Beleidsregels indicatiestelling voor de Subsidieregeling eerstelijns verblijf 2016
2
Inhoudsopgave Inleiding 4 Relevante wet- en regelgeving 5 Aanleiding en doelstelling 7 Hoofdlijnen subsidieregeling eerstelijns verblijf 8 Toegang eerstelijns verblijf 9 De afbakening met de Wlz, de Zvw, de Wmo en de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling 2016 10 Prestaties 11 Indicatiecriteria 12 Werkwijze 13 iwlz- berichtenverkeer 14 3
Inleiding In de Wet langdurige zorg (Wlz) is een artikel opgenomen dat het mogelijk maakt eerstelijns verblijf te financieren op basis van een door het Zorginstituut uit te voeren subsidieregeling. In het Besluit langdurige zorg is opgenomen dat het CIZ oordeelt of een verzekerde in aanmerking komt voor eerstelijns verblijf. De wijze waarop het CIZ de aanvragen voor een indicatie ten behoeve van de financiering van de prestaties onder de Subsidieregeling eerstelijns verblijf 2016 beoordeelt, wordt hier beschreven. 4
Relevante wet- en regelgeving Wet langdurige zorg Artikel 11.1.5 1. Bij ministeriële regeling wordt bepaald op welke wijze en onder welke voorwaarden het Zorginstituut tijdelijke subsidies aan organisaties verstrekt voor: c. het verstrekken van medisch noodzakelijk kortdurend verblijf in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. Besluit langdurige zorg Artikel 5.2.1 3. Het CIZ beoordeelt of een verzekerde in aanmerking komt voor medisch noodzakelijk kortdurend verblijf als bedoeld in artikel 11.1.5, derde lid, onderdeel c, van de wet Subsidieregeling eerstelijns verblijf 2016 Artikel 1.2 2. Subsidie wordt slechts verstrekt voor de volgende prestaties: a. eerstelijns verblijf basis: eerstelijns verblijf waarbij een verzekerde geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, verpleging, verzorging of paramedische zorg wordt verleend voor een enkelvoudige aandoening en waarbij hulp bij algemene dagelijkse levensverrichtingen wordt verleend; b. eerstelijns verblijf intensief: eerstelijns verblijf waarbij een verzekerde geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, verpleging, verzorging of paramedische zorg wordt verleend voor meerdere elkaar beïnvloedende aandoeningen of beperkingen, waarbij algemene dagelijkse levensverrichtingen worden overgenomen en waarbij, indien de verzekerde daar vanwege beperkingen in oriëntatie, concentratie, geheugen of denken op is aangewezen, toezicht of sturing wordt geboden; c. eerstelijns verblijf palliatief terminaal: eerstelijns verblijf waarbij algemene dagelijkse levensverrichtingen veelal worden overgenomen en waarbij in verband met een levensbedreigende ziekte of aandoening met een levensverwachting van minder dan drie maanden intensieve geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, verpleging, verzorging en paramedische zorg wordt verleend. 3. Prestaties komen uitsluitend voor subsidie in aanmerking voor zover de verzekerde daar blijkens een oordeel van het CIZ voor in aanmerking komt. 4. Prestaties komen niet voor subsidie in aanmerking indien de verzekerde: a. een indicatiebesluit heeft ontvangen ingaand op of na 1 januari 2015, met uitzondering van de verzekerde die: 1. op grond van artikel 11.1.1., vierde lid, van de wet wordt gelijkgesteld met een verzekerde ten aanzien van wie het CIZ heeft vastgesteld dat hij voldoet aan artikel 3.2.1., eerste of derde lid, van de wet; 2. op grond van artikel 11.1.1., zesde lid, van de wet een indicatiebesluit heeft ontvangen; 5
3. op grond van artikelen 9.3.a of 9.3b van de Regeling langdurige zorg recht heeft op zorg waarop ook verzekerden als bedoeld in artikel 11.1.1., zesde lid van de wet recht hebben. b. op grond van artikel 11.1.1., eerste lid, van de wet wordt gelijkgesteld met een verzekerde ten aanzien van wie het CIZ heeft vastgesteld dat hij voldoet aan artikel 3.2.1, eerste of derde lid, van de wet; c. op grond van artikel 11.1., tweede lid en derde lid, van de wet wordt gelijkgesteld met een verzekerde ten aanzien van wie het CIZ heeft vastgesteld dat hij voldoet aan artikel 3.2.1., eerste lid, van de wet voor zover die verzekerde in een instelling verblijft. 6
Aanleiding en doelstelling (Kortdurend) eerstelijns verblijf is niet mogelijk op grond van de Wlz. De Wlz biedt alleen toegang aan verzekerden met een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Vooruitlopend op onderbrenging van deze vorm van verblijf onder de reikwijdte van de Zorgverzekeringswet in 2017, is het eerstelijns verblijf een subsidieregeling op grond van artikel 11.1.5. van de Wlz. Voor het jaar 2016 is opnieuw een subsidieregeling vastgesteld. Het CIZ geeft een besluit af op basis van een bij de aanvraag ingediend formulier. In dit formulier staan de vragen ten behoeve van de toegangsbepaling tot het eerstelijns verblijf, alsmede het onderscheid tussen de prestaties 1. Het besluit van het CIZ is vatbaar voor bezwaar en beroep. Het CIZ zal in 2016 de indicaties voor eerstelijns verblijf steekproefsgewijs gaan toetsen nadat het indicatiebesluit is genomen. Deze toetsing achteraf zal betrekking hebben op de toegangsverlening en de prestatiebeoordeling (basis, intensief en palliatief) en draagt bij het verkrijgen van inzicht in de praktijkvariatie binnen het eerstelijns verblijf en biedt de mogelijkheid leereffecten te realiseren bij aanbieders en Wlz-uitvoerders. 1 Formulier bij de aanvraag Indicatiestelling voor de subsidieregeling eerstelijns verblijf 2016 7
Hoofdlijnen subsidieregeling eerstelijns verblijf 2016 In 2015 heeft Zorginstituut Nederland met het oog op onderbrenging van deze zorg onder de Zvw een voorlopig duiding uitgebracht. Met de brief van 14 april 2015 is de voorlopige duiding van het Zorginstituut over eerstelijns verblijf aan de Tweede Kamer aangeboden (Kamerstukken II 2014/15, 34 104, nr. 37). Ter toelichting op de definitie van eerstelijns verblijf wordt volledigheidshalve ook verwezen naar bovengenoemde voorlopige duiding van eerstelijns verblijf van het Zorginstituut. Eerstelijns verblijf is gedefinieerd als medisch noodzakelijk kortdurend verblijf in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, waarbij 24-uurs toezicht of zorg in de nabijheid aanwezig is, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. Onder eerstelijns verblijf valt ook de zogenaamde geïndiceerde preventie. Dit betekent dat eerstelijns verblijf ook verleend kan worden in verband met een hoog risico op behoefte aan zorg. Het betreft de zorg die het hele professionele arsenaal van de huisartsen omschrijft in richtlijnen, standaarden, beroepsvisies of deskundigheidsgebieden. Dit betekent onder andere dat er nog geen sprake hoeft te zijn van een medische diagnose. De zinsnede plegen te bieden houdt ook in dat de huisarts de (eind)verantwoordelijkheid heeft voor de cliënt tijdens het verblijf. Hij kan deze overdragen aan een andere arts, bijvoorbeeld een specialist ouderengeneeskunde, die tijdens het verblijf wordt ingeschakeld. Belangrijk is de voorwaarde dat het verblijf medisch noodzakelijk is. In principe wordt huisartsenzorg op de praktijk van de huisarts geleverd of in de eigen omgeving van de cliënt. Als de zorg daar niet verantwoord en/of adequaat geleverd kan worden, kan de huisarts besluiten dat er reden is voor opname in het eerstelijns verblijf. Niet adequaat of verantwoord kan bijvoorbeeld aan de orde zijn omdat in de thuissituatie het toezicht in de nabijheid niet geboden kan worden en de deskundigheid en/of de infrastructuur van het verblijf gewenst is vanwege de beschikbare apparatuur. Het kan ook zijn dat de verpleegkundige zorg als verlengde arm van de huisarts in de nabijheid beschikbaar moet zijn om tijdig de behoefte aan medisch ingrijpen te signaleren en er een hoog risico is op de behoefte aan zorg. Tevens kan het gaan om situaties waarin de beschikbaarheid van zorg in de nabijheid niet gegarandeerd kan worden bijvoorbeeld door frequent onplanbare zorg waardoor er een gezondheidsrisico ontstaat. Het verblijf is in beginsel kortdurend en er is zicht op mogelijk herstel. Het verblijf is er op gericht om de cliënt weer te laten terugkeren naar zijn eigen omgeving. Als specialistische zorg nodig is of als terugkeer naar de eigen omgeving niet voorzienbaar is, dan is het eerstelijns verblijf niet aangewezen. In de laatste situatie kan Wlz-zorg aangewezen zijn. Bij eerstelijns verblijf in verband met palliatieve zorg is beoordeeld dat het onverantwoord is dat de cliënt zonder toezicht alleen thuis is op de momenten dat de (professionele) zorgverlener er niet is. 8
Toegang eerstelijns verblijf De cliëntgroepen waarvoor het eerstelijns verblijf niet wordt gesubsidieerd, zijn: - Cliënten met een geldige Wlz-indicatie 2 die in een instelling verblijven; - Cliënten met een geldige indicatie voor een hoog zorgzwaartepakket/zorgprofiel die thuis wonen; De cliëntgroepen waarvoor het eerstelijns verblijf wel wordt gesubsidieerd zijn: - Cliënten met een laag zorgzwaartepakket/zorgprofiel die thuis wonen; - Cliënten die behoren tot de groep Wlz-indiceerbaren, inclusief de zogenaamde decembergroepen ; - Cliënten die in een kleinschalig wooninitiatief wonen met een persoonsgebonden budget; - Cliënten met een indicatie voor ADL-assistentie. Gewijzigde zorgbehoefte Indien er sprake is van een gewijzigde zorgbehoefte tijdens de geldigheid van de indicatie voor de subsidieregeling is het indienen van een nieuwe aanvraag (digitaal of schriftelijk) en het formulier bij de aanvraag Indicatiestelling voor de Subsidieregeling eerstelijns verblijf 2016 noodzakelijk. 2 Hieronder vallen ook cliënten met een laag zorgzwaartepakket/zorgprofiel dat in een instelling wordt verzilverd 9
De afbakening met de Wlz, de Zvw, de Wmo en de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling 2016 Afbakening Wlz Een Wlz-indicatie is een contra-indicatie voor het eerstelijns verblijf, tenzij de cliënt behoort tot genoemde groepen waarvoor het eerstelijns verblijf wel wordt gesubsidieerd. Afbakening Zvw Het eerstelijns verblijf kan niet worden gesubsidieerd als het zorg betreft die onder de Zorgverzekeringswet wordt bekostigd. Dit betreft medisch-specialistische zorg of geriatrische revalidatie. Afbakening Zvw en Wlz - palliatief terminale zorg Als de verzekerde voorafgaand aan de palliatief terminale zorg een Wlz-indicatie voor een zorgprofiel had geldt dat de palliatief terminale zorg uit de Wlz wordt geleverd. Dit ongeacht waar de verzekerde de zorg wil ontvangen. Als de verzekerde voorafgaand aan de palliatief terminale zorg nog geen Wlz-indicatie voor een zorgprofiel had geldt dat de palliatief terminale zorg in een Wlz-instelling valt onder de Subsidieregeling eerstelijns verblijf 2016. Voor cliënten die géén Wlz-indicatie hebben en palliatief terminale zorg buiten een instelling (thuis of in een hospice zonder een toelating voor verblijf) nodig hebben, geldt dat deze valt deze onder de Zvw (wijkverpleging). Verzekerden die wonen in een kleinschalig wooninitiatief en zijn aangewezen op palliatief terminale zorg en die deze zorg willen ontvangen in een Wlz-instelling, komen in aanmerking voor de Subsidieregeling eerstelijns verblijf 2016. Willen zij thuis overlijden, dan komen zij in aanmerking voor het zorgprofiel (sector VV) beschermd verblijf met intensieve palliatief-terminale zorg (VV10). Dit geldt ook voor verzekerden die al verbleven in de instelling, maar de zorg in de laatste levensfase thuis willen ontvangen. Ook zij komen in aanmerking voor het Zorgprofiel (sector V&V): beschermd verblijf met intensieve palliatief-terminale zorg. Afbakening Wmo - respijtzorg Voor wat betreft het eerstelijns verblijf en de zorg die door eigen omgeving door de mantelzorgers wordt verleend geldt het volgende. Om (dreigende) overbelasting van de mantelzorger te voorkomen, is respijtzorg mogelijk. Niet de zorgvraag van de cliënt staat centraal maar de behoefte van de mantelzorger. Om de mantelzorger tijdelijk te ontlasten kan de cliënt tijdelijk in een instelling worden opgenomen. Het betreft hier zorg op basis van de Wmo. Als de mantelzorger tijdelijk uitvalt en er is geneeskundige zorg nodig omdat de gezondheidssituatie niet stabiel is, er medische of verpleegkundige zorg of toezicht nodig is en de huisarts oordeelt dat de zorg niet verantwoord thuis kan worden geboden, is eerstelijns verblijf op basis van de subsidieregeling mogelijk. Afbakening subsidieregeling extramurale behandeling 2016 Zorg op basis van de Tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling is een contra-indicatie voor zorg op basis van subsidieregeling eerstelijns verblijf en vice versa. Dit betekent dat de zorglevering niet gelijktijdig kan plaatsvinden; volgtijdelijk is wel mogelijk. 10
Prestaties Bij eerstelijns verblijf basis is er sprake van een enkelvoudige aandoening. De zorg richt zich op de aandoening waarvoor de cliënt is opgenomen. De cliënt krijgt hulp bij het binnenshuis verplaatsen en transfers en hulp bij ten minste wassen, kleden en toiletgang. Er is geen (totale) overname van zorg nodig. Bij eerstelijns verblijf intensief is sprake van meerdere, elkaar beïnvloedende aandoeningen of beperkingen. Het kan zowel gaan om een enkelvoudige ziekte of aandoening die leidt tot meerdere beperkingen als om meervoudige aandoeningen, met één of meerdere beperkingen. Van belang is dat de aandoeningen en/of beperkingen elkaar beïnvloeden. De kwetsbaarheid van de cliënt vraagt om intensievere zorg dan de zorg die vereist is bij een enkelvoudige aandoening of beperking. Er kan sprake zijn van een noodzaak tot toezicht of sturing vanwege beperkingen in concentratie, oriëntatie, geheugen of denken. De cliënt heeft ernstige beperkingen bij binnenshuis verplaatsen en transfers. Verder is overname van zorg nodig bij tenminste wassen, kleden en toiletgang. Bij eerstelijns verblijf voor palliatief terminale zorg heeft een arts verklaard dat sprake is van een levensbedreigende ziekte en dat de levensverwachting niet langer dan drie maanden bedraagt. Daarbij is beoordeeld dat het onverantwoord is dat de cliënt zonder toezicht alleen thuis is op de momenten dat de (professionele) zorgverlener er niet is. 11
Indicatiecriteria De indicatiestelling vindt plaats op basis van een protocol. Dit is verwerkt in het formulier bij de aanvraag indicatiestelling voor de subsidieregeling eerstelijns verblijf 2016. In dit formulier zijn de toegangscriteria beschreven, de in- en exclusiecriteria en de prestaties. 12
Werkwijze De aanvragen voor eerstelijns verblijf worden ingediend door een zorgaanbieder of een (transverpleegkundige vanuit het) ziekenhuis 3 ; De aanvraag bestaat uit een digitaal aanvraagformulier in Portero samen met het formulier Indicatiestelling voor de subsidieregeling eerstelijns verblijf 2016 4. Dit formulier omvat een vastgestelde set van vragen en wordt geüpload in de aanvraagfunctionaliteit van het CIZ: Portero; De beleidsregels indicatiestelling Wlz zijn per 1 januari 2016 gewijzigd om vanaf 2016 de tijdige doorstroom vanuit eerstelijns verblijf naar de Wlz te bevorderen. Die afspraken zijn in lijn met doorstroom naar Wlz vanuit de geriatrische revalidatiezorg (GRZ). Indien doorstroom naar Wlz vanuit eerstelijns verblijf (of GRZ) aan de orde is geeft het CIZ op aanvraag binnen twee weken een indicatie af. Voorwaarde hiervoor is dat bij de aanvraag voldoende (medische) informatie beschikbaar is om te kunnen vaststellen dat verzekerde aanspraak heeft op de Wlz. De ingangsdatum van de indicatie is dan de datum dat de aanvraag bij het CIZ is binnengekomen of maximaal 5 dagen daarvoor als de zorg eerder is gestart; Als de cliënt behoort tot de cliëntgroep die geen toegang heeft tot de subsidieregeling wordt een negatief besluit afgegeven. De indicaties worden steekproefsgewijs achteraf getoetst. Het besluit wordt naar aanleiding van de uitkomst van de toetsing niet gewijzigd. Wel vindt bij toetsing contact plaats met de aanmelder en worden de resultaten van de toetsing met de aanmelder gedeeld;. De geldigheidstermijn is maximaal drie maanden voor de prestaties eerstelijns verblijf basis en intensief en maximaal drie jaar voor eerstelijns verblijf palliatief terminale zorg. Na drie maanden kan, na afloop van de indicatie, een nieuwe aanvraag via het aanvraagformulier worden ingediend. 3 De huisarts is (eind)verantwoordelijk voor het verblijf van de cliënt in de instelling, maar kan deze verantwoordelijkheid overdragen aan een andere arts, bijvoorbeeld een specialist ouderengeneeskunde 4 Het formulier is te vinden op www.ciz.nl: Formulier bij de aanvraag Indicatiestelling voor de Subsidieregeling eerstelijns verblijf 2016 13
iwlz-berichtenverkeer Besluiten voor eerstelijns verblijf 2015 worden via i-wlz verzonden naar het zorgkantoor van de woonplaats van de verzekerde. Het CIZ communiceert deze besluiten als volgt: 1. eerstelijns verblijf basis: ZP VV03 met geldigheidsduur van maximaal drie maanden; 2. eerstelijns verblijf intensief: ZP VV06 met geldigheidsduur van maximaal drie maanden; 3. eerstelijns verblijf palliatief: ZP VV10 met geldigheidsduur van maximaal drie jaar. 14
Colofon december 2015 Dit is een uitgave van het Centrum indicatiestelling zorg. Vormgeving Slooves Grafische Vormgeving, Grave CIZ Postbus 2690 3500 GR Utrecht T 088 789 10 00 www.ciz.nl De verantwoordelijkheid voor de inhoud van deze publicatie berust bij het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ). Het gebruik van cijfers en/of teksten uit deze publicatie, alsmede de naam van de publicatie als toelichting of ondersteuning of benaming in artikelen, scripties en boeken is toegestaan mits de bron duidelijk wordt vermeld. Het CIZ aanvaardt geen aansprakelijkheid voor drukfouten en/of andere onvolkomenheden. Voortschrijdend inzicht en informatiewensen vanuit het ministerie van VWS en de Wlz-ketenpartners kunnen leiden tot aanpassing van de vorm en inhoud van deze publicatie. 15