NHG-standaard Migraine (eerste herziening) De eerste migrainestandaard van het Nederlands. Huisartsen Genootschap dateert van 1991.

Transcriptie

1 NHG-standaard Migraine (eerste herziening) Alleen geschikt voor ouder dan 18 jaar De eerste migrainestandaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap dateert van Sinds die tijd zijn de inzichten en de mogelijkheden betreffende de behandeling van migraine belangrijk uitgebreid. De oude standaard was dus aan herziening toe. Onlangs is een herziene versie verschenen waarbij de richtlijnen volgens de standaard zelf op twee punten zijn gewijzigd. J.J.H.M. Lohman W.J.M. Kwee- Zuiderwijk P-H.M. van der Kuy Werkgroep voor Farmacotherapie en Geneesmiddelinformatie WINAp [70] Nadat in 1991 de NHG-standaard Migraine is verschenen [1], worden in de eerste herziening van de NHG-standaard Migraine de volgende veranderingen genoemd [2]: de plaats van sumatriptan bij de aanvalsbehandeling van migraine; de plaats van valproïnezuur bij de profylactische behandeling van migraine. Toch blijken er naast deze twee tamelijk ingrijpende aanpassingen nog enkele wijzigingen te zijn doorgevoerd op het gebied van de farmacotherapeutische behandeling, die niet onbelangrijk zijn voor de praktijk. In dit commentaar zal de nieuwe NHG-standaard Migraine besproken en vergeleken worden met de oude standaard en met de hoofdpijnstandaard van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, die in 1997 is verschenen [3]. Migraine en spanningshoofdpijn zijn de meest voorkomende vormen van hoofdpijn. De diagnostiek is gebaseerd op de gezaghebbende classificatie van de International Headache Society (IHS) [4]. Hoewel deze classificatie is opgezet voor onderzoeksdoeleinden, biedt ze diagnostische criteria die ook bruikbaar zijn voor de algemene praktijk. Migraine wordt gekenmerkt door herhaalde aanvallen van matige tot heftige, bonzende hoofdpijn, meestal met misselijkheid en/of braken, die erger wordt bij lichamelijke activiteit. De duur van de aanval is 4 tot 72 uur, in de meeste gevallen korter dan 24 uur. De hoofdpijn is meestal eenzijdig en kan gepaard gaan met intolerantie voor licht of geluid. De hoofdpijnfase kan worden voorafgegaan door een aura. Een aura bestaat uit neurologische verschijnselen, veelal visuele sensaties als een patroon van sterretjes of flitsen. Dit patroon ontwikkelt zich geleidelijk in 5 tot 20 minuten en duurt maximaal een uur. De aura wordt direct of binnen een uur gevolgd door de hoofdpijn. Het onderscheid tussen migraine met aura en migraine zonder aura (vroeger klassieke respectievelijk gewone migraine genoemd) heeft voor de behandeling geen betekenis. Het klachtenpatroon van patiënten met migraine kan sterk wisselen, zowel inter- als intraindividueel. Combinaties van migraine en spanningshoofdpijn zijn eerder regel dan uitzondering [2]. Spanningshoofdpijn, de vertaling van de IHS-term tension-type headache, wordt gekenmerkt door drukkende of klemmende hoofdpijn, meestal minder heftig dan bij migraine, veelal dubbelzijdig, zonder misselijkheid of braken, en veelal zonder intolerantie voor licht of geluid. De duur varieert van enkele minuten tot vele dagen. Migraine is een veel voorkomende aandoening. Ongeveer 6% van de mannelijke en 15% van de vrouwelijke bevolking heeft regelmatig last van migraine (mediaan 1,5 aanval per maand; 10% meer dan

2 1 aanval per week) [3]. Toch behandelt de huisarts gemiddeld slechts 7 patiënten per 1000 patiënten per jaar waarvan 3 nieuwe [2]. Dit verschil wordt voor een deel veroorzaakt doordat de huisarts de diagnose migraine niet stelt. Maar een belangrijk ander deel van de patiënten presenteert zijn klachten niet aan de huisarts. Gezien de huidige behandelingsmogelijkheden worden veel migrainepatiënten dus vermoedelijk niet optimaal behandeld. Toch is migraine niet alleen een ziekte waarvan is aangetoond dat ze de kwaliteit van leven ernstig aantast [5], maar ook een aandoening met aanzienlijke economische gevolgen in de vorm van gemiste werkdagen en verminderde arbeidsprestaties [6]. Farmacotherapie: aanvalsbehandeling Bij de medicamenteuze behandeling van migraine wordt onderscheid gemaakt tussen aanvalsbehandeling en profylactische behandeling. Voor de aanvalsbehandeling kiest de NHG-standaard voor de stepcare benadering, ook wel sequentiële behandeling genoemd, beginnend met een combinatie van een analgeticum en een anti-emeticum/prokineticum. Bij onvoldoende werkzaamheid volgt als tweede stap de combinatie van een NSAID met een antiemeticum/prokineticum. Is ook die therapie onvoldoende e±ectief, dan wordt een behandeling met een specifiek migrainemiddel geadviseerd. Dit is de meest gebruikte behandelingsstrategie, die ook in de standaard van de neurologen wordt gevolgd [3]. Overigens is het onderscheid tussen de eerste en de tweede stap enigszins gekunsteld, de NSAID s worden bij deze indicatie immers ook gebruikt vanwege hun analgetische werking. Op grond van klinische ervaringen lijken de middelen van de tweede stap e±ectiever dan paracetamol en wellicht ook e±ectiever dan acetylsalicylzuur; er bestaan echter geen betrouwbare vergelijkende gegevens over [3]. De behandelaar kan de medicatie van de patiënt met migraine echter ook kiezen op basis van de ernst van de klachten en de mate waarin deze klachten de patiënt belemmeren in de dagelijkse activiteiten. Deze strategie, stratified care genoemd, heeft mogelijk het voordeel dat een patiënt sneller de voor hem optimale behandeling wordt geboden. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van een eenvoudige, door de patiënt in te vullen vragenlijst, de Migraine Disability Assessment (MIDAS) questionnaire [7]. Dit is een korte vragenlijst die vaststelt in welke mate de hoofdpijn de dagelijkse bezigheden van de patiënt heeft belemmerd in de laatste drie maanden. Aan de hand van de uitkomst worden de patiënten ingedeeld in vier categorieën, van graad I (weinig of niet belemmerd) tot graad IV (ernstig belemmerd). Afhankelijk van de categorie waartoe de patiënt behoort, wordt de therapie ingesteld. Het is nog niet duidelijk of, en zo ja hoeveel patiënten op deze manier een behandeling krijgen met middelen uit de tweede of derde stap die ook zouden toekunnen met eenvoudiger middelen. De eerste stap van de aanvalsbehandeling volgens de NHG-standaard is belangrijk gewijzigd in vergelijking met de vorige versie, hoewel de auteurs dit niet noemen bij de punten die zijn aangepast. Het gebruik van metoclopramide of domperidon als monotherapie bij de voortekenen van een migraineaanval is geschrapt. Deze toepassing lijkt weinig ingang te hebben gevonden in de klinische praktijk [8]. De eerste stap bestaat nu uit een anti-emeticum (metoclopramide of domperidon) rectaal of oraal in combinatie met een analgeticum (paracetamol of carbasalaatcalcium) in voldoende hoge dosis. De 30 minuten pauze tussen het anti-emeticum en het analgeticum, die in de vorige standaard geadviseerd werd, is geschrapt. De richtlijnen verdienen op dit punt enige aanvulling. In alle onderzoeken waarbij de e±ectiviteit of de kinetiek van een oraal toegediend analgeticum samen met een anti-emeticum bij migraine werd bepaald, werd het analgeticum tegelijk met, of maximaal 2 tot 3 minuten na het anti-emeticum toegediend [8]. Het nut van een pauze is dus niet aangetoond en zo n interval leidt slechts tot onnodig uitstel van het therapeutisch e±ect. Bij een patiënt die gewoonlijk een neiging tot braken vertoont tijdens een migraineaanval, verdient rectale toediening van het anti-emeticum de voorkeur. Een oraal analgeticum kan dan wél 15 tot 30 minuten later worden ingenomen. Het nut van een pauze is ook in dit geval niet bewezen, maar om het risico van uitbraken van het middel te beperken, lijkt het logisch om met de orale toediening te wachten [8]. In de tweede stap van de NHG-standaard wordt het anti-emeticum gecombineerd met een NSAID. Opvallend is dat de geadviseerde doseringen relatief aan de lage kant zijn. In de vorige versie werd naproxen nog in een dosering van 1000 mg geadviseerd, nu wordt 500 mg aanbevolen. De geadviseerde doseringen van de NSAID s stemmen nu overeen met de standaard van de neurologen, hoewel de laatste de mogelijkheid openlaat de doseringen zo nodig te verdubbelen, waardoor bij sommige NSAID s de doseringen tamelijk hoog kunnen uitvallen. In verband met het risico van bijwerkingen verdient uiteraard de laagste werkzame dosering de voorkeur. Indien de werkzaamheid onvoldoende is, is het zinvol om een hogere dosis te proberen alvorens naar stap 3 van het schema over te gaan. De werkzaamheid bij migraine is niet alleen aangetoond voor de NSAID s die de NHGstandaard noemt (ibuprofen, naproxen en diclofenac), maar ook voor tolfenaminezuur en ketoprofen [3]. In stap 3 van de aanvalsbehandeling worden de specifieke migrainemiddelen sumatriptan en ergotamine geadviseerd. Gaf de vorige standaard nog de voorkeur aan ergotamine boven het toen net geïntroduceerde sumatriptan, de huidige standaard spreekt geen voorkeur uit voor een van beide sto±en. Hierin verschilt de NHG-standaard van de standaard van de neurologen die sumatriptan verkiest vóór ergotamine [3]. Op het congres van de European Federation of Neurological Societies (Lissabon, 1999) werd aangekondigd dat binnenkort een Europese consensus over ergotamine zal worden gepubliceerd. Hierin krijgen de triptanen de voorkeur boven ergotamine. Het wetenschappelijk bewijs dat de triptanen FARMACOTHERAPIE [71] Pharmaceutisch Weekblad

3 [72] superieur zijn aan ergotamine, is mager. Er is één vergelijkend onderzoek tussen oraal sumatriptan en oraal ergotamine + co±eïne. In dit onderzoek werd een oplostablet met 100 mg sumatriptan gebruikt, een vorm die niet op de markt is gebracht. Sumatriptan gaf verlichting van de hoofdpijn 2 uur na inname bij 66% van de patiënten versus 48% bij ergotaminetartraat + co±eïne (2 mg+ 200 mg). Er was geen significant verschil in de incidentie van bijwerkingen [9]. Onlangs werd een studie bij 773 patiënten gepresenteerd, waarbij eletriptan 40 mg en 80 mg oraal (nog niet op de markt) duidelijk beter scoorde dan ergotamine 2 mg+ co±eïne 200 mg oraal: respons na 2 uur respectievelijk 54%, 68% en 33% [10]. Op basis van de huidige kennis en ervaring kan worden gesteld dat de triptanen de voorkeur verdienen boven ergotamine. Ergotamine wordt beschouwd als een e±ectief en veilig middel zolang de aanbevolen dosering niet wordt overschreden en patiënten met contra-indicaties worden uitgesloten [11], maar het wetenschappelijk onderzoek met dit oude middel is beperkt en van matige kwaliteit [3]. Het is niet aangetoond dat toevoeging van een antiemeticum/ prokineticum aan de aanvalsbehandeling met triptanen of ergotamine een gunstig e±ect heeft op de werkzaamheid of de farmacokinetiek van deze migrainemiddelen [8]. Het gebruik van een antiemeticum in combinatie met ergotamine lijkt zinvol, temeer daar ergotamine misselijkheid en braken als bijwerking kan geven. De standaard acht het nog te vroeg voor een plaatsbepaling van de nieuwere triptanen. Toch zouden zolmitriptan, rizatriptan en naratriptan goede alternatieven kunnen zijn voor sumatriptan als de werkzaamheid van oraal sumatriptan tekortschiet of als sumatriptan slecht wordt verdragen [12 13]. Alternatieven die wel in de standaard worden genoemd, zijn sumatriptan subcutaan, de e±ectiefste toedieningsvorm, en de sumatriptan-neusspray, die wat betreft e±ectiviteit vergelijkbaar is met sumatriptan 50 mg of 100 mg oraal [14]. Farmacotherapie: profylactische behandeling Bij een aanvalsfrequentie van twee of meer aanvallen per maand dient men volgens de kaart profylaxe te overwegen (zie afbeelding). De tekst van de standaard is niet geheel in overeenstemming met dit schema, want daar wordt profylaxe overwogen bij meer dan twee (dus drie of meer) aanvallen per maand. De

4 gekozen profylactica worden ook in de standaard van de neurologen genoemd, hoewel de volgorde verschilt. In beide standaarden is een bètablokker eerste keus: propranolol, een niet-selectieve bètablokker die het best is gedocumenteerd voor deze indicatie, of het β 1 - selectieve metoprolol. De standaard van de neurologen noemt valproïnezuur als tweede keus en pizotifeen als derde keus, terwijl in de NHG-standaard deze volgorde is omgedraaid. De reden hiervoor is dat valproïnezuur niet is geregistreerd voor deze indicatie en pizotifeen wel [2]. Dit standpunt is verdedigbaar, temeer omdat de huisarts minder ervaring zal hebben met valproïnezuur dan de neuroloog, die dit middel ook als anti-epilepticum kent. Terecht wijst de standaard erop dat medicatieafhankelijke hoofdpijn dient te worden uitgesloten alvorens met profylaxe te beginnen. Ook bij het voorschrijven van aanvalsmedicatie dient de huisarts alert te zijn op de mogelijkheid dat de patiënt medicatieafhankelijke hoofdpijn heeft. Medicatieafhankelijke hoofdpijn kan worden veroorzaakt door analgetica en ergotamine, maar ook van de triptanen zijn gevallen beschreven [15]. Andere profylactica, zoals clonidine, flunarizine en tricyclische antidepressiva, worden niet meer genoemd in de nieuwe standaard. Dit is terecht, want deze middelen zijn in het algemeen onvoldoende werkzaam gebleken of hebben te veel bijwerkingen. Farmaceutische zorgverlening Bij verstrekking van medicatie tegen aanvallen van migraine is goede voorlichting vereist: als een anti-emeticum/ prokineticum is voorgeschreven, moet worden benadrukt dat dit niet alleen is bedoeld tegen de misselijkheid. Het bevordert ook de opname van het analgeticum of NSAID en het moet daarom altijd in combinatie met dat middel worden gebruikt. Sumatriptan mag pas tijdens de hoofdpijnfase worden gebruikt en niet tijdens de aura, omdat dan het e±ect tegen de hoofdpijn geringer is [3]. De apotheek kan een te frequent gebruik van ergotamine, analgetica, NSAID s en triptanen signaleren. Oogmerk is de voorschrijver te attenderen op de mogelijkheid van medicatieafhankelijke hoofdpijn. Vuistregels voor overmatige behandeling van migraine/hoofdpijn kunnen zijn: meer dan 8 mg ergotamine per week [16], of meer dan één [3] of twee [11] doseringen per week; meer dan 100 tabletten paracetamol of NSAID s per maand [17]; triptanen met een vast doseerregime [15]. Overigens is ook bij de motivatie van patiënt en FARMACOTHERAPIE [73] Pharmaceutisch Weekblad

5 [74] huisarts voor het behandelen van medicatieafhankelijke hoofdpijn voor de apotheker een belangrijke rol weggelegd. Een deel van de patiënten met migraine zal geen huisarts raadplegen, maar zelfmedicatie gebruiken. De openbare apotheek kan een rol spelen bij de verwijzing naar de huisarts van patiënten met verdenking op migraine. In dit kader is een korte bespreking van de zelfzorgstandaard hoofdpijn op zijn plaats [17]. Door het stellen van de WHAM-vragen wordt nagevraagd hoe lang de hoofdpijn reeds bestaat, of er sprake is van aanhoudende hoofdpijn of dat de hoofdpijn in aanvallen optreedt. Bij navraag naar de reeds ondernomen actie wordt specifiek gelet op medicatieafhankelijke hoofdpijn. Ook wordt gevraagd welke medicatie voor een andere aandoening wordt gebruikt. Er wordt aandacht besteed aan de mogelijkheid van luxerende factoren. Indien de gebruikte medicatie onvoldoende werkzaam is, of als er meer dan twee migraineaanvallen per maand plaatsvinden, beveelt de zelfzorgstandaard verwijzing naar de huisarts aan. De mogelijkheid van medicatieafhankelijke hoofdpijn wordt overwogen als meer dan 100 pijnstillers per maand worden gebruikt. Ook dan moet worden verwezen naar de huisarts. Als medicatie kiest de zelfzorgstandaard voor enkelvoudige pijnstillers: paracetamol ( mg per keer, maximaal 3000 mg per dag). Tweede keus zijn: acetylsalicylzuur/carbasalaatcalcium, ibuprofen en naproxen [17]. Conclusies De NHG-standaard Migraine is ingrijpender veranderd dan de auteurs zelf aangeven. Naast de in de standaard genoemde wijzigingen (de plaats van sumatriptan in de aanvalsbehandeling en toevoeging van valproïnezuur in de profylaxe) zijn de belangrijkste veranderingen: het schrappen van metoclopramide of domperidon bij voortekenen van migraine; het schrappen van een pauze van een half uur tussen inname van een anti-emeticum en een analgeticum; verlaging van de dosering van naproxen van 1000 mg naar 500 mg; het schrappen van clonidine, flunarizine en tricyclische antidepressiva als profylactica. Voor het al dan niet hanteren van een pauze tussen het anti-emeticum en het analgeticum of NSAID in de eerste en tweede stap van de aanvalsbehandeling dienen de richtlijnen te worden aangevuld. In de derde stap heeft sumatriptan weliswaar een prominentere plaats gekregen, toch is het de vraag of de plaats van ergotamine, namelijk op gelijke hoogte met sumatriptan, nog gerechtvaardigd is. De profylactische behandeling is aangepast aan de huidige inzichten, waarbij de verschillen met de standaard van de neurologen goed verdedigbaar zijn. Terecht besteedt de NHG-standaard meer aandacht aan medicatieafhankelijke hoofdpijn waarbij de medicatie zou moeten worden stopgezet. Als aanvulling op de NHG-standaard geeft de zelfzorgstandaard voor de apotheek duidelijke richtlijnen om bij vragen over hoofdpijn een goede analyse te kunnen maken en adviezen te kunnen geven over behandeling en doorverwijzing. Het is van belang dat bij een baliegesprek over hoofdpijn de hoofdpijnverschijnselen goed worden nagevraagd en dat ook de WHAM-vragen geheel worden afgehandeld. De richtlijnen van de NHG-standaard gelden slechts voor patiënten ouder dan 18 jaar [2]. Toch komt migraine ook bij kinderen frequent voor. De diagnose en de behandeling van patiënten uit deze groep is vaak moeilijker dan bij volwassenen [3]. Niettemin is adequate behandeling van belang onder meer om te voorkomen dat deze kinderen schoolachterstand oplopen. Een advies aan de medicus practicus gericht op deze moeilijke categorie patiënten [bijvoorbeeld verwijzen naar een (kinder)neuroloog] zou in de NHGstandaard niet hebben misstaan LITERATUUR 1 Bartelink MEL, Van Duijn NP, Knuistingh Neven A, et al. NHG-standaard Migraine. Huisarts Wet 1991;34(11): Bartelink MEL, Van Duijn NP, Knuistingh Neven A, et al. NHG-standaard Migraine (eerste herziening). Huisarts Wet 1999;42(11): Koehler PJ. Chronisch recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen. Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143(6): Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988;8(suppl 7): Dahlöf CGH, Dimenäs E. Migraine patients experience poorer subjective well-being/quality of life even between attacks. Cephalalgia 1995;15: Ferrari MD. The economic burden of migraine to society. Pharmacoeconomics 1998;13(6): Lipton RB. Disability assessment as a basis for stratified care. Cephalalgia 1998;18(suppl 22): Lohman JJHM. Acute behandeling van migraine: de toegevoegde waarde van anti-emetica. Ned Tijdschr Neurol 1999;2(4): Multinational Oral Sumatriptan and Cafergot Comparative Study Group. A randomized, double-blind comparison of sumatriptan and Cafergot in the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1991;31: Reches A, on behalf of the Eletriptan Steering Committee. Comparison of the efficacy, safety and tolerability of oral eletriptan and Cafergot in the acute treatment of migraine [Abstract]. Eur J Neurol 1999;6(suppl 3): Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter: Appropriate use of ergotamine tartrate and dihydroergotamine in the treatment of migraine and status migrainosus (Summary statement). Neurology 1995;45: Van der Kuy P-HM, Ter Berg JWM. Naratriptan (Naramig ) en zolmitriptan (Zomig ). Pharm Weekbl 1998;133(41): Tfelt-Hansen P, Teall J, Rodriguez F, et al. Oral rizatriptan versus oral sumatriptan: a direct comparative study in the acute treatment of migraine. Headache 1998;38(10): Van der Kuy P-HM, Lohman JJHM. Sumatriptan (Imigran intranasaal). Pharm Weekbl 1999;134(45): Zed PJ, Loewen PS, Robinson G. Medication-induced headache: Overview and systematic review of therapeutic approaches. Ann Pharmacother 1999;33(1): Informatorium Medicamentorum Den Haag: Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, 1999: Standaarden voor zelfzorg. Den Haag: Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, 1999: