Hoofdpijn huisartsen nascholing 10 sept 2013 JCF van der Wielen-Jongen neuroloog
Indeling voordracht enkele statistieken de patient met hoofdpijn hoofdpijn anamnese neurologisch onderzoek indicatie beeldvorming hoofdpijnvormen adhv richtlijnen IHS en NHG per vorm de behandelingsopties niet medicamenteus medicamenteus discussie/vragen
Enkele statistieken. 80% heeft episodisch spanningshoofdpijn gewone hoofdpijn 40% heeft ooit in zijn leven een hoofdpijn probleem 15% volwassen populatie heeft migraine 2% medicatie overgebruiks-hoofdpijn 0,05% clusterhoofdpijn
Indeling voordracht enkele statistieken de patient met hoofdpijn hoofdpijn anamnese neurologisch onderzoek indicatie beeldvorming hoofdpijnvormen adhv richtlijnen IHS en NHG per vorm de behandelingsopties niet medicamenteus medicamenteus discussie/vragen
De patiënt met hoofdpijn: anamnese 1. Hoeveel verschillende hoofdpijntypes (gescheiden anamneses zijn noodzakelijk voor ieder hoofdpijn type) 2. Vragen over de tijd (episodisch, dagelijks en constant). 3. Welk soort hoofdpijn? (intensiteit, plaats, soort, begel. sympt) 4. Oorzaak? (uitlokkende fact, fam belasting) 5. Vragen over behandeling? (pijnstillergebruik, niet-medic behand) 6. Gezondheidstoestand tussen de aanvallen? (restversch, angst?)
De patiënt met hoofdpijn: neurologisch onderzoek nodig bij elke patiënt die zich met nieuwe hoofdpijn meldt! Doel: 1. uitsluiten focale uitval welke intracraniële oorzaak doet vermoeden 2. uitsluiten hypertensie 3. geruststelling van de patiënt/familie
De patiënt met hoofdpijn: beeldvorming? Patiënten presenterend met migraine of tension type headache én Geen afwijkingen bij neurologisch onderzoek: bij beeldvorming minder dan 0,5% relevante afwijkingen, gelijk aan de bevindingen bij beeldvorming bij mensen zonder klachten. casus
De patiënt met hoofdpijn: beeldvorming? De novo of ongebruikelijk hevige hoofdpijn, acuut begin (donderslag hoofdpijn). Veranderingen in frequentie, hevigheid of klinische kenmerken progressieve of nieuwe dagelijks aanhoudende hoofdpijn neurologische symptomen die niet voldoen aan de criteria voor migraine of die op zich zelf onderzoek vereisen. bij patiënten die kanker hebben of HIV positief zijn. debuut na de leeftijd van 50 jaar. insulten. Afwijkend neurologisch onderzoek. Gebruik van anticoagulantia.
Indeling voordracht enkele statistieken de patiënt met hoofdpijn hoofdpijn anamnese neurologisch onderzoek indicatie beeldvorming hoofdpijnvormen adhv richtlijnen IHS en NHG per vorm de behandelingsopties niet medicamenteus medicamenteus discussie/vragen
International Classification of Headache Disorders II www.ihs-classification.org
Hoofdpijn volgens NHG Spanningshoofdpijn Migraine Middelen geïnduceerde hoofdpijn Clusterhoofdpijn alarmsymptomen
Spanningshoofdpijn (Tension Type Headache) TTH not associated with pericranial tenderness TTH associated with pericranial tenderness infrequent episodic /frequent episodic chronic
Spanningshoofdpijn: prevalentie episodische spanningshoofdpijn van 63%; 56% bij mannen en 71% bij vrouwen; chronische spanningshoofdpijn van 3%; 2% voor mannen en 5% voor vrouwen prevalentie neemt af met het toenemen van de leeftijd. Slechts 16% van de mensen met spanningshoofdpijn consulteert ooit de huisarts, 4% de specialist
Spanningshoofdpijn: criteria bij uitsluiting van andere oorzaken (anamn/no) stress/spanning geen noodzakelijk criterium cervicomyogeen bepaald ( associated with pericranial tenderness ) soms geen aanwijsbare oorzaak NHG: drukkende, knellende, meestal tweezijdige hoofdpijn zonder misselijkheid of braken. Duur: minuten-dagen. Meestal geen licht- of geluidsovergevoeligheid; pijn is gering/matig; verergert niet bij inspanning.
Spanningshoofdpijn: behandeling niet medicamenteus ontspanningstraining biofeedback cognitieve gedragstherapie Cesartherapie
Spanningshoofdpijn: behandeling medicamenteus alleen wanneer uitleg, adviezen, geruststelling, verandering in levensstijl en niet-medicamenteuze behandeling faalt. amitriptyline: 1dd 25 mg àn, na 6 weken evalueren en zn ophogen. Na 6 mnd trachten te staken (bewijsklasse I) Alternatief: nortriptyline 2-3dd10 mg mirtazapine (bewijsklasse II)
Migraine
Migraine: Pathofysiologie Cortical spreading depression -ontregeling trigeminovasculaire systeem -verminderde stim 5HT receptoren in de pijnsensitieve intracraniele structuren (vaten, meningen) -retrograde release van neurotransmitters CGRP, substance P, met vasodilatatie tot gevolg -sensitisatie, waardoor aanhoudend pijn ondanks wegvallen stimulus; pijnmedicatie te laat niet zinvol.
Migraine: Prevalentie - 6-8% bij mannen en 15-18% bij vrouwen - meer dan diabetes en astma tezamen - vooral volwassenen tussen 15 en 55 jaar -> onevenredige impact op de beroepsbevolking. - circa 75% van de migrainepatiënten heeft één of meer aanvallen per maand.
Migraine: kenmerken - halfzijdige bonkende hoofdpijn -foto- en fonofobie, misselijkheid en braken -duur 4-72 uur -15% van de patiënten heeft aura s 10-30 min voorafgaand - 20% heeft prodromale kenmerken (prikkelbaarheid, depressiviteit, geeuwen, overgevoeligheid voor geuren, hyper- of hypoactiviteit, trek hebben in bepaald voedsel (meestal zoet), een stijve nek, en vochtretentie met gezwollen borsten, vingers en voeten) - meer dan helft moet activiteit (werk/huish/sociaal) staken
Migraine aura
Migraine: niet medicamenteuze behandeling - als bij spanningshoofdpijn: ontspanningstraining cognitieve gedragstherapie -geen plek voor acupunctuur, mogelijk heeft MT/chiropractie een bijdragende rol -Rust, Reinheid, Regelmaat -vermijden luxerende factoren
Migraine: medicamenteuze behandeling Aanvalsbehandeling 1.NSAID met of zonder prokinetisch anti-emeticum 2.idem parenteraal 3.triptanen (ergotamine) 4. triptan+nsaid 5. onder medisch toezicht: diclofenac im met chloorpromazine supp 25-50 mg of metoclopramide 10 mg im of iv
Migraine: medicamenteuze behandeling Profylaxe (bij meer dan 2 aanvallen per maand) 1.beta-blokker - propranolol 1x80 mg ret (max 240 mg) 2. topiramaat valproaat Tweedelijns (bijw!) 3. flunarizine - metoprolol 4. Methysergide, elke 6 mnd 1 mnd pauze 5. pizotifeen
Clusterhoofdpijn
ICHD-II: Clusterhoofdpijn en andere trigeminale autonome cephalgieën ernstige eenzijdige hoofdpijn in combinatie met een duidelijke functieverandering van de craniale sympathische organisatie ten tijde van het optreden van de hoofdpijn -overwegend mannen, veelal (ex-) rokers -prevalentie 1:10.000
Clusterhoofdpijn: kenmerken - meestal aan dezelfde zijde van het hoofd. -in of rond de orbita, gepaard met traansecretie, loopneus en conjunctivale vaatinjectie. -unilaterale ptosis en miosis -circadiaan ritme; hypothalamus betrokken
Clusterhoofdpijn: behandeling
Clusterhoofdpijn: andere trigeminale autonome cephalgieën -Paroxysmale hemicrania (2-30 min, indomethacine) -SUNCT syndroom (5 sec-2 min, 3-200 dd) Shortlasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing -Hemicrania continua (>3mnd, exacerbaties met autonome verschijnselen, indomethacine)
Medicatie overgebruiks hoofdpijn
Medicatie overgebruiks hoofdpijn -Sterk onderschat (neg medicatie anamnese!) -Bij >15 dagen per maand medicatiegebruik gedurende >3mnd -Triptanen >10 dagen - verergert na onttrekking -Na 1-2 maanden over -> definitieve diagnose DAN HERBEOORDELEN OORSPRONKELIJK HOOFDPIJNPATROON!
Casus 37-jarige vrouw, 2 jonge kinderen, baan migraine Toenemend klachten, 6x per maand triptan Hoofdpijnvrije episodes niet hoofdpijnvrij Bij NO gevoelige nekmusculatuur/occipitale aanhechtingen WAT WILT U NOG MEER WETEN?
component niet! cervicomyogene Vergeet de Take home messages Vaak meer hoofdpijnvormen - >stappenplan!!
Dank! jvanderwielen@rijnstate.nl