Dieetadvisering bij jicht

Ziekenhuis Gelderse Vallei Adviesrapport Marloes van Heeswijk Dorien Jaspers Linda Wallet Hogeschool van Arnhem en Nijmegen Voeding & Diëtetiek

Ten aanzien van purine en fructose Adviesrapport Marloes van Heeswijk Dorien Jaspers Linda Wallet September 2011- Januari 2012 Hogeschool van Arnhem en Nijmegen Naam senior-adviseur: Susanne Leij-Halfwerk Opdrachtgever: Ziekenhuis Gelderse Vallei Naam begeleider: Inez Jans ~ 2 ~

Samenvatting In opdracht van Ziekenhuis Gelderse Vallei is er onderzoek verricht met als doel het vaststellen van evidence based dieetadviezen bij jicht, met name ten aanzien van purine en fructose, voor diëtisten in de primaire sector. Toepassing van deze evidence based dieetadviezen kunnen bijdragen aan de preventie van het opnieuw optreden van een jichtaanval bij een patiënt met jicht. Dit adviesrapport is tot stand gekomen door projectmatig te werken. Door verschillende fasen te doorlopen, is het mogelijk geweest de aanbevelingen te laten aansluiten bij de probleemstelling. Er is zowel veld- als literatuuronderzoek verricht. Het doel van het veldonderzoek is geweest antwoord te geven op de vraag welke dieetadviezen de diëtisten op dit moment geven en daarbij de grootte van het probleem in kaart te brengen. Dit is gebeurd met behulp van een enquête. Uit het veldonderzoek is gebleken dat met name de kennis met betrekking tot de relatie fructose-jicht tekort schiet bij het merendeel van de diëtisten. De dieetadviezen welke worden gegeven ten aanzien van purine zijn op dit moment niet eenduidig. Er is verder gebleken dat de behoefte aan informatie, met name ten aanzien van purine en fructose groot is. Het literatuuronderzoek is verricht om antwoorden te kunnen geven op de overige vraagstellingen. Aan de hand van twee databases en door gebruik te maken van zoektermen en limits zijn er voldoende recente artikelen gevonden. Er is duidelijk geworden dat jicht een reumatische aandoening is, welke wordt gekenmerkt door aanvallen van pijnlijke gewrichtsontstekingen. De aandoening komt vaker bij mannen voor dan bij vrouwen. Verder is het wetenschappelijk bewezen dat er een causaal verband bestaat tussen de hoogte van het urinezuurgehalte en het risico op jicht. Een te hoog urinezuurgehalte kan ontstaan door een overproductie van urinezuur (10%), een verminderde uitscheiding (90%) of door een combinatie hiervan. Bij overproductie kan voeding een belangrijke rol spelen. Op dit moment geven de landelijke richtlijnen bij jicht geen overtuigende adviezen ten aanzien van purine. De adviezen zijn vooral opgesteld aan de hand van een tabel met purinegehalten van verschillende producten. Echter, hierbij wordt duidelijk aangegeven dat de exacte purinegehalten onbekend zijn. De richtlijn van het Informatorium voor Voeding & Diëtetiek gaat als enige richtlijn in op fructose als risicofactor. Er wordt aangegeven dat het raadzaam is het gebruik van fructosehoudende dranken te beperken. Hierin wordt ook aangegeven dat het risico op jicht stijgt bij een hogere inname van vruchtensappen en fruit. Echter, het advies ten aanzien van fructose is niet concreet weergegeven. Uit recente wetenschappelijke studies is gebleken dat de inname van producten met purine het risico op het optreden van een jichtaanval vergroten. Urinezuur is namelijk het eindproduct van de purinestofwisseling. Ten aanzien van purine zijn er aanbevelingen opgesteld. De diëtist dient de patiënt het volgende te adviseren: niet meer dan één portie vlees per dag te consumeren, wat neerkomt op 100-125gram (inclusief vleeswaren). Rood vlees en orgaanvlees dienen zo veel mogelijk te worden beperkt. alle soorten vis en zeevruchten zo veel mogelijk beperken. Om toch aan de norm van 450mg visvetzuren per dag te komen, kan worden geadviseerd EPA en DHA-supplementen te gebruiken. Let op dat de Aanvaardbare Bovengrens van 1000mg niet wordt overschreden. het wordt niet aanbevolen een patiënt te adviseren purinerijke plantaardige voedingsmiddelen te laten vermijden of beperken. alcoholische dranken zoveel mogelijk beperken en dan met name bier en sterke dranken. het wordt niet aanbevolen een patiënt te adviseren de inname van eiwitten te beperken tot onder de 0,8g/kg lichaamsgewicht. zuivelproducten consumeren volgens de ADH. Hierbij dient vooral de nadruk gelegd te worden op consumptie van zuivelproducten met een laag vetgehalte. Let op bij patiënten met nierinsufficiëntie: zuivelproducten zijn fosfaatrijk. ~ 3 ~

Bovendien is gebleken dat fructose een risicofactor vormt voor het optreden van een jichtaanval. Ook ten aanzien van fructose zijn er aanbevelingen opgesteld. De diëtist dient de patiënt het volgende te adviseren: de inname van suikerhoudende frisdrank zo veel mogelijk beperken. light-frisdranken kunnen als alternatief dienen, mits consumptie onder de ADI. de inname van vruchtensap en dan met name sinaasappelsap zo veel mogelijk beperken. Let op bij patiënten met nierinsufficiëntie: bij hyperkaliëmie dient vruchtensap sowieso te worden beperkt. de fruitinname niet beperken tot onder de ADH. Consumptie volgens ADH geïndiceerd, wat neerkomt op 2 stuks fruit per dag. Let op bij patiënten met nierinsufficiëntie: fruit bevat veel kalium. de fructose inname zo laag mogelijk laten houden door fructoserijke producten (behalve fruit) zoveel mogelijk te laten beperken. Houd rekening met (toegevoegd) suiker. Om bovenstaande aanbevelingen in de organisatie te implementeren, is er een implementatieplan opgesteld. Bij het implementeren kan er gebruik worden gemaakt van de ontwikkelde toolkit. Wanneer de aanbevelingen zijn geïmplementeerd, kan ervoor worden gezorgd dat de kwaliteit van de dieetbehandeling wordt geoptimaliseerd en de diëtisten uiteindelijk kunnen werken aan tertiaire preventie. ~ 4 ~

Inhoudsopgave Samenvatting... 3 Voorwoord... 9 Verklarende Woordenlijst... 10 1. Inleiding en Probleemstelling... 11 2. Belang Adviesrapport... 13 3. Methoden & Technieken... 14 3.1. Methode... 14 3.2. Veldonderzoek... 14 3.2.1. Doelgroep... 14 3.2.2. Onderzoeksontwerp... 15 3.2.3. Versturing en respons... 15 3.2.4. Dataverwerking... 16 3.3. Literatuuronderzoek... 16 3.3.1. Databases... 17 3.3.2. Zoekstrategie en Limits... 17 3.3.3. Studies... 17 3.3.4. Kwaliteit studies... 17 4. Achtergrondinformatie Jicht... 18 4.1. Wat is jicht?... 18 4.2. Wat is de pathofysiologie van jicht?... 18 4.3. Wat is de epidemiologie van jicht?... 18 5. Resultaten Veldonderzoek... 20 5.1. Algemeen... 20 5.2. Purine... 20 5.3. Fructose... 21 5.4. Behoefte aan informatie... 21 6. Conclusies Veldonderzoek... 23 6.1. Conclusies purine... 23 6.2. Conclusies fructose... 23 ~ 5 ~

6.3. Conclusies behoefte informatie... 23 7. Resultaten Literatuuronderzoek... 24 7.1. Welke concrete dieetadviezen worden er gegeven in de huidige richtlijnen bij jicht?... 24 7.1.1. Dieetadviezen purine... 24 7.1.2. Dieetadviezen fructose... 26 7.1.3. Overige dieetadviezen... 26 7.2. Laatste wetenschappelijke inzichten purine... 27 7.2.1. Vlees... 27 7.2.2. Vis en zeevruchten... 28 7.2.3. Purinerijke plantaardige voedingsmiddelen... 29 7.2.4. Purine in alcoholhoudende dranken... 29 7.2.5. Eiwit... 30 7.2.6. Zuivel... 30 7.2.7. Purinebeperking algemeen... 30 7.3. Laatste wetenschappelijke inzichten fructose... 31 7.3.1. Frisdrank... 32 7.3.2. Vruchtensap... 32 7.3.3. Fruit... 33 7.3.4. Vrij en totaal Fructose... 33 7.4. Laatste wetenschappelijke inzichten met betrekking tot de relatie fructose, verhoging van het urinezuur en de kans op cardiovasculaire aandoeningen en nierziekten.... 34 8. Conclusies Literatuuronderzoek... 36 8.1. Conclusies dieetadviezen huidige richtlijnen... 36 8.2. Conclusies laatste wetenschappelijke inzichten purine... 36 8.3. Conclusies laatste wetenschappelijke inzichten fructose... 37 9. Aanbevelingen... 38 9.1. Aanbevelingen purine... 38 9.1.1. Vlees... 38 9.1.2. Vis en zeevruchten... 38 9.1.3. Purinerijke plantaardige voedingsmiddelen... 38 9.1.4. Purine in alcoholische dranken... 39 9.1.5. Eiwit... 39 9.1.6. Zuivel... 39 9.1.7. Purine algemeen... 39 9.2. Aanbevelingen fructose... 39 9.2.1. Frisdrank... 39 ~ 6 ~

9.2.2. Vruchtensap... 40 9.2.3. Fruit... 40 9.2.4. Vrij en totaal fructose... 40 9.2.5. Tot slot... 41 10. Discussie... 42 10.1. Discussie veldonderzoek... 42 10.2. Discussie literatuuronderzoek... 42 10.3. Discussie aanbevelingen... 43 11. Health Promotion: Adviseren... 45 11.1. Organisatie... 45 11.1.1. Algemene informatie... 45 11.1.2. Het voedingsziekenhuis van Nederland... 45 11.2. Doelen... 46 11.3. Toolkit... 46 11.4. Implementatie... 47 11.4.1. Stappenplan... 47 11.4.2. Omgaan met weerstand... 49 11.4.3. Kosten en baten implementatie... 49 11.5. Evaluatie van de implementatie... 49 12. Health Promotion: Voorlichten... 51 12.1. Stap 1: Analyse van het (gezondheids)probleem... 51 12.2. Stap 2: Analyse van gedrag en omgeving... 51 12.3. Stap 3: Analyse van gedragsdeterminanten... 52 12.4. Stap 4: Ontwikkeling van interventie... 52 12.4.1. Doelgroep... 52 12.4.2. Doel(en)... 52 12.4.3. Keuze interventie... 52 12.5. Stap 5: Uitvoering/implementatie... 53 12.6. Stap 6: Evaluatie... 53 13. Evaluatie... 54 13.1 Procesevaluatie... 54 13.1.1.Samenwerking aspirant-adviseurs... 54 13.1.2. Samenwerking aspirant-adviseurs met de opdrachtgever en senior-adviseur... 54 13.1.3. Planning... 54 ~ 7 ~

13.2. Effect-evaluatie... 55 Literatuurlijst... 56 Bijlagen... 60 Bijlage I: Enquête... 61 Bijlage II: Tabel dataverwerking... 63 Bijlage III: Veldonderzoek: Staafdiagram en frequentietabellen... 66 Bijlage IV: Zoekverslag... 72 Bijlage V: Schema uitkomsten studies... 75 Bijlage VI: Voorbeeld Evaluatieformulier van de presentatie:... 100 ~ 8 ~

Voorwoord Dit adviesrapport is opgesteld door drie vierdejaarsstudenten Voeding & Diëtetiek in het kader van de afstudeerstages Toegepast Onderzoek en Health Promotion. Ondanks dat het rapport is geschreven in opdracht van Ziekenhuis Gelderse Vallei, zijn de resultaten van belang voor alle diëtisten in de primaire sector. Dit zodat zij allen op de hoogte worden gebracht van de huidige evidence based dieetadviezen bij jicht en dan met name ten aanzien van purine en fructose. Bij deze willen wij alle betrokkenen bedanken die hebben bijgedragen aan het tot stand komen van het adviesrapport. In het bijzonder willen wij Susanne Leij-Halfwerk bedanken. Zij heeft ons deskundig begeleid bij het verrichten van dit onderzoek. Susanne Leij-Halfwerk heeft de nodige feedback gegeven, welke ertoe heeft geleid dat het adviesrapport is geworden zoals hij nu voor u ligt. Bovendien bedanken wij Inez Jans voor de kans om deze opdracht uit te voeren, voor het geven van feedback en voor het opvragen en aandragen van full-tekst wetenschappelijke artikelen. Doordat diëtisten bereid waren de enquête in te vullen, kon de grootte van het probleem in kaart worden gebracht. Een patiënt van Ziekenhuis Gelderse Vallei willen wij hartelijk danken voor het gesprek dat wij met hem mochten voeren. Door het gesprek hebben wij een beter beeld kunnen vormen van de invloed van jicht op de kwaliteit van leven. Tenslotte bedanken wij de docenten van de opleiding Voeding & Diëtetiek voor de ondersteunende workshops en uitleg. Nijmegen, januari 2012 ~ 9 ~

Verklarende Woordenlijst ADI Acceptable Daily Intake oftewel: Aanvaardbare Dagelijkse Inname (1). Bias Vertekening van de resultaten van een onderzoek door systematische fouten die worden veroorzaakt door de manier waarop een empirisch onderzoek is ontworpen en/of uitgevoerd (2). Distaal Verst verwijderd van het centrum (3). MeSH NHANES MeSH staat voor MEdical Subject Headings. Dit is een beperkte lijst met trefwoorden die door de National Library of Medicine is opgesteld als systematiek voor het indexeren (2). Third National Health and Nutrition Examination Survey, is een nationaal gezondheidsonderzoek. Tijdens dit onderzoek zijn gegevens verzameld van een grote populatie (4). Oxideren Verbinden met zuurstof (3). Polyolen Extensieve zoetstoffen (5). Survey-Onderzoek Tophi Onderzoek waarbij gegevens worden verzameld door systematische ondervraging. Past bij beschrijvend onderzoek (6). Uraatdeposities die als knobbels onder de huid waarneembaar zijn bij of op gewrichten, peesscheden of op de oorschelpen (7). Uraat Zout van urinezuur (3). ~ 10 ~

1. Inleiding en Probleemstelling Aanleiding tot het onderzoek Nierdiëtist Inez Jans, werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei te Ede, ziet regelmatig nierpatiënten op haar consult welke jicht hebben als comorbiditeit. Het valt de diëtist op dat deze patiënten zichzelf vaak allerlei restricties opleggen, met name ten aanzien van purinerijke voedingsmiddelen, die mogelijk niet evidence based zijn. Maar wat daadwerkelijk geadviseerd dient te worden aan de patiënt, daarover heerst onduidelijkheid bij de diëtist. De laatste wetenschappelijke inzichten met betrekking tot de dieetadvisering bij jicht ten aanzien van purine zijn niet bekend bij diëtist Inez Jans. Of andere diëtisten met ditzelfde probleem kampen, dient te worden uitgezocht. Daarnaast komt fructose steeds vaker in het nieuws. Zo wordt er gespeculeerd dat het gebruik van producten die fructose bevatten mogelijk leidt tot een verhoging van het urinezuur. Daarmee zou het een rol kunnen spelen bij het optreden van jichtaanvallen. In 2011 is de Dieetbehandelingsrichtlijn: Multidisciplinaire richtlijn predialyse vernieuwd door een werkgroep. Deze werkgroep bestaat onder andere uit twee diëtisten, gespecialiseerd in nierziekten en een aantal nefrologen. Bij het onderdeel jicht ontstonden er, bij de nefrologen, vragen over de invloed van fructose op een verhoging van het urinezuur. Daarmee zou het de kans op jichtaanvallen vergroten en mogelijk ook op nierschade en cardiovasculaire aandoeningen. De diëtisten konden geen antwoord geven op de vragen van de nefrologen. Doordat er binnen de werkgroep nog te weinig bekend was over de rol van fructose, is hier niets over opgenomen in de richtlijn. Hierdoor worden andere (nier)diëtisten ook niet op de hoogte gesteld van eventuele nieuwe dieetadviezen ten aanzien van fructose. Maar ook in de richtlijnen, zoals die van Elsevier, worden geen concrete adviezen gegeven ten aanzien van fructose. Probleemstelling Op basis van bovenstaande informatie is de volgende probleemstelling geformuleerd: Onbekendheid bij de diëtist over evidence based dieetadviezen bij jicht, met name ten aanzien van purine en fructose. Er is voor gekozen vooral te richten op de relatie tussen voeding en de invloed hiervan op het optreden van een jichtaanval. Op de vraag of er via een verhoging van urinezuur ook een verhoogde kans bestaat op nierschade en cardiovasculaire ziekten, zal minder nadruk worden gelegd in dit onderzoek. Dit om het onderzoek af te bakenen. Doelstelling Het onderzoek heeft als doel: Het vaststellen van evidence based dieetadviezen bij jicht, met name ten aanzien van purine en fructose voor diëtisten in de primaire sector, welke vervolgens dienen te worden geïmplementeerd binnen organisaties. Wanneer dit doel is behaald, kan er worden gewerkt aan preventie van het opnieuw optreden van een jichtaanval. Vraagstellingen Om bovenstaand doel te bereiken zijn er vraagstellingen opgesteld waar in dit adviesrapport antwoorden op worden gegeven. Allereerst is achtergrondinformatie met betrekking tot jicht van belang. De deelvraagstellingen die hierbij worden beantwoord zijn: 1) Wat is jicht? 2) Wat is de pathofysiologie van jicht? 3) Wat is de epidemiologie van jicht? ~ 11 ~

Vervolgens worden er aan de hand van zowel literatuur- als veldonderzoek antwoorden gegeven op de volgende hoofdvraagstellingen: 1) Welke dieetadviezen geven de diëtisten aan patiënten met jicht, met betrekking tot purine en fructose? 2) Welke concrete dieetadviezen worden er gegeven in de huidige richtlijnen bij jicht? 3) Wat zijn de laatste wetenschappelijke inzichten bij jicht, ten aanzien van purine en fructose? Doelgroep De doelgroep welke centraal staat in het adviesrapport betreft diëtisten in de primaire sector. Leeswijzer Hoofdstuk 2 Belang Adviesrapport Dit hoofdstuk gaat in op het belang van het adviesrapport voor Ziekenhuis Gelderse Vallei. Daarnaast geeft het de noodzaak voor alle diëtisten in de primaire sector weer. Hoofdstuk 3 Methoden & Technieken Dit hoofdstuk beschrijft welke methode is toegepast en waarom. Verder worden de keuzes ten aanzien van het veld- en literatuuronderzoek toegelicht. Op deze manier is reproduceerbaarheid van het onderzoek mogelijk gemaakt. Hoofdstuk 4 Achtergrondinformatie Jicht In dit hoofdstuk worden antwoorden gegeven op de deelvraagstellingen. Hoofdstuk 5 Resultaten Veldonderzoek In dit hoofdstuk worden de resultaten uit het veldonderzoek weergegeven. Aan de hand van de resultaten kan worden afgeleid hoe groot het probleem is. Hoofdstuk 6 Conclusies Veldonderzoek Op basis van de resultaten van het veldonderzoek worden in dit hoofdstuk conclusies getrokken. Hoofdstuk 7 Resultaten Literatuuronderzoek In dit hoofdstuk worden de dieetadviezen uit de huidige richtlijnen besproken. Bovendien worden de laatste wetenschappelijke inzichten ten aanzien van purine en fructose bij jicht in kaart gebracht. Hoofdstuk 8 Conclusies Literatuuronderzoek In dit hoofdstuk worden conclusies gegeven met betrekking tot de hoofdvraagstellingen van het literatuuronderzoek. Hoofdstuk 9 Aanbevelingen In dit hoofdstuk worden aanbevelingen gedaan ten aanzien van dieetadviezen bij jicht. Hoofdstuk 10 Discussie In dit hoofdstuk zullen de sterktes en zwaktes van het onderzoek worden toegelicht. Hoofdstuk 11 Health Promotion: Adviseren In dit hoofdstuk wordt onder andere geadviseerd hoe de aanbevelingen kunnen worden geïmplementeerd binnen de organisaties. Op deze manier kan er worden gewerkt aan tertiaire preventie bij patiënten met jicht. Hoofdstuk 12 Health Promotion: Voorlichten In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe er een interventie kan worden geactualiseerd/ontwikkeld voor de uiteindelijke doelgroep, namelijk de patiënt met jicht. Hoofdstuk 13 Evaluatie In dit hoofdstuk wordt door de aspirant-adviseurs geëvalueerd op het adviestraject en of het doel is behaald. ~ 12 ~

2. Belang Adviesrapport Uit onderzoek is gebleken dat de kwaliteit van leven en de functionele status van een patiënt met jicht lager is dan die van een gezond persoon (8). Dit geeft duidelijk aan dat de aandoening jicht een grote impact heeft. Dit beeld is bevestigd naar aanleiding van een gesprek met een patiënt in Ziekenhuis Gelderse Vallei. Dhr. gaf aan dat hij bij een jichtaanval zeker vijf dagen zijn bed niet uit kan komen door de pijn. Naast dat een jichtaanval zeer pijnlijk is, maakt de aandoening je afhankelijk van een ander. Dit ervaart dhr. als vervelend. Ondanks dat jicht voornamelijk wordt behandeld met behulp van medicijnen, kunnen dieetadviezen zeker een aanvulling leveren. Immers, jicht gaat bijna altijd samen met een te hoog urinezuur. Er is gebleken dat bepaalde voedingsstoffen van invloed zijn op de hoogte van het urinezuur (9). Mogelijk kan er worden gewerkt aan de preventie van nieuwe jichtaanvallen (tertiaire preventie) door een juiste voeding bij patiënten met jicht. Echter, dan moeten de adviezen ten aanzien van jicht wel concreet en bekend zijn bij de diëtist en uiteindelijk ook bij de patiënt. Dit adviesrapport is opgesteld in opdracht van Ziekenhuis Gelderse Vallei (ZGV). ZGV is hèt voedingsziekenhuis van Nederland. Dit houdt in dat het ziekenhuis optimale voedingszorg wil bieden aan haar patiënten. Dit wordt gerealiseerd door het vroegtijdig herkennen van ondervoede patiënten bij ziekenhuisopname, het geven van de juiste dieetbehandeling en begeleiding door de diëtist ook na ontslag (10). Echter, uit de aanleiding van dit onderzoek zoals beschreven in de inleiding, is gebleken dat diëtist Inez Jans niet bekend is met de evidence based dieetadviezen bij jicht. Dit blijkt ook uit de door het ziekenhuis ontwikkelde patiëntenfolder met adviezen over voeding bij jicht. Wat hierbij opvalt, is dat de voedingsinformatie hierin op dit moment zeer beperkt is; er worden slechts adviezen gegeven over purine. Dit terwijl er in de huidige richtlijnen meer dieetadviezen zijn opgenomen, onder andere ten aanzien van vocht. Juist omdat ZGV een voedingsziekenhuis is en streeft naar optimale voedingszorg, is het extra van belang dat de dieetadviezen concreet en evidence based zijn. En dat met name bij een pijnlijke aandoening zoals jicht. Ondanks dat het adviesrapport is opgesteld in opdracht van Ziekenhuis Gelderse Vallei, zijn de adviezen voor alle diëtisten in de primaire sector van belang. Bij toepassing van de adviezen in de praktijk, kan de kwaliteit van leven bij een patiënt met jicht worden verhoogd doordat er wordt gewerkt aan de preventie van het opnieuw optreden van een jichtaanval. ~ 13 ~

3. Methoden & Technieken In dit hoofdstuk wordt inzicht gegeven in hoe er op methodische wijze tot de concrete dieetadviezen is gekomen. Er wordt beschreven welke methode is toegepast en waarom. Verder worden de keuzes ten aanzien van het veld- en literatuuronderzoek toegelicht. 3.1. Methode Om ervoor te zorgen dat de adviezen aansluiten bij de probleemstelling, is het van belang dat er methodisch wordt gehandeld. Tijdens het uitvoeren van het onderzoek is er om deze reden projectmatig gewerkt. Hierbij zijn de volgende fasen tijdens het onderzoek methodisch doorlopen, namelijk: Oriëntatiefase: er is georiënteerd op het onderzoek door gesprekken te voeren met de opdrachtgever en de senior-adviseur. Definitiefase: probleem- doel- en vraagstellingen zijn opgesteld door de aspirant-adviseurs. Vervolgens zijn deze goedgekeurd door de opdrachtgever en senior-adviseur. Ontwerpfase: fase waarin zowel veld- als literatuuronderzoek is voorbereid en uitgevoerd om tot de aanbevelingen te kunnen komen. Implementatieplan is opgesteld om de aanbevelingen te kunnen implementeren binnen de organisatie. Realisatiefase: fase waarin de verzamelde gegevens zijn verwerkt tot de eindproducten zoals de factsheet en het adviesrapport. Implementatie van de aanbevelingen. Nazorgfase: eindpresentatie verzorgd, evaluatie en afronding Om de tijd te kunnen beheersen is er een planning gemaakt waarin deze fases zijn verwerkt. Het adviesrapport is geschreven met behulp van de opzet uit het boek Competent Adviseren (11). Dit aangezien het onderzoek als doel heeft de nieuwste dieetadviezen kenbaar te maken middels een adviesrapport en deze vervolgens te implementeren binnen de organisaties. Dit zodat diëtisten de patiënten met jicht beter kunnen voorlichten ter preventie van het opnieuw optreden van een jichtaanval. Iedere aspirant-adviseur heeft goede ervaringen met het schrijven van een adviesrapport aan de hand van deze methode. 3.2. Veldonderzoek In de literatuur wordt slechts beschreven wat er geadviseerd zou kunnen worden. Maar wat er daadwerkelijk wordt geadviseerd in het werkveld ten aanzien van purine en fructose en hoe groot het probleem is, is onduidelijk. Om deze reden is er veldonderzoek verricht. Bovendien is middels het veldonderzoek bekeken of en zo ja waarover er bij de diëtist onduidelijkheden bestaan met betrekking tot de dieetadvisering bij jicht. Onder andere op basis van de resultaten en conclusies uit het veldonderzoek is er aansluitend literatuuronderzoek verricht. Met het veldonderzoek wordt antwoord gegeven op één van de, in het hoofdstuk Inleiding en Probleemstelling, geformuleerde hoofdvraagstellingen namelijk: Welke dieetadviezen geven de diëtisten aan patiënten met jicht, met betrekking tot purine en fructose? 3.2.1. Doelgroep De doelgroep omvat diëtisten welke werkzaam zijn binnen de primaire sector. Diëtisten welke werkzaam zijn in de commerciële wereld, zijn geëxcludeerd. Dit aangezien zij niet te maken krijgen met het behandelen en begeleiden van een patiënt met jicht. ~ 14 ~

In principe kan elke diëtist in de gezondheidszorg (thuiszorg/diëtistenpraktijk/ziekenhuis/verpleeghuis) te maken krijgen met een patiënt met jicht. Daarom is er voor gekozen niet selectief te zoeken naar diëtisten die regelmatig een patiënt met jicht behandelen. Niet alle diëtisten zullen op de hoogte zijn van de laatste wetenschappelijke inzichten ten aanzien van dieetadvisering bij jicht. Maar zij kunnen wel aangeven wat zij zouden adviseren, bijvoorbeeld aan de hand van de door hen gebruikte richtlijn bij jicht binnen de organisatie. De diëtisten zijn geworven via de lijst met stageadressen voor het Diëtistisch Handelen van de HAN. Deze manier is voorgesteld door Inez Jans. Zo is het mogelijk geweest diëtisten uit het hele land te bereiken. 3.2.2. Onderzoeksontwerp De gegevens zijn verzameld met behulp van een Survey-onderzoek. Er is gekozen een schriftelijke enquête af te nemen. De voordelen van het afnemen van een schriftelijke enquête met betrekking tot dit onderzoek, ten opzichte van een mondelinge enquête en interview, zijn geweest: goedkoop makkelijke organisatie heeft weinig tijd in beslag genomen voor de diëtisten, waardoor een grotere respons kon worden behaald. de kans op sociaal-wenselijke antwoorden is verkleind. Bij het opstellen van een enquête is er gebruik gemaakt van verschillende vraagstellingen. Deze vraagstellingen hebben voornamelijk ingespeeld op of en zo ja wat de diëtisten op dit moment adviseren ten aanzien van purine en fructose en waar ze dit op baseren. Hierbij is gekeken naar de kennis van de diëtisten en waar de diëtisten deze kennis hebben opgedaan. Om de verzamelde data te kunnen verwerken aan de hand van statistiek, zijn er zo veel mogelijk gesloten vragen gesteld. Echter, onder andere bij de vragen wat de diëtisten adviseren ten aanzien van purine en fructose, is er gekozen voor open vragen. Dit is gedaan om te voorkomen dat de diëtisten de antwoorden in de mond gelegd krijgen. Daarnaast is het niet haalbaar geweest alle antwoordmogelijkheden te verwerken binnen keuzemogelijkheden. Aan het einde van de enquête is gevraagd of de diëtisten behoefte hebben aan meer informatie. Wanneer deze gesloten vraag is beantwoord met ja, is er doorverwezen naar de open vraag: Over welk(e) voedingsstof/voedingsmiddel zou u meer informatie willen hebben? Door bovenstaande vragen op te nemen, is het mogelijk geweest de grootte van het probleem in kaart te brengen en te bepalen waar aanbevelingen over gegeven dienen te worden. Voordat de enquêtes zijn verstuurd is er een proefversie afgegeven aan twee testpersonen. Het gaat om een docent Voeding & Diëtetiek en een familielid van één van de aspirant-adviseurs. De docent is aangesteld als proefpersoon, omdat zij binnen de doelgroep valt. Het familielid staat volledig buiten het onderzoek, waardoor er een objectieve mening kon worden gegeven over de vorm, tijdsduur van invullen en lay-out. Aan de hand van de proefversie is duidelijk geworden dat de enquête geen verbetering behoefde. Daarnaast is de enquête goedgekeurd door de seniorbegeleider. De enquête staat vermeld in bijlage I. 3.2.3. Versturing en respons De enquêtes zijn per e-mail verstuurd. Op deze manier is het aantrekkelijker gemaakt voor de diëtisten de enquête in te vullen en te retourneren. Bovendien is deze manier snel en goedkoop bevonden. In de mail is onder andere duidelijk vermeld wat het doel was van het onderzoek en hoe lang het invullen van de enquête ongeveer zou gaan duren. Bovendien is op de volgende manier benadrukt, waarom het van belang was voor de diëtisten om de enquête in te vullen: Met uw hulp kan ervoor worden gezorgd dat de kwaliteit van de dieetadvisering bij jicht wordt verbeterd! Speciaal voor dit onderzoek is een specifiek e-mailadres aangemaakt (dieetadviseringjicht@gmail.com), zodat het bij de diëtist professioneel overkomt. Hierdoor was de diëtist mogelijk eerder geneigd de enquête in te vullen. Verder was het overzichtelijk; er kwamen alleen e-mails binnen, welke betrekking hadden op het onderzoek. ~ 15 ~

Om non-respons zoveel mogelijk te beperken, is de enquête allereerst zo kort mogelijk gehouden. Verder is er een remindermail verstuurd, twee weken na het versturen van de enquête. De diëtisten zijn met behulp van de stageadressenlijst benaderd. 167 diëtisten vielen binnen de doelgroep. Hoe groter de totale respons, des te beter is de afspiegeling van het probleem bij de doelgroep. Er is van uit gegaan dat ongeveer 30% van de diëtisten een enquête in zou vullen wat neer zou komen op 50 ingevulde enquêtes. 3.2.4. Dataverwerking De grootte van het probleem is in kaart gebracht door beschrijvende statistiek toe te passen. Om de data te kunnen verwerken, zijn er voor alle enquêtevragen variabelen opgesteld. De antwoorden op deze vragen zijn vervolgens gecodeerd. Bijvoorbeeld voor een gesloten vraag zoals Geeft u dieetadviezen ten aanzien van purine/fructose bij patiënten met jicht? zijn er voor de variabele dieetadviezen twee coderingen opgesteld, namelijk ja en nee. Aangezien de vragen over de specifiek gegeven dieetadviezen ten aanzien van purine en fructose open vragen betroffen, zijn er veel verschillende antwoorden gegeven. Om deze reden is er hierbij voor gekozen de variabele op te splitsen in deelvariabelen op voedingsmiddelenniveau. Bijvoorbeeld bij de vraag welke adviezen er gegeven worden ten aanzien van fructose (hoofdvariabele), zijn de volgende deelvariabelen opgesteld: beperken frisdrank beperken vruchtensap beperken fruit beperken totaal fructose De gegeven antwoorden zijn gecodeerd. Voor bovenstaand voorbeeld, ten aanzien van het beperken van frisdrank, zijn de volgende coderingen gegeven: niet totaal frisdrank De enquêtevragen met de daarbij behorende variabelen en coderingen zijn terug te vinden in bijlage II. De variabelen (variable view) en coderingen (values) zijn vervolgens ingevoerd in het statistiekprogramma SPSS. Met behulp van het programma SPSS zijn berekeningen gemaakt. Hiervoor zijn de volgende stappen doorlopen: analyze descriptive statitistics frequencies. Op deze manier is het mogelijk geweest met behulp van frequentietabellen percentages in kaart te brengen. Bijvoorbeeld welk percentage van de diëtisten adviezen geeft ten aanzien van fructose. De staafdiagram welke het aantal patiënten per jaar in kaart brengt, is via de volgende stappen ontworpen: graphs Legacy dialogs bars. Aan de hand van de, in het programma SPSS, gemaakte staafdiagram en frequentietabellen is het vervolgens mogelijk geweest conclusies te trekken over het veldonderzoek. Er is gebruik gemaakt van een staafdiagram en frequentietabellen, aangezien het beschrijvende statistiek betreft (12). De variabelen met de daarbij behorende coderingen zijn te vinden in bijlage II; de staafdiagram en frequentietabellen in bijlage III. De resultaten van het veldonderzoek staan beschreven in hoofdstuk 5 Resultaten Veldonderzoek. De conclusies hiervan worden weergegeven in hoofdstuk 6 Conclusies Veldonderzoek. 3.3. Literatuuronderzoek Voorafgaand aan het veldonderzoek is allereerst achtergrondinformatie uit de literatuur verkregen. Hierbij zijn antwoorden gegeven op de deelvraagstellingen. Deze antwoorden zijn terug te vinden in hoofdstuk 4 Achtergrondinformatie Jicht. Aansluitend op de probleemstelling, de verkregen achtergrondinformatie en de resultaten van het veldonderzoek, is er uitgebreid inventariserend literatuuronderzoek verricht. Dit met als doel antwoorden te kunnen geven op de hoofdvraagstellingen welke bijdragen aan het behalen van de doelstelling. Deze antwoorden worden weergegeven in hoofdstuk 7 Resultaten Literatuuronderzoek. ~ 16 ~

3.3.1. Databases Bij het beantwoorden van de vraagstellingen zijn twee databases geraadpleegd. Het gaat hierbij om de volgende databases: PubMed SumSearch Pubmed en SumSearch zijn geraadpleegd omdat dit databases zijn welke wetenschappelijke en (para)medische studies bevatten. Pubmed en SumSearch zijn dan ook relevante databases voor dit onderzoek geweest. Deze databases zijn bovendien aangeraden door de senior-adviseurs van de opleiding Voeding & Diëtetiek aan de HAN. Naast bovenstaande databases zijn er andere bronnen geraadpleegd welke bij hebben gedragen aan de beantwoording van de vraagstellingen. Deze bronnen worden veelal gebruikt op de opleiding Voeding & Diëtetiek. 3.3.2. Zoekstrategie en Limits Om binnen de databases studies te verkrijgen welke daadwerkelijk aansluiten op de vraagstellingen is er gebruik gemaakt van (MeSH)zoektermen. Door verschillende combinaties te maken (door toevoeging van AND ) zijn er veel studies verkregen die nauw aansluiten bij de vraagstellingen. Bovendien zijn er studies verkregen via de literatuurlijsten uit de gevonden studies. Met behulp van limits is er vervolgens voor gezorgd dat het zoekgebied verder is afgebakend. Zo is het mogelijk gemaakt om alleen recente en zo veel mogelijk op mensen uitgevoerde studies te includeren voor het literatuuronderzoek. Hierdoor is de kans kleiner dat het literatuuronderzoek een vertekend beeld geeft van de hedendaagse werkelijkheid. Bijvoorbeeld, resultaten van een studie uit 1970, kunnen inmiddels al zijn verworpen. Tijdens het literatuuronderzoek is er gebruik gemaakt van de volgende limits: Published in the last 2 years/ 5 years Humans English Het zoekverslag inclusief de (MeSH)zoektermen en limits zijn terug te vinden in bijlage IV. 3.3.3. Studies Aan de hand van de zoektermen en limits zijn er vele studies gevonden. Allereerst is er aan de hand van titel en abstract beoordeeld of de studie antwoord kon geven op één van de vraagstellingen. Niet alle studies kunnen via de databases gratis full-text worden verkregen. Om ze toch in het bezit te krijgen, is er contact gelegd met Inez Jans en een student aan de Universiteit van Utrecht. Door de studies grondig te lezen en de belangrijkste uitkomsten vervolgens te noteren in een schema, is het mogelijk gemaakt een overzicht te krijgen en de verschillende resultaten met elkaar te vergelijken. Het schema staat vermeld in bijlage V. 3.3.4. Kwaliteit studies Het is belangrijk vast te stellen of de gevonden resultaten uit de studies betrouwbaar, valide en generaliseerbaar zijn. Gezien het grote aantal studies welke is gebruikt binnen dit onderzoek, is het niet mogelijk geweest de studies aan de hand van een McMasterformulier te beoordelen op kwaliteit. Wel is er bij het lezen en verwerken van elke wetenschappelijk studie rekening gehouden met onder andere het onderzoeksontwerp. Een Review heeft bijvoorbeeld een hogere bewijskracht dan een Editorial. Verder is er gekeken naar van wie de studie is. Bij het beoordelen van de resultaten, is er verder bekeken of deze significant zijn bevonden. Wanneer de resultaten niet significant zijn bevonden, berusten deze slechts op toeval. Indien dit het geval was, is de nul hypothese geaccepteerd. Daarnaast is er onder andere gelet op het jaartal van publicatie, de duur van de studie, de grootte van de steekproef en mogelijke biases. ~ 17 ~

4. Achtergrondinformatie Jicht Om te kunnen begrijpen hoe voedingsstoffen invloed kunnen hebben op het optreden van een jichtaanval, is het allereerst van belang onder andere inzicht te krijgen in wat jicht precies inhoudt en hoe het ontstaat. 4.1. Wat is jicht? Jicht is een reumatische aandoening, welke wordt gekenmerkt door aanvallen van pijnlijke gewrichtsontstekingen. Deze ontstekingen ontstaan als gevolg van het neerslaan van uraatkristallen in de gewrichten. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een acute aanval en chronische jicht. Van chronische jicht is sprake bij meer dan drie aanvallen per jaar of bij aanwezigheid van tophi of uraatstenen (9). 4.2. Wat is de pathofysiologie van jicht? Het is wetenschappelijk bewezen dat er een causaal verband bestaat tussen de hoogte van het urinezuurgehalte en het risico op jicht (8,13). Ondanks dit, komt het ook voor dat mensen met een hoog urinezuurgehalte geen jicht ontwikkelen (8,14,15). Bovendien kan het voorkomen dat iemand met jicht, een normaal of zelfs een laag urinezuurgehalte heeft (7). Echter, maar liefst 80-90% van de patiënten met jicht heeft een te hoog urinezuurgehalte (16). Een te hoog urinezuurgehalte in het bloed wordt ook wel hyperuricemie genoemd. Over het algemeen wordt er gesproken van hyperuricemie bij een serumurinezuurgehalte van meer dan twee maal de standaarddeviatie boven de gemiddelde waarde in de populatie (7). Deze waarde komt neer op 0,42mmol/l voor mannen en 0,34mmol/l voor vrouwen (17). Hyperuricemie kan op verschillende manieren ontstaan. Het kan een gevolg zijn van een overproductie van urinezuur (10%), een verminderde uitscheiding (90%) of door een combinatie hiervan. Een oorzaak van een verminderde uitscheiding kan bijvoorbeeld een verminderde nierfunctie zijn of het gebruik van diuretica. Bij overproductie kan voeding een belangrijke rol spelen (13). Dit laatste wordt behandeld in het rapport. Urinezuur ontstaat bij afbraakprocessen in het lichaam. Urinezuur lost normaliter op in het bloed. Bij een toenemende concentratie van urinezuur, neemt de oplosbaarheid af. Door een verminderde oplosbaarheid kan er kristallisatie plaatsvinden welke resulteert in uraatkristallen. Deze kunnen zich onder andere afzetten in de gewrichten (9,13). De uraatkristallen worden meestal gevonden in de distale gewrichten. Dit is te verklaren door de lagere temperatuur welke de oplosbaarheid van uraat doet verminderen. Ook de ph-waarde beïnvloedt de oplosbaarheid (8,9). Het lichaam ziet de uraatkristallen aan voor indringers. Vervolgens wordt het afweersysteem geactiveerd met als gevolg een ontsteking waardoor hevige pijn en zwellingen ontstaan. Wanneer er een ontsteking ontstaat, spreekt men van een jichtaanval (9). In figuur 1 is te zien hoe een verhoogd urinezuurgehalte een risicofactor vormt voor jicht. Figuur 1. Schema pathofysiologie jicht 4.3. Wat is de epidemiologie van jicht? Het is nu duidelijk hoe jicht ontstaat en dat het gaat om een zeer pijnlijke aandoening. Maar hoe groot is het gezondheidsprobleem daadwerkelijk? Er zijn weinig cijfers bekend over de prevalentie en incidentie van jicht specifiek in Nederland. In de NHG-standaard wordt gesproken over een prevalentie van 17 per 1000 inwoners met een incidentie van 2,5 per 1000 inwoners per jaar (14). Echter, bij het vaststellen van de incidentie werd jicht niet gezien als chronische aandoening. Hierdoor is er een vertekend beeld ontstaan van de daadwerkelijke incidentie. ~ 18 ~

Uit diverse epidemiologische studies is gebleken dat de prevalentie en incidentie in de gehele wereld de laatste jaren steeds verder toeneemt. Hierbij wordt er een duidelijke link gemaakt met leefstijlverandering (8). Bij mannen komt de aandoening jicht vaker voor dan bij vrouwen. Hoe veel vaker, daarover heerst er tegenstrijdigheid in de literatuur. Zo wordt er een man-vrouwratio van 3:1 vermeld (9), maar ook van 10:1 (7). Een jichtaanval treedt veelal voor het eerst op bij mannen op de gemiddelde leeftijd van 40 jaar, voor vrouwen is dit 55 jaar (7). ~ 19 ~

5. Resultaten Veldonderzoek In dit hoofdstuk worden de resultaten van het veldonderzoek vermeld. Aan de hand van de resultaten van het veldonderzoek kan de grootte van het probleem in kaart worden gebracht. Er wordt antwoord gegeven op de hoofdvraagstelling, welke in de Inleiding en Probleemstelling is vermeld: Welke dieetadviezen geven de diëtisten aan patiënten met jicht, met betrekking tot purine en fructose? 5.1. Algemeen De totale respons bedraagt 46 diëtisten. In figuur 2 is onder andere te zien dat de meerderheid van diëtisten, namelijk 25 van de 46 diëtisten, het afgelopen jaar 1-5 patiënten met jicht heeft gezien. Ook kan worden afgeleid dat bijna iedere diëtist te maken krijgt met patiënten met jicht. 5.2. Purine De diëtisten zijn allereerst gevraagd aan te geven of ze dieetadviezen geven ten aanzien van purine en zo ja, waar deze adviezen op zijn gebaseerd. Uit tabel 1 blijkt dat 40 van de 46 diëtisten, oftewel 87%, dieetadviezen geeft ten aanzien van purine. Figuur 2. Hoeveel patiënten met jicht heeft de diëtist het afgelopen jaar gezien? Wat opvalt, is dat de meerderheid de adviezen baseert op de richtlijn Elsevier Jicht of van het Voedingscentrum. Hierbij wordt de eigen ervaring veelal meegenomen. Tabel 1. Worden er dieetadviezen gegeven ten aanzien van purine? (n=46) Frequentie Percentage (%) Dieetadviezen ten aanzien van purine Nee Ja De 6 diëtisten die geen adviezen geven ten aanzien van purine geven met name als toelichting aan, dat een purinebeperking te weinig effect heeft (67%) of dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor is (17%). 6 40 Met betrekking tot de adviezen welke worden gegeven ten aanzien van purine, kan worden vastgesteld dat deze zeer uiteenlopend zijn. Iedere diëtist heeft een andere kijk op welke producten vermeden of beperkt dienen te worden. Sommige diëtisten volgen de richtlijnen volledig op en geven dan ook het advies alle purinerijke voedingsmiddelen (>150mg/100g product) te vermijden, de overige producten dienen te worden geconsumeerd volgens de ADH. Dit terwijl anderen het advies geven specifieke voedingsmiddelen te beperken zoals vlees of bepaalde vleessoorten, bouillon, volkoren brood met hele granen en/of spinazie. Ook wordt door enkele diëtisten het advies gegeven de eiwitinname te normaliseren, door bijvoorbeeld zuivel te beperken, terwijl het overgrote deel hierover geen dieetadviezen geeft. Met name dierlijk eiwit wordt veelal gerelateerd aan purine. Bij de vraag wat de diëtisten adviseren ten aanzien van purine werd verder veelal aangegeven dat alcoholische dranken dienen te worden beperkt. Echter, of dit is vanwege de alcohol of puur vanwege de purine, is onduidelijk. Wat wel duidelijk naar voren komt is dat de meningen over de verschillende 13 87 ~ 20 ~

alcoholische dranken zijn verdeeld. Zo geeft de ene diëtist aan alle alcoholische dranken te beperken, de ander met name bier en weer een ander wijn en port. 5.3. Fructose Vervolgens is aan de diëtisten gevraagd weer te geven of ze dieetadviezen geven ten aanzien van fructose en zo ja, waar deze adviezen op zijn gebaseerd. Uit tabel 2 blijkt, dat 6 van de 46 diëtisten, oftewel 13%, dieetadviezen geeft ten aanzien van fructose. Tabel 2. Worden er dieetadviezen gegeven ten aanzien van fructose?(n=46) Frequentie Percentage (%) Dieetadviezen ten aanzien van fructose Nee Ja 40 6 87 13 De diëtisten die een advies geven, baseren dit op verscheidene bronnen. Eén van de diëtisten baseert het advies op de richtlijn van het Informatorium voor Voeding & Diëtetiek. Verder wordt het advies gebaseerd op richtlijnen van de eigen organisatie, een gesprek met een reumatoloog (deskundige), (zelf)studie of op eigen ervaring. Eén diëtist geeft de RGV aan als bron. De overige 40 diëtisten, oftewel 87%, geven geen adviezen ten aanzien van fructose. Hiervoor zijn drie redenen te noemen. De voornaamste reden is dat de relatie fructose-jicht onbekend is (68%). Kennis over fructose en het effect hiervan ten aanzien van jicht ontbreekt dus nog bij een groot gedeelte van de diëtisten. Daarnaast is er volgens een aantal diëtisten onvoldoende bewijs om een fructosebeperkt dieet te geven (10%). Eén diëtist geeft aan een patiënt met jicht slechts adviezen te geven ten aanzien van overgewicht (3%). De diëtisten die wel adviezen geven ten aanzien van fructose (N=6), is gevraagd welke adviezen ze concreet geven. Uit tabel 3 blijkt dat de meerderheid aangeeft frisdrank en vruchtensap te beperken. Over fruit verschillen de meningen. Drie diëtisten geven aan dat ze de patiënt adviseren om maximaal 2 stuks fruit te consumeren. Daarentegen vindt één diëtist het juist belangrijk dat de patiënt ruim fruit gebruikt. Eén diëtist geeft het advies totaal fructose te beperken. Tabel 3. Dieetadviezen fructose (N=6) Beperken Frisdranken Nee Ja Beperken fruit Nee Ja Advies: maximaal 2 stuks fruit per dag Advies: Onbeperkt fruit Beperken vruchtensappen Nee Ja Beperken totaal fructose Nee Ja Frequentie Percentage (%) 2 4-2 3 1 2 4 5 1 33 67-33 50 17 33 67 83 17 5.4. Behoefte aan informatie Uit bovenstaande kan worden geconcludeerd dat het probleem: Onbekendheid bij de diëtist over evidence based dieetadviezen bij jicht, met name ten aanzien van purine en fructose, bij het overgrote deel van de diëtisten speelt. Dit blijkt ook uit de analyse van de laatste vraag uit de enquête. Immers, op de vraag of de diëtist behoefte heeft aan meer informatie, blijkt dat de behoefte aan specifieke informatie over purine en fructose groot is. Uit de tabellen 4 & 5 valt af te leiden dat van de diëtisten die graag meer informatie willen hebben over de dieetadvisering bij jicht, in totaal 81% aangeeft meer te willen weten over ~ 21 ~

fructose. Voor purine ligt het percentage op 56%. Op deze voedingsstoffen wordt dan ook uitgebreid ingegaan in dit adviesrapport. 31% heeft aangegeven behoefte te hebben aan informatie over alle voedingsadviezen ten aanzien van jicht. Om deze reden wordt er in het rapport hier ook aandacht aan geschonken. Bovendien is het moeilijk onderscheid te maken in of purine in een bepaald product de risicofactor vormt voor jicht of dat dit een andere voedingsstof is. Dit geldt bijvoorbeeld voor een alcoholische drank en producten met eiwit. Tabel 4. Behoefte aan informatie (N=46) Wil de diëtist meer informatie over dieetadviezen bij jicht? Nee Ja Tabel 5. Waarover informatie gewenst? (N=32) Ten aanzien van welk(e) voedingsstof(f)(en)/voedingsmiddel(en) wil de diëtist meer informatie ontvangen? Fructose Purine Alle voedingsadviezen Fructose en purine Fructose en alcohol Fruit en bewegen Frequentie Percentage (%) 14 32 30 70 Frequentie Percentage (%) 11 5 10 3 2 1 34 16 31 10 6 3 In bijlage III worden alle resultaten uit het veldonderzoek weergegeven. ~ 22 ~

6. Conclusies Veldonderzoek In dit hoofdstuk worden de conclusies weergegeven ten aanzien van het veldonderzoek. 6.1. Conclusies purine Wat geconcludeerd kan worden, is dat de meeste diëtisten wel dieetadviezen geven ten aanzien van purine. Deze dieetadviezen zijn echter niet eenduidig. 6.2. Conclusies fructose Verder is duidelijk geworden dat de meerderheid van de diëtisten geen adviezen geeft ten aanzien van fructose bij jicht. Dit met als voornaamste reden dat er op dit moment te weinig kennis is over de relatie fructose-jicht. Wanneer er dieetadviezen gegeven worden ten aanzien van fructose spelen deze voornamelijk in op frisdrank, vruchtensappen en fruit. 6.3. Conclusies behoefte informatie Tenslotte kan op basis van het veldonderzoek worden geconcludeerd dat de diëtisten behoefte hebben aan de laatste wetenschappelijke inzichten, met name ten aanzien van purine en fructose. ~ 23 ~

7. Resultaten Literatuuronderzoek Nu de resultaten en conclusies van het veldonderzoek bekend zijn, worden er in dit hoofdstuk antwoorden gegeven op de hoofdvraagstellingen, welke in de Inleiding en Probleemstelling zijn vermeld: Welke concrete dieetadviezen worden er gegeven in de huidige richtlijnen bij jicht? Wat zijn de laatste wetenschappelijke inzichten bij jicht, ten aanzien van purine en fructose? Op basis van deze antwoorden kan er in hoofdstuk 9 Aanbevelingen worden gewerkt aan het behalen van de doelstelling. 7.1. Welke concrete dieetadviezen worden er gegeven in de huidige richtlijnen bij jicht? Om een beeld te schetsen van de huidige situatie, met betrekking tot de dieetadvisering bij jicht ten aanzien van purine en fructose, is het van belang na te gaan wat op dit moment in de richtlijnen wordt aanbevolen bij een patiënt met jicht. Hierbij worden de dieetadviezen uit de volgende richtlijnen toegelicht: Richtlijn Elsevier Jicht Richtlijn Informatorium voor Voeding & Diëtetiek: Voeding bij jicht en hyperuricemie Dieetbehandelingsrichtlijn: Multidisciplinaire richtlijn predialyse Artsenwijzer Diëtetiek Voedingscentrum Dit zijn de landelijke richtlijnen. Omdat het niet mogelijk is alle richtlijnen welke zijn opgesteld door de eigen organisatie te achterhalen, zijn deze niet meegenomen. Naast de adviezen ten aanzien van purine en fructose worden er in de richtlijnen ook andere dieetadviezen gegeven. Deze worden kort beschreven in paragraaf 7.1.3. 7.1.1. Dieetadviezen purine Richtlijn Elsevier Jicht De Elsevier richtlijn Jicht dateert uit het jaar 2002. Het advies welke in deze richtlijn wordt gegeven ten aanzien van purine omvat het vermijden van voedingsmiddelen welke meer dan 150mg purine per 100gram bevatten. In de richtlijn wordt een tabel weergegeven waarin voedingsmiddelen zijn ingedeeld op basis van het purinegehalte. De hoogtes van de purinegehalten zijn verkregen via het Voedingscentrum. De voedingsmiddelen die, volgens de Elsevier richtlijn, meer dan 150mg purine per 100gram bevatten zijn: orgaanvlees zoals hart/hersenen/lever/nier/zwezerik, vleesextracten zoals jus/justabletten/poeders, kip met vel, ansjovis, haring, makreel, mosselen, sardines, spiering en gistrijke producten zoals Marmite, Reformite en Vetamite. Daarnaast moeten de voedingsmiddelen met een purinegehalte lager dan 150mg per 100gram worden geconsumeerd volgens de Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid(ADH), welke is opgesteld door het Voedingscentrum (18). Voor het vermijden van deze voedingsmiddelen wordt de volgende motivatie gegeven: regelmatige of overmatige consumptie van purinerijke voedingsmiddelen heeft een nadelige invloed op het verhoogde urinezuurgehalte. Onder het kopje: discussie wel of geen dieet wordt aangegeven dat een strikte beperking van purine niet is geïndiceerd, omdat een purinebeperkt dieet moeilijk vol te houden is (18). Informatorium voor Voeding & Diëtetiek: Voeding bij jicht en hyperuricemie De richtlijn van het Informatorium voor Voeding & Diëtetiek dateert uit het jaar 2010. Het algemene advies is om voedingsmiddelen met een zeer hoog of hoog purinegehalte te vermijden. Echter, wat wordt verstaan onder zeer hoog of hoog purinegehalte wordt niet vermeld. Het algemene advies komt neer op (9): het vermijden van (orgaan)vlees en van bepaalde vissoorten; voedingsmiddelen met een purinegehalte lager dan 150mg per 100gram gebruiken, volgens de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden van het Voedingscentrum; ~ 24 ~

advies over portiegrootte; het vermijden van meer dan één purinerijk product in een maaltijd. Voedingsmiddelen welke een purinegehalte hebben hoger dan 150mg per 100gram dienen te worden vermeden. Het betreft de volgende producten: orgaanvlees zoals hart/hersenen/lever/nier/zwezerik, vleesextracten zoals jus/justabletten/poeders, kip met vel, ansjovis, haring, makreel, mosselen, sardines, spiering en gistrijke producten zoals Marmite, Reformite en Vetamite. Echter, hierbij wordt aangegeven dat er weinig gegevens voorhanden zijn over de exacte purinegehalten van voedingsmiddelen en de biologische beschikbaarheid (9). Er wordt aangegeven dat een hoge inname van dierlijk eiwit samenhangt met een verhoogde concentratie urinezuur als gevolg van het hoge purinegehalte in deze voedingsmiddelen. Verder geeft men aan dat plantaardige eiwitten, noten en purinerijke groenten geen invloed blijken te hebben op de kans op jicht. Dit is gebaseerd op één cohort studie. Een sterke purinebeperking (<200mg/dag) heeft, volgens de richtlijn, maar een minimaal effect op de daling van de urinezuurconcentratie en is alleen geïndiceerd bij patiënten waarbij de medicatie onvoldoende effect heeft of niet wordt verdragen. Bovendien wordt een sterke purinebeperking niet als haalbaar beschouwd (9). Dieetbehandelingsrichtlijn: Multidisciplinaire richtlijn predialyse In de Multidisciplinaire richtlijn predialyse van 2011 zijn dieetadviezen opgenomen ten aanzien van jicht. Het concrete dieetadvies ten aanzien van purine is het vermijden van purinerijke voedingsmiddelen (>150mg/100gram product) (19). Artsenwijzer Diëtetiek Artsenwijzer Diëtetiek dateert uit het jaar 2010. Het dieetadvies welke de Artsenwijzer Diëtetiek aanbeveelt, is een purinebeperking. Dit komt neer op het vermijden van voedingsmiddelen met een purinegehalte >150mg/100gram. Als toelichting wordt gegeven dat een hoge inname van purine het risico op het krijgen van jicht vergroot. Er worden geen concrete voedingsmiddelen benoemd welke >150mg purine/100gram bevatten. Verder wordt aangegeven dat de bijdrage van purine uit de voeding op de hoogte van het urinezuur individueel is bepaald (20). Voedingscentrum Het Voedingscentrum raadt een purinebeperkt dieet in principe af, tenzij de arts een purinebeperking adviseert. Een purinebeperkt dieet bevat de helft van de gebruikelijke inname purine wat neerkomt op ongeveer 200mg purine per dag en omvat de volgende kenmerken: het vermijden van voedingsmiddelen met een purinegehalte >150mg/100gram product. voedingsmiddelen met een purinegehalte lager dan 150mg/100gram product gebruiken volgens de ADH. niet meer dan de ADH consumeren van producten met een purinegehalte lager dan 150mg/100gram product. Het Voedingscentrum geeft een lijst weer (zie onderstaand) met de indeling van producten op basis van het purinegehalte. Er wordt duidelijk bij vermeld dat de nauwkeurige waarden van de purinegehalten niet bekend zijn. Daarom is het ook slechts een grove indeling (21). Voedingsmiddelen met een purinegehalte van >150mg per 100gram: ansjovis, haring, makreel, mosselen, sardines en spiering kip met vel orgaanvlees gistrijke producten zoals Marmite Voedingsmiddelen met een purinegehalte van 75-150mg per 100gram: kalfsvlees, schapenvlees, wild en bacon forel, kabeljauw, schelvis, zalm en bokking ~ 25 ~