Wijzigingsformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de IAK Verzekeringsvoorwaarden van toepassing. U kunt deze vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. Wij verzoeken u de vragen op dit formulier volledig te beantwoorden. Na invulling én ondertekening stuurt u het formulier naar: IAK Verzekeringen, Antwoordnummer 10661, 5600 WB Eindhoven. 1 Gegevens verzekeringnemer De verzekeringnemer is de persoon die de verzekering heeft aangevraagd voor zichzelf en/ of anderen. De verzekeringnemer ondertekent het wijzigingsformulier en is verantwoordelijk voor de betaling van de premie(s) en een eventueel eigen risico en/of eigen bijdrage. Achternaam verzekeringnemer (+ meisjesnaam, indien van toepassing) Voorletters Tussenvoegsels Verzekerdenummer Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum 2 Wijziging (adres)gegevens * IAK kan uw adreswijziging uitsluitend verwerken als u uw adresgegevens ook laat wijzigen/opnemen in de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA). Verhuist u naar het buitenland, dan dient u het formulier Toetsing verzekeringsplicht Zvw in te vullen. U kunt dit formulier downloaden op de website: www.iak.nl/zorg of opvragen bij de klantenservice +31 (0)40 261 18 88 Adreswijziging met ingang van Voor welke verzekerden wilt u het adres wijzigen? Wat is de functie van het adres? Vestigingsadres Postadres Vul hieronder uw nieuwe adresgegevens in. Straat Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats Land* Telefoon Mobiel E-mailadres Ik geef IAK toestemming om mijn e-mailadres te gebruiken voor nieuws en aanbiedingen. Het kan zijn dat IAK met uw werkgever of de organisatie waarvan u lid bent afspraken heeft gemaakt over een collectieve verzekering. Wilt u hieraan deelnemen, dan dient u deze gegevens in te vullen. Het collectiviteitsnummer kunt u terugvinden op het premieoverzicht. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. 3 Wijziging collectieve zorgverzekering Bent u in dienst (getreden) bij een werkgever of lid (geworden) van een organisatie waarmee IAK afspraken heeft gemaakt over een collectieve zorgverzekering? Vul dan de volgende vragen in. Naam van uw werkgever of de (belangen)organisatie waar u lid van bent Vestigingsplaats van uw werkgever/ (belangen)organisatie Collectiviteitsnummer Datum van ingang dienstverband of lidmaatschap Wilt u de betaalwijze wijzigen? Geef dit aan bij punt 4. 1 Samen voor een perfect verzekerde toekomst
Het kan zijn dat er (collectieve) afspraken zijn gemaakt over de mogelijke betaalwijze(n) voor uw zorgpolis. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. 4 Wijzigen betaalwijze zorgverzekering Gewenste betaaltermijn Maandelijks Per kwartaal Per half jaar Per jaar Gewenste betaalwijze * Hiervoor kunnen kosten in rekening worden gebracht. ** Kijk voor meer informatie over AcceptEmail op www.iak.nl/acceptemail Via acceptgiro* AcceptEmail** Via automatische incasso Via inhouding op het salaris, mijn salarisnummer is Via inhouding op het pensioen, mijn pensioennummer is Machtiging doorlopende incasso SEPA SEPA: veilige betalingen Single Euro Payments Area (SEPA) is een gebied van ruim 30 Europese landen waarbinnen alle betalingen op dezelfde manier veilig en makkelijk plaatsvinden. Kiest u voor automatische incasso? Plaats dan hieronder uw handtekening, voorzien van de plaats en datum. Datum Handtekening verzekeringnemer: Plaats Incasso door IAK Volmacht B.V., Beukenlaan 70, 5651 CD Eindhoven, Nederland Incassant ID: NL49IAK556886160000 Door ondertekening geeft u toestemming: - aan IAK om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven vanwege de betaling van uw verzekering; - aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van IAK. Voorafgaand aan de incasso informeren wij u over het incassobedrag en de incassodatum. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. 5 Wijzigen rekeningnummer * Dit is niet van toepassing als de premie door uw werkgever wordt verrekend met uw salaris of pensioen. Mijn (nieuwe) bankrekening (IBAN) voor de betaling van de premie is* Vul de onderstaande gegevens alleen in als u eventuele zorgdeclaraties op een afwijkend bank-/ gironummer uitbetaald wilt hebben. Mijn (nieuwe) bankrekening (IBAN) voor de uitbetaling van zorgdeclaraties is Hebt u een buitenlands rekeningnummer? Vul dan hieronder de BIC code in. BIC code 2 IAK Zorgverzekeringen
6 Voor wie gelden de wijzigingen? Heeft de wijziging betrekking op alle verzekerden die op de polis staan vermeld? Ja, ga door naar vraag 7 Nee, vul dan hieronder de gegevens in van de verzekerde(n) waarop de wijziging betrekking heeft. (zie vraag 1) Vul hier de persoonsgegevens in van de verzekerde(n) waarop de wijziging betrekking heeft. Verzekerdenummer Geboortedatum 7 Wijziging verzekering 7a De basisverzekering * De keuze van uw basisverzekering heeft invloed op de hoogte van uw premie en de keuzevrijheid in zorgverleners. Kijk voor meer informatie op www.iak.nl/basis ** Uitsluitend mogelijk vanaf 18 jaar en bij deelname aan een werkgeverscollectiviteit. Kies uw basisverzekering* IAK Zorg Plan Selectief (Selectief Natura)** IAK Select Zorg Plan (Natura) IAK Keuze Zorg Plan (Restitutie) Let op: u heeft bij IAK Zorg Plan Selectief (Selectief Natura) keuze uit een beperkt aantal ziekenhuizen. Kijk voor meer informatie op www.iak.nl/zorgverleners U kunt uw vrijwillig eigen risico, de aanvullende zorgpakketten en/of zorgverzekeringen wijzigen t/m 31 december 2014. Wijzigingen die na 1 januari 2015 zijn doorgegeven, gelden per 1 januari 2016. Aanpassingen in de loop van het jaar zijn uitsluitend mogelijk als u van collectiviteit verandert. 7b Wijziging vrijwillig eigen risico Iedere verzekerde van 18 jaar of ouder heeft een wettelijk vastgesteld verplicht eigen risico van 375,- (2015) per kalenderjaar. U kunt dit eigen risico verhogen door te kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Geef hieronder aan welk vrijwillig eigen risico u wenst. Als u niets invult, blijft het vrijwillig eigen risico ongewijzigd. Wijziging met ingang van 0,- 100,- 200,- 300,- 400,- 500,- Voor gezinsleden tot 18 jaar hoeft u geen keuze te maken. 3 Samen voor een perfect verzekerde toekomst
7c Uniek aanvullende zorgpakketten (incl. toppings) Het kan zijn dat er collectieve afspraken zijn gemaakt over de pakketten die u kunt kiezen. Raadpleeg het premieoverzicht om te zien welke pakketten u kunt kiezen. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. Met de IAK Uniek Zorgverzekering kunt u de hoogte van verschillende zorgsoorten (toppings) zelf bepalen. Geef hieronder aan welke toppings en vergoeding u wenst. Als u niets invult, blijft het aanvullend zorgpakket ongewijzigd. Compact Kies hier uw vergoeding (topping) per zorgsoort.* * U bent verplicht een keuze te maken. Kiest u voor een vergoeding van 0,- dan wordt deze topping uitgeschakeld. ** OptiekPlan is een spaarproduct voor brillen, lenzen of ooglaseren waarbij u ieder jaar 100,- kan sparen met een maximum van 300,-. U kunt ervoor kiezen om ieder jaar voor 100,- te consumeren of u kunt dit bedrag sparen tot 300,-. Het OptiekPlan is jaarlijks opzegbaar. Fysio Alternatieve zorg OptiekPlan** 0 200 300 400 0 100 250 400 Aan Uit Compleet * U bent verplicht een keuze te maken. Kiest u voor een vergoeding van 0,- dan wordt deze topping uitgeschakeld. ** OptiekPlan is een spaarproduct voor brillen, lenzen of ooglaseren waarbij u ieder jaar 100,- kan sparen met een maximum van 300,-. U kunt ervoor kiezen om ieder jaar voor 100,- te consumeren of u kunt dit bedrag sparen tot 300,-. Het OptiekPlan is jaarlijks opzegbaar. Kies hier uw vergoeding (topping) per zorgsoort.* Fysio Alternatieve zorg Ortho <18 80% 90% 90% tot tot tot 0 400 550 700 0 400 550 650 1.250 1.750 2.000 *** U kunt uw aanvullend Compleet Pakket combineren met de topping Geboortezorg en/of de topping Seniorzorg. Kijk voor de vergoedingen in deze toppings op www.iak.nl/aanvullend OptiekPlan** Seniorzorg*** Geboortezorg*** Aan Uit Aan Uit Aan Uit Extra Compleet * U bent verplicht een keuze te maken. Kiest u voor een vergoeding van 0,- dan wordt deze topping uitgeschakeld. ** Bij het Extra Compleet Pakket is het OptiekPlan standaard meeverzekerd. Daarom is deze optie alvast aangekruist. Kies hier uw vergoeding (topping) per zorgsoort.* Fysio Alternatieve zorg OptiekPlan** 0 700 850 1000 0 650 750 850 4 IAK Zorgverzekeringen
7d Doelgroeppakketten (geen toppings) U kunt het IAK Jong Pakket kiezen als u tussen de 18 en 27 jaar bent. Het IAK Comfort Pakket kunt u kiezen als u 55 jaar of ouder bent. * Voor dit pakket geldt standaard een vergoeding van max. 250,- voor tandartskosten per jaar. ** Kiest u voor het IAK Comfort Pakket en hebt u een minderjarig kind op uw polis staan? Dan krijgt het kind automatisch een Compleet Pakket met bijbehorende toppings. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. Liever een pakket dat aansluit bij uw levensfase? Kies hieronder voor het IAK Jong-, Jong incl. Tand- of Comfort Pakket. Wilt u geen aanvullend (IAK Uniek) zorgpakket? Dan kunt u dat hier aangeven. Jong Jong incl. Tand* Comfort** Geen (IAK Uniek) aanvullend zorgpakket 7e Wijziging aanvullende zorgverzekering Geef hieronder aan welke aanvullende zorgverzekering u wenst. Als u niets invult, blijft de aanvullende zorgverzekering ongewijzigd. Wijziging met ingang van Voor kinderen tot 18 jaar geldt een ruime dekking voor algemene tandheelkundige zorg in de basisverzekering. * Medische selectie: kiest u voor een IAK Tandartsverzekering met een vergoeding van 1.900,- per jaar? Vul dan een gezondheidsverklaring in. U kunt deze verklaring downloaden op de website: www.iak.nl/zorg of opvragen bij de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. IAK Tandartsverzekering Als u uw gebit goed wilt verzekeren en zelf het bedrag wilt bepalen wat jaarlijks maximaal wordt vergoed. 350,- 950,- 1.900,-* Geen** ** Kruis dit aan als u geen IAK Tandartsverzekering wilt hebben. *** Kijk voor meer informatie op www.iak.nl/ontzorgpakket **** Kruis dit aan als u geen IAK Ziekenhuis Ontzorg Pakket wilt hebben. IAK Ziekenhuis Ontzorg Pakket*** Bent u opgenomen in een ziekenhuis? Met dit pakket neemt IAK uw zorgen uit handen tijdens een opname in het ziekenhuis. Ja Geen**** 5 Samen voor een perfect verzekerde toekomst
Na ontvangst van dit formulier wordt uw meerderjarige kind met ingang van de eerste dag van de daaropvolgende maand verzekeringnemer van een eigen polis. Uw zoon of dochter krijgt van ons een aanbieding hiervoor. Een kind is meerderjarig en dus premieplichtig vanaf 18 jaar. 8 Meerderjarig kind naar eigen polis Vul deze vraag in als u een meerderjarig kind dat nu nog op uw zorgpolis is meeverzekerd, wilt overzetten naar een polis op zijn of haar eigen naam. Dit is niet verplicht. Uw kind mag ook op de gezinspolis blijven staan. Kind overzetten naar eigen polis met ingang van Welk kind wilt u overzetten naar een eigen polis? Wilt u een nieuw adres doorgeven? Geef dit dan aan bij punt 2. Na ontvangst van dit formulier worden uw (voormalige) partner en eventuele kinderen met ingang van de eerste dag van de daaropvolgende maand verzekerd op een eigen polis. Uw (voormalige) partner wordt hierover door ons geïnformeerd. 9 Echtscheiding/ einde samenwoning Vul deze vraag in als uw huwelijk is of wordt ontbonden of als u niet langer samenwoont. Door het invullen van deze vraag kunt u uw (voormalige) partner en eventuele kinderen die nu nog op uw zorgpolis zijn meeverzekerd, van uw zorgpolis verwijderen. Echtscheiding/ einde samenwoning met ingang van Wilt u eventuele kinderen meeverzekeren bij uw (voormalige) partner? Ja Nee Indien ja, welke kinderen? Wilt u een nieuw adres doorgeven? Geef dit aan bij punt 2. Wordt uw dienstverband of lidmaatschap van de organisatie waarmee IAK afspraken heeft gemaakt, beëindigd? Ook dan kunt u bij ons uitstekend verzekerd blijven, tegen aantrekkelijke premies. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. 10 Beëindiging van dienstverband/ lidmaatschap Is uw dienstverband of lidmaatschap bëeindigd? Dan moeten wij uw collectieve zorgverzekering omzetten naar een individuele zorgverzekering via IAK. Einde dienstverband/ lidmaatschap met ingang van Wilt u de betaalwijze wijzigen? Geef dit aan bij punt 4. 11 Beëindiging zorgverzekering Vul deze vraag in als u uw zorgverzekering wilt beëindigen. Vanaf welke datum wilt u de IAK Zorgverzekering beëindigen? Voor welke verzekerden wilt u de zorgverzekering beëindigen? Kruis aan wat van toepassing is. Alle verzekerden op de polis Uitsluitend voor Wat is de reden van de beëindiging? * Verhuist u naar het buitenland? Om te kunnen beoordelen of wij de beëindiging mogen uitvoeren, moet u het formulier Toetsing verzekeringsplicht Zvw invullen. U kunt dit formulier downloaden op de website: www.iak.nl/zorg of opvragen bij de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. Verhuizing naar het buitenland * Overlijden Anders namelijk Overstap naar andere verzekeraar In militaire dienst 6 IAK Zorgverzekeringen
12 Overige wijzigingen/ opmerkingen Zijn er andere wijzigingen die u wilt doorgeven of wilt u een opmerking plaatsen? Geef deze hieronder aan. 13 Ondertekening Datum Handtekening verzekeringnemer: Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële overeenkomst vragen wij persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gebruiken wij: voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst voor het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand voor onderzoek onder verzekerden of de zorg daadwerkelijk is geleverd voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg voor statistische analyse om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. kan uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Hierdoor kunnen risico s worden beheerst en fraude worden tegengegaan. Uw gegevens worden in eerste instantie gebruikt bij de acceptatieprocedure. Na de totstandkoming van een verzekeringsovereenkomst, worden uw gegevens verwerkt voor een efficiënte en effectieve bedrijfsvoering. IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. hanteert de Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen. Voor zorgverzekeraars geldt daarnaast de Gedragscode verwerking persoonsgegevens Zorgverzekeraars. IAK Verzekeringen B.V. bemiddelt in en biedt de IAK Zorgverzekering en Aanvullende verzekeringen aan. De uitvoering van deze verzekeringen wordt ondergebracht bij IAK Volmacht B.V. als gevolmachtigde van de (zorg)verzekeraars die staan vermeld op de Zorgpolis (polisblad). 7 Samen voor een perfect verzekerde toekomst
IAK Verzekeringen B.V. IAK Volmacht B.V. Postbus 90165, 5600 RV Eindhoven Beukenlaan 70, Eindhoven T (040) 261 19 11, F (040) 261 12 05 www.iak.nl IAK Verzekeringen B.V. KvK: 17086794 IAK Volmacht B.V. KvK: 55688616 AFM vergunning: 12007720 ZV-WF-UNIEK-AA-NUL (2015) IAK Zorgverzekeringen