Versie 4 Titel Reanimatie volwassenen Autorisator M.J. Van de Wiel - Nugteren () Beoordelaars Dr. K.M. Akkerhuis, Cardioloog, Medisch Coördinator ICCU Drs. P.C. Gerritsen, anesthesioloog-intensivist IC Volwassenen en MMT arts Dr. S.C.E. Klein Nagelvoort-Schuit, Internist acute geneeskunde intensivist C. Schramm-Jansen, reanimatiecoördinator, senior IC-verpleegkundige Prof. Dr. R.J. Stolker, Afdelingshoofd Afdeling Anesthesiologie Auteur I.C. Huig () Documentbeheerders H.J.R. van Strien, Stafadviseur kwaliteit en zorg Publicatiedatum 29-11-2011 Wijzigingen Er zijn teveel punten gewijzigd t.o.v. de laatste versie (versie 3). Advies is om bij het eerste gebruik van deze nieuwe versie het gehele protocol aandachtig door te nemen. Doel Dit protocol beschrijft het kunstmatig in stand houden van perfusie van de belangrijke organen zoals de hersenen en het hart totdat de spontane/normale perfusie weer is hersteld en is bestemd voor iedereen, mensen met de opleiding in gebruik van AED en professionals met de opleiding in ALS. Belangrijke telefoonnummers REANIMATIESEIN = *12 Anesthesiemedewerker met Crashkar = *835505 Anesthesiologie = *835503, *835502 en *835506 Cardiologie = *835535 Intensive Care = **5555 Cluster Erasmus MC Afdeling Erasmus MC Bevoegdheden BLS : in principe iedereen. Gebruik AED : mensen met opleiding in gebruik van AED, mag ook gebruikt worden zonder opleiding daarvoor. ILS : professionals met opleiding ILS als teamleden. ALS : professionals met opleiding in ALS als teamleider. Afkortingen en definities AED = Automatische Externe Defibrillator ALS = Advanced Life Support BLS = Basic Life Support = borstkascompressie en beademen DNAR = Do Not Attempt Resuscitation = niet reanimeren beleid ETT = Endotracheale tube IO = Intra Ossaal IV = Intraveneus PEA = Pulsloze Elektrische Activiteit VF = Ventrikel Fibrillatie VT = Ventrikel Tachycardie ROSC = Return of spontaneous circulation = herstel van spontane circulatie
ABCDE = Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure = Ademweg, Ademhaling, Circulatie, Neurologische toestand, Invloeden van de omgeving Indicaties Een patiënt die geen circulatie meer heeft. Contra-indicaties Een op schrift of in EPD gesteld DNAR beleid. Benodigdheden BLS Telefoon om reanimatieteam te bellen. Harde ondergrond om op te reanimeren; op bed wordt gebruik van beddenplank geadviseerd. Noodkoffer met o.a.: pocketmask of beademingsballon. Liefst ook zuurstof: 15 liter per minuut. ALS Reanimatieteam. Crashkar met monitor en defibrillator, medicatie, intubatiespullen, uitzuigapparatuur, infuusspullen. Taakverdeling Reanimatieteam bestaat uit minimaal 4 personen: - Teamleider die de reanimatie aanstuurt. - Een persoon voor Airway/Breathing (luchtweg/ventilatie). - Een persoon voor borstkascompressie (circulatie). - Een persoon als omloop (wisselt af met degene die compressie doet). Optioneel: - Persoon die de tijd waarneemt. - Persoon die de reanimatie registreert. Werkwijze Basic Life Support
1) Je vindt een gecollabeerde patiënt (registreer tijdstip!) 2) Let op veiligheid SAFE a. Shout for help, Advance with care, Free from danger, Evaluate 3) Evaluatie patiënt: a. Controleer bewustzijn (Aanspreken). b. Voorzichtig aan de schouders schudden. c. Maak ademweg vrij (chinlift / jawtrust). Plaats een hand op het voorhoofd en duw voorzichtig het hoofd achterover. Maak vervolgens de ademweg vrij door twee vingertoppen onder de punt van de kin te plaatsen en deze omhoog te tillen. d. Controleer de ademhaling (max..) I. kijk naar de borstkas (LOOK); II. luister naar de ademhaling (LISTEN); III. voel de luchtstroom vanuit de mond (FEEL). 4) Is de ademhaling afwezig of beperkt tot gaspen?: a. Ja -> circulatiestilstand of b. Nee -> geen circulatiestilstand. 5) Indien werkdiagnose Circulatiestilstand (geen teken van leven): 6) OPROEP REANIMATIE TEAM *12. 7) Begin met Basic Life Support (BLS): a. 30 borstkascompressies: Drukpunt midden van de borstkast, min. 5 cm en max. 6 cm diep, freq. Minimaal 100/min (max 120) daarna; b. 2 beademingen I.Check veiligheid: - mond op mond (gebruik bescherming hoesje bijv. ResCue Key);
- kap (bijv. Pocketmask) of; - kap + ballon + O2. II. Hoofd naar achter. III. Kin naar voren. IV. Neus met duim en wijsvinger dichtknijpen. V. Beademingsduur: 1 beademing per seconde. 8) Aandachtspunten a. Ga door met BLS 30:2 tot het Reanimatieteam het overneemt of totdat patiënt spontaan ademhaalt of beweegt. b. Borstkascompressie heeft prioriteit boven beademingen, indien bezwaar tegen mond op mond beademing dan wel borstkascompressie. c. Pauze tussen beademingen en compressie zo kort als mogelijk. d. Laat zuurstof, uitzuigapparatuur en infuusmateriaal halen (zit ook in crash-car). e. Ga na of er een niet-reanimatiebeleid is afgesproken: - DNAR = Do not attempt resuscitation - Laat in het geval van onduidelijkheid wel het reanimatieteam en crashkar komen. 9) AED is alleen aan te raden bij niet klinische patiënten of indien de locatie niet bereikbaar is voor de crashkar van het reanimatieteam. De klinisch opgenomen patiënt heeft vaak geen shockbaar ritme dus heeft de AED geen meerwaarde. De AED geeft wel verlenging van de tijd dat er geen borstkascompressie wordt gegeven. 10) Indien werkdiagnose geen circulatiestilstand (wel teken van leven) => bel de zaalarts / achterwacht! Advanced Life Support
Advanced Life Support In afwachting van het volledige reanimatieteam (*12) moet de reanimatie direct worden gestart. Het Reanimatie Team bestaat idealiter uit een teamleider en 3 teamleden (bijv. voor de luchtweg, voor de borstkascompressie/defibrillatie en één als omloop: klaarmaken en aangeven van materiaal) 1) Continueer BLS (30:2) 2) Sluit monitor aan (Defi pads) 3) Laad defibrillator op voor mogelijke eerste defibrillatie 4) Analyse hartritme (QUICK-LOOK) 5) Definieer protocol (SHOCK of NON-SHOCK) 6) SHOCK-PROTOCOL (bij VF of VT zonder output) Dien direct 1 Shock toe (360J monofasisch, 150 200J bifasisch afhankelijk van het defi-toestel) LET OP: Voordat men ritme gaat beoordelen wordt eerst de defibrillator geladen. Bij gebruik van defipads (plakplaten) worden er tijdens het laden continu thoraxcompressies gegeven. Bij gebruik van paddles worden tijdens de thoraxcompressies de gelpads en de paddles op de juiste plaats aangebracht. Pas als de paddles op de juiste plaats staan worden ze geladen terwijl de thoraxcompressies worden gecontinueerd. Pas als de paddles geladen zijn wordt de thoraxcompressie onderbroken om het ritme te beoordelen. N.b. Defipads hebben voorkeur boven paddles a. Alleen indien men de VF of VT ziet ontstaan en er staat een defibrillator aangesloten aan de patiënt of de patient is herstellende van een hartoperatie mogen er drie shocks gegeven worden met tussendoor een korte evaluatie van de eerdere shock. b. Na de eerste shock direct continueren met BLS 30:2 gedurende 2 min. (= 1 block ) c. Na deze twee minuten hercontroleren ritme (max. 10sec.) I. Laad defibrillator met defipads op terwijl borstcompressie door gaat (voor paddles zie boven) II. Regel wie als volgende 2 minuten borstcompressies gaat geven III. Stop borstcompressie en beoordeel ritme IV. bij VT of VF defibrilleren en direct doorgaan met 2 minuten compressies geven, zonder controle van evt. nieuw ritme V. Indien geen VT/VF, dan lading van defibrillator dumpen VI. Indien geen output: overstappen op non-shock protocol en direct doorgaan met 2 minuten compressies geven. VII. Indien wel output: overstappen op post reanimatiezorg d. Medicatie na derde shock I. Adrenaline 1mg iv (1mg intraossaal, ) en daarna om het block II. Geef daarbij amiodarone 300 mg IV/IO in bolus III. Bij persisterend VF/VT: Geef Amiodarone 150 mg bij 5e defibrillatie IV. Bij recidief VF/VT wordt er opnieuw gedefibrilleerd, gevolgd door amiodarone 150 mg indien de totale dosis van 450 mg nog niet bereikt is. e. Ga door met de BLS 30:2 zolang niet is geïntubeerd. Zodra de ETT is geplaatst, ga door met borstcompressies zonder onderbreking. Beadem dan met een frequentie van 10 keer per minuut. f. Sluit de capnograaf aan voor feedback over plaatsing van de tube, kwaliteit van de borstcompressie en differentiaal diagnostiek. g. Doe zo snel als mogelijk onderzoek naar reversibele oorzaken (4H s en 4 T s) en behandel deze oorzaken. h. Defipads kunnen zonder vervanging 50 keer worden gebruikt. i. De gelpads moeten na 3 keer toedienen van een shock vervangen worden. 7) NON-SHOCK PROTOCOL (bij asystolie of PEA) A. BLS 30:2 voor 2 min (2 min = ca. 5 herhalingen van 30:2) B. Geef Adrenaline 1mg iv (of 1 mg intraossaal) zo snel mogelijk en daarna om het block. C. Na twee minuten hercontroleren ritme (max. 10sec.); bij VT of VF overstappen op SHOCK-PROTOCOL en direct defibrilleren met maximaal vermogen. I. Laad defibrillator met defipads op terwijl borstcompressie door gaat. (voor paddles zie boven) II. Regel wie als volgende 2 minuten borstcompressies gaat geven. III. Beoordeel ritme. D. Ga door met de BLS 30:2 zolang niet is geïntubeerd. Zodra de ETT is geplaatst, ga door met borstkascompressie zonder onderbreking. Beadem dan met een frequentie van 10 keer per minuut. E. Sluit de capnograaf aan voor feedback over plaatsing van de tube, kwaliteit van de borstcompressie en differentiaal diagnostiek. F. Denk aan reversibele oorzaken (4 H s en 4 T s) G. Controleer ritme en pulsaties na 2 minuten H. Als er geen verandering in het ritme te zien is: I. Ga direct door met borstcompressie. II. Blijf het ritme controleren na elke 2 minuten met minimale onderbreking. III. Geef elke 3-5 minuten 1 mg adrenaline IV/ IO. I. Als het ritme verandert en georganiseerde elektrische activiteit toont controleer dan de pulsaties. I. Bij twijfel over de pulsaties, vervolg dan het algoritme. II. Bij ROSC, start de post-reanimatiezorg. J. Als het ritme VF/VT toont ga direct door met de reanimatie en volg het algoritme voor schokbaar ritme.
8) Intubatie patiënt na het 3e BLS blok (is geen officiële richtlijn en mag meteen) echter wel zonder compressie te onderbreken. In een reanimatiesetting is hier geen medicatie bij nodig. Sluit na de intubatie altijd de capnograaf aan voor feedback over plaatsing van de tube, kwaliteit van de borstcompressie en differentiaal diagnostiek. 9) Denk na over de reversibele oorzaken (4H s en 4T s) Hypoxie, Hypovolemie, Hypo/hyperkaliemie & metabole stoornis Hypothermie Tensie (spannings)pneumothorax Tamponade van het hart Toxische / therapeutische afwijking Thrombo embolie van pulmonale en coronair vaten & mechanische obstructie Overweeg tijdens de reanimatie: Arteriële Bloedgasanalyse. Cito bloed afname (Na+, K+, Ca2+, PO4-, kreatinine, glucose, albumine, Hb, leukocyten, trombocyten, CK, CK-MB, ASAT, ALAT, LDH, Troponine-T, evt. spijtserum). Duidelijkheid verkrijgen over aanleiding en relevante voorgeschiedenis (SOS-band, verpleging, familie). Hoe lang bestond de hartstilstand/ademstilstand? Echo cor. Registreer volgens het Utstein-formulier. 10) Bijzondere omstandigheden: Omstandigheid Beleid Astma Vroegtijdig intuberen Cave hyperinsufflatie: evt, tube tijdelijk ontkoppelen, ademfrequentie 8-10/ min. Eventueel hoger vermogen defibrillator bij uitblijven effect Cave (2-zijdige)spanningpneumothorax; echo! Overweeg thoracotomie met directe hartmassage Overweeg ECMO Zwangerschap Reanimatie is gericht op overleving van de moeder Bij zwangerschap boven twintig weken (=navelhoogte) i.v.m. cava-compressie-syndroom : - kantel bekken van patiënte 30 naar links - en spoed-sectio in de 5e minuut (primair voor verbetering van de outcome van de moeder) Waarschuw obstetricus en neonatoloog Onderkoeling Ga door met BLS tot patiënt 34 C is (LUCAS, COOLGUARD, of ECMO: zie CCT protocol Accidentele Hypothermie) < 30 C: max. drie maal defibrilleren, geen medicatie. >30 C: wel defibrilleren, medicatie met dubbel interval Hyperthermie Normaal defibrilleren Koelen door middel van: - Koude infusen (4 C) - Pleurale of peritoneale lavage, evt. maag of blaas Hyperkaliemie Stap 1 - CaCl2 10ml 10 % (1-3min) Stap 2 - Na-bicarbonaat 50 mmol iv (door tweede infuus) Stap 3-10 IE insuline in 100ml 50% glucose iv. Stap 4 - Hemodialyse Hypokaliemie Longembolie Verdrinking Anafylaxie KCl 20 mmol over 5-10 min iv. Mg-sulfaat 2 gram iv. Overweeg trombolyse gevolgd door 60-90 min BLS Overweeg trombectomie (interventiecardioloog en/of thoraxchirurg) Start BLS, echter starten met 5 x beademen in plaats van compressie, daarna 30:2 BLS continueren Denk aan hypothermie Liefst intuberen om PEEP te kunnen geven Volumetherapie
Bij reanimatie gewoon Adrenaline 1 mg IV Verwijder oorzakelijk agens indien mogelijk Elektrocutie Scherp thoraxletsel Tamponade SAFE, Let op spierparalyse van ademhalingsspieren, ritmestoornis, defibrilleren volgens normaal protocol i.g.v. bliksem: lichtenberg figuur is reversibel! Binnen 10 minuten na een witnessed arrest een thoracotomie Thoracotomie heeft voorkeur boven aanprikken. 11) Reanimatie succesvol Return of spontaneus circulation (ROSC) > 20min. 12) Wanneer reanimatie stoppen? Reanimatie langer dan 30 min zonder enig ritme of output en normothermie en reversibele oorzaak uitgesloten of behandeld. Indien reanimatie niet succesvol, denk aan weefseldonatie. 13) POST-REANIMATIE-Beleid Zuurstoffractie titreren op een saturatie van 94-98%. Indien saturatie hoger dan 98% moet er geen zuurstof gegeven worden. Normocapnie nastreven bij voorkeur op geleide van bloedgassen. Hyperglycemie boven 10 mmol/l bestrijden maar vermijdt hypoglycemie). Hypothermie-therapie (24h 32-34 C) bij bewusteloze overlevers (zie protocol: Centraal veneus koelen van een patiënt na een out of hospital reanimatie met de Coolgard 3000) In overleg met Cardioloog: o Overweeg PCI/ stent. o Lyse. Opname Intensive Care. Complicaties Ribfracturen. Longbeschadiging door hoge druk bij beademing. Trachealetsel (18%). Leverletsel (2,1%). Miltletsel. Aandachtspunten Familiegesprek Voer het gesprek het liefst niet alleen. Consulteer de donorregistratie vooraf aan het gesprek in verband met weefseldonatie. Zoek een rustige kamer, stel je voor met naam en functie. Bevestig de identiteit van de patiënt bij de familie. Vraag evt. naar pastorale ondersteuning. Debriefing Reanimatie Team Wat ging goed? Wat kon beter? (medisch inhoudelijk, logistiek) Verslaglegging Volgens UTSTEIN Style criteria Bel huisarts(enpost) op en schrijf brief aan huisarts. Overlijdenspapieren invullen (bij out of hospital reanimatie en/of mogelijke niet natuurlijke dood politiearts dit laten doen). Donatieformulier. Bijlagen Non-shock protocol 1 Controle ademhaling en eventueel pulsaties 30:2 Masker-ballon beademing met hoog Fi O2 / Intuberen Capnograaf aansluiten, auscultatie beide longen. Infuus Adrenaline 1 mg i.v. of i.o.
2 3 4 5 Controle pulsaties Controle ECG : masker/ballon 30:2 of met tube 100/min continu compressie en asynchroon beademen ; masker en ballon 30:2 of met tube: 100-120/ min continu compressie en beademen asynchroon 10 per minuut Na intubatie capnograaf aansluiten Bloedafname (bloedgas) Zie Hypothesevorming Controle pulsaties Controle ECG Adrenaline 1 mg i.v. Specifieke therapie op basis van hypothesevorming Controle pulsaties Controle ECG Ausculatie beide longen - labuitslagen? Ca op indicatie (ampul 10 ml = 1 g calcium chloride) Controle pulsaties Controle ECG Adrenaline 1 mg i.v. Specifieke therapie op basis van hypothesevorming Ga terug naar blok 4 Overweeg 100 ml Nabic 8,4% (1ml/kg) alleen bij hyperkaliemie en TCA intoxicatie SAFE S A F E Shout out for help (roep om hulp) Advance with care (benader voorzichtig, denk aan eigen veiligheid) Free from danger (denk aan veiligheid van patiënt) Evaluatie (onderzoek de situatie van de patiënt) Hypothesevorming H Hypovolemie H Hypoxie H Hypothermie H Hyper/hypo K, Ca, H++ / glucose T Tension pneumothorax T Tamponade T Thrombo embolisch T Toxic Mg / Ca alleen op indicatie Ca en Nabic niet gelijktijdig toedienen maar aparte lijn
Shock protocol 1 2 Defibrillatie bifasisch 150 J of monofasisch 360 J Indien witnessed en defibrillator aangesloten aan patiënt: drie keer achter elkaar shocken Borstcompressie en beademing 30:2 Masker-ballon beademing met hoog Fi O2 / Intubatie Capnograaf aansluiten, auscultatie beide longen Infuus : masker/ballon 30:2 of met tube 100-120/min continu compressie en beademen asynchroon 10 per minuut. Capnograaf aansluiten. 3 Adrenaline 1 mg i.v. of i.o. en Amiodarone 6 ml = 300 mg i.v of i.o. Zie hypothesevorming Bloedafname (bloedgas) Plaats nieuwe gel-pads voor paddles 4 en maak echo cor Indicatie Magnesium (2 gram) of Calciumchloride (1 gram i.v.)? 5 Adrenaline 1 mg i.v.of i.o. en Amiodarone 3 ml = 150 mg i.v of i.o. 6 Zie Hypothesevorming 7 Adrenaline 1 mg i.v. NB: 8 Op aanwijzing cardioloog eventueel extra anti-arrythmica Zie Hypothesevorming 9 Adrenaline 1 mg i.v. Zie Hypothesevorming 10 Labuitslagen? Andere medicatie zinvol?
11 Adrenaline 1 mg i.v. Afname arterieel bloedgas Ga terug naar blok 10 Bronvermelding Referenties: - ERC (European Resuscitation Council) www.erc.edu/index.php/guidelines_download/ - NRR (Nederlandse Reanimatie Raad) http://www.reanimatieraad.nl - UTSTEIN style CPR report. http://www.erc.edu/index.php/doclibrary/en/14/1/ - (Buschmann CT, Tsokos M) Frequent and rare complications of resuscitation. Intensive Care Med (2009) 35:397-404