Advies biomedische preventie van hiv in Nederland 2013 Een standpunt van Aids Fonds en Soa Aids Nederland Amsterdam, april 2013
2 20130642/CB/GEW Inhoud 1. Inleiding... 3 2. Onderbouwing... 4 2.1. Hiv-behandeling als collectieve preventie (Treatment as Prevention: TasP)... 4 2.2. PrEP (Pre Exposure Profylaxe)... 7 2.3. Soa-behandeling voor hiv-preventie... 8 2.4. Stand van zaken overige biomedische preventievormen... 10 3. Advies biomedische preventie van hiv in Nederland... 11 4. Referenties... 12
3 1. Inleiding Een effectieve bestrijding van hiv vraagt om een inzet van verschillende instrumenten. Naast een goede zorg en behandeling voor individuele mensen met hiv, is collectieve preventie van belang. Combinatiepreventie is daarvoor het internationaal vigerende concept 1. Combinatiepreventie bestaat uit: Gedragsinterventies onder andere gericht op het promoten van veilige seks, het regelmatig (laten) testen en op het bevorderen van therapietrouw; Biomedische interventies onder andere gericht op het blokkeren van infecties of verlagen van besmettelijkheid onder andere door condooms, besnijdenis of antiretrovirale middelen; Structurele interventies die de context en omgeving proberen te veranderen opdat risico s en kwetsbaarheid voor infecties afnemen onder andere door het aanbieden van test en counselvoorzieningen, het reduceren van discriminatie en stigmatering en het bevorderen van sociale normen die seksuele gezondheid ondersteunen. Dit advies richt zich op biomedische preventie van hiv in Nederland. In het Nederlandse preventiebeleid voor hiv zijn de volgende vormen van biomedische preventie al opgenomen: Inzet van het condoom; pmtct: inzet hiv-remmers ter voorkoming van overdracht van moeder op kind; PEP: Post Exposure Profylaxe ter voorkoming van een infectie na blootstelling aan hiv. Nieuwe wetenschappelijke inzichten en praktijkervaringen maken het echter wenselijk om van tijd tot tijd vast te stellen of andere vormen van biomedische preventie een toegevoegde waarde hebben voor de Nederlandse situatie. Uit een overzicht van recente publicaties en ervaringen blijkt dat op dit moment drie vormen van biomedische preventie een extra meerwaarde kunnen bieden voor de preventie van hiv in Nederland: het inzetten van hiv-behandeling voor collectieve preventie (Treatment as Prevention: TasP); het inzetten van PrEP (Pre Exposure Profylaxe bij mensen zonder hiv met een hoog risicogedrag en lage beschermingsgraad); het systematisch en uniform screenen op soa bij mensen met hiv. In dit advies wordt per interventie een nadere onderbouwing gegeven met als onderdelen: waar bestaat de interventie uit, wat is bekend over de effectiviteit, waarom biedt het een meerwaarde voor de hiv-preventie in Nederland, welke randvoorwaarden zijn er nodig voor implementatie, wat zijn mogelijke nadelen en of er sprake is van een spanningsveld tussen het collectieve en individuele belang. Per interventie wordt afgesloten met conclusies en advies. Tenslotte worden de adviezen vertaald in aanbevelingen. Omdat ontwikkelingen op dit terrein snel gaan is het goed te vermelden dat dit advies opgesteld is in maart/april 2013.
4 2. Onderbouwing 2.1. Hiv-behandeling als collectieve preventie (Treatment as Prevention: TasP) Wat is het? TasP is het direct en ongeacht het CD4 aantal inzetten van hiv-behandeling (antiretrovirale therapie: ART) om daarmee de viral load zo snel mogelijk te onderdrukken en zo de infectieusiteit van hiv te verlagen en verdere transmissie te voorkomen. Dit is een andere benadering dan het inzetten van ART alleen voor het verbeteren van de gezondheid en levensverwachting van individuele mensen met hiv. Het secundaire gevolg van een succesvolle individuele behandeling (viral load onderdrukking, verlaging besmettelijkheid, lagere kans op verdere transmissie hiv), is nu in beeld gekomen als een vorm van collectieve preventie van hiv 2. Is het effectief? Ja (bewezen effectief in trials). Het gegeven dat een behandeling met ART de viral load voldoende onderdrukt om de kans op overdracht sterk te reduceren is bekend uit de toepassing van pmtc: het voorkomen van overdracht van moeder op kind. Sinds het Zwitsers standpunt (2008) wordt ook erkend dat een succesvolle onderdrukking van de viral load, onder bepaalde condities, leidt tot het praktisch afwezig zijn van transmissierisico en is dit gegeven vertaald naar een advies voor serodiscordante stellen. Verschillende studies suggereren dat TasP ook op collectief niveau effectief kan zijn. De HPTN 052 studie: 96% reductie, heteroseksuele koppels, Zuid Afrika + India: effectief en kosten effectief 3 ; Bevindingen uit British Columbia: daling hiv incidentie onder druggebruikers 4 ; San Francisco: daling community viral load gekoppeld met daling in hiv-incidentie onder MSM 5. Er zijn ook studies die duidelijk maken dat die effectiviteit niet in alle gevallen vanzelfsprekend is: Australië: toename aantal mensen met ondetecteerbare viral load, stijging hiv incidentie onder MSM 6 ; Engeland en Wales: geen daling incidentie onder MSM ondanks toename testen en afname ongediagnosticeerde hiv-infecties 7. Er zijn nieuwe studies gaande die meer inzicht zullen geven, zoals: Afrika: MaxArt (direct starten met ART, effect op community viral load); Wereldwijd: START (direct starten met ART, effect op individuele gezondheid). Voor het bereiken van de meerwaarde van TasP zijn een aantal aan elkaar gekoppelde randvoorwaarden nodig. Het cascade of care model maakt duidelijk welke randvoorwaarden dit zijn. Voor succesvolle onderdrukking van hiv moeten mensen met hiv: weten dat ze hiv hebben; in zorg komen; in zorg blijven; starten met ART; therapietrouw zijn. Met name de praktijkstudies suggereren dat het voor succesvolle TasP nodig is dat op elk van deze stappen een hoge dekkingsgraad wordt behaald. Biedt het een meerwaarde voor de Nederlandse problematiek? Omdat van de inzet van andere preventieve maatregelen (zoals bijvoorbeeld promotie condoomgebruik) geen 100% effectiviteit verwacht kan worden, biedt het verlagen van de kans op verdere transmissie, door onderdrukking van viral load bij mensen met hiv een aanvullende meerwaarde voor de hiv-preventie in Nederland. Hoe groot de meerwaarde van TasP is, hangt af van hoe groot de succesvolle onderdrukking van viral load onder mensen met hiv in Nederland al is. SHM rapporteerde (2012) bij 52% van het aantal geschatte mensen met hiv een onderdrukte viral load 8. Ter vergelijking: in Engeland is dit in 2009 50% 7, in San Francisco (alleen MSM) is dit in 2010 46% 5.
5 Uit de door SHM uitgewerkte cascade voor care in Nederland blijkt dat van de 48% van de mensen bij wie het niet lukt om een on-detecteerbare hoeveelheid virus te bereiken, dit vooral veroorzaakt wordt doordat mensen niet weten dat ze hiv hebben. (Bron SHM, 2012 8 ) In Nederland weet naar schatting 25-40% van de mensen met hiv niet de eigen serostatus. Meer dan de helft van de mensen bij wie hiv wordt vastgesteld heeft een CD4 van onder de 350 cellen/mm 3. Dit betekent dat de diagnose te laat wordt vastgesteld en met een dergelijke CD4 aantal komen ze meteen in aanmerking voor het starten van de behandeling volgens de gehanteerde richtlijnen. Met andere woorden, deze mensen komen niet meer in aanmerking voor eerder behandelen, omdat ze direct moeten beginnen volgens de gehanteerde richtlijnen. Om de effecten van TasP te kunnen bereiken zal in Nederland dus hard gewerkt moeten worden aan het meer en eerder ontdekken van de eigen serostatus, bij de mensen met hiv die dit nu nog niet weten. Een ander aandachtspunt bij TasP vormen de richtlijnen voor het starten met ART. De Nederlandse Vereniging van Hiv Behandelaren volgt de richtlijnen zoals die door de Amerikaanse DHHS (Ministerie van Gezondheid) worden vastgesteld. In deze richtlijnen worden adviezen gegeven gekoppeld aan sterkte van bewijskracht. Per februari 2013 zijn die als volgt geformuleerd en bevelen ze aan om te starten met ART: bij een CD4 van minder dan 350 (AI=sterke bewijskracht uit RCT s); bij een CD4 tussen 350 en 500 (AII=sterke bewijskracht uit niet RCT s en cohort onderzoek); bij een CD4 boven de 500 (BIII=gemiddelde bewijskracht uit expert opinie); ongeacht CD4 aantal vanwege het voorkomen van transmissie. Deze aanbeveling is het krachtigst voor perinatale transmissie (AI), heteroseksuele transmissie (AI) en transmissie andere risicogroepen (AIII=sterke bewijskracht uit expert opinie). Uit gesprekken met hiv-behandelaren blijkt dat er in de Nederlandse praktijk verschillend wordt omgegaan met de richtlijnen (ook met de richtlijnen van voor Februari 2013); sommige hivbehandelaren beginnen met behandeling bij een CD4 van 350 cellen/mm 3, anderen gaan eerder over tot behandelen bij hogere aantallen CD4 cellen bijvoorbeeld om daarmee transmissierisico s te reduceren. Om TasP succesvol in te kunnen zetten is het noodzakelijk dat mensen met hiv ook daadwerkelijk zo snel als mogelijk na diagnose met ART kunnen starten. Een voorwaarde is dat direct starten met ART ook aan hen wordt aangeboden. (NB de uiteindelijke keuze is aan de patiënt en hangt ook nog van een aantal andere klinische factoren af). Dit vraagt extra inzet om de mensen met hiv zo vroeg mogelijk te vinden. Maar daarnaast is ook extra inzet van de hiv-behandelaren nodig om tot een uniforme toepassing van de actuele richtlijnen in de praktijk te komen. voor de implementatie van de laatste richtlijnen, zodat de aidsbehandelaren deze in de praktijk (op uniforme wijze) volgen. Bovendien is het wenselijk dat alle mensen met hiv op de hoogte zijn van de mogelijkheid om direct bij diagnose te beginnen met behandelen en de daarbij behorende voor- en nadelen voor henzelf en hun partner(s). Inmiddels hebben Hiv Vereniging Nederland en Soa Aids Nederland aandacht besteedt aan de nieuwe richtlijnen.
6 Welke randvoorwaarden zijn er nodig voor implementatie van TaSP? Van de mensen met hiv moet een grote proportie: o weten dat ze hiv hebben; o zo vroegtijdig mogelijk weten dat ze hiv hebben; o in zorg komen en blijven; o direct starten met ART. Van de mensen met hiv die starten met behandeling moet een grote proportie: o een hoge mate van therapietrouw bereiken en behouden; o moeten geen andere soa hebben (zie advies en onderbouwing bij punt 2.3 verderop). De bestaande infrastructuur moet de toename in volume van monitoring (VL meting, soa check, counseling, bijwerkingen) en behandeling kunnen opvangen. In Nederland is dit belegd bij de hiv-behandelcentra. Hiv-behandelaren moeten bereid zijn mensen met hiv de mogelijkheid te bieden direct te starten met ART Mensen met hiv moeten op de hoogte zijn van de mogelijkheid direct te starten met hiv Wat zijn mogelijke nadelen? om in de praktijk dezelfde randvoorwaarden te kunnen bereiken als in de onderzoeks-setting van een trial, zijn investeringen en een goede monitoring van voortgang nodig; er bestaat het gevaar van risico compensatie, zowel bij de mensen met hiv als bij degenen die geen hiv hebben. Bij de mensen met hiv bestaat het gevaar dat men de eigen infectieusiteit te optimistisch inschat (onderzoek heeft aangetoond dat dit inderdaad het geval is) en daardoor het veilig vrijen niet nodig acht. Om die reden was counseling over condoomgebruik standaard onderdeel van de HPTN 052 onderzoeks-trial. Bij de mensen zonder hiv bestaat het gevaar dat ze op basis van de wetenschap dat TasP wordt ingezet zelf afzien van beschermende maatregelen. In voorlichting moet duidelijk gemaakt worden dat TasP niet in plaats van condoomgebruik komt, maar als aanvulling op; als TasP leidt tot lager gebruik van condooms, dan kan dit leiden tot meer transmissie van hiv met name in de acute fase van de infectie, maar ook tot meer transmissie van soa en daarmee tot een verhoging van de kans om hiv over te dragen; het is nog onduidelijk wat het effect op levensverwachting is bij eerder starten met ART; dit moet gemonitord worden. De START trial levert naar verwachting in 2016 hier meer zicht op; eerder starten met ART kan betekenen eerder en langer bijwerkingen en meer gevallen van resistentie; dit moet gemonitord worden. Welke spanningen tussen collectief- en individueel belang spelen er eventueel? Direct starten met ART na diagnose is in het belang van de collectieve hiv-preventie; Eerder starten met ART heeft voordelen voor het individu (immunologische: behoud van een hoger CD4 getal). Of direct starten met ART voor het individu op termijn voordeel heeft voor zowel gezondheid als overleving, is niet eenduidig; daarover wordt in 2016 meer inzicht verwacht. Wel is duidelijk dat er geen contra indicaties zijn; De wenselijkheid om vanuit het publieke gezondheidsbelang ART zo vroeg en breed mogelijk in te zetten, mag niet tot de situatie leiden dat mensen met hiv verplicht worden met ART te beginnen. De keus om al dan niet met ART te beginnen moet blijven liggen in de spreekkamer bij de hiv-behandelaar en de patiënt. Daar moet ruimte blijven voor contra indicaties, behoeften en maatwerk; Ook om niet medische redenen staat het publieke belang niet helemaal haaks op het individuele belang. Mensen met hiv wijzen op de psychologische belasting van de angst een ander te besmetten en de negatieve maatschappelijke bejegening die vaak gekoppeld is aan een overdreven beeld van besmettelijkheid. Het succesvol onderdrukken van hiv kan ook op dit gebied verlichting bieden, niet alleen voor het individu, maar voor de gehele groep van mensen met hiv. Conclusie en advies inzet van TasP in Nederland: Direct starten met ART bij hiv diagnose (en waarbij geen contra indicatie geldt) zorgt voor een snelle onderdrukking van de viral load, vermindert daarmee de kans op transmissie van hiv tot vrijwel nul) en is daardoor een effectieve aanvulling op de collectieve preventie van hiv. Ook in Nederland kan TasP een meerwaarde zijn voor de preventie van hiv. Belangrijkste voorwaarde voor succesvolle implementatie van TasP in Nederland is dat meer mensen met hiv eerder op de hoogte zijn van hun serostatus. Daarmee komen ze eerder in
7 zorg, kunnen ze eerder starten met behandelen en wordt hun viral load eerder verlaagd. Dit vraagt een extra inzet bovenop het bestaande actief testbeleid. Het aanbieden van direct starten met ART, past inmiddels binnen bestaande richtlijnen voor hiv-behandeling in Nederland. Het is wel belangrijk dat die richtlijnen in de praktijk geïmplementeerd worden door hiv-behandelaren en dat mensen met hiv op de hoogte zijn van de mogelijkheid te kiezen voor direct starten met ART en de bijbehorende voor- en nadelen voor henzelf en voor hun partner(s). Om risicocompensatie te voorkomen is het essentieel dat voorlichting aan het algemeen publiek, risicogroepen en mensen met hiv duidelijk maakt dat TasP een aanvulling is op- en geen vervanging is van condoomgebruik. Een voorbeeld hiervan is de recent ontwikkelde nieuwe strategie voor de hiv en soa bestrijding onder MSM in Nederland. Hierin gaat het inzetten op het zo snel mogelijk behandelen van MSM met hiv samen met andere gedragsgerichte en structurele combinatiepreventie aanpakken. 2.2. PrEP (Pre Exposure Profylaxe) Wat is het? PrEp is het inzetten van hiv-remmers bij hiv-negatieve personen, ter voorkoming van een hivinfectie, bij blootstelling aan hiv. Is het effectief? Ja (bewezen effectief in RCT onderzoek en in modelstudies). Onderzoek heeft aangetoond dat door het dagelijks (oraal) innemen van een hiv-remmer (truvada) bij hiv negatieve personen is te voorkomen dat ze hiv oplopen. Aangetoonde effectiviteit: Lag tussen de 44% en 75% en bij mensen met een hoge therapietrouw tot aan 90% 9-11 ; Is gevonden in heteroseksuele en MSM populaties (maar studies bij vrouwen zijn gestopt omdat PrEP niet effectief bleek 12, 13 ). Biedt het een meerwaarde voor de Nederlandse problematiek? PrEP biedt een meerwaarde bij mensen die hiv negatief zijn, die door seksueel contact bloot staan aan hiv en die onvoldoende consequente bescherming daartegen (kunnen) realiseren. In Nederland kan daarbij gedacht worden aan subgroepen onder MSM, mensen uit hiv-endemische gebieden en prostituees. Volgens een modelstudie van de SHM: kan 39% van hiv infecties in Nederland voorkomen worden, door PrEP te even aan alle risicogroepen. Veronderstelling in deze modelstudie is dat aan alle randvoorwaarden voor implementatie van PrEP is voldaan 14. Welke randvoorwaarden zijn er nodig voor implementatie? Mensen die PrEP willen gebruiken moeten weten dat ze hiv-negatief zijn en blijven: dit vereist een herhaaldelijke hiv-test; Truvada dient als geneesmiddel ter preventie van hiv bij hiv negatieve personen nog geregistreerd te worden in Europa; Toepassing van PrEP in de Nederlandse praktijk moet geregeld worden: wie mag voorschrijven, wie verstrekt, wie betaalt, wie wordt behandelaar?; Counseling op therapietrouw en condoomgebruik blijven nodig (deelnemers PrEP studies ontvingen deze counseling); Monitoring van bijwerkingen, therapietrouw, frequentie van testen bij toepassing van PrEP moet nader bepaald worden. Wat zijn mogelijke nadelen? Het medicaliseren van gezonde mensen; Therapietrouw bij afwezigheid van een aandoening is meestal laag. Lage therapietrouw bij PrEP leidt tot risico op oplopen van hiv en vervolgens op resistentie; Het is niet duidelijk of er voldoende mensen uit risicogroepen zijn die PrEP onder de volledige voorwaarden willen gebruiken (regelmatige test, counseling, condooms blijven gebruiken); Toename resistentievorming en van bijwerkingen: dit moet gemonitord worden; Risicocompensatie kan leiden tot hiv-overdracht, omdat men zich onterecht veilig waant (te positieve inschatting therapietrouw), maar kan ook leiden tot toename soa s omdat men condooms vaker achterwege laat;
8 Druk op verstrekkers om ook buiten de volledige voorwaarden gebruik te kunnen maken van PrEP; De kosten zijn relatief hoog (medicatie, monitoring, counseling) wat suggereert dat kosteneffectiviteit van PrEP kan worden gevonden door toepassing in een groep met een zeer hoog risicogedrag en inconsequent of laag beschermingsgedrag. Welke spanningen tussen collectief- en individueel belang spelen er eventueel? Gebruik van PrEP is een individuele keuze in overleg met de behandelaar/verstrekker. Specifiek aandachtspunt in dit overleg is of de preventieve voordelen van PrEP opwegen tegen de mogelijke gevolgen van ART op de gezondheid van het individu: dit vereist maatwerk in counseling; Ander spanningsveld ligt eerder in het maatschappelijk draagvlak voor de financiering van PrEP. Vanuit publieke gezondheid kan die gerechtvaardigd zijn als het om hoog risicogroepen gaat. Maar eerdere vergelijkbare interventies riepen sterk negatieve maatschappelijke reacties op, zoals bij de uitsluiting van heteroseksuelen voor de gratis Hepatitis B vaccinatie; Dekking van PrEP vanuit de individuele zorgverzekering is niet gegarandeerd. Conclusie en advies: Het voorkomen van hiv-infecties door de toepassing van PrEP is effectief gebleken in trials onder zowel heteroseksuele en homomannen en kan ook in Nederland een toegevoegde waarde leveren; Gezien de kosten-baten verhouding en de medicalisering van gezonde mensen, lijkt PrEP het meest in aanmerking te komen om toegepast te worden bij (leden uit) hoog risicogroepen met een inconsequent of laag beschermingsgedrag en een hoge hiv incidentie. Een belangrijke vraag is wel of mensen met een inconsequent beschermingsgedrag in staat zijn tot een consequente therapietrouw; PrEP kan nu nog niet toegepast worden als preventietechniek in Nederland omdat registratie en de randvoorwaarden voor verstrekking nog niet geregeld zijn; Gebruik een onderzoeksetting, met eventuele aansluiting bij andere studies, om uit te zoeken wat de mogelijkheden en aandachtspunten zijn van de toepassing van PrEP in een subpopulatie hoogrisico MSM. Dit in voorbereiding op een mogelijke toekomstige registratie van Truvada als PrEP. 2.3. Soa-behandeling voor hiv-preventie Wat is het? Het systematisch inzetten van soa test- en behandeling bij mensen met hiv, als bijdrage aan soa én hiv-preventie. Dit is een aanvulling op het gegeven dat soa-behandeling voor iedereen relevant is ter bestrijding van ander soa dan hiv. Maar soa s vergroten ook de kans op transmissie van hiv. Ze vergroten de vatbaarheid voor hiv bij degenen die nog geen hiv hebben. Ze vergroten ook de verspreiding van hiv; bij een soa neemt de hiv viral shedding in het genitale tract toe. En daarmee de kans op verdere transmissie van hiv 15, 16. Is het effectief? Ja (in RCT- en klinisch onderzoek) In slechts één, van de negen gerandomiseerde klinische trials waarin onderzocht werd of behandeling van soa s effectief is bij het voorkomen van verdere transmissie van hiv. Het uitblijven van aantoonbare effectiviteit in de acht trials kan uitgelegd worden op grond van de methodologie van deze studies 17, 18. Biologisch onderzoek laat echter zien dat bij behandeling van een soa bij een persoon met hiv, de replicatie van hiv afneemt. Soa behandeling bij mensen met hiv met een soa verkleint de overdracht van hiv 15, 16. Biedt het een meerwaarde voor de Nederlandse problematiek? Het testen op en de behandeling van andere soa s dan hiv heeft op zichzelf een meerwaarde in het verlagen van de aan die soa s gerelateerde morbiditeit. Het specifiek en actief aanbieden van soa test en behandeling aan risicogroepen voor hiv en andere soa is al staand beleid in Nederland. Dit
9 actief testbeleid is vertaald in richtlijnen, campagnes die testgedrag bevorderen en verbeteringen in testvoorzieningen voor risicogroepen. In Nederland is sprake van een concentratie van soa s onder, met name, MSM met hiv. Bij een onderzoek in twee hiv-behandelcentra werd bij routine bezoeken van MSM met hiv bij 16% een of meerdere soa s gevonden. Uit dat zelfde onderzoek bleek dat 60% van de hiv-geïnfecteerde onbeschermde seks heeft 19. Soa behandeling is voor iedereen, dus ook voor mensen met hiv, beschikbaar via huisarts en GGD soa polikliniek. Maar gebruik is afhankelijk van individueel risico inschatting en zorgzoekgedrag. Soa zorg voor mensen met hiv maakt wel deel uit van de richtlijn voor hiv-behandeling en hiv behandelaren onderschrijven de noodzaak hiervan. Toch is er in de praktijk geen sprake van een optimale uniforme en systematische soa screening onder mensen in behandeling voor hiv. Sommige soa s, die met bloedonderzoek meegenomen kunnen worden, worden wel gecheckt; bijvoorbeeld syfilis en hepatitis C. Hiv behandelaren melden dat het hen niet in alle gevallen lukt de screening van overige soa s uit het ziekenhuisbudget gedekt te krijgen. Sommige hiv behandelaren zien soa screening niet als hun taak. In de praktijk verwijzen sommigen naar de GGD soa polikliniek; anderen werken daarmee samen. Maar het screenen van mensen met hiv op soa s maakt geen onderdeel uit van de ASG regeling die de soa poli s financiert. Daarmee is het meer systematisch onderzoeken en behandelen van soa onder mensen met hiv in Nederland afhankelijk van arrangementen van afzonderlijke hiv-behandelcentra en afspraken met GGD soa poliklinieken en van individuele keuzen van mensen met hiv. Hierdoor blijven er kansen liggen voor het voorkomen van verdere transmissie van hiv en andere soa. Van soa zorg voor mensen met hiv is aangetoond dat dit kosten effectief is (mondeling mededeling Jan van Bergen). Uit een binnenkort te publiceren studie zal blijken dat het kosten effectief is om soa screening bij de hiv-behandelaar te beleggen, omdat men daar toch al twee keer per jaar komt. Dit geldt zelfs als mensen opportunistisch nog naar een soa poli zouden gaan (mondeling mededeling Birgit van Benthem). Welke randvoorwaarden zijn er nodig voor implementatie? Duidelijkheid over de financiële dekking van soa screening onder mensen met hiv in het hiv-behandelcentra. Duidelijkheid over tot wiens taak soa screening van mensen met hiv behoort. Oplossingen voor eventuele logistieke en organisatorische barrières bij het uitvoeren van soa screening onder mensen met hiv. Wat zijn mogelijke nadelen? Geen. Welke spanningen tussen collectief- en individueel belang spelen er? Geen. Het is zowel in het belang van het individu als de collectieve preventie dat systematisch soa onderzoek en behandeling onder mensen met hiv in zorg, goed geregeld wordt. Conclusie en advies: Regel dat soa screening van mensen met hiv in de praktijk standaard onderdeel wordt van de hivbehandeling, omdat bekend is dat dit de meest kosten effectieve aanpak vormt. En omdat dit extra bijdraagt aan hiv-preventie.
10 2.4. Stand van zaken overige biomedische preventievormen Het is goed te weten dat er nog veel onderzoek loopt naar andere vormen van biomedische preventie, die op dit moment (nog) geen meerwaarde bieden voor Nederland. Vaccins: Er zijn hoopgevende ontwikkelingen in de zoektocht naar een vaccin tegen hiv, maar op kort termijn is praktisch toepassing niet te verwachten. Microbiciden: Onderzoek naar effectiviteit van vaginale microbiciden leidt tot wisselende resultaten 12, 20 ; Onderzoek naar rectale microbiciden bevindt zich nog in fase 1 (veiligheid) en nog niet naar effectiviteit; In beide gevallen op korte termijn nog geen praktische toepassing te verwachten. Besnijdenis Effectiviteit alleen aangetoond bij heteroseksuele stellen en implementatie succesvol waar heteroseksuele transmissie driver van epidemie is (Afrika) 21-24 ; dat is in Nederland niet het geval; Hoogstens aandachtspunt in counseling aan heteroseksuele mannen die zelf komen uit hivendemische gebieden en/of seksuele contacten hebben met partners uit die gebieden.
11 3. Advies biomedische preventie van hiv in Nederland De bovenstaande onderbouwing leidt tot de volgende adviezen over de toepassing van biomedische preventie in Nederland 1. Stimuleer het zo vroeg mogelijk starten met hiv-behandeling, ongeacht het CD4 aantal, voor een extra bijdrage aan de hiv-preventie. In Nederland betekent dit dat vooral dat een doorbraak nodig is in het diagnosticeren van mensen met hiv die nu nog niet bekend zijn met hun serostatus. In aanvulling op continuering van het bestaande actief testbeleid kan extra worden ingezet op: sterker promoten van de meerwaarde van het weten of je hiv hebt meer provider initiated en peer facilitated en out reach aanbieden van een hiv-test Daarnaast is het van belang van hiv-behandelaren in de praktijk aan alle mensen met hiv de mogelijkheid aanbieden direct met ART te beginnen en moeten mensen met hiv op de hoogte zijn van de mogelijkheid van deze keuze. Daarnaast moet voorlichting duidelijk maken dat TasP een aanvulling is en geen vervanging van condoomgebruik. 2. Gebruik een onderzoekspilot om uit te zoeken wat de mogelijkheden en aandachtspunten zijn van de toepassing van PrEP in een subpopulatie hoogrisico MSM in Nederland (in voorbereiding op de komst van de registratie). 3. Regel dat soa screening van mensen met hiv in de praktijk standaard onderdeel wordt van de hiv-behandeling, omdat bekend is dat dit de meest kosten effectieve aanpak vormt. En omdat dit extra bijdraagt aan hiv-preventie. 4. Zorg ervoor dat de toepassing van deze biomedische preventietechnieken bij publiek en professionals niet wordt ervaren als vervanging van bestaande preventietechnieken (zoals bv condoomgebruik), maar als aanvulling.
12 4. Referenties 1. UNAIDS. Combination HIV Prevention: Tailoring and Coordinating Biomedical, Behavioural and Structural Strategies to Reduce New HIV Infections. A UNAIDS Discussion Paper.. Geneva: UNAIDS; 2010. 2. Wilson DP. HIV treatment as prevention: natural experiments highlight limits of antiretroviral treatment as HIV prevention. PLoS Med 2012;9:e1001231. 3. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med 2011;365:493-505. 4. Montaner JS, Lima VD, Barrios R, et al. Association of highly active antiretroviral therapy coverage, population viral load, and yearly new HIV diagnoses in British Columbia, Canada: a population-based study. Lancet 2010;376:532-9. 5. Das M, Chu PL, Santos GM, et al. Decreases in community viral load are accompanied by reductions in new HIV infections in San Francisco. PLoS One 2010;5:e11068. 6. Law M, Woolley I, Templeton D, et al. Trends in detectable viral load by calendar year in the Australian HIV observational database. The Australian HIV Observational Database (AHOD) J Int AIDS Soc 2011;14. 7. Birrell PJ, Gill ON, Delpech VC, et al. HIV incidence in men who have sex with men in England and Wales 2001-10: a nationwide population study. Lancet Infect Dis 2013;13:313-8. 8. van Sighem A, Smit C, Holman R, et al. Monitoring Report 2012. Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infections in the Netherlands. Amsterdam: Stichting Hiv Monitoring, Academic Medical Centre; 2012. 9. Baeten JM, Donnell D, Ndase P, et al. Antiretroviral prophylaxis for HIV prevention in heterosexual men and women. N Engl J Med 2012;367:399-410. 10. Grant RM, Lama JR, Anderson PL, et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. N Engl J Med 2010;363:2587-99. 11. Thigpen MC, Kebaabetswe PM, Paxton LA, et al. Antiretroviral preexposure prophylaxis for heterosexual HIV transmission in Botswana. N Engl J Med 2012;367:423-34. 12. Backgrounder. VOICE: Vaginal and Oral Interventions to Control the Epidemic. MTN, 2012. (Accessed at http://www.mtnstopshiv.org/news/studies/mtn003/backgrounder.) 13. Van Damme L, Corneli A, Ahmed K, et al. Preexposure prophylaxis for HIV infection among African women. N Engl J Med 2012;367:411-22. 14. Wolf de F. An update on the HIV epidemic in the Netherlands. The beginning of the end of AIDS? In. Amsterdam: SHM; 2012:slide 20. 15. Eron JJ, Jr., Gilliam B, Fiscus S, Dyer J, Cohen MS. HIV-1 shedding and chlamydial urethritis. JAMA 1996;275:36. 16. Ghys PD, Fransen K, Diallo MO, et al. The associations between cervicovaginal HIV shedding, sexually transmitted diseases and immunosuppression in female sex workers in Abidjan, Cote d'ivoire. AIDS 1997;11:F85-93. 17. Hayes R, Watson-Jones D, Celum C, van de Wijgert J, Wasserheit J. Treatment of sexually transmitted infections for HIV prevention: end of the road or new beginning? AIDS 2010;24 Suppl 4:S15-26. 18. Kalichman SC, Pellowski J, Turner C. Prevalence of sexually transmitted co-infections in people living with HIV/AIDS: systematic review with implications for using HIV treatments for prevention. Sex Transm Infect 2011;87:183-90. 19. Heiligenberg M, Rijnders B, Schim van der Loeff MF, et al. High prevalence of sexually transmitted infections in HIV-infected men during routine outpatient visits in the Netherlands. Sex Transm Dis 2011;39:8-15. 20. Abdool Karim Q, Abdool Karim SS, Frohlich JA, et al. Effectiveness and safety of tenofovir gel, an antiretroviral microbicide, for the prevention of HIV infection in women. Science 2010;329:1168-74. 21. Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, Puren A. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS Med 2005;2:e298. 22. Bailey RC, Moses S, Parker CB, et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet 2007;369:643-56. 23. Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, et al. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet 2007;369:657-66. 24. Padian NS, McCoy SI, Balkus JE, Wasserheit JN. Weighing the gold in the gold standard: challenges in HIV prevention research. AIDS 2010;24:621-35.