DSW Zorgverzekeraar & Stad Holland Zorgverzekeraar Zorginkoopbeleid 2014 - Curatieve GGZ GGZ-instellingen Generalistische Basis GGZ, Gespecialiseerde GGZ September 2013
Inhoud Voorwoord... 3 I Visie DSW Zorgverzekeraar... 4 1.1 DSW Zorgverzekeraar... 4 1.2 Visie op de GGZ... 4 II Landelijke ontwikkelingen en beleid DSW... 6 2.1 Landelijke ontwikkelingen... 6 2.1.1 Bestuurlijk akkoord... 6 2.1.2 CVZ-rapport inzake verzekerde/niet-verzekerde GGZ... 7 2.1.3 Introductie Generalistische Basis GGZ... 7 2.1.4 Hoofdbehandelaarschap... 8 2.2 Vertaling landelijke ontwikkelingen naar inkoop DSW Zorgverzekeraar... 8 2.2.1 Substitutie gespecialiseerde GGZ naar Generalistische Basis GGZ... 8 2.2.2 Transparantie en doelmatigheid... 9 2.2.3 Gepast gebruik en verzekerde zorg... 9 2.2.4 Kaderbepaling; bepaling groei- of krimppercentage... 9 2.2.5 Hoofdbehandelaarschap... 10 III Speerpunten inkoop 2014... 11 3.1 Transparantie... 11 3.2 Patiëntgerichtheid... 12 3.3 Doelmatige zorg... 14 IV Bepaling productieafspraak 2014... 16 4.1 Contractering GGZ-instellingen... 16 4.2 Randvoorwaarden... 17 4.3 Financieel uitgangspunt per GGZ-instelling... 17 4.4 Verzekerdenmutaties... 18 1
4.5 Integrale inkoop GB-GGZ en S-GGZ... 18 4.6 Type contracten... 18 4.7 Prijs- en omzetbepalende criteria... 19 4.8 Assortimentsafspraken... 22 4.8.1 Generalistische Basis GGZ... 22 4.8.2 Assortimentsafspraken S-GGZ... 22 4.9 Rantsoenering en capaciteit... 23 4.10 Voorwaarden en toetsing t.a.v. zorginkoop... 24 4.10.1 Controle op randvoorwaarden... 24 4.10.2 Controle op tarief- en omzetbepalende criteria... 24 4.10.3 Controle op contractuele voorwaarden... 24 V Processen & Procedures... 25 5.1 Zorginkoopmodule en zorginkoopprocedure... 25 5.2 Tijdpad zorginkoop 2014... 25 5.3 Declareren... 26 5.4 Voorbehoud... 26 VI Nawoord... 27 Bijlage I Lijst afkortingen... 28 Bijlage II Factsheet Generalistische Basis GGZ... 29 Bijlage III Factsheet Medische psychologie... 34 Bijlage IV Rode, Oranje en Groene behandelingen (Dynamisch Overzicht)... 36 Bijlage V Toelichting casemixwijziging... 43 Bijlage VI Randvoorwaarden contractering 2014... 44 2
Voorwoord Het Zorginkoopbeleid curatieve GGZ 2014 voor GGZ-instellingen van DSW Zorgverzekeraar, Stad Holland Zorgverzekeraar en ANNO12 (zie ook par. 1.1) (hierna te noemen DSW Zorgverzekeraar) heeft betrekking op zowel Generalistische Basis GGZ als Gespecialiseerde GGZ, aangezien we beide segmenten integraal bij GGZinstellingen inkopen. In dit document zijn de uitgangspunten en speerpunten opgenomen die wij hanteren voor de zorginkoop curatieve GGZ (cggz) 2014 en wordt onze inkoopmethode nader toegelicht. De curatieve GGZ-sector staat een roerig jaar te wachten in verband met de introductie van de Generalistische Basis GGZ en de afschaffing van het representatiemodel als gevolg waarvan voor de gehele sector sprake is van volledige prestatiebekostiging. De introductie van de Generalistische Basis GGZ behelst een ingrijpende stelselwijziging, omdat binnen dit segment zwaardere problematiek zal worden behandeld dan momenteel gebeurt in de eerstelijnspsychologische zorg. Daarnaast zal ook chronische problematiek een plek moeten krijgen in de Generalistische Basis GGZ. Met deze wijziging wordt beoogd een aanzienlijke substitutie tot stand te brengen van de huidige tweedelijns GGZ naar Generalistische Basis GGZ. Meer patiënten zullen in de Generalistische Basis GGZ geholpen moeten worden dan momenteel het geval is. Een van de speerpunten van ons inkoopbeleid 2014 is dan ook daarop in te zetten. Overigens is ons inkoopbeleid 2014 een voortzetting van dat voor 2013. Wij zetten voor 2014 en de jaren daarna in op meer transparantie in de GGZ-sector, aangezien deze wat ons betreft absoluut noodzakelijk is om kwalitatief goede zorg voor onze verzekerden uw patiënten - nu en in de toekomst beschikbaar en betaalbaar te houden. Met een toenemend aantal zorgaanbieders en gebruikers en de daarmee toenemende kosten is het onontbeerlijk om goed onderscheid te kunnen maken tussen de verschillende vormen van aanbod en om een passende prijs voor de geleverde prestaties te kunnen vaststellen. Naast transparantie blijven wij inzetten op de vertrouwde thema s patiëntgerichtheid en doelmatigheid. Wij kijken uit naar een (voortzetting van de) constructieve samenwerking. Zorginkoopteam curatieve GGZ DSW Zorgverzekeraar / Stad Holland Zorgverzekeraar Bas Keijzer Joerie Mulder Daphne van Nispen Ilse de Vries (zorginkoper GGZ-instellingen) (zorginkoper vrijgevestigden) (zorginkoper vrijgevestigden) (zorginkoper GGZ-instellingen) 3
I Visie DSW Zorgverzekeraar 1.1 DSW Zorgverzekeraar DSW Zorgverzekeraar is een regionale zorgverzekeraar, gevestigd in Schiedam. Naast het label DSW Zorgverzekeraar voeren wij het label Stad Holland Zorgverzekeraar. Wij hebben circa 450.000 verzekerden. Vanaf 2014 contracteert DSW Zorgverzekeraar ook voor ANNO12 zorgverzekeraar NV (KvK-nummer 58219722), statutair gevestigd te Amersfoort. Op dit moment ligt een aanvraag van ANNO12 om als zorgverzekeraar te mogen optreden ter goedkeuring bij de Nederlandse Bank (DNB). Zodra de goedkeuring van de DNB is ontvangen en ANNO12 als zorgverzekeraar mag optreden, zullen onze overeenkomsten mede gelden namens ANNO 12 zorgverzekeraar NV. Onze kernwaarden zijn: Dichtbij en Menselijk Eerlijk en Direct Realistisch en Praktisch Gezamenlijk Eigenzinnig Wij zijn van mening dat iedereen recht heeft op toegankelijke en betaalbare zorg van hoge kwaliteit. Wij hebben solidariteit hoog in het vaandel en sluiten dan ook geen collectiviteiten met kortingen af. Deze korting op collectiviteiten moet namelijk betaald worden door een andere groep verzekerden. Wij streven naar een zo laag mogelijke, kostendekkende premie die voor elke verzekerde gelijk is. Op onze website vindt u de premieopbouw terug en ziet u waarop de kosten van de zorgpremie zijn gebaseerd. Wij zijn een Onderlinge Waarborg Maatschappij en kennen derhalve geen winstoogmerk. 1.2 Visie op de GGZ Transparantie is wat ons betreft cruciaal voor de GGZ-sector, die de afgelopen jaren de nodige bezuinigingen op zich af heeft zien komen. Toekomstige pakketmaatregelen en bezuinigingen zijn niet ondenkbaar, zolang de sector haar toegevoegde waarde niet onomstotelijk heeft bewezen. Transparantie zal ons helpen de GGZ op de juiste waarde te beoordelen. Voor ons is van groot belang inzicht in: de zorgvraag van onze verzekerde, uw behandelaanbod, zoals uw behandelmethoden, uw zorgprogramma s, welke multidisciplinaire richtlijnen volgt u daarbij of bij het ontbreken daarvan wat als bewezen effectief wordt beschouwd door de beroepsgroep, uw behandelarenmix etc. de effecten die u bewerkstelligt met uw zorgaanbod. Deze transparantie hebben wij nodig om onze andere speerpunten vorm te geven en is ook noodzakelijk om kwalitatief goede zorg voor onze verzekerden uw patiënten - nu en in de toekomst beschikbaar en betaalbaar te houden. 4
De nadere uitwerking van onze drie speerpunten met betrekking tot de inkoop van GGZ 2014 ( transparantie, patiëntgerichtheid en doelmatigheid) heeft plaats in Hoofdstuk III. 5
II Landelijke ontwikkelingen en beleid DSW 2.1 Landelijke ontwikkelingen In deze paragraaf benoemen wij de meest in het oog springende ontwikkelingen binnen de GGZ-sector, welke ook in onze contractering een belangrijke rol zullen spelen. 2.1.1 Bestuurlijk akkoord De curatieve GGZ laat de laatste jaren een flinke kostenstijging zien. De sector kenmerkt zich door een groeiend aantal aanbieders en een groeiend aantal gebruikers dat een beroep doet op de GGZ. Om effectieve en efficiënte patiëntenzorg te kunnen (blijven) garanderen voor de toekomst en om de volume- en kostenontwikkeling op een structurele manier aan te pakken, is in juni 2012 het Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014 1 afgesloten. Enkele inhoudelijke punten uit dit akkoord: Scherpere afbakening noodzakelijk op de aanspraak op cggz in de Zvw; (Forse) Inzet op substitutie van patiënten van huidige tweedelijns GGZ naar Generalistische Basis GGZ (GB-GGZ) 2 ; Afbouw huidige beddencapaciteit; Inzet op effectmeting via ROM; Inzicht in zorgvraagzwaarte noodzakelijk t.b.v. prestatiebekostiging; Inzet op doorontwikkelen van behandelrichtlijnen en bijbehorende instrumenten. Macrobudgettaire kader voor de cggz uitgangspunt bij zorginkoop; Bruto uitgavengroei 2013 en 2014 maximaal 2,5%. Tegen de achtergrond van de verslechterende economische situatie zijn de betrokken partijen op 16 juli jl. tot nieuwe afspraken gekomen in een convenant 3, dat als aanvulling geldt op het Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014, waarbij de looptijd van het Bestuurlijk akkoord is verlengd tot het einde van 2017. Het landelijk maximum groeipercentage is neerwaarts bijgesteld, waarbij wordt opgemerkt dat individuele zorgaanbieders hier geen rechten aan kunnen ontlenen in de lokale onderhandelingen. De inhoudelijke agenda die is verwoord in het Bestuurlijk akkoord 2013-2014 is nog steeds van kracht en wordt met het convenant op onderdelen verduidelijkt, aangevuld dan wel geïntensiveerd. Het Bestuurlijk akkoord vormt het kader van ons inkoopbeleid cggz 2014. In paragraaf 2.2. vertaling landelijke ontwikkelingen naar inkoop DSW Zorgverzekeraar schetsen wij o.a. welke elementen uit het Bestuurlijk akkoord een plek krijgen in ons inkoopbeleid. 1 Bestuurlijk akkoord Toekomst GGZ 2013-2014, 18 juni 2012 2 Afkortingenlijst opgenomen in Bijlage I 3 Onderhandelaarsresultaat geestelijke gezondheidszorg 2014-2017 6
2.1.2 CVZ-rapport inzake verzekerde/niet-verzekerde GGZ Het College Voor Zorgverzekeringen (CVZ) heeft in opdracht van het Ministerie van VWS in april 2012 uitgebracht het rapport Geneeskundige GGZ (deel 1) wat verzekerde zorg is en wat niet 4., waarin het CVZ mogelijke maatregelen onderzocht om de curatieve GGZ houdbaar te maken voor de lange termijn. Dit rapport is de opstap naar het vervolgrapport van het CVZ Advies Geneeskundige Geestelijke Gezondheidszorg, deel 2 op 11 juli 2013 aangeboden aan minister Schippers, waarin het CVZ nader in op begrenzing van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg die op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) is verzekerd. Tevens geeft het CVZ in dit rapport aan welke voorwaarden van belang zijn om gepast gebruik in de GGZ te bevorderen. 2.1.3 Introductie Generalistische Basis GGZ Algemeen In het Bestuurlijk akkoord van juni 2012 zijn afspraken gemaakt over de versterking van de module POH-GGZ bij de huisarts en de GB-GGZ. De huisarts als poortwachter zal veel meer patiënten, al dan niet met behulp van ondersteunend personeel, moeten helpen. Waar nodig wordt een patiënt ofwel doorverwezen naar de GB-GGZ voor de eenvoudige tot matige problematiek, ofwel naar de gespecialiseerde GGZ (S-GGZ) voor de meer complexe problematiek. Voor patiënten met het chronische patiëntprofiel vindt zorgverlening, indien mogelijk, in en om de thuissituatie plaats. De huidige vijf zittingen eerstelijnspsychologische zorg komen per 2014 te vervallen en hiervoor in de plaats zijn zorgvraagzwaarteproducten ontwikkeld welke behoren tot de GB-GGZ. Deze zorgvraagzwaarteproducten bieden de mogelijkheid om zorg te geven aan patiënten met zwaardere psychische problematiek dan in de huidige eerstelijnspsychologische zorg gemiddeld gezien wordt geboden. Naast de huidige eerstelijnspsychologische zorg zal dus tevens een deel van de populatie uit de huidige tweedelijns GGZ (waarvoor op dit moment DBC s GGZ worden gedeclareerd) onderdeel gaan uitmaken van de GB-GGZ. Producten Er zijn vijf zorgvraagzwaarteproducten ontwikkeld voor de GB-GGZ, welke alle een gemiddeld aantal behandelminuten kennen; zie onderstaande tabel: Tabel 1; producten GB-GGZ Product Product GB-GGZ kort Product GB-GGZ middel Product GB-GGZ intensief Product GB-GGZ Chronisch Product GB-GGZ Transitie Afkorting product BK BM BI BC BT Op basis van vijf criteria (DSM-stoornis, ernst problematiek, risico, complexiteit, beloop klachten) moet worden bekeken welke categorie het beste past bij de zorgvraag van de patiënt. Het zorgvraagzwaarteproduct zou daarmee een combinatie moeten zijn van diverse zorgvraagzwaartecriteria. 4 Geneeskundige GGZ (deel 1), Wat is nu verzekerde zorg en wat niet? CVZ, 6 april 2012 7
Tarieven De maximum NZa-tarieven van de GB-GGZ zijn gebaseerd op het gemiddeld aantal minuten van de prestatie. De zorgvraagzwaarte is leidend. Het kan dus zijn dat u een product Kort levert waaraan u 400 minuten besteedt of een product Intensief waar u 700 minuten aan zorg heeft geleverd. 2.1.4 Hoofdbehandelaarschap Met de brief van 2 juli jl. aan de Tweede Kamer 5 geeft minister Schippers duidelijkheid over de verantwoordelijkheden die een hoofdbehandelaar heeft en geeft zij aan dat de controleerbaarheid van de hoofdbehandelaar vergroot moet worden (informatie op de factuur). Verder benoemt de minister in deze brief bij het uitblijven van een veldnorm - kwalificaties waarover een hoofdbehandelaar in 2014-2015 (transitieperiode) minimaal dient te beschikken. 2.2 Vertaling landelijke ontwikkelingen naar inkoop DSW Zorgverzekeraar Onze uitgangspunten met betrekking tot de zorginkoop en onze inkoopcriteria sluiten nauw aan bij bovengenoemde ontwikkelingen. Wij willen graag kwalitatief goede, betaalbare zorg inkopen. Met de beschikbare middelen willen wij zoveel mogelijk patiënten zo goed mogelijk helpen. 2.2.1 Substitutie gespecialiseerde GGZ naar Generalistische Basis GGZ In 2014 zullen wij nadrukkelijk inzetten op de substitutie van huidige tweedelijns GGZ naar de GB-GGZ, waarbij geldt dat onze verzekerden zo licht als mogelijk worden behandeld en zo zwaar als noodzakelijk. Kortom, het zorgaanbod dient goed aan te sluiten op de zorgvraag van de verzekerde. Dit vergroot de kwaliteit van de zorg, waarbij over- en onderbehandeling (zo veel als mogelijk) wordt vermeden. Zorgaanbieders die tot op heden werkzaam zijn binnen de huidige tweedelijns GGZ willen wij stimuleren een deel van hun patiëntenpopulatie te bedienen binnen de GB- GGZ (in Bijlage II treft u een factsheet aan ten aanzien van de GB-GGZ). Hierbij zullen de gemiddelde kosten per patiënt uiteindelijk moeten dalen, hetgeen een van de doelen is van de invoering van de GB-GGZ. De huisartsen en de Praktijk Ondersteuner Huisartsen GGZ (POH GGZ) spelen een belangrijke rol bij de versterking van de eerstelijn / GB-GGZ. Momenteel is de aandacht van huisartsen voor GGZ wisselend en is de kwaliteit van de verwijzingen richting cggz voor verbetering vatbaar. De rol van de huisarts en de Praktijk Ondersteuner Huisartsen GGZ (POH GGZ) willen wij daarom graag versterken. De inzet van een adequaat screeningsinstrument is wat ons betreft onontbeerlijk om de triage- en poortwachtersfunctie van de huisarts en POH GGZ te verbeteren. Daarom zullen wij de inzet van een dergelijk screeningsinstrument door huisartsen stimuleren. Vanaf 2015 willen wij bij verwijzing naar cggz de uitkomsten van een erkend screeningsinstrument als voorwaarde stellen voor declaratie en vergoeding van zorg. 5 Hoofdbehandelaarschap GGZ, Ministerie van Volksgezondheid en Sport (kenmerk: 129353-106301-CZ) 8
2.2.2 Transparantie en doelmatigheid Onmisbaar bij het inzetten op kwaliteit en betaalbaarheid zijn het verhogen van de transparantie en de doelmatigheid. Met aandacht voor zaken als zorgprogrammering (implementeren en toepassen), Routine Outcome Monitoring (effectmeting en aanlevering van effectmetingen aan Stichting Benchmark GGZ), inzicht in zorgvraagzwaarte, inzicht in het behandelaanbod en de bekostiging daarvan, klinische afbouw en het beoordelen van klanttevredenheid, verwachten wij de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg te vergroten. 2.2.3 Gepast gebruik en verzekerde zorg De rapportages van het CVZ hebben een nadrukkelijke plek in (de randvoorwaarden van) onze zorginkoop, onze contractering en materiële controles. Alleen te verzekeren zorg komt in aanmerking voor vergoeding. Wij gaan ervan uit dat u handelt conform de rapporten van het CVZ. Verder gaan wij ervan uit dat u gepast omgaat met het leveren van zorg. Wij verwachten van u dat u zorg biedt van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend, en die is afgestemd op de reële behoefte van de verzekerde. De zorg is bovendien proportioneel, gebaseerd op de laatste stand van de wetenschap en praktijk met vermijding van onder- en overconsumptie van zorg. Wij gaan ervan uit dat u een goede afweging maakt van de kosten en baten van de zorg en dat u geen zorg verleent die leidt tot onnodige kosten. 2.2.4 Kaderbepaling; bepaling groei- of krimppercentage In het aanvullend convenant op het Bestuurlijk akkoord 2 is voor de periode van 2015 tot en met 2017 een landelijk maximum groeipercentage afgesproken van 1% per jaar, exclusief indexatie voor loon- en prijsstelling. Voor 2014 wordt een landelijk maximum groeipercentage van 1,5% afgesproken, exclusief indexatie voor loon- en prijsbijstelling. Het groeipercentage dat DSW Zorgverzekeraar hanteert, is gebaseerd op het budget dat wij als zorgverzekeraar beschikbaar krijgen voor 2014 (afgeleid van het Macro Prestatie Bedrag zoals bepaald door het CVZ) en een inschatting van de totale realisatie van de curatieve GGZ in 2013. Het laatste betreft een optelsom van declaraties die betrekking hebben op zorg gestart in 2013 die wij ontvangen van instellingen, gebudgetteerd en niet-gebudgetteerd, vrijgevestigden (eerste- en tweedelijns), inclusief de uitgaven voor dyslexiezorg. Deze (ingeschatte) realisatiecijfers zullen worden afgezet tegen het budget dat wij als zorgverzekeraar beschikbaar krijgen voor de curatieve GGZ. Op basis hiervan bepalen wij hoeveel ruimte (groei/krimp) er beschikbaar is in 2014. Daar tijdens het publiceren van dit inkoopbeleid nog niet alle informatie beschikbaar is om de beschikbare ruimte te berekenen, communiceren wij de beschikbare ruimte (groei/krimp) met u op een later moment. Binnen het financieel kader zullen wij ondermeer rekening houden met het vervallen van de eigen bijdrage eerstelijnspsychologische zorg, een toename van ongecontracteerde zorg en onvoorziene posten (laboratoriumkosten, etc.). 9
2.2.5 Hoofdbehandelaarschap Onderstaande tabel toont aan welke disciplines wij in de contractering van GGZinstellingen accepteren als hoofdbehandelaar binnen de GB-GGZ en de S-GGZ. Wij hebben niet de volledige lijst van minister Schippers overgenomen ten aanzien van het hoofdbehandelaarschap binnen de GB-GGZ en de S-GGZ. Reden hiervoor is dat wij ten aanzien van het hoofdbehandelaarschap namelijk een onderscheid zien tussen de GB-GGZ en S-GGZ. Ook zijn wij van mening dat een aantal van de negen beroepen uit de brief van de minister niet thuishoort in de opsomming, omdat deze beroepen wat ons betreft niet primair GGZ-gerelateerd zijn. Tabel 2; hoofdbehandelaren 2014 GGZ-instellingen GB-GGZ Psychiater Klinisch psycholoog Psychotherapeut GZ-psycholoog (niet bij product chronisch) Verpleegkundig specialist (alleen bij product chronisch) K&J psycholoog NIP (niet voor product chronisch en uitsluitend voor de behandeling van Kinderen en Jeugd) Orthopedagoog Generalist NVO (Niet voor product chronisch en uitsluitend voor de behandeling van Kinderen en Jeugd) S-GGZ Psychiater Klinisch psycholoog Psychotherapeut 10
III Speerpunten inkoop 2014 Een van onze belangrijkste taken als zorgverzekeraar is het inkopen van voldoende, kwalitatief goede en doelmatig georganiseerde zorg voor onze verzekerden. Om deze taak goed te kunnen volbrengen zetten we net als in 2013 - de komende jaren voor zowel de GB-GGZ als de S-GGZ in op de reeds genoemde thema s: Transparantie, Patiëntgerichtheid en Doelmatigheid. In 2014 ligt, zoals aangegeven, grote nadruk op transparantie omdat bij het ontbreken daarvan andere belangen niet of slechts beperkt toetsbaar zijn. In dit hoofdstuk volgt een toelichting op deze uitgangspunten. Verder heeft het Landelijk Platform GGz (LPGGz) ten behoeve van de Zorginkoop van de GGZ 2014 criteria opgesteld die het van belang acht om in de inkoop mee te nemen. Een aantal van deze criteria hebben wij overgenomen in het inkoopbeleid 2014. Wij verwachten dat uzelf ook goed kennis heeft genomen van het inkoopdocument van de LPGGz 6. 3.1 Transparantie Transparantie is een noodzakelijke voorwaarde om kwaliteit en doelmatigheid te kunnen beoordelen. Het doel is om volledig inzicht te hebben in de prijs/kwaliteitverhouding van een aanbieder. Deze informatie kunnen onze verzekerden vervolgens gebruiken voor het maken van hun keuze voor een aanbieder en wij als zorgverzekeraar om de juiste prijs voor een behandeling te bepalen. Wij richten ons in 2014 ten aanzien van het onderwerp transparantie op de volgende zaken: Tabel 3; invulling speerpunt transparantie Speerpunt Invulling zorginkoop 2014 Transparantie Effectmeting en benchmarking Gebruik zorgprogramma s en zorgpaden Hanteren richtlijnen Geen medische psychologie, AWBZ, OGGZ, forensische zorg, OVP, behandelingen in strijd met stand van wetenschap en praktijk Effectmeting en benchmarking Wij verlangen van zorgaanbieders dat zij aan effectmeting doen (in ieder geval beginen eindmetingen) conform de door de beroepsgroep gevalideerde vragenlijsten. Het uitvoeren van effectmetingen en het aanleveren van deze effecten bij SBG is een randvoorwaarde voor ons in de zorgcontractering. Zorgaanbieders die geen effectmeting uitvoeren, komen niet in aanmerking voor een contract. Wij hechten er veel belang aan dat u niet alleen inspanningen pleegt om de effectmetingen uit te voeren, maar dat de effectmetingen ook teruggekoppeld worden richting de individuele patiënt en dat de uitkomsten gebruikt worden in zijn behandeling. Uit o.a. de zorgprogramma s en zorgpaden moet blijken dat de ROM-meting onderdeel uitmaakt van uw behandeling. In Hoofdstuk IV wordt nader uitgewerkt hoe effectmeting een rol speelt in onze contractering. 6 LPGGz, Zorginkoop GGZ 2014, Criteria & accenten vanuit patiënten- / familieperspectief, Utrecht, Augustus 13 11
Gebruik Zorgprogrammering / zorgpaden en hanteren richtlijnen Wij achten het noodzakelijk dat zorgaanbieders voor de stoornissen die zij behandelen, zorgprogramma s en zorgpaden hebben ontwikkeld en hebben geïmplementeerd, waarbij het helder is welke DBC( s) er aan het eind van een zorgpad gedeclareerd wordt/worden. Effectmeting en inzet van E-health zijn o.a. onderdelen die ook een plek dienen te krijgen in de zorgprogrammering / zorgpaden. In het volgende hoofdstuk wordt nader uitgewerkt hoe het gebruik van zorgprogrammering een rol speelt in onze contractering. Hanteren richtlijnen GGZ Wij verlangen dat voor de aandoeningen waarvoor multidisciplinaire richtlijnen zijn ontwikkeld, u handelt conform die richtlijnen. De richtlijnen dienen te zijn toegepast en verwerkt in de zorgprogramma s en zorgpaden die u hanteert. Het toepassen van richtlijnen biedt daarnaast houvast voor patiënten over de zorg, die mag worden verwacht. En als zorgverzekeraar kennen wij ermee de inhoud van de zorg die we inkopen. Werken niet (geheel) conform de richtlijnen kan betekenen dat ondoelmatige en niet-doeltreffende zorg geleverd wordt. In het geval de stand van wetenschap als maatstaf ontbreekt, wordt de inhoud en omvang van de vormen van zorg bepaald door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoord en adequaat. Medische psychologie Medische psychologie binnen ziekenhuizen maakt geen onderdeel uit van cggz. Concreet betekent dit dat GGZ-zorg geleverd in (en om) het ziekenhuis, die ondersteunend is aan somatische zorg en waarbij de medisch specialist van het ziekenhuis (niet zijnde de psychiater) hoofdbehandelaar is, bekostigd wordt vanuit de somatiek, omdat de somatische problematiek voorop staat en de medische psychologie ondersteunend is aan de somatiek. Voor verdere informatie over de door ons gehanteerde uitgangspunten verwijzen wij u naar Bijlage III voor de Factsheet betreffende Medische Psychologie. Overige Overige zaken waaraan wij in het kader van transparantie aandacht schenken zijn de opgaven van kwaliteitsgegevens bij DigiMV (Geestelijke gezondheidszorgaanbieders zijn volgens de Kwaliteitswet Zorginstellingen verplicht zich te verantwoorden over de kwaliteit van de geleverde zorg) en een helder gestructureerd aanbod. Zo moet er bijvoorbeeld duidelijkheid zijn over de aard van uw GGZ-instelling, de behandellocaties en het aanbod. Vanzelfsprekend maakt alleen op basis van de Zvw verzekerde zorg onderdeel uit van cggz. Behalve medische psychologie maken ook AWBZ-zorg, Openbare GGZ (OGGZ), forensische zorg voor volwassenen, overige producten (OVP s) en behandelingen die niet tot de stand der wetenschap en praktijk behoren (zie Bijlage IV) geen onderdeel uit van cggz. 3.2 Patiëntgerichtheid Van belang is dat de verzekering aansluit bij de wensen van de verzekerden en dat de zorg aansluit bij de wens van de patiënten. Hierbij is ons uitgangspunt dat meer zorg niet altijd betere zorg betekent, maar dat bij de (specifieke) zorgvraag van de patiënt, passende zorg hoort. Het is daarom de wens van ons als zorgverzekeraar om als belangenbehartiger van verzekerden de positie van de patiënt een plek te geven bij de beoordeling van en de besluitvorming rondom zorg. 12
Patiëntgerichtheid van de zorg houdt wat ons betreft onder meer in: Tabel 4; invulling speerpunt patiëntgerichtheid Speerpunt Invulling zorginkoop 2014 Patiëntgerichtheid Versterking positie patiënt Hanteren richtlijnen (Terugkoppeling) effectmeting Structureel overleg cliëntenraden Familiebeleid Versterking positie patiënt Wij willen bevorderen dat patiënten meer invloed kunnen uitoefenen op de zorg die zij ontvangen. Hiertoe is het van belang patiënten bewust te maken van de rechten die zij hebben en de mogelijkheden tot inspraak waarover zij beschikken. Van belang daarbij is tevens dat het aanbod transparant is en dat informatie over aanbieders en zorg op een begrijpelijke wijze beschikbaar is (o.a. transparante website). In relatie tot de invoering van de GB-GGZ is de volgende informatie voor patiënten van belang; - Patiënten dienen bij aanvang van de behandeling op de hoogte gesteld te worden - op basis van de zorgvraagzwaarte van de prestatie, die op basis van het patiëntprofiel geleverd en gedeclareerd wordt. - Wanneer tijdens het behandeltraject blijkt dat de patiënt op basis van (een verandering in) zorgvraagzwaarte een andere prestatie nodig heeft dan bij de start van het behandeltraject is vastgesteld, wordt de patiënt geïnformeerd over de overgang naar de andere prestatie (en wordt enkel de andere prestatie gedeclareerd). - Ten aanzien van de patiënt voor wie in 2013 een DBC-GGZ is geopend die in 2014 wordt gesloten, maar de behandeling nog niet is afgerond, dient beoordeeld te worden aan de hand van de patiëntprofielen voor de GB-GGZ of hij in aanmerking komt voor vervolgzorg in de GB-GGZ. Indien dit het geval is, dient de patiënt te worden terugverwezen naar de huisarts. Goede informatievoorziening en uitleg richting patiënten zijn hierbij van belang. Hanteren richtlijnen GGZ Wij verlangen van u dat voor die aandoeningen waar multidisciplinaire richtlijnen voor zijn ontwikkeld, u handelt conform deze richtlijnen. De richtlijnen dienen te zijn toegepast en verwerkt in de zorgprogramma s en zorgpaden die u hanteert. Het toepassen van richtlijnen biedt o.a. houvast voor patiënten over de zorg die mag worden verwacht. (Terugkoppeling) Effectmeting Wij verlangen van alle zorgaanbieders het verzamelen van de resultaten van periodiek effectonderzoek in het kader van Routine Outcome Monitoring (ROM). Daarbij hechten wij er veel belang aan dat u niet alleen inspanningen pleegt om de effectmetingen uit te voeren, maar ook dat u de effectmetingen terugkoppelt richting individuele patiënt en de uitkomsten gebruikt bij de behandeling van de patiënt. Uit o.a. de zorgprogramma s en zorgpaden moet blijken dat de ROM-meting onderdeel uitmaakt van uw behandeling. Rol cliëntenraden en familie- en patiëntenorganisaties bij aanbieders Wij verwachten van GGZ-instellingen dat zij (minimaal 2x per jaar) structureel overleg met patiënten- en/of familieraad binnen hun beleidsproces organiseren. 13
Familiebeleid Wij verwachten van alle GGZ-aanbieders die klinische GGZ leveren, dat zij een vastgesteld familiebeleid hanteren, dat voldoet aan de inkoopcriteria zoals de LPGGZ die heeft geformuleerd 5. 3.3 Doelmatige zorg Om de zorg toegankelijk te houden moet zij betaalbaar blijven. Om zoveel mogelijk verzekerden gebruik te kunnen laten maken van de hulp die zij nodig hebben, zetten wij in op Gepast gebruik van Zorg. Wij gaan ervan uit dat een verzekerde zo licht als mogelijk behandeld wordt en zo zwaar als noodzakelijk, en dat behandelingen dan ook niet langer duren dan nodig is. Belangrijk aspect hierbij is dat ook de financieringsstroom past bij de zorg die geleverd is. Dit vraagt een kritische houding over welke zorg(vraag) wel en niet past binnen de financiering. Concreet steken wij in het kader van doelmatigheid in 2014 in op de volgende zaken: Tabel 5; invulling speerpunt doelmatigheid Speerpunt Invulling zorginkoop 2014 Doelmatigheid Substitutie S-GGZ naar GB-GGZ Klinische afbouw Geen max-max tarieven Kostenreductie per patiënt Substitutie huidige tweedelijns GGZ naar GB-GGZ In het Bestuurlijk akkoord wordt de verwachting uitgesproken dat een substantieel deel van de patiënten in de huidige tweedelijns GGZ terecht behandeld moet kunnen worden in de GB-GGZ. DSW Zorgverzekeraar beoogt in 2014 een aanzienlijk deel van de patiënten voor wie tot op heden door GGZ-instellingen kortdurende behandelingen zijn geleverd binnen de huidige tweedelijns GGZ, te substitueren naar de GB-GGZ. Wij beogen uiteindelijk met deze substitutie een integrale daling (GB-GGZ + S-GGZ bij elkaar) in de kosten per verzekerde te bewerkstelligen (minus 4%). Max-max tarieven De hoofdreden van de invoering van max-max tarieven in 2013 is zorgaanbieders met een zwaardere patiëntenpopulatie te compenseren. Daar wij geen inzicht hebben in de zorgvraagzwaarte van onze verzekerden en wij ook onvoldoende inzicht in de kostenpatronen van zorgaanbieders en de uitkomsten van zorg hebben, zien wij geen mogelijkheid max-max tarieven toe te kennen. Klinische afbouw Van aanbieders die klinische opnames hebben in het kader van de behandeling, verlangen wij dat zij de klinische capaciteit afbouwen conform het Bestuurlijk akkoord. Ambulante zorgaanbieders voldoen automatisch aan dit criterium. Kosten per unieke verzekerde Met zorgaanbieders die in aanmerking komen voor een eenjarig contract met prijs- en volumeafspraken en een omzetplafond (zie Hoofdstuk IV voor een nadere toelichting van dit type contract), spreken wij met een bedrag per patiënt af. Wij gaan ervan uit dat zorgaanbieders als gevolg van het invoeren van de GB-GGZ per saldo (4%) 14
goedkoper worden per verzekerde, daar een aanzienlijk deel van de patiënten in de goedkopere GB-GGZ geholpen kan worden. Wij bekijken welk bedrag u per unieke verzekerde had afgesproken in de productieafspraak 2013, en vergelijken dit bedrag met uw offerte 2014 (S-GGZ + GB- GGZ). Indien u geen uniek patiëntaantal heeft afgesproken bij uw productieafspraak 2013, zullen wij uitvragen voor hoeveel unieke patiënten u in 2013 DBC s GGZ opent en deze gegevens relateren aan ons marktaandeel. Tabel 6; voorbeeldberekening kostendaling per unieke verzekerde Productieafspraak 2013 Productieafspraak 2014 S-GGZ omzet 100.000 90.000 patienten 50 40 euro per patient 2.000 2.250 GB-GGZ omzet 0 10.000 patienten 0 12 euro per patient 0 833 Totaal (S-GGZ + GB-GGZ) omzet 100.000 100.000 patienten 50 52 104% euro per patient 2.000 1.923 96% Indien u niet substitueert richting de GB-GGZ volgt er een afslag op de afgesproken omzet 2014 (nadere toelichting in Hoofdstuk IV). Wij gaan ervan uit dat zorgaanbieders behoudens de substitutie naar de GB-GGZ - geen casemixwijziging toepassen. Onze aanname is dat u zich in 2014 op dezelfde populatie richt als in 2013, dit wil zeggen dezelfde regio, dezelfde doelgroepen en dezelfde telling in zorgvraagzwaarte. In 2014 spreken wij met u een omzet per patiënt af, welke is gebaseerd op historische data. Uitgangspunt is dat er geen lichtere doelgroepen behandeld mogen worden, om de afgesproken omzet per patiënt te realiseren. Om kwetsbare groepen te beschermen zien wij erop toe dat niet alleen lucratieve groepen worden behandeld, maar dat de huidige mix van patiënten de behandeling krijgt die zij verdienen. Indien u toch uw casemix wilt aanpassen dient u hiervan, met opgaaf van redenen, expliciet melding te maken bij uw voorstel. In bijlage V treft u een toelichting op het begrip casemixwijziging. 15
IV Bepaling productieafspraak 2014 In dit hoofdstuk licht DSW Zorgverzekeraar toe welke GGZ-instellingen in aanmerking komen voor een contract, hoe de zorginkoopprocedure verloopt en hoe de productieafspraak 2014 tot stand komt. 4.1 Contractering GGZ-instellingen Type instellingen De volgende GGZ-instellingen komen in aanmerking voor een overeenkomst voor curatieve GGZ 2014: 1. Ex-gebudgetteerde GGZ-instellingen Deze instellingen zijn tot en met 2013 gecontracteerd via het representatiemodel, mede namens DSW Zorgverzekeraar. 2. Ex-gecontracteerde GGZ-instellingen Deze instellingen zijn tot en met 2013 direct gecontracteerd door DSW Zorgverzekeraar. 3. Niet-gecontracteerde GGZ-instellingen GGZ-instellingen die geneeskundige zorg in verband met een psychiatrische aandoening leveren. Deze GGZ-instellingen zijn na 1 januari 2008 gestart en hebben voorheen geen GGZ-budget op basis van de beleidsregels loon- en materiële kosten en of de beleidsregel extramurale zorg toegekend gekregen. Deze GGZ-instellingen hebben eerder geen contract afgesloten met DSW Zorgverzekeraar. Niet-gecontracteerde GGZ-instellingen komen alleen in aanmerking voor een contract in 2014 als de omzet met betrekking tot verzekerden van DSW Zorgverzekeraar en Stad Holland Zorgverzekeraar minimaal 25.000 is. Om dit te toetsen kijken wij naar de periode van 1 augustus 2012 tot en met 31 juli 2013. In deze periode dient u voor minimaal 25.000 aan DBC s GGZ en eerstelijnspsychologische zorg te hebben gedeclareerd, voor minimaal 10 verzekerden, welke ook door ons zijn uitbetaald aan u / onze verzekerden ten behoeve van door u geleverde zorg. Indien u een lagere omzet heeft en/of minder dan 10 verzekerden heeft behandeld, komt u (nog) niet in aanmerking voor een overeenkomst. U kunt de declaratie via de patiënt op basis van restitutie bij ons indienen. Zo kunnen wij nagaan of en, zo ja, in hoeverre u bij onze verzekerden in een behoefte voorziet. Voor vrijgevestigde praktijken die zich in 2014 als GGZ-instelling profileren geldt dat zij geen zorg meer kunnen leveren op de AGB-code(s) van de vrijgevestigde praktijk(en). Wij verzoeken deze praktijken zich bij ons te melden. Wij vernemen dan graag de nieuwe GGZ-instellings AGB-code van u. Indien u in 2013 met DSW Zorgverzekeraar een contract heeft gehad als vrijgevestigde praktijk, maar in 2014 alleen op basis van het omzetcriterium zoals wij dat stellen ten aanzien van niet-gecontracteerde GGZ-instellingen niet in aanmerking komt voor een contract met ons (ergo, aan de overige randvoorwaarden voldoet u wel), dan verzoeken wij u contact met ons op te nemen. Afhankelijk van de situatie passen we dan eventueel een hardheidsclausule toe. 16
4.2 Randvoorwaarden Om in aanmerking te komen voor een productieafspraak 2014 dient u te voldoen aan de randvoorwaarden zoals geformuleerd in Bijlage VI. 4.3 Financieel uitgangspunt per GGZ-instelling De volgende tabel toont per type GGZ-instelling hoe we het financiële kader 2014 bepalen. Tabel 7; maximaal financieel kader per instelling Type GGZ-instelling Bepaling financieel kader Ex-gebudgetteerde 1. DBC-omzet 2013 GGZ-instellingen Uitgangspunt voor 2014 is de productieafspraak 2013 (=DBC -omzet 2013). De budgetformulieren 2013 die in maart zijn ingediend bij de NZa worden gebruikt bij het bepalen van de DBC-omzet 2013 van een zorgaanbieder (ergo de DBC -omzet 2013 die vermeld staat in het formulier). Deze budgetformulieren zijn door alle penvoerders beschikbaar gesteld aan alle zorgverzekeraars. Indien er nog een herschikking heeft plaats gevonden op het budgetformulier dat in maart 2013 is ingediend bij de NZa, c.q. er nog een herschikking te verwachten valt, kan de herschikking als basis dienen voor uw DBC - omzetafspraak 2014 met ons. U dient dan de betreffende mutatie getekend door zowel uzelf als de penvoerder (ergo tweezijdig) aan te leveren. Indien er sprake is van structurele onderproductie, gaan wij uit van de gerealiseerde DBC - omzet 2013. 2. Schonen DBC-omzet 2013 voor marktaandeel DSW/SH Wij zullen de DBC-omzet productieafspraak 2013 corrigeren voor ons eigen marktaandeel. Hierbij gaan wij uit van de marktaandelenlijst 2011 van Vektis (peildatum 19-8-2013). 3. Groei/krimp De DBC-omzet 2013, gecorrigeerd voor ons marktaandeel, wordt in het geval de omzet 75.000 - vervolgens vermenigvuldigd met het beschikbare groei/krimp-percentage. Ex-gecontracteerde GGZ-instellingen 4. Maximaal beschikbaar budget en omzetplafond - Voor aanbieders bij wie de uitkomst van sub 1 vermenigvuldigd met sub 2 (DBComzet 2013 maal marktaandeel DSW/SH) < 75.000 bedraagt het contract omzetplafond 75.000. - Voor aanbieders bij wie de uitkomst van sub 1 vermenigvuldigd met sub 2 (DBC - omzet 2013 maal marktaandeel DSW/SH) 75.000, bedraagt het maximaal beschikbaar budget de uitkomst van sub 1 vermenigvuldigd maal sub 2 en sub 3. Uw contract omzetplafond hangt ervan af of en, zo ja, in hoeverre u voldoet aan de omzetbepalende criteria (zie paragraaf 4.7), en bedraagt dus maximaal de hoogte van het maximaal beschikbaar budget. 1. DBC-omzet 2013 Uitgangspunt voor 2014 is het omzetplafond in de overeenkomst 2013 (=DBC -omzet 2013). Indien er sprake is van structurele onderproductie, gaan wij uit van de gerealiseerde DBC -omzet 2013. 2. Groei/krimp De DBC -omzet 2013 wordt in het geval de omzet 75.000 - vervolgens vermenigvuldigd met het beschikbare groei/krimp-percentage. Niet-gecontracteerde GGZ-instellingen 3. Maximaal beschikbaar budget en omzetplafond - Voor aanbieders bij wie de uitkomst van sub 1 (DBC -omzet 2013) < 75.000 bedraagt het contract omzetplafond 75.000. - Voor aanbieders bij wie de uitkomst van sub 1 (DBC -omzet 2013) 75.000 bedraagt het maximaal beschikbaar budget de uitkomst van sub 1 vermenigvuldigd maal sub 2. Uw contract omzetplafond hangt ervan af of, en zo ja, in hoeverre u voldoet aan de omzetbepalende criteria (zie paragraaf 4.7), en bedraagt dus maximaal de hoogte van het maximaal beschikbaar budget. 1. Uitbetaalde declaraties Voor GGZ-instellingen die in 2014 geen contract met ons hadden, geldt dat wij kijken naar DBC s GGZ en consulten eerstelijns psychologische zorg die in de periode van 1 augustus 2012 tot en met 31 juli 2013 bij ons zijn ingediend en welke wij ook hebben uitbetaald aan u/onze verzekerden ten behoeve van door u geleverde zorg. Wij dienen in totaal minimaal 25.000 te hebben uitbetaald in deze periode voor ten minste 10 verzekerden (zie 17
hierboven). Indien u een lagere omzet heeft en/of minder dan 10 verzekerden heeft behandeld, komt u (nog) niet in aanmerking voor een overeenkomst. U kunt de declaratie via de patiënt op basis van restitutie bij ons indienen. Zo kunnen wij nagaan in hoeverre uw zorg bij onze verzekerden in een behoefte voorziet. 2. Groei/krimp Het totaal bedrag aan uitbetaalde declaraties in bovennoemde periode wordt in het geval de omzet 75.000 - vervolgens vermenigvuldigd met het beschikbare groei/krimppercentage. 3. Maximaal beschikbaar budget en omzetplafond - Voor aanbieders bij wie de uitkomst van sub 1 (uitbetaalde declaraties) < 75.000 bedraagt het contract omzetplafond 75.000. - Voor aanbieders bij wie de uitkomst van sub 1 (uitbetaalde declaraties) 75.000 bedraagt het maximaal beschikbaar budget de uitkomst van sub 1 vermenigvuldigd maal sub 2. Uw contract omzetplafond hangt ervan af of, en zo ja, in hoeverre u voldoet aan de omzetbepalende criteria (zie paragraaf 4.7), en bedraagt dus maximaal de hoogte van het maximaal beschikbaar budget. Het financieel kader per instelling betreft een all-in afspraak. Vanuit het omzetplafond wordt alle zorg bekostigd. Dit plafond wordt niet meer gecorrigeerd voor indexatie, (capaciteit)uitbreidingen etc. 4.4 Verzekerdenmutaties Met het vervallen van het representatiemodel is het contractvolume van alle GGZinstellingen afhankelijk geworden van het aantal verzekerden dat bij ons verzekerd is. In onze overeenkomsten nemen wij op dat indien nodig - wij de productieafspraken 2014 kunnen bijstellen als gevolg van verzekerdenmutaties. Dit betekent een potentiële verhoging of verlaging van de contractafspraak 2014. 4.5 Integrale inkoop GB-GGZ en S-GGZ Wij sluiten één overeenkomst met GGZ-instellingen voor 2014 voor zowel de levering van GB-GGZ als voor S-GGZ. Vanuit het maximale financiële kader per instelling (zie hierboven) wordt zowel de GB-GGZ als de S-GGZ bekostigd. Wij gaan ervan uit dat alle zorgaanbieders die in 2013 (slechts) tweedelijns GGZ leveren, een deel van hun populatie gaan substitueren naar de GB-GGZ. Onze aanname is namelijk dat er bij alle aanbieders patiënten met een lichte/matige zorgvraag cq. chronische zorgvraag worden geholpen, wiens profielen aansluiten bij de profielen van de GB-GGZ. Deze patiënten kunnen vanaf 2014 via de GB-GGZ geholpen worden. Wij gaan er dus vanuit dat u een deel van uw patiënten vanaf 2014 zult helpen via de GB-GGZ. Indien u niet substitueert, zal er een afslag op ofwel prijs of omzet volgen (zie paragraaf 4.7), omdat wij dan het geld reserveren om de benodigde zorg elders in te kopen. 4.6 Type contracten Wij kennen in 2014 twee soorten overeenkomsten ten behoeve van GGZ-instellingen, te weten: - Eenjarige overeenkomst met prijsafspraken en een omzetplafond; Deze overeenkomst is van toepassing op GGZ-instellingen van wie de productieafspraak met betrekking tot de DBC-omzet 2013 c.q. de uitbetaalde declaraties in de periode van 1 augustus 2012 tot en met 31 juli 2013 < 18
75.000. Het tarief wordt bepaald aan de hand van de uitkomsten van tariefbepalende criteria. Het contract omzetplafond bedraagt maximaal 75.000. - Eenjarige overeenkomst met prijs- en volumeafspraken en een omzetplafond; Deze overeenkomst is van toepassing op GGZ-instellingen van wie de productieafspraak met betrekking tot de DBC-omzet 2013 c.q. de uitbetaalde declaraties in de periode van 1 augustus 2012 tot en met 31 juli 2013 75.000. Het beschikbaar budget bedraagt maximaal het financieel kader zoals geschetst in tabel 7. Het uiteindelijke contract omzetplafond is uiteindelijk afhankelijk van de uitkomsten op de omzetbepalende criteria. Wij hanteren geen betaalovereenkomsten. Indien u geen contract wilt afsluiten c.q. niet in aanmerking komt voor een contract in 2014, kunt u de nota meegeven aan onze verzekerde. Wij betalen onze verzekerden een marktconforme vergoeding, welke vanaf oktober op onze website staat vermeld. Let op: de geleverde zorg van nietgecontracteerde zorgaanbieders komt alleen in aanmerking voor vergoeding als het verzekerde cggz betreft én indien voldaan is aan onze polisvoorwaarden. Enkele van onze randvoorwaarden vinden wij zo belangrijk, dat wij deze ook in onze polis hebben opgenomen. 4.7 Prijs- en omzetbepalende criteria Afhankelijk van het type contract waarvoor u in aanmerking komt (een overeenkomst met prijsafspraken en een omzetplafond of een overeenkomst met prijs- en volumeafspraken en een omzetplafond, zie paragraaf 4.6), gelden er tarief- dan wel omzetbepalende criteria. Indien u in aanmerking komt voor een eenjarige overeenkomst met prijsafspraken en een omzetplafond dan zijn de tariefbepalende criteria op u van toepassing. Het basistarief bedraagt 85% van het maximum NZa-tarief 2013 plus indexatie van 1,5%. Indien u naast de randvoorwaarden zoals opgenomen in Bijlage VI - aan alle tariefbepalende criteria voldoet komt u in aanmerking voor 100% van het maximum NZa-tarief 2013 plus indexatie. Noot de tariefbepalende criteria zijn slechts van toepassing op de S-GGZ. Voor de GB-GGZ rekenen wij vaste percentages van het NZa-tarief in onze contracten. Komt u in aanmerking voor een eenjarige overeenkomst met prijs- en volumeafspraken en een omzetplafond dan zijn de omzetbepalende criteria voor u van toepassing. Het minimale garantiebudget bedraagt 88% van het maximaal beschikbaar budget zoals opgenomen in tabel 7. Indien u naast de randvoorwaarden zoals opgenomen in Bijlage VI - aan alle omzetbepalende criteria voldoet, komt u in aanmerking voor 100% van het maximaal beschikbaar budget. 19
Onderstaande tabel geeft een overzicht van de tarief- en omzetbepalende criteria. Tabel 8; tarief- en omzetbepalende criteria Criteria Tariefbepalende inkoopcriteria (van toepassing op - Eenjarige overeenkomst met prijsafspraken en een omzetplafond) Omzetbepalende inkoopcriteria (van toepassing op Eenjarige overeenkomst met prijs- en volumeafspraken en een omzetplafond) Minimale omzetgarantie = 88% Basistarief = 85% van max. NZa-tarief 2013+indexatie van 1,5% Aanleveren effectmetingen SBG 3% 2% Toepassing Zorgprogramma s 3% 2% Disciplinemix 3% 2% Substitutie naar GBGGZ 3% 2% Afbouw klinische capaciteit 3% 2% /patiënt n.v.t. 2% Eindresultaat Maximaal tarief = 100% van NZatarief 2013+indexatie van 1,5% Hieronder volgt een toelichting op de tarief/omzetbepalende criteria. Maximale omzet = 100% 1. SBG Wij vragen zorgaanbieders aan te geven wat het BRaM (Benchmark Rappportage Module van SBG) percentage is van afgesloten DBC s GGZ met vóór- EN nameting over de periode 1 januari 2013 tot en met 1 juli 2013 (peildatum 1 oktober 2014). Conform het convenant zoals dat in 2010 is getekend, dienen zorgaanbieders in 2013 van 40% van de populatie voor- en nametingen aan te leveren. In de praktijk zien wij dat diverse zorgaanbieders in het begin last hebben gehad van opstartproblematiek, waardoor aanleverpercentages achterblijven op de afgesproken percentages in het convenant (na-ijl effect). Derhalve stellen wij als eis om voor de volledige bonus in aanmerking te komen dat zorgaanbieders over de periode 1 januari 2013 tot en met 1 juli 2013 voor minimaal 30% van de DBC s GGZ geldige vóór- EN nameting moeten hebben uitgevoerd. Dit moet, zoals gezegd, uit BRaM blijken (peildatum 1 oktober 2014). Indien uit BRaM blijkt dat de zorgaanbieder minimaal voor 30% van de DBC s GGZ geldige vóór- EN nameting heeft verricht, komt de zorgaanbieder in aanmerking voor het volledige bonuspercentage (zie tabel 8; 3% voor prijsafspraken, 2% voor omzetafspraken). Indien een zorgaanbieder in de genoemde periode een lager percentage scoort, wordt de te verdienen bonus naar rato toegekend. 2. Toepassing Zorgprogramma s Een van onze randvoorwaarden is dat zorgaanbieders zorgprogramma s en zorgpaden hanteren (zie Bijlage VI). Indien een zorgaanbieder helemaal geen zorgprogramma s en zorgpaden heeft ontwikkeld en toegepast, komt de zorgaanbieder niet in aanmerking voor een contract. Wij hanteren de volgende definitie ten aanzien van een Zorgprogramma: een Zorgprogramma omschrijft alle beschikbare, gewenste, geadviseerde modulen die gegeven kunnen worden bij een bepaalde omschreven problematiek. Een Zorgpad is een concrete invulling daarvan. Aanvullend stellen we in het kader van de tarief/omzet vaststelling de volgende eisen ten aanzien van zorgprogramma s en zorgpaden: 20
- Voor 75% van het curatieve behandelaanbod zijn zorgprogramma s en zorgpaden ingericht op basis van zorgzwaarte; - Zorgprogramma s en zorgpaden zijn een uitwerking van landelijk vastgestelde multidisciplinaire richtlijnen en waar landelijk vastgestelde multidisciplinaire richtlijnen ontbreken zijn de zorgprogramma's en zorgpaden gebaseerd op hetgeen dat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg; - In de zorgprogramma s en paden wordt aandacht besteed of, en zo ja hoe, E-health modules en behandelingen een plek hebben in deze zorgprogramma's en paden; - In de zorgprogramma s en paden zijn vaste evaluatiemomenten benoemd; - De uitkomsten van ROM-metingen ondersteunen de evaluatie en het besluitvormingsproces met betrekking tot de voortgang van de behandeling. Elke subvraag is afhankelijk van het feit of de zorgaanbieder in aanmerking komt voor prijs- of omzetafspraken 0,6% c.q. 0,4% waard. 3. Disciplinemix Wij belonen graag zorgverleners die op een doelmatige wijze hoogwaardig resultaat leveren. Er is echter nog onvoldoende informatie beschikbaar om deze beoordeling te maken (geen inzicht in zorgvraagzwaarte, nauwelijks inzage in effecten). Daarom is een van de elementen waarop wij bij de contractering letten de disciplinemix van zorgaanbieders. Wij gaan ervan uit dat een specialistische zorgvraag een bepaalde inzet van specialistisch personeel vergt. Daarbij komt dat de tarieven van de cggz gebaseerd zijn op een bepaalde inzet van dit specialistische personeel. Wij vragen zorgaanbieders het totaal aantal FTE op te geven van personeel dat een opleiding heeft afgerond tot een beroep dat voorkomt op de CONO-beroepentabel EN dat tijd schrijft in de DBC s GGZ. Wij kijken vervolgens wat het aandeel is van de volgende 9 disciplines in het totaal aantal tijdschrijvend FTE s: Tabel 9; disciplinemix in het kader van tarief- en omzetbepalende criteria Aandeel* Arts verslavingszorg Psychiater Psychotherapeut GZ-psycholoog Klinisch psycholoog Klinisch neuropsycholoog GGZ Verpleegkundig Specialist Klinisch Geriater Bonus% Tarief *personeel in opleiding kan worden meegerekend Bonus% Omzet <5% 0% 0% 5-10% 0,6% 0,5% 10-15% 1,4% 1% 15-20% 2,2% 1,5% >20% 3% 2% 4. Substitutie naar GBGGZ Zorgaanbieders die tot op heden werkzaam zijn binnen de huidige tweedelijns GGZ willen wij stimuleren een deel van hun patiëntenpopulatie aan te bedienen binnen de GB-GGZ. Indien een zorgaanbieder helemaal geen zorg aanbiedt binnen de GB-GGZ in 2014, komt deze zorgaanbieder niet in aanmerking voor een bonuspercentage. 5. Afbouw klinische capaciteit Van aanbieders die klinisch opnemen in het kader van de behandeling, verlangen wij dat zij de klinische capaciteit afbouwen conform het Bestuurlijk akkoord. Wij verwachten van klinische aanbieders dat zij een deel van de klinische afbouwgelden oormerken als gelden voor de inzet van kwetsbare groepen, bijvoorbeeld FACT-teamgelden. 21