Algemene doelstelling De cursist heeft na deze lessen kennis van en inzicht in de verpleegkundige zorg voor patiënten met cardiologische problemen, waarbij het gaat om: Observatie en bewaking Interpretatie van de parameters die bewaakt worden Ondersteuning en/of overname Verpleegkundige problemen en acties Kransslagaderen: coronairarteriën Oorsprong net boven de aortaklep Linker kransslagader Rechter kransslag 10% linker coronair dominant voorziethet gehele ventrikel inclusief ventrikel tussen schot 85% rechter coronair dominant voorziet ook achter en onderwand van linkerventrikel van bloed 5% zowel links als rechts 1 2 Hoofdstam Rames descendens anterior: LAD (voorwand) Ramus circumflexus: RCX (zij/achterwand linker ventrikel Linker kransslagader 3 Rechter coronair arterie (RCA) Grens rechter atrium en rechter ventrikel rechts om het hart Einde RCA= achterste ventriculaire tak > 1/3 inter ventriculaire septum + achterste papillair spier. Begin RCA > sinusknoop Rechter takken: RDP, RPL voorzien het rechterventrikel en delen van de apex van het hart van bloed. 4 5 6 1
Wat is een ECG? Het elektrocardiogram is een registratie van de elektrische activiteit van het hart Bestaat uit 12 afleidingen Zes borstwandafleidingen Zes extremiteitsafleidingen Standaard ECG 7 8 Extremiteitsafleidingen I (LA tov RA) II (RA tov LB) III (LA tov LB) avr (RA tov gecombineerde LA en LB) avl (LA tov gecombineerde RA en LB) AVF (LB tov gecombineerde LA en RA) (A = augment) (V = voltage) 9 Elke extremiteitsafleiding kijkt vanuit een andere hoek. 10 Borstwandafleidingen V1: 4e intercostale ruimte rechts V2: 4e intercostale ruimte V3: tussen V2 en V4 V4: 5e intercostale ruimte V5: recht onder de voorste okselplooi V6: midden van de oksel 11 Standaardelektrocardiogram Zes borstwandafleidingen + zes extremiteits afleidingen 12 2
Uitgeschreven op millimeterpapier Loopsnelheid 25mm/sec Een mv is 10mm in verticale richting Eén klein hokje is één millimeter Eén klein hokje is 0,04 sec. Het normale ECG Normaalwaarden van ECG P Q tijd < 0,22 sec. QRS < 0,12 sec. ST segment: binnen 1mm van de basislijn horizontaal opstijgend verloop 13 14 ST segment Ischemie Depressie = onder de basislijn Elevatie = boven de basislijn Negatieve T top Zuurstofgebrek 15 16 Subendocardiaal infarct = niet in volledig dikte geïnfarceerd Ischemie tijdens fietstest Digitalis Achterwand Infarct (in de acute fase) V1 & V2 ST depressie Acuut infarct! Minimaal 2 mm bij mannen en 1.5 mm bij vrouwen in afleiding V2 V3 en 1 mm in alle andere afleidingen ST elevatie 17 18 3
ST elevatie Q vorming Acuut infarct! Pericarditis Aneurysma (het naar buiten uitbollen van de kamer) 19 Q = eerste naar beneden gerichte gedeelte van het QRS complex Bevestigd de diagnose infarct Kleine Q s kunnen normaal in enkele afleidingen voor komen 20 Pathologische Q Locatie infarct Een pathologische Q is een klein hokje breed of beslaat een derde of meer van de totale hoogte van het QRScomplex Wijst op een infarct! 21 22 Inferior,onderwand infarct Lateraal infarct Coronair RCA 23 Coronair CX 24 4
Hoog lateraal Antro Lateraal Coronair CX Coronair LAD + zijtakken CX Anterior/antroseptaal (Voorwand infarct) Hoge R top in V1 en V2. + Achterwand infarct Coronair LAD 27 28 Hoge R top in V1 en V2. + ST Depressie in V1 en V2 (spiegelzicht) Achterwand infarct Pathologische Q s / STelevatie in II III en AVF Acuut onderwand infarct rechts ECG Onderwand infarct 29 30 5
Pathologische Q s / STelevatie in V1 V2 V3 en V4 Pathologische Q s / STelevatie in V1 V2 en V3 = anteroseptaal infarct Voorwand infarct Systematiek beoordelen ECG Stel jezelf de volgende vragen: Is er een oud ECG om mee te vergelijken? Is de kwaliteit van het ECG voldoende om het te kunnen beoordelen? 31 32 Kijk vervolgens naar de volgende te onderscheiden punten: P top: Is p top afwezig? (best zichtbaar in II en V1) QRS complex: Is het QRS complex breder dan 0,12 sec.? (kies breedste complex in I,II, AVL of AVF) ST segment: T top: Is er sprake van elevatie en/of depressie? ( niet in AVR) Pathologisch? 33 Is bij één van de vragen het antwoord ja en bestonden de gevonden afwijkingen niet op het meest recente elektrocardiogram laat dan een arts het ECG beoordelen! 34 Meer informatiebronnen Snelle interpretaties van ECG s Dale Dubin Uitgever: Elzevier Bedrijfsinf. Den Haag prijs: ±33 euro. Myocardinfarct Ruim 675.000 Nederlanders hebben een coronaire hartziekte Er overlijden meer vrouwen dan mannen in Nederland aan hart en vaatziekten. 2010: 21.154 vrouwen & 18.581 mannen Bij vrouwen doodsoorzaak nr. 1 35 36 6
Man/ Vrouw verschillen Symptomen bij mannen en vrouwen verschillen Vrouwen formuleren klachten anders dan mannen Hart en vaatziekten komen bij vrouwen meestal na de overgang voor Slagaderverkalking ontwikkelt zich bij vrouwen vaak anders dan bij mannen Vrouwen reageren anders op medicijnen en hebben meer last van bijwerkingen 37 Verhoogde risico voor vrouwen Vroeg menopauze (< 40 jr.) Roken: 2X groter risico factor bij vrouwen dan bij mannen! Hypertensie / suikerziekte tijdens de zwangerschap Vruchtbaarheid problemen en menstruatiestoornissen. Steeds ongezondere stressvolle levensstijl Vrouwen leven langer dan mannen 38 Diagnose Fietstest bij vrouwen onder de 75 minder betrouwbaar dan bij mannen CAG: minder afwijkingen bij vrouwen toch groteresterfte bij vouwen! SPECT scan of PET scan geeft mogelijk betere informatie Verpleegkundige observaties Ritmebewaking ST segment bewaking ECG controle Vochtbalans Troponine en CK`s vervolgen Pijn 39 40 Meer informatie: Pijn Waarschuwingsignaal Sympatische respons van het autonome zenuwstelsel Vrijkomen van catechlominen verhogen de zuurstofbehoefte van het myocardweefsel 41 42 7
Pijnbestrijding Verpleegkundige neemt vaak het voortouw Is samen met angstreductie en het optimaliseren van de zuurstoftoevoer essentieel voor het minimaliseren van de grote van het infarct. Opiaten Fentanyl Morfine (verlaagt de zuurstofbehoefte van het hart door pre en afterload reductie) 43 44 Uiting van pijn Zelfrapportage Non verbaal: gelaatsuitdrukking lichaamshouding doodsangst Fysiologisch: transpiratie ST segment elevatie hartfrequentie bloeddruk Pijn Beleving kan persoonsgebonden zijn Verschild ook vaak per cultuur Diabeten voelen minder pijn Meten met punt laten geven op een schaal van 1 tot 10 (Visual analoque scale) 45 46 Complicaties infarct Kamer ritme stoornissen Prikkelvorming en geleiding stoornissen Pompfunctie stoornissen Cardiogene shock Mechanische complicaties Vrije wandruptuur Acute harttamponade; elektromechanische dissociatie! 47 48 8
Ventrikel septum ruptuur Links rechts shunt Acute hemodynamische verslechtering Shock / A.C. Hoge mortaliteit Aneurisma cordis Decompensatie cordis Angina pectoris Ventrikel tachycardieën Emboliën 49 50 Overige mechanische complicaties Papillairspierruptuur; acute ernstige mitralis insufficiëntie Pericarditis; transmuraal infarct pijn vastzittend aan de ademhaling Linker kamer trombose; meestal in de apex Veneuze trombo embolie; door bedlegerigheid Trombolyse Fibrinogeen fibrine bloedstolling Plasminogeen plasmine breekt fibrinedraden af Primaire i doelstelling; lli reperfusie Sreptokinase RTPA 51 52 Streptokinase Enzym uit bèta hemolytische streptokok Vreemd eiwit dus allergeen! Geen bolusvorm Lange werkingsduur Niet specifiek voor versgemaakt fibrine Goedkoop; 80,00 Kleinere kans op CVA bij patiënten ouder dan 75 jaar Slechter werking vooral bij grote infarcten RTPA (actylyse, metalyse, TNK) Korte werkingsduur Niet allergeen Specifiek voor vers gemaakt fibrine 1,5 x grotere kans op CVA bij patiënten ouder dan 75 jaar 909,00 Bolusvorm (metalyse) 53 54 9
Thuis trombolyse Golden hour Trombolyse binnen 1 uur na ontstaan 65 minder doden van de 1000 patiënten Inwerktijd trombolyse 1 uur Procedure thuis trombolyse 55 Verpleegkundige zorg Klinische trombolyse snel handelen! Time is muscle! Patiënt en familie informeren Pijnbestrijding Controle vochtbalans, RR, pols en temp. Controle ECG`s volgens ziekenhuis protocol Attentie; nabloedingen Vervolg medicatie 56 Nieuwe ontwikkelingen Wegzuigen stolsel tijdens PCI ct scan van de coronairen Myocardperfusie met MRI Veligheid Managemend Systeem (VMS) Veligheid Managemend Systeem (VMS) Troponine T sneltest De rol van ontsteking in atherosclerose. Wordt de nieuwe anti inflammatie medicatie net zo belangrijk als de statines? IVUS (Intravasculaire Ultrasound) 57 10