Dagvoorzitter Prof. dr. A.G.J. van der Zee afdelingshoofd Obstetrie en Gynaecologie
Huidkanker More than skin deep Dr J.R. Spoo, afdeling dermatologie Prof H.J. Hoekstra, afdeling oncologische chirurgie
Huidkanker Meest voorkomende kanker wereldwijd Kan dodelijk zijn Kan ontsierend zijn Groeiende aantallen Preventie (gedeeltelijk) mogelijk
Huidkanker Non melanoma skin cancer (NMSC) Basaalcelcarcinoom (BCC) 75% Plaveiselcelcarcinoom (SCC) 13% Melanoom 10% Andere 2%
BCC
SCC
Melanoom
Epidemiologie in NL Holterhues C, de Vries E, Nijsten T, Nederlands Tijdschr Derm Ven (2009);19:8;451-455
Belangrijkste risico factor NMSC UV! SCC en voorstadia (actinische keratose, M Bowen) Chronische (cumulative) blootstelling BCC Herhaalde verbranding op jonge leeftijd Intermitterende blootstelling
Andere risicofactoren NMSC Geslacht mannen 2x (BCC) and 3x (SCC) Beroep buitenwerk Iatrogeen PUVA, arsenicum, radiotherapie Huid beschadiging littekens, chronische wonden Immunosuppressie transplantatie patienten human papilloma virus (HPV) Genetische factoren huidtype albinisme, syndromen (basal cell naevus syndroom, XP)
Who is at risk?
Basaalcel carcinoom Basale epidermale cellen (pluripotent) Verschillende klinische beelden Groeit langzaam Metastaseert nooit (0.03%) Relatief benigne (normaliter niet dodelijk) 80% gezicht Maar grote morbiditeit mogelijk door diepe infiltratie in bepaalde anatomische localisaties en destructie van onderliggende structuren
H-zone
nodulair ulceratief gepigmenteerd
superficieel sprieterig
nodulair
micronodulair sprieterig
Prognostische factoren Prognostische factor Low risk High risk Histologische subtype solide sprieterig Localisatie romp H-zone Grootte <2cm >2cm Recidief primaire tumor recidief
Basaalcel carcinoom: therapie Excisie Low risk BCC 3 mm marge High risk BCC 5 mm marge Mohs micrografische chirurgie (high risk) Radiotherapie Photodynamische therapie (PDT) Cryochirurgie Locale chemotherapie with 5-FU (Efudix ) Lokale immunomodulerende therapie met imiquimod (Aldara ) Curettage/coagulatie
Basaalcel carcinoom: follow-up Controles individualiseren Controle indicatie: high risk BCC of >2 BCC 1x/jaar
SCC en voorstadia Actinische keratose M Bowen SCC Keratinocytic intraepithelial neoplasia (KIN) 1-3 vs invasief carcinoom
Actinische keratose (KIN I-II) Erythemateuze, scherp begrensde laesies Marker voor UV schade Atypische keratinocyten in de basale epidermale laag Progressie naar SCC 0,025% - 16% Altijd behandelen? Follow-up?
M Bowen = In situ SCC (KIN III) Scherp begrensde solitaire erythematosquameuze plaque DD psoriasis, eczeem In situ carcinoom 5 25% invasief = SCC Altijd behandelen Follow-up?
Plaveiselcel carcinoom Incidentie in NL: vrouw 16/100.000, man 32/100.000 >4500 per jaar 75% > 75 jaar oud Cumulatieve UV expositie Immunosuppressie
Plaveiselcelcarcinoom Hyperkeratotische nodus Vaak necrotisch Gezicht: 77% Handruggen, armen: 8% Vaak pijnlijk Invasief Klinisch beloop: Agressiever dan BCC 5% (lymfogene) metastasen 5 year survival rate 95%, bij metastasen veel slechter Metastasen moeilijk behandelbaar
Plaveiselcel carcinoom bij niertransplantatie patiënt
Plaveiselcel carcinoom: prognostische factoren for metastasering Infiltratie > 4 mm Localisatie UV ge-exponeerde gebieden Lip Oor Non-UV-exponeerde gebieden (perineum, voetzool) Na radiotherapie, chronische wonden Grootte > 2 cm Differentiatie Ongedifferentiëerd > goed gedifferentiëerd Perineurale en angio-invasieve groei Immuunstatus patiënt Recidief
Plaveiselcel carcinoom: therapie Excisie < 2 cm: 5 mm marge > 2 cm: 10 mm marge Mohs micrografische chirurgie Radiotherapie Metastaserende tumoren MTX 20-40% response Polychemotherapie 50-80% response Geen curatie Multidisciplinaire aanpak: HHT UMCG, Oncologische chirurgie
Plaveiselcel carcinoom: follow-up Controles High risk 1x/3 maanden eerste 2 jaar, 5 jaar Low risk: 1x/6 maanden, 5 jaar
Melanoom Zeer maligne Melanocyten of nevus cellen Metastasering in transit lymphogeen hematogeen 25-40% uit pre-existente gepigmenteerde afwijking 10% erfelijk
Melanoom: epidemiologie 2008 US 62500 nieuwe casus Man 1:50, vrouw 1:70 5-year-survival (NL) 1970: 50% 2010: 81% man, 90% vrouw Dunner dan 1,5 mm: > 90% Lymfeklier metastasen 40% Incidentie stijgend wereldwijd, hoogst in Australië, NL 4-5% per jaar, US >1% per jaar
Melanoom klinische varianten superficieel spreidend amelanotisch Lentigo maligna melanoom nodulair
Correlatie tumordikte - prognose
Melanoom risico factoren Bekende mutatie CDKN2A gen Positieve familie anamnese (>2 melanoom patiënten, pancreascarcinoom) >5 atypische naevi >60 naevi Huid type I-II Sporadische maar extreme UV expositie op kinderleeftijd Genetische syndromen (xeroderma pigmentosum) Grote congenitale naevus
Klinisch atypische (dysplastische) naevi Irregulaire vorm Irregulaire pigmentatie Diameter 5 mm Vage begrensing Erytheem
Gepigmenteerde laesies: anamnese Kleurverandering Groei Ulceratie Makkelijk bloeden Pre-existente laesie (naevus) of de novo Eerdere behandeling Risiko factoren
Risiko inschatting van gepigmenteerde laesies ABCDE regel
5mm 5mm
Dermatoscopie
SSM Breslow 0,4mm
Melanoom: diagnostiek en therapie Verdachte laesie: diagnostische excisie Als melanoom: therapeutische re-excisie with marge afhankelijk van Breslow dikte Afhankelijk van Breslow dikte verdere evaluatie met SLND en stadiëring
Melanoom van de huid: diagnostische excisie Excisiebiopsie! Ruime infiltratie anaesthesie 2 mm marge Tot in de subcutis Niet ondermijnen Geen subcutane hechtingen Excisie in richting regionaal lymfklierstation
Melanoom: therapeutische re-excisie Marges in situ melanoom: 0,5 cm Breslow dikte <2 mm: 1 cm Breslow dikte >2 mm: 2 cm
Sentinel lymph node procedure (schildwachtklierprocedure) Geadviseerd bij melanoom Breslow>1mm Als positief -> lymfeklierdissectie MSLT I studie, conclusies laatste (4 e ) interimanalyse: Significant betere ziektevrije overleving na 10 jaar voor Breslow 1.2-3.5 in schildwachtklierbiopsie groep: 72,5% versus 64,2% in controlegroep (observatie) Significant betere10-jaars survival na directe klierdissectie voor patienten met positieve schildwachtklier versus uitgestelde lymfeklierdissectie (bij ontwikkelen kliermetastasen in observatie arm): 63.2% vs 36.5%. De sentinel node procedure is een procedure met minimale morbiditeit en is van belangrijke prognostische en therapeutisch waarde Lymfklierdissectie na positieve sentinel node procedure gaat met minder lymfoedeem gepaard dan een uitgestelde dissectie: 12.4% vs 20.4%
Toepassing schildwachtklierprocedure in Noord-Nederland Ruim de helft van de melanoompatiënten wordt de schildwachtklierprocedure onthouden. Patiënten met een hogere sociaaleconomische status ondergaan vaker een schildwachtklierprocedure (relatief risico: 1,4 voor hoogste / laagste SES groep)
Gemetastaseerd melanoom = Stadium IV melanoom Slechte prognose! Mediane overleving 6-12mnd, 5 yr survival 10% Response op chemotherapy 15-25% Onvoldoende evidence voor voordeel polychemotherapie tov dacarbazine IFN-α and IL-2 als adiuvans geen voordeel overleving vergeleken met polychemotherapie In UMCG: MORD-STG4 trial Randomisation for stage IV melanoma: Surgery + BCG, Surgery alone, or Medical therapy Rationale: survival MMAIT trial Surgery+BCG: 5-year survival 40-45%, median (32-39 months) Take home message: Moeilijk behandelbaar, vroege herkenning het belangrijkst!
Stadium IV melanoom: Nieuwe targeted therapies In NL: ca 400-600 patients / year?? BRAF mutatie remmer Vemurafenib (Zelboraf TM ) Als BRAF mutatie aanwezig (60%) Snel werkzaam, per os 2dd Verbeterde overleving en recidief-vrije overleving tov dacarbazine Rash, fatigue, non-melanoma skin cancer, diarrhee In NL compassionate use, registration will be obtained shortly Therapy costs: 90.000 Monoclonaal CTLA-4 antilichaam Ipilimumab (Yervoy TM ) Verlengde overleving in combinatie met dacarbazine vs dacarbazine alleen Intraveneuze toediening 1x/3wk, totaal 4 giften Auto-immuunreacties, leverfalen, gastrointestinale perforatie In NL toegelaten Therapy costs: 70.000 60.000.000 50.000.000 40.000.000 30.000.000 Min Max 20.000.000 10.000.000 0 Annual costs NL
Huidkanker preventie Als arts, let op veranderende of nieuw optredende gepigmenteerde afwijkingen en andere niet genezende huidlesies Als patiënt, pas gedrag aan aan eigen risico profiel Bescherm jezelf voor UV straling