Daarom hebben we in het artikel de eerste reacties opgenomen die we van de ziekenhuizen kregen. De dialoog is net begonnen...

CM-studie totale heupprothese 24 jaar analyses: de volgende stap in een transparante en evenwichtige samenwerking tussen zorgverleners en patiënten en tussen ziekenhuizen en ziekenfondsen Xavier de Béthune, Katte Ackaert Departement Onderzoek en Ontwikkeling Samenvatting Het departement O&O van de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten (CM) heeft 85.000 totale heupprotheses (THP), geplaatst vanaf 1990, geanalyseerd. De sterke punten en de beperkingen van het analysemodel werden samen met de chirurgen, de ziekenfondsen en de wetenschappelijke organisaties geanalyseerd. De resultaten werden op congressen en in de ziekenhuizen voorgesteld. Ze werden gepubliceerd in wetenschappelijke tijdschriften, CM-Informatie en op internet. De laatste stap die we nog moesten ondernemen, was ze voor te stellen aan de patiënten en aan het grote publiek. Dat is wat we doen in dit artikel, niet alleen voor de kosten van de zorg, maar ook voor de kwaliteitselementen van de zorg die we konden verzamelen. De ambitie van CM is dat de grotere transparantie rond de kwaliteit van de zorg de nodige samenwerking tussen alle actoren in het gezondheidssysteem aanmoedigt en de kwaliteit van de zorg en de veiligheid van de patiënten versterkt via evenwichtigere relaties met een betere informatieverstrekking tussen hen en hun verzorgers. Daarom hebben we in het artikel de eerste reacties opgenomen die we van de ziekenhuizen kregen. De dialoog is net begonnen... Sleutelwoorden: transparantie, totale heupprothese, kosten, overlevingsduur van een prothese, revisie, kwaliteit 1. Inleiding CM publiceert regelmatig de resultaten van diverse studies omtrent verschillende elementen uit het gezondheidssysteem in ons land. De ziekenfondsen zijn immers de enige organisaties die beschikken over databanken welke de zorg aan dezelfde patiënten, in verschillende zorgcontexten, kunnen beschrijven. De voorgestelde informatie is dus vaak nieuw en relevant. Een van de belangrijkste terugkerende onderwerpen in deze analyses zijn de zorgpraktijken, hoofdzakelijk ziekenhuispraktijken, in verband met totale heupprotheses. Drie reeksen opeenvolgende studies beschrijven op dit ogenblik 24 jaar aan praktijk. De mogelijkheid om de patiënt op te volgen na zijn ontslag uit het ziekenhuis en op langere termijn, om te weten of de primaire THP is gereviseerd, zelfs als dit niet in hetzelfde ziekenhuis gebeurt, zijn dus twee originele aspecten van onze studies. We hebben beslist om vanaf nu onze resultaten aan te vullen met de identificatie van de instellingen die de zorg verstrekken. We komen in het artikel uitvoerig terug op de rechtvaardiging van deze keuze, waarin ook, indicator per indicator, de ziekenhuizen worden vermeld die zich duidelijk van de andere onderscheiden, in de twee betekenissen. 3

2. De THP-studies van CM Rond de eeuwwisseling organiseert CM een eerste persconferentie en publiceert ze een uitvoerig verslag over de zorg in verband met electieve THP 1 in België. De resultaten van de studie zijn vrij duidelijk: de zorg in België is vergelijkbaar met wat we in de internationale literatuur vinden, waarbij de Scandinavische landen evenwel de boventoon voeren; net zoals op andere domeinen 2 zijn de verschillen in zorg tussen ziekenhuizen zeer groot, met bepaalde domeinen waarin er een duidelijke overconsumptie is, zoals bloedtransfusie; van de beschikbare THP-modellen geeft de volledig gecementeerde prothese uit één stuk de beste resultaten in termen van overleving en deze is het goedkoopst. Voor zover er voldoende gegevens beschikbaar waren, werden de resultaten per ziekenhuis en per chirurg vervolgens vertrouwelijk ter beschikking gesteld van de betrokkenen via een interactieve module op internet. Een tiental jaar later werkt CM haar gegevens bij 3 4 5 6. De verschillen in de praktijken blijven een grote uitdaging, maar bepaalde overconsumpties werden verminderd. Dat is hoofdzakelijk het geval bij bloedtransfusie, waarvan het percentage van 60% naar 25% van de geopereerde patiënten ging. De verblijfsduur werd met ongeveer de helft verkort en ondanks een inflatie van 17% zijn de kosten voor de Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (ZIV) niet gestegen. Wat de types protheses betreft, hebben de niet-gecementeerde protheses nu een marktaandeel van 65%. Over het algemeen hebben de professionals de resultaten van de eerste studie over de types protheses dus niet erkend. Tegelijkertijd verbeterde de overleving van de prothese op tien jaar van 92% naar meer dan 93%. In september van dit jaar voegden we weer vier jaar aan deze analyses toe door de resultaten van een nieuwe gegevensupdate te publiceren. Die tonen aan dat verschillende waargenomen verbeteringen hun grenzen naderen. De verblijfsduur is in vier jaar met één dag verkort en het transfusiepercentage bedraagt 17%. De totale kosten kennen een matige stijging. De overleving van de protheses, waarvan 80% tegenwoordig niet-gecementeerde modellen zijn, is gestegen tot 94,58%. Maar, ondanks die aanzienlijke verbeteringen in 15 jaar tijd, blijven de praktijkverschillen een fenomeen dat moeilijk te omvatten is. Ondertussen werden verschillende initiatieven genomen om de zorgverleners aan te zetten zich een systematisch kwalitatief zorgbeleid eigen te maken met een praktijkharmonisatie. De Kwaliteits- en Veiligheidscontracten van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu (FOD VVVL), de oprichting van het KCE (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg) en het Intermutualistisch Agentschap (AIM-IMA), de geleidelijke invoering van e-health en recenter van healthdata.be (dat het Orthpride -register integreert), de oprichting van verschillende ziekenhuisnetwerken, zoals het Netwerk Klinische Paden, het Réseau Santé Louvain, de Initiatives de Qualité van CM of de réseaux qualité-sécurité du SPF Santé Publique maken deel uit van een eerste golf. De Vlaamse regionale beleidsverklaring 7 die aandacht vraagt voor de accreditatie, de indicatoren en een specifieke rol voor de inspectie -, de recentere beleidsverklaring van het Waals Gewest 8, het Vlaams Indicatorenproject (VIP²) in Vlaanderen 9 en de oprichting van het Plateforme pour l Amélioration continue de la Qualité des soins et de la Sécurité des patients (platform voor continue verbetering van de kwaliteit van de verzorging en de veiligheid van de patiënt) (PAQS) 10 in Franstalig België vertegenwoordigen een tweede golf van initiatieven. Maar het zal hier zeker niet bij blijven. De recente verklaringen van het Ministerie van Volksgezondheid roepen op tot volledige transparantie van gegevens en resultaten en een financiering die aan die resultaten is gekoppeld 11. Het is dus logisch dat CM die evoluties een impuls blijft geven en van studie tot studie nadenkt over de beste manieren om de resultaten over te maken zowel aan de overheidsinstanties en de zorgverleners als aan het grote publiek en vooral aan de toekomstige kandidaten voor een THP. De doelstellingen waren en blijven: een dynamiek verschaffen voor de continue verbetering van de kwaliteit van de verzorging; de keuze van de zorg voor CM-leden en de maatschappij in het algemeen vergemakkelijken; optimaal gebruik van de socialezekerheidsmiddelen garanderen: 3. Vergelijking van de laatste twee studies We hebben dus eerst uitvoerig de huidige resultaten vergeleken met die van de vorige studie 3 4 6. Alle ziekenhuizen die in die studie waren opgenomen, hadden in de loop van 2009 hun gegevens ontvangen over de activiteiten in 2006 en 2007, en met betrekking tot de overleving van de unilaterale primaire protheses die ze tussen 1998 en 2007 hadden ingeplant. In 2011 hebben we de gegevens van de jaren 2008 en 2009 bijgewerkt en voor de overleving op 10 jaar van de protheses tot in 2009. Tussen maart 2010 en februari 2011 bezochten we vervolgens 35 ziekenhuizen, samen met adviserend geneesheren van CM en vertegenwoordigers van de wetenschappelijke verenigingen voor orthopedie en traumatologie 5. Elk bezoek bestond uit een interactieve uiteenzetting van de resultaten inzake de belangrijkste indicatoren van de studie. We bezochten ook 4 CM-Informatie 261 december 2015

de ziekenhuizen met de gunstigste resultaten, om realistische opties voor de kwaliteitsverbetering in de andere ziekenhuizen te kunnen voorstellen. We vroegen aan de ziekenhuizen om ons door te geven welke acties ze in 2011 van plan waren uit te voeren om hun resultaten te verbeteren of te handhaven. Heden hebben we onze studie bijgewerkt op basis van de gegevens 2012-2013 12. De analyses van de overleving van de protheses hebben betrekking op de jaren 2004-2013. We beschikken over gegevens in 2008-2009 en 2012-2013 voor 76 ziekenhuizen die gedurende de twee periodes meer dan 30 CM-patiënten hadden geopereerd. Behalve voor transfusie (-8%) en intensieve zorgen (-4%) zijn de evoluties globaal gezien weinig uitgesproken. De verblijfsduur is over het algemeen een dag korter. De mediane kosten voor de ZIV stijgen met 2%, terwijl de kosten voor rekening van de patiënt met 17% dalen. Wat niet verandert, zijn de verschillen tussen ziekenhuizen, zoals we reeds beschreven in ons artikel van september 2015 12. De verschillen tussen de bezochte en niet-bezochte ziekenhuizen in 2010-2011 zijn te groot om beknopt te worden geanalyseerd. We hebben de resultaten van 2008-2009 in hun geheel geanalyseerd en voor elke indicator de vijf besten ziekenhuizen met de vijf slechtste vergeleken. We hebben ook gekeken of hun actieplannen een invloed hadden. De weinige trends die deze in het algemeen kwalitatieve analyse lijkt aan te tonen, zijn, gezien de zeer kleine aantallen, steeds in tegenspraak met de resultaten van enkele ziekenhuizen. In Izegem, in de St. Jozefkliniek, maakt de transfusie deel uit van het actieplan van het team dat we hebben ontmoet. Het transfusiepercentage is met twee derde gedaald, van 75% naar 26%. In een algemene context van de verkorting van de verblijfsduur, hebben de Cliniques St. Joseph in Luik de mediane verblijfsduur op de acute dienst met 5 dagen verkort, maar hebben ze de globale mediane verblijfsduur (acute dienst en revalidatie) met 2 dagen verlengd. In het van Oudenaarde zijn de prestaties voor intensieve zorgen met 47% gedaald. In het ziekenhuis van Veurne, dat we niet konden bezoeken, zijn deze prestaties daarentegen stabiel gebleven, rond 80%! Maar die enkele paradoxale voorbeelden zijn geen weerspiegeling van de algemene indruk van een verbetering, ook al blijft die beperkt. 4. Moeten we onze resultaten nu transparant maken? Het is duidelijk dat geen enkele benadering of aansporing in zijn eentje globale evoluties in de ziekenhuisopnamen van patiënten die een belangrijke heelkundige ingreep ondergaan, kan beïnvloeden, zelfs als die degelijk gecodificeerd is, zoals de plaatsing van een THP. In 15 jaar studie hebben we steeds de aanpak en aansporingen doorlopen op basis van de vertrouwelijke overdracht van informatie. Is het tijd om een steentje bij te dragen door de indicatoren waarover we beschikken bij naam te publiceren, om bij te dragen aan de verbetering van de zorgkwaliteit en de veiligheid van de patiënten? Ondanks de zeer grote nuances in de literatuur 13 14, denken we van wel 15, om verschillende redenen: In de eerste plaats spelen de ziekenfondsen een essentiële rol in het informeren van hun leden. Daarom hebben die leden recht op gegevens van de best mogelijke kwaliteit, die zo begrijpelijk mogelijk worden voorgesteld. Dit is duidelijk ook een van de conclusies van het congres dat in juni 2015 door CM werd georganiseerd. In de tweede plaats gaat het om een maatschappelijke evolutie die ook in andere activiteitsdomeinen wijdverspreid is 16. Er zijn legio nationale of internationale classificaties van scholen, universiteiten of zelfs politiediensten. De best geklasseerde instellingen aarzelen trouwens niet om zich op hun goede resultaten te beroepen. Ons idee hier is echter niet om classificaties te publiceren, maar zo volledig mogelijke informatie te verstrekken over de verschillende zorgelementen waarover we beschikken. Ook op het vlak van gezondheid worden er vorderingen gemaakt. De consumentenbeweging met Test-Aankoop als zichtbaarste koploper vraagt al jaren om de publicatie van de resultaten in de zorg. Er werden reeds verschillende enquêtes uitgevoerd en gepubliceerd door Test-Aankoop en anderen 17. En de Belgische justitie heeft zich enkele jaren geleden voorstander getoond van de verspreiding en publicatie van gegevens over handhygiëne in het ziekenhuis. De patiëntenverenigingen spelen een steeds actievere rol in dit debat. Vooral in Vlaanderen is het Vlaams Patiëntenplatform 18 een voorkeurspartner van de overheidsinstanties, de academische instellingen en bepaalde ziekenhuisnetwerken geworden. Er ontstaan concrete projecten om de ziekenhuizen aan te moedigen hun resultaten bekend te maken. Het zichtbaarste van deze projecten is het Vlaams Indicatorenproject voor Patiënten en Professionals 19 (VIP²) dat sinds enkele jaren indicatoren en vergelijkende benchmarks ontwikkelt. Het project zet de ziekenhuizen ertoe aan om hun resultaten op hun eigen website en op een centrale site te publiceren. 5

Tabel 1: Belangrijkste resultaten per ziekenhuis. Provincie Naam ziekenhuis Gemeente Aantal CMpatiënten 2004-2013 % overleving vd prothese 2004-2013 Kans op revisie 2004-2013 Aantal CMpatiënten 2012-2013 Mediaan ligduur 2012-2013 % patiënten met bloedtransfusie 2012-2013 % patiënten met reanimatieprestaties 2012-2013 mediaan totale patiënt-kost 1-persoonskamer 2012-2013 mediaan totale patiënt-kost 2 of meerpersoonskamer 2012-2013 alle ziekenhuizen 44.741 95 1 11.281 7 17 8 3.021 954 C.H. INTERREGIONAL EDITH CAVELL BRUSSEL 1.021 95 1,03 133 7 15 3 6.722 2.699 CLINIQUE STE. ANNE - ST. REMI BRUSSEL 277 98 0,74 204 6 6 1 6.357 928 CLINIQUES UNIVERSITAIRES ST.-LUC BRUSSEL 256 97 0,60 86 7 13 5 7.156 936 EUROPAZIEKENHUIZEN BRUSSEL 234 92 1,89 ** 66 9 18 3 6.030 918 IRIS ZIEKENHUIZEN ZUID BRUSSEL 143 94 1,35 44 9 14 7 5.047 1.224 KLINIEK ST.-JAN BRUSSEL 286 98 0,63 71 6 3 0 4.697 1.009 UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS BRUSSEL BRUSSEL 175 93 1,26 59 8 7 3 3.903 591 ZIEKENHUISNETWERK ANTWERPEN ANTWERPEN 1.055 93 1,69 ** 260 8 15 3 4.295 938 IMELDA ZIEKENHUIS BONHEIDEN 570 96 0,82 165 5 11 3 2.966 805 SINT-JOZEFKLINIEK BORNEM 260 92 0,88 94 7 29 10 2.787 918 AZ KLINA BRASSCHAAT 403 93 1,15 120 6 7 1 2.544 904 A.Z. MONICA DEURNE 1.003 94 0,95 280 8 35 3 4.018 1.298 UZ ANTWERPEN EDEGEM 379 94 1,27 57 7 16 11 4.134 903 AZ ST.-DIMPNA GEEL 322 98 0,27 91 8 37 2 2.696 839 AZ ST.-ELISABETH HERENTALS 467 93 1,28 189 5 3 1 2.520 843 HEILIG HART ZIEKENHUIS LIER 810 95 1,37 201 6 21 4 2.477 850 AZ ST.-JOZEF MALLE 660 97 0,61 163 8 25 12 2.752 983 AZ ST.- MAARTEN MECHELEN 461 98 0,40 ** 87 8 32 24 3.496 1.117 HEILIG HARTZIEKENHUIS MOL 310 97 0,77 72 7 18 4 2.901 965 AZ HEILIGE FAMILIE REET 478 86 1,50 119 8 19 3 3.071 1.055 AZ TURNHOUT TURNHOUT 1.068 95 0,56 ** 240 5 9 1 2.720 841 GZA- ZIEKENHUIZEN WILRIJK 1.110 94 1,40 ** 284 8 31 32 3.321 969 ZIEKENHUIS OOST - LIMBURG GENK 1.175 98 0,54 ** 293 6 26 2 2.454 898 JESSAZIEKENHUIS HASSELT 1.172 93 1,05 299 8 13 5 3.000 1.003 ST. FRANCISKUSZIEKENHUIS HEUSDEN 216 91 1,45 86 8 12 3 2.345 976 ZIEKENHUIS MAAS EN KEMPEN MAASEIK 255 99 0,35 71 8 30 13 2.455 984 MARIAZIEKENHUIS NOORD-LIMBURG OVERPELT 379 96 1,12 91 8 31 10 2.601 960 REGIONAAL ZIEKENHUIS ST.-TRUDO SINT-TRUIDEN 307 90 1,32 102 8 49 4 2.644 963 AZ VESALIUS TONGEREN 377 95 1,41 88 8 43 7 2.328 1.171 ALGEMEEN STEDELIJK ZIEKENHUIS AALST 1.092 93 1,22 230 5 14 1 2.752 902 ONZE LIEVE VROUWZIEKENHUIS AALST 576 98 0,43 ** 133 8 20 20 3.158 953 ST.-VINCENTIUSZIEKENHUIS DEINZE 483 91 1,84 ** 87 5 8 9 2.541 862 AZ ST. BLASIUS DENDERMONDE 658 83 1,15 201 7 9 3 2.598 954 AZ ALMA EEKLO 965 96 1,07 266 6 11 2 3.027 968 AZ JAN PALFIJN GENT 1.205 97 0,44 ** 195 5 5 1 2.895 1.276 AZ MARIA MIDDELARES GENT 1.223 94 1,07 333 7 9 2 2.761 1.001 AZ ST. LUCAS GENT 575 96 0,95 147 7 27 5 2.526 879 UZ GENT GENT 481 93 1,23 108 6 19 48 4.049 1.079 Oost-Vlaanderen Limburg Antwerpen Brussel 6 CM-Informatie 261 december 2015

AZ LOKEREN LOKEREN 182 99 0,46 39 6 26 8 2.761 813 AZ OUDENAARDE OUDENAARDE 199 81 1,44 51 7 14 24 2.414 1.161 AZ GLORIEUX RONSE 221 96 0,96 66 7 56 58 3.004 1.033 AZ NIKOLAAS SINT-NIKLAAS 1.359 97 0,79 298 7 12 5 2.890 1.067 AZ ST.-ELISABETH ZOTTEGEM 321 96 0,66 82 6 21 1 2.782 1.069 AZ DIEST DIEST 152 98 0,64 42 8 17 2 3.282 1.004 REGIONAAL ZIEKENHUIS ST.-MARIA HALLE 273 97 0,74 54 6 33 7 3.907 1.111 REGIONAAL ZIEKENHUIS H. HART LEUVEN 464 99 0,37 ** 119 7 8 5 2.714 731 UZ LEUVEN LEUVEN 1.542 93 0,90 383 7 23 15 3.512 884 REGIONAAL ZIEKENHUIS H. HART TIENEN 201 96 1,35 59 6 15 2 2.363 766 AZ JAN PORTAELS VILVOORDE 181 97 0,67 38 8,5 26 3 4.238 980 West-Vlaanderen Vlaams- Brabant AZ ST. LUCAS BRUGGE 839 94 1,01 205 7 15 2 2.833 958 AZ ST.-JAN BRUGGE-OOSTENDE BRUGGE 753 96 0,92 188 6 20 3 2.750 967 JAN YPERMAN ZIEKENHUIS IEPER 633 93 1,09 186 5 16 2 3.010 1.092 ST.-JOZEFSKLINIEK IZEGEM 465 96 0,89 113 6 26 11 2.451 1.009 GEZONDHEIDSZORG OOSTKUST KNOKKE-HEIST 255 91 1,72 72 9 43 1 3.271 1.067 AZ GROENINGE KORTRIJK 1.194 95 1,22 323 9 23 23 2.884 986 AZ DAMIAAN OOSTENDE 581 90 1,07 162 6 12 2 2.907 868 H.- HARTZIEKENHUIS ROESELARE 717 97 0,84 199 8 11 2 2.279 900 STEDELIJK ZIEKENHUIS ROESELARE 1.901 94 0,91 489 5 12 4 2.879 860 ST.-ANDRIESZIEKENHUIS TIELT 358 99 0,33 67 8 43 34 2.507 956 ST.-REMBERTZIEKENHUIS TORHOUT 210 93 1,28 49 11 18 6 1.929 999 AZ ST. AUGUSTINUS VEURNE 281 98 0,60 141 5 7 82 2.468 835 O.L.V. VAN LOURDES ZIEKENHUIS WAREGEM 570 98 0,36 ** 128 7 15 4 2.880 917 Waals Brabant (1) CLINIQUE SAINT PIERRE OTTIGNIES 314 97 0,76 55 7 2 2 4.488 833 C.H.R. CLINIQUE ST. JOSEPH - HOPITAL DE WARQUIGNIES BERGEN 349 94 0,34 76 6 5 1 3.847 881 CH DE WALLONIE PICARDE - Chwapi DOORNIK 672 94 0,83 146 8 8 1 3.031 1.021 GRAND HOPITAL DE CHARLEROI GILLY 555 96 1,20 100 8 24 1 4.936 882 CH DE JOLIMONT - LOBBES HAINE-SAINT-PAUL 374 92 0,85 84 7,5 12 1 3.163 1.045 Henegouwen CH DE MOUSCRON MOUSCRON 429 93 1,54 99 8 11 3 2.785 1.134 ST.-NIKOLAUS HOSPITAL EUPEN 278 94 1,57 80 8 9 3 3.946 1.021 CH REGIONAL DE HUY HOEI 110 91 1,63 35 9 3 11 4.075 1.004 CH CHRETIEN LUIK 427 98 0,60 115 17 25 4 5.424 1.352 CH REGIONAL DE LA CITADELLE LUIK 362 98 0,54 57 7 4 2 4.250 922 CH UNIVERSITAIRE DE LIEGE LUIK 358 85 1,90 ** 90 7 9 42 3.698 731 CH CHRETIEN ROCOURT 178 92 1,23 34 8 12 0 5.324 984 KLINIK ST.-JOSEF SANKT-VITH 111 96 1,21 36 24 44 3 3.499 1.055 CH DU BOIS DE L'ABBAYE ET DE HESBAYE SERAING 437 98 0,43 117 6 11 3 3.950 873 Luik Luxemburg CH PELTZER - LA TOURELLE VERVIERS 288 93 1,90 ** 86 9 28 6 4.735 1.034 CLINIQUES DU SUD-LUXEMBOURG AARLEN 286 91 1,73 ** 60 9 32 5 1.274 1.176 CH DE L'ARDENNE LIBRAMONT 357 94 1,24 81 6 7 5 3.772 1.057 INTERCOM. HOSP. FAMENNE ARDENNE MARCHE-EN- 355 97 0,95 105 6 10 3 3.498 861 CONDROZ (I.F.A.C.) FAMENNE Namen CLINIQUE ST.-LUC BOUGE 906 97 0,89 256 5 7 27 2.646 813 CLINIQUES UNIVERSITAIRES (U.C.L.) MONT-GODINNE 214 92 2,90 ** 61 8 23 5 3.366 854 CH REGIONAL NAMEN 273 93 1,07 62 8 15 2 2.903 967 CLINIQUE MATERNITE STE.-ELISABETH NAMEN 369 93 0,97 78 8 10 1 3.120 1.044 ** Significant verschillend van het nationaal gemiddelde (lager dan 1 betekent minder kans op revisie; hoger dan 1 betekent meer kans op revisie). (1) Info over de campus in Braine L Alleud van de Clinique Ste. Anne - St. Remi is terug te vinden bij de info over de ziekenhuizen in Brussel. 7

Wederom in Vlaanderen publiceert de gezondheidsinspectie op haar website sinds enkele jaren de inhoud van al haar inspectieverslagen 20. De accreditering van de ziekenhuizen maakt sinds enkele jaren deel uit van het internationale landschap en deed haar intrede in België met de verkennende oefening uitgevoerd door CM 21 in 2002-2004. De Vlaamse regionale beleidsverklaring van 2009 22 en de invoering van het Plateforme pour l Amélioration de la Qualité des soins et de la Sécurité des patients 23 (PAQS) in 2013 voor Wallonië en Brussel bevestigen dat die benadering zich de komende jaren zal uitbreiden. In de buurlanden en elders zijn dezelfde evoluties aan de gang. Hiervan zijn de site Scope Santé in Frankrijk 24 of de publicaties van de Inspectie voor Gezondheidszorg in Nederland, met de veelbetekenende titel: Het resultaat telt 25, slechts enkele voorbeelden. En ten slotte zijn we ervan overtuigd dat als de gezondheidssector zelf zorgt voor de bekendmaking van zijn eigen resultaten, de gegevens betrouwbaarder en beter toegelicht zullen zijn dan als andere actoren zich hiermee bezighouden 26. Dat zal dus een betere manier zijn om het hoofddoel te beschermen, zijnde de verbetering van de zorgkwaliteit. Dit is bijvoorbeeld de vastgelegde doelstelling van het VIP-project². Het is ook de doelstelling van CM. wetenschappelijke verenigingen en CM kon bijvoorbeeld meermaals de betekenis van bepaalde indicatoren worden verduidelijkt. Op de tweede plaats staat de mogelijkheid om de optimale fora voor de uitwisseling van ervaringen te identificeren. Hier komen we later op terug. We zullen het niet hebben over de andere actoren in het gezondheidssysteem (verzekeringsinstellingen, RIZIV, FOD VVVL), omdat het duidelijk is dat ze, in de huidige situatie, op basis van hun eigen databanken reeds kunnen beschikken over de meeste informatie die we gaan voorstellen. 5.1. Het nut voor de patiënten We keren terug naar Nick. Op welke manier kan de identificatie van het ziekenhuis hem helpen om zijn eigen traject voor een THP beter te organiseren? Verblijfsduur De algemene verblijfsduur en het verblijf op de acute dienst is blijven dalen. Tussen 2008-2009 en 2012-2013 is de totale mediane verblijfsduur (dienst A + revalidatie) van 8 naar 7 dagen gegaan. De mediane verblijfsduur op dienst A is ook een dag verkort, ook van 8 naar 7. Tien ziekenhuizen hebben een totale mediane verblijfsduur van 5 dagen. In drie van die ziekenhuizen is 90% van de verblijven 8 dagen of minder, wat hun vermogen aantoont om de duur van de verblijven te harmoniseren. 5. Indicatoren inzake de THP In september lieten we Nick, onze fictieve patiënt, achter met de aanzienlijke hoeveelheid gegevens die door onze laatste studie werden gegenereerd en door onze voorgaande studies. Omdat hij een goede keuze voor een ziekenhuis en dus voor een zorgteam zou kunnen maken, raadden we hem aan vragen te stellen aan zijn toekomstige chirurg, zich te wenden tot zijn huisarts of tot de adviserend geneesheer van zijn ziekenfonds. Het zou ongetwijfeld een nuttig duwtje in de juiste richting zijn als we hem de namen en voornamen van elk ziekenhuis geven, zodat hij zijn vragen beter zou kunnen preciseren. Omdat de afstand van het ziekenhuis tot thuis een van de voornaamste keuzefactoren voor de patiënten is, hebben we in tabel 1 de instellingen per provincie en alfabetisch op naam van het ziekenhuis geklasseerd. Maar het is niet alleen de patiënt die zou moeten profiteren van de transparantie van de gegevens. De ziekenhuizen en de zorgverleners zouden hier ook verschillende nuttige toepassingen in moeten ontdekken. Op de eerste plaats komt het feit dat veel gegevens in verschillende instellingen nog niet met voldoende aandacht worden opgevolgd. Door de verwezenlijkte bezoeken in 2010-2011 door het team van de Imelda Ziekenhuis Bonheiden 5 dagen St. Augustinus Veurne 5 dagen Clinique St.-Luc Bouge 5 dagen Drie ziekenhuizen hebben een mediane verblijfsduur van langer dan 10 dagen. We kunnen dus besluiten dat in deze ziekenhuizen, die zeer verschillend zijn van de andere, meer dan 50% van de electieve THP-patiënten verblijft op de dienst revalidatie waar er een weinig uniform beheer van ontslag is. Klinik St.-Josef Sankt-Vith 24 dagen Chrétien St.-Rembertziekenhuis V.Z.W. Luik Torhout 17 dagen 11 dagen 8 CM-Informatie 261 december 2015

We herinneren er evenwel aan dat het Chrétien op zijn site in Luik zijn mediane verblijfsduur op de dienst orthopedie heeft verkort van 13 dagen in 2008-2009 tot 8 dagen in 2012-2013. In welk opzicht is de verblijfsduur een nuttige indicator voor een patiënt? In ons vorige artikel haalden we reeds de gevolgen van de organisatie van een verblijf (met of zonder weekend bijvoorbeeld), de beperking van de ziekenhuisrisico s en de invloed op de kosten voor de patiënt aan. We haalden ook de ambivalente perceptie ten opzichte van een (te) kort verblijf of, integendeel, een (te) lang verblijf voor revalidatie aan. Als we naar de gegevens in tabel 1 kijken, kunnen we, per provincie, de verschillen in de verblijfsduur zien. Zo kan Nick een ziekenhuis bij hem in de buurt met een verblijf van 10 dagen en een ander ziekenhuis dat verder weg ligt, maar met een verblijfsduur van 7 dagen, tegen elkaar afwegen. Transfusiepercentage Hoewel het gemiddelde Belgische bloedtransfusiepercentage rond de eeuwwisseling op 60% lag, is het van 25% in 2008-2009 naar 17% gegaan in 2012-2013, met een variatie tussen ziekenhuizen van 2% tot 56% van de geopereerde patiënten. In 2012-2013 hadden 23 ziekenhuizen een transfusiepercentage van minder dan 10%. De Clinique St Pierre in Ottignies heeft haar transfusiebeleid aan het begin van de jaren 2000 radicaal gewijzigd en heeft sindsdien het laagste transfusiepercentage van het land na een electieve THP. 6 ziekenhuizen hebben daarentegen een percentage boven 40%. bereidheid van het ziekenhuis om de situatie te verbeteren in schriftelijke actieplannen. Bij de meeste burgers is het algemeen bekend dat een transfusie voor de patiënt een waardevol geschenk is. Bloed in België is immers altijd afkomstig van een vrijwillige donatie. Het is minder bekend dat een transfusie ook een (zeer klein) risico inhoudt. Sinds de screening tegen virussen en andere infectueuze agentia overgedragen door het bloed en sinds de systematische deleukocytatie a, zijn fouten bij de transfusie het belangrijkste restrisico. Gelukkig zijn die fouten uitzonderlijk. Maar wat niet geweten is, is dat een transfusie gemiddeld één extra dag ziekenhuisopname vereist. Deze extra dag dient in de praktijk om alle organisatorische en veiligheidsmaatregelen te nemen rond de transfusie. Om al die redenen zou Nick de voorkeur kunnen geven aan een ziekenhuis met een laag transfusiepercentage, zelfs als hij dan bijvoorbeeld een iets grotere afstand moet afleggen of iets meer moet betalen. Prestaties intensieve zorgen (IZ) In 2012-2013 zijn er nog 17 ziekenhuizen met een percentage prestaties op IZ dat hoger is dan 10%. Het hoogste percentage bedraagt 82%, het laagste 0%. In 4 jaar tijd, is het gemiddelde Belgische percentage gedaald van 12% naar 8%. 58 ziekenhuizen doen een beroep op prestaties intensieve zorgen voor maximum 5% van hun patiënten na een electieve THP. Zes ziekenhuizen nemen meer dan 30% van hun patiënten op deze dienst op. Glorieux Regionaal Ziekenhuis St.-Trudo Ronse 56% Sint-Truiden 49% Klinik St.-Josef Sankt-Vith 44% Gezondheidszorg Oostkust Vesalius Knokke-Heist 43% Tongeren 43% St.-Andriesziekenhuis Tielt 43% Het is ook zorgwekkend vast te stellen dat in 17 ziekenhuizen de percentages stabiel zijn of stijgen, ondanks de sensibilisering rond transfusie, inclusief die van onze studies, de acties georganiseerd door de FOD Volksgezondheid of soms zelfs de St. Augustinus Glorieux Universitair Ziekenhuis Gent Universitaire De Liège Veurne 82% Ronse 58% Gent 48% Liège 42% St.-Andriesziekenhuis Tielt 34% GZA- Ziekenhuizen Wilrijk 32% Vooral het ziekenhuis in Veurne, maar ook dat in Ronse hebben ten minste sinds 2008-2009 een hoog opnamepercentage op IZ. Zoals reeds gemeld heeft het ziekenhuis GZA van Wilrijk tussen a Verwijdering van de witte bloedlichaampjes en bloedplaatjes in transfusies van rode bloedlichaampjes om de immunisering tegen een veel groter aantal genen van de donor te voorkomen. 9

2007 en 2009 zijn percentage sterk verhoogd van 8% naar 28% en momenteel ligt het op 32%. In Tielt is het de omgekeerde situatie met historische percentages van bijna 80 % die sterk dalen. In de twee universitaire ziekenhuizen van Luik en Gent zijn de percentages van minder dan 5% in 2008-2009 geëvolueerd naar de huidige niveaus. De overgrote meerderheid van de chirurgen en anesthesisten die we bij onze bezoeken in 2010-2011 hebben ontmoet, was van mening dat Nick niet via de dienst intensieve zorgen (monitoring) zou moeten na de plaatsing van een electieve THP. Behalve als het ziekenhuis bij voorkeur een groep patiënten met een hoog risico verzorgt, is het feit dat een ziekenhuis niet vaak een beroep doet op deze dienst een geruststellend signaal dat a priori vertrouwen zou moeten geven. Fysio- en kinesitherapie We hebben een complexe indicator gekozen om de praktijken van de ziekenhuizen inzake kine- en fysiotherapie te beschrijven. We vermelden immers de kosten van deze verstrekkingen, vanaf een maand vóór tot 6 maanden na de ingreep van de THP. De indicator weerspiegelt dus alle verzorging tijdens de ziekenhuisopname en de ambulante verzorging die de patiënt gedurende deze periode van 7 maanden geniet. De indicator wordt beïnvloed door de voorschriften van de orthopedisten en de fysische artsen in het ziekenhuis, maar ook door die van de huisartsen. Hij meet het effectieve gebruik van de voorgeschreven verzorging. In onze studie zijn de totale kosten de indicator die het best de manier weerspiegelt waarop de zorgverleners (in het ziekenhuis en ambulant) een zo vroeg mogelijke autonomie van de patiënten voorrang geven. Als we aan het verhaal van Nick denken, was zijn doel om zo snel mogelijk te kunnen lopen. Nick zal dus op zoek gaan naar een ziekenhuis waar hij een intensief programma kan volgen, dat hij zelf stuurt. Hij zal waarschijnlijk ook meer belang hechten aan deze indicator dan een andere patiënt die ouder en minder mobiel is. De kosten van de ziekteverzekering Gezien de patiëntenfactuur minder dan 20% van de totale kosten vertegenwoordigt, zou Nick geneigd kunnen zijn geen rekening te houden met de kosten voor rekening van de ziekteverzekering. In de praktijk worden veel patiënten echter verrast door de bedragen die a posteriori op de ziekenhuisfactuur staan. De mediane kosten van de ziekenhuizen voor rekening van de ziekteverzekering bedragen 6.811 euro. Ze zijn in 4 jaar tijd slechts met 2% gestegen. De verschillen tussen ziekenhuizen zijn toegenomen, omdat het relatieve verschil tussen de laagste en de hoogste mediaan van 185% in 2008-2009 naar 258% in 2012-2013 is gegaan. Elf ziekenhuizen factureren minder dan 6.000 euro aan de ziekteverzekering voor een electieve THP. Clinique St.-Luc Bouge 5.493 Stedelijk Ziekenhuis Roeselare 5.733 Als we ons richten op het ziekenhuisgedeelte, zien we dat de mediane kosten van de verstrekkingen inzake fysio- en kinesitherapie die door het ziekenhuis aan de verplichte ziekteverzekering worden gefactureerd, tussen 2008-2009 en 2012-2013 stabiel zijn gebleven. De verschillen in praktijken in dit domein, tussen de ziekenhuizen, blijven zeer groot. Het mediane ziekenhuisbedrag voor rekening van de ziekteverzekering varieert van het ene ziekenhuis tot het andere met een veelvoud van 13,0 (45 euro tot 580 euro) in 2008-2009 en met een veelvoud van 11,1 keer (49 euro tot 542 euro) in 2012-2013. Veertien ziekenhuizen factureren minder dan 100 euro aan de ziekteverzekering voor de zorg die ze verstrekken tijdens het verblijf van de patiënt. Het goedkoopste ziekenhuis in dit geval is het CH Interrégional Edith Cavell in Brussel. Drie ziekenhuizen factureren daarentegen meer dan 300 euro. Chrétien Liège 542 Klinik St.-Josef Sankt-Vith 505 St.-Rembertziekenhuis V.Z.W. Torhout 320 Algemeen Stedelijk Ziekenhuis Klina V.Z.W. C.H.R. Clinique St. Joseph - Hôpital de Warquignies St.-Elisabeth Alma Heilig Hartziekenhuis V.Z.W. St. Augustinus Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart V.Z.W. St.- Vincentiusziekenhuis Aalst 5.784 Brasschaat 5.842 Bergen 5.844 Herentals 5.850 Eeklo 5.875 Mol 5.899 Veurne 5.907 Tienen 5.917 Deinze 5.922 10 CM-Informatie 261 december 2015

Twee ziekenhuizen factureren een mediaan bedrag van meer dan 10.000 euro. Vier ziekenhuizen factureren een mediaan bedrag van meer dan 2.500 euro. Chrétien Luik 10.033 Klinik St.-Josef Sankt-Vith 14.161 Het CHC in Luik is sinds enkele jaren een van de duurste ziekenhuizen van het land. Maar dat is niet het geval voor de Klinik St. Josef in Sankt-Vith, waarvan de kosten voor rekening van de ziekteverzekering sinds 2006-2007 op enkele euro s na, verdubbeld zijn. De kosten voor de patiënt Deze indicator zou in elk geval de aandacht van Nick moeten trekken, zelfs als hij geniet van een aanvullende hospitalisatieverzekering. Zoals de resultaten aangeven, kunnen, bijvoorbeeld in Brussel, de verschillen tussen twee ziekenhuizen groot zijn (578%). Het is natuurlijk vooral voor personen met beperkte inkomsten zeer moeilijk om een hoge factuur zonder dekking door een aanvullende verzekering te betalen. De ziekenhuizen die een mediaan bedrag voor rekening van de patiënt factureren dat lager is dan 1.000 euro bij een electieve THP zijn de volgende: Universitair Ziekenhuis Brussel Turnhout H.- Hartziekenhuis Roeselare - Menen Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart VZW Brussel 683 Turnhout 880 Roeselare 921 Tienen 946 Stedelijk Ziekenhuis Roeselare 950 Clinique Saint Pierre Ottignies 957 Cliniques Universitaires (U.C.L.) Mont-Godinne 959 St.-Andriesziekenhuis Tielt 975 St.-Elisabeth Intercom. Hosp. Famenne Ardenne Condroz (I.F.A.C.) Universitaire Ziekenhuizen K.U.L. Herentals 978 Marche-en- Famenne 979 Leuven 983 C.H. Interregional Edith Cavell Chrétien Chrétien Brussel 3.947 Luik 2.890 Roucourt 2.600 A.Z. Monica Deurne 2.580 Die vier ziekenhuizen positioneren zich al minstens 4 jaar zo. Tijdens die laatste 4 jaar zijn de mediane kosten voor de patiënt in het CHIREC met meer dan 1.000 euro gestegen. De resultaten: Het overlevingspercentage van de protheses en het risico op revisie Deze twee indicatoren meten op lange termijn het aandeel primaire protheses ingeplant in een ziekenhuis, die nog op hun plaats zitten na een maximale observatie van tien jaar. Met de gegevens van CM kan een vervanging van een THP (in medisch jargon een revisie) in een ziekenhuis gekoppeld worden aan het ziekenhuis waar de primaire ingreep werd uitgevoerd, zelfs als die twee ziekenhuizen verschillend zijn. A priori zijn deze indicatoren eenvoudig: hoe hoger de overleving en hoe lager het risico, hoe beter. Dit klinisch resultaat is ook de indicator die het meest van direct belang is in onze studie en die kan aantonen dat alle zorgelementen optimaal werden georganiseerd en verstrekt. Maar bij nader inzien is het niet zeker dat Nick zicht kan krijgen op alle subtiliteiten van deze indicator zonder de hulp van een welingelichte professional. Er is immers geen garantie dat resultaten die betrekking hebben op een periode van tien jaar ondertussen niet zijn geëvolueerd, alleen al omwille van een verandering van team of een fusie van ziekenhuizen, of een leercurve in verband met de introductie van een nieuwe soort prothese. Zo meldde het Algemeen Stedelijk Ziekenhuis in Aalst ons dat de drie fenomenen zich de laatste tien jaar in de instelling hebben voorgedaan. Op vraag van de chirurgen die momenteel op de campus van Aalst opereren, hebben we hun gegevens afgezonderd van de andere campussen van hetzelfde ziekenhuis. We hebben voor beide chirurgen sinds ze in dienst zijn (2009), geen enkele revisie teruggevonden. Een gelijkaardige oefening hebben we gedaan op vraag van de campus St.-Elisabeth van de Europaziekenhuizen omdat het korps die totale heupprotheses plaatst volledig vernieuwd is 11

sinds 2011. Voor deze campus vinden we sinds 2011 eveneens geen enkele revisie terug bij CM-patiënten in onze databank. Ook voor het kleine aantal CM-patiënten in onze databank van de campus St. Michel van de Europaziekenhuizen vinden we geen enkele revisie terug vanaf 2011. De interpretatie van deze indicator vereist dus een verfijnde kennis van de situatie (na te vragen in het ziekenhuis) en de alternatieven (te vragen aan de huisarts of de adviserend geneesheer). Deze twee indicatoren zijn tenslotte erg gevoelig. Omdat er normaal niet veel revisies zijn, zullen enkele revisies meer of minder over een periode van tien jaar de indicator laten variëren, en dit is des te duidelijker als de revisies vroegtijdig gebeuren. We hebben twee volledige periodes van tien jaar vergeleken. De gemiddelde overleving van de protheses is 92% voor de tien jaar vóór 2004. Ze is 94,58% voor de tien jaar vóór 2014. Die verbetering van 2,5% in tien jaar is natuurlijk een belangrijk resultaat, omdat het gaat om de verbetering van een indicator die al van in het begin uitstekend was. Zich laten opereren in een van de 4 ziekenhuizen met een overlevingsgraad die hoger is dan 99%, betekent echter ongetwijfeld niet hetzelfde als genieten van een electieve THP in een van de vier ziekenhuizen waar de overleving gemiddeld geen 90% haalt. Er zijn echter grondigere statistische analyses nodig om te bevestigen dat deze resultaten niet aan het toeval te wijten zijn. We weten ook dat deze eerste berekening beïnvloed kan zijn door de aard van de patiënten die zich in het ziekenhuis aanbieden. Het zijn vooral de leeftijd en het geslacht die het resultaat kunstmatig kunnen beïnvloeden. Daarom hebben we een tweede maat gebruikt, de ratio van de risico's op revisie (RRR), want hierdoor kunnen we de gegevens standaardiseren en de ziekenhuizen beter met elkaar vergelijken. Voor deze tweede maat wordt het resultaat automatisch vergeleken met het Belgisch gemiddelde, wat betekent dat een ziekenhuis dat exact overeenkomt met dit gemiddelde een risicoratio heeft die gelijk is aan 1. Een lager ratio dan 1 betekent dat het risico lager is, een ratio groter dan 1 betekent dat het risico hoger is dan het referentiegemiddelde. Zeven ziekenhuizen hebben een RRR lager dan 1 die duidelijk verschilt van het Belgisch gemiddelde. Dit wil zeggen dat het risico om een revisie van de prothese te moeten ondergaan binnen de tien jaar lager is dan het Belgische gemiddelde risico. We hebben zonet gezien dat de gemiddelde overlevingskans van een prothese 94,58 % bedraagt en dus het risico op revisie kan op ongeveer 5,42% worden geschat. O.L.V. Van Lourdes Ziekenhuis Waregem 0,36 Ziekenhuis Maas en Kempen Maaseik 99% Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven 0,37 Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven 99% St.-Andriesziekenhuis Tielt 99% St.- Maarten Onze Lieve Vrouwziekenhuis Mechelen 0,40 Aalst 0,43 Lokeren Lokeren 99% Jan Palfijn Gent 0,44 Ziekenhuis Oost - Limburg Genk 0,54 Oudenaarde Oudenaarde 81% Turnhout 0,56 St. Blasius Universitaire De Liège Dendermonde 83% Luik 85% Acht ziekenhuizen hebben een RRR die duidelijk hoger is dan 1, wat wil zeggen dat het risico om een revisie van de prothese te moeten ondergaan binnen de volgende tien jaar hoger is dan het Belgische gemiddelde risico. Heilige Familie Reet 86% 12 CM-Informatie 261 december 2015

Cliniques Universitaires (U.C.L.) Universitaire de Liège Peltzer - La Tourelle Europaziekenhuizen - Cliniques de l Europe St.- Vincentiusziekenhuis Cliniques Du Sud- Luxembourg Ziekenhuisnetwerk Antwerpen Mont-Godinne 2,90 Luik 1,90 Verviers 1,90 Brussel 1,89 Deinze 1,84 Aarlen 1,73 Antwerpen 1,69 GZA- Ziekenhuizen Wilrijk 1,40 Er moet echter ook op worden gewezen dat de leeftijd en het geslacht niet de enige factoren zijn die het risico op revisie kunnen beïnvloeden. De onderliggende pathologie en de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment van de ingreep spelen natuurlijk ook een rol, wat bijvoorbeeld de universitaire ziekenhuizen of de ziekenhuizen die zich hebben gespecialiseerd in bepaalde complexe indicaties zou kunnen benadelen. Tot slot: is Nick nu beter in staat om zelf de beste keuze te maken dan zonder al deze informatie? We zijn ervan overtuigd van wel, ook al weten we dat hij ondanks alles hulp zal nodig hebben om zijn weg te vinden. En zijn huisarts en adviserend geneesheer zullen ook beter geïnformeerd zijn om hem voor te lichten afhankelijk van de elementen die voor hem belangrijk zijn. Voorts zal Nick op basis van deze gegevens ook beter weten welke vragen hij moet stellen en aan wie. Maar met de tabel kan hij natuurlijk geen ziekenhuis kiezen dat voor alle indicatoren uitstekend is. En waarschijnlijk heeft hij nog andere gegevens nodig. We komen hier op terug. 5.2. Het nut voor de zorgverleners Hoewel ze het misschien niet meteen zo zien, zijn we er ook van overtuigd dat de chirurgen en in het algemeen de multidisciplinaire teams die de patiënt voor, tijdens en na zijn ziekenhuisverblijf verzorgen, de andere belangrijke begunstigden van een transparante publicatie van de resultaten zijn. Het mogelijke belangrijkste voordeel voor deze teams is de doelstellingen voor een realistische verbetering beter te definiëren en de fora te identificeren voor de uitwisseling van ervaringen met vergelijkbare instellingen in de zin van omvang van het ziekenhuis en werkvolume bijvoorbeeld. Verblijfsduur De verblijfsduur zal waarschijnlijk het gegeven zijn waarvan de zorgteams reeds op de hoogte zijn. Hij heeft te grote financiële gevolgen voor de ziekenhuizen om niet aan de zorgverstrekkers te worden meegedeeld. Het belangrijkste voordeel van een nominatieve benchmark zal dus zijn: kijken welke ziekenhuizen een verblijfsduur hebben die overeenkomt met de duur die het team tracht te bereiken, om relevante praktijken uit te wisselen. Ziekenhuis A kan zodoende contact opnemen met ziekenhuis B, bijvoorbeeld in een andere provincie, om samen te onderzoeken hoe de verblijfsduur op de acute dienst met een of twee dagen kan worden verkort of hoe bepaalde praktijken die anders de verschillen in verblijf onnodig vergroten kunnen worden geharmoniseerd. Transfusie- en prestaties op IZ Hoewel rekening houden met deze indicatoren hoofdzakelijk gebaseerd is op het interne multidisciplinaire werken in het ziekenhuis, is de uitwisseling van ervaringen met ziekenhuizen met percentages lager dan 5 tot 15% een van de mogelijkheden om een snelle verbetering van de kwaliteit in gang te zetten 27, bijvoorbeeld volgens de methode gepromoot door het Institute for Healthcare Improvement in de VS 28. Deze indicatoren evolueren soms grillig van jaar tot jaar en van het ene ziekenhuis tot het andere. Een interne analyse van de determinanten van de praktijken, zowel in de zin van dalingen als stijgingen, zou waarschijnlijk zeer waardevol zijn. De betrokken ziekenhuizen hebben alle noodzakelijke informatie ter beschikking om dergelijke indicatoren te monitoren. Kosten van fysio- en kinesitherapie Voor de zorgverstrekkers weerspiegelt deze indicator een deel van de multidisciplinaire samenwerking binnen en buiten de muren van het ziekenhuis. Hij stelt ook de vraag van de relatieve werkzaamheid van kinesitherapie met betrekking tot alternatieven zoals educatie en motivatie van de patiënt, een onderwerp voor discussie bij electieve THP. Hij beklemtoont de noodzaak om de zorg aan te passen aan de doelstellingen en de capaciteiten van elke patiënt. Ook hier kan dus de uitwisseling van ervaringen met een of twee ziekenhuizen waarvan de kosten lager liggen dan bijvoorbeeld 20% een eerste stap zijn in de gewenste verbetering. 13

Kosten van de zorg Ongeacht of het de kosten zijn die worden terugbetaald door de ziekteverzekering of de kosten die voor rekening blijven van de patiënt, het standpunt van de ziekenfondsen is natuurlijk dat een goedkopere factuur, bij eenzelfde kwaliteit, een goede zaak is. Het standpunt van de ziekenhuizen en de zorgverleners zou anders kunnen zijn, maar een grote afwijking met betrekking tot de meest courante praktijken geeft stof tot nadenken en zou evenwel moeten leiden tot reflectie en analyse. Ook hier is de vergelijking met de praktijken van een ziekenhuis met kosten die 10 tot 20% lager liggen waarschijnlijk het optimale scenario om concrete acties te starten. De onderhandelingen zullen uiteraard moeilijk zijn, omdat een eventuele vermindering nooit kan voortvloeien uit de inspanningen van één teamlid. De patiënt voorlichten over wat zijn verzorging kost en over wat hij uit eigen zak moet betalen, is voor de zorgverleners momenteel waarschijnlijk een van de moeilijkste te verwezenlijken verantwoordelijkheden. De publicatie van onze informatie kan waarschijnlijk bijdragen tot een betere voorlichting. Het optimale detailniveau moet evenwel nog worden bepaald. De zorgresultaten Rekening houdend met de opmerkingen die hierboven werden geformuleerd, hebben deze indicatoren het meest rechtstreeks betrekking op chirurgen. Toch toonden onze analyses al jaren aan dat de resultaten ook afhangen van de kenmerken van de patiënt, het soort prothese en de organisatie van de zorg in het ziekenhuis. De multidisciplinaire teams zullen deze resultaten dus moeten analyseren in functie van die verschillende factoren om de ervaring van de ziekenhuizen die het dichtst bij de benchmark liggen te kunnen begrijpen en hiervan te kunnen profiteren b. Voor de zorgverleners en de instellingen zijn er dus mogelijk grote na te streven voordelen in de niet-anonieme vergelijking van de resultaten. 6. Waarom hebben we dan zo lang op hun publicatie moeten wachten? De risico s in verband met een dergelijke publicatie zijn in feite ook niet te verwaarlozen en de keuze van de modaliteiten is dus een ander belangrijk aspect van het huidige debat. Volgens ons is het voornaamste risico de publicatie van onjuiste gegevens. De eerste voorzorgsmaatregel tegen dit risico is de controle van de gegevens door de zorgteams in de ziekenhuizen. In augustus 2015 hebben we dus de volledige gegevens naar alle ziekenhuizen en naar de wetenschappelijke verenigingen van orthopedie en traumatologie gestuurd. We hebben hier de relevante opmerkingen opgenomen die de ziekenhuisteams ons hebben gemeld. In een wetenschappelijk en politiek kader kan een belangrijk voordeel inzake zorgkwaliteit de transparante publicatie van gegevens rechtvaardigen, zelfs als die onvolledig zijn. Een duidelijk voorbeeld is de verspreiding van gegevens door het Intermutualistisch Agentschap over de volumes betreffende oesofagectomieën en pancreatectomieën in België 29. Het gaat natuurlijk om een onrechtstreekse en dus onvolledige indicator, maar de wetenschappelijk aangetoonde link met het zorgresultaat rechtvaardigt de dringende noodzaak van concentratie van patiënten in expertisecentra. De maatschappij en de bestuurders van het gezondheidssysteem vragen om dergelijke publicaties. Het weghalen van de risico s en het meer doeltreffend gebruik van de middelen zullen op termijn ook ten goede komen aan de ziekenhuisteams. Maar het is vooral in een commercieel kader dat het risico groot is om onjuiste gegevens te publiceren ter bevordering van de morele en financiële belangen van een of andere partner van het systeem. Daarom werd in het kader van de studie over THP een samenwerking nagestreefd met de ziekenhuizen en de wetenschappelijke verenigingen. Met die samenwerking konden we evenwel nog niet komen tot een reeks geconsolideerde indicatoren, noch voor onze studies, noch in het kader van het VIP-project². We hopen dat de verschillende actieve actoren door de publicatie van onze gegevens de stap zetten naar een rationelere transparantie. Het tweede risico is de verkeerde interpretatie van een correct resultaat. Elke actor in het zorgsysteem interpreteert de voorgestelde resultaten natuurlijk afhankelijk van zijn eigen doelstellingen en verwachtingen. De spanning tussen de verwachte kwaliteitsverbetering en de toegenomen economische rendabiliteit van de instellingen verklaart gemakkelijk de belangrijkste verschillen in standpunt. De derde moeilijkheid houdt verband met het intense gevoel te worden veroordeeld (of zelfs gestraft ) door de publicatie van ongunstige resultaten. Deze moeilijkheid wordt nog groter door het mogelijke gebruik van de resultaten om daaraan een burgerlijke aansprakelijkheid of zelfs strafrechtelijke aansprakelijkheid te verbinden. Die moeilijkheid maakt wezenlijk deel uit van onze aanpak. CM is zich hiervan bewust en vraagt dus om rationele samenwerkingen en onderhandelingen om samen te definiëren hoe de gegevens waarover de ziekenfondsen beschikken, moeten worden benut om tegelijkertijd de voorlichting van de patiënten en de zorgverleners, het beheer van het gezondheidssysteem en de kwaliteit van de zorg te verbeteren. b We herinneren eraan dat de benchmark overeenstemt met het beste resultaat van de vergelijking en dus niet met het gemiddelde. 14 CM-Informatie 261 december 2015

7. Bespreking Elk zorgresultaat is het eindpunt van een combinatie van factoren. De statistische analyse van een noodzakelijkerwijs beperkt aantal indicatoren zal altijd een of andere actor in het systeem op zijn honger laten zitten of gefrustreerd achterlaten. De ethische argumentatie is nooit ver weg, want de belangen van de patiënten, de zorgverleners en de organisatoren of financiers van het systeem zijn soms niet congruent. Het gebrek aan analyses en transparantie leidt natuurlijk tot tegengestelde ethische argumenten. Onze studies hebben te kampen met verschillende beperkingen, waarvan we de belangrijkste in het voorgaande reeds hebben aangehaald. We werken op basis van gegevens van CM. Onze leden raadplegen bepaalde ziekenhuizen onvoldoende opdat we hun werking op betrouwbare wijze kunnen beschrijven. Aandachtige lezers zullen de afwezigheid van bijvoorbeeld het CHU Erasme, het CHU van Charleroi of het Tivoliziekenhuis in onze analyses hebben opgemerkt. In het Franstalige gedeelte van het land kan dit dus een belangrijke vertekening zijn. De evidente oplossing is om voor toekomstige studies een beroep te doen op de databanken van het Intermutualistisch Agentschap 30. Onze gegevens zijn recenter dan andere gegevens, maar we hebben onvermijdelijk een termijn nodig voor het maken van zo gedetailleerde en complexe analyses. Het is dus mogelijk dat tussen de verstrekking van de zorg en de publicatie van onze cijfers bepaalde elementen veranderd zijn. We hebben de verandering van zorgverstrekkers binnen een ziekenhuisteam of het soort prothese al aangehaald. Dat minpunt zal nog worden beperkt als de analyses in real time kunnen worden overlegd en dus op vraag van en met medewerking van de ziekenhuisteams. Twee van onze indicatoren zijn gebaseerd op cohorten die gedurende tien jaar werden geobserveerd. De veranderingen die plaatsvonden tussen het begin en het einde van de observatie zijn noodzakelijkerwijs samengevoegd in de resultaten. In België werden er reeds analyses van de overleving van de protheses op kortere termijnen uitgevoerd. Hiermee kan er geen onderscheid gemaakt worden tussen de praktijken. We werken op het niveau van de ziekenhuizen. Er zouden fijnere analyses kunnen worden gemaakt op het niveau van de sites, de zorgteams of zelfs de individuele chirurgen. Dit zou op zijn minst ook vereisen dat er wordt gewerkt op basis van de gegevens van het Intermutualistisch Agentschap. De bescherming van de privacy moet worden afgewogen tegen de verwachte voordelen inzake de kwaliteit van de zorg. Onze studies hebben duidelijk niet de pretentie een alleenstaande factor van verandering te zijn, naast alles wat elders wordt gedaan om de kwaliteit te verbeteren en de kosten van zorg te optimaliseren. Tijdens de betrokken periode hebben tal van ziekenhuizen andere manieren ontwikkeld voor de multidisciplinaire organisatie van zorg. De operatieprotocollen en de soorten protheses zijn geëvolueerd, de nomenclatuur voor terugbetaling en bepaalde andere financieringsmodaliteiten (betaling van het Budget van Financiële Middelen van de ziekenhuizen in twaalfden, forfaitarisering van geneesmiddelen of referentiebedragen bijvoorbeeld) zijn veranderd. De kwaliteit-veiligheidscontracten van de FOD VVVI, een steun voor transfusieactiviteiten, de opstelling van andere indicatoren en de invoering van organisatorische projecten beïnvloeden de praktijken rechtstreeks of onrechtstreeks. Ondanks al die inspanningen is er duidelijk nog werk te doen om aan alle burgers toegang tot kwalitatieve zorg in alle ziekenhuizen van het land te garanderen. De publicatie van studies over de kwaliteit van de zorg is slechts een klein, maar essentieel deel van die inspanningen. Men kan zich afvragen of het werk geleverd door CM gedurende 15 jaar niet Too little, too late is. Er worden nieuwe initiatieven geïmplementeerd waaraan we naar de toekomst toe ongetwijfeld efficiënter kunnen bijdragen. De samenwerking van het AIM-IMA met VIP², het PVKV en andere healthdata.be is vandaag reeds aan de gang. Het invullen van het Orthopride-register moet een gewoonte worden en moet gezamenlijk worden beheerd door de professionals en de beheerders van de databanken. Incidenten zoals die van de protheses met een grote kop van metaal op metaal 31 kunnen worden voorkomen door een beter beleid inzake de goedkeuring van de implantaten. Andere indicatoren dan die we hier voorstellen zouden de huidige analyses moeten aanvullen. De organisatie ICHOM 32 (International Consortium for Health Outcomes Measurement) stelt voor de zorgresultaten te berekenen op basis van de, o.a. door de ziekenhuizen zelf, verstrekte gegevens binnen een globale benchmarking. Een van hun belangrijkste gegevensbronnen zijn de Patient Reported Outcome Measurements (PROM), die waarschijnlijk de meest aangewezen maat is waarover we kunnen beschikken om de reële resultaten te kennen van de door de patiënt ervaren zorg. Die PROM moeten worden gecombineerd met enquêtes die de ervaring met de zorg (Patient Reported Experience Measurement of PREM) en de tevredenheid beschrijven. De ziekenfondsen zijn uitermate goed geplaatst om de overeenkomstige vragenlijsten naar de patiënten te sturen en hun antwoorden te koppelen aan de zorg die werd verstrekt. Afbeelding 1 omvat de reeks indicatoren voorgesteld door ICHOM. 15

De aanbevelingen inzake klinische praktijk nemen een steeds grotere plaats in de zorgpraktijk in. Financiële stimulansen in verband met de naleving van deze aanbevelingen, of beter nog met de klinische zorgresultaten, zouden op termijn de klassiekere stimulansen kunnen aanvullen in de zorgverstrekking, zoals de huidige betaling per verstrekking 33. Al die inspanningen moeten erop gericht zijn patiënten zorg te verstrekken die objectief, voor alle partners in de sector, van de best mogelijke kwaliteit is. We herinneren eraan, voor zover nodig, dat het Amerikaanse Institute of Medicine 34 dergelijke zorg definieert als: doeltreffende zorg die dus de gezondheid van de patiënten verbetert; veilige zorg die dus zelf geen letsels veroorzaakt die los staan van de oorspronkelijke pathologie; verstrekt op het juiste moment en dus niet alleen in de juiste volgorde, maar ook op het juiste moment in het leven en de pathologie van de patiënt. Weinigen stellen die zes criteria ter discussie. De verwezenlijking ervan zal afhangen van de combinatie van veel initiatieven. De berekening, de analyse en de publicatie van transparante prestatie- en kwaliteisindicatoren, binnen projecten die alle actoren in het gezondheidssysteem verenigen, maken hier zeker deel van uit. CM streeft ernaar, op basis van haar studies over THP en samenwerkingen gecreëerd in deze context, zich aan te sluiten bij deze beweging. efficiënte zorg die dus niet het gebruik van buitenproportionele middelen vereist; de patiënt centraal plaatsend, van wie men dus de verwachtingen, de percepties en de ervaring kent, maar ook de individuele risico s; billijke zorg die dus niet is voorbehouden voor hen die de middelen hebben om ze te betalen; Afbeelding 1: Indicatoren volledige heup- en knieprotheses ICHOM. ICHOM. 16 CM-Informatie 261 december 2015

Eindnoten: 1 Diels J. (2000) Totale heupprothese. Variatie in medische pratijk en lange termijn resultaat. CM-themadossier 2. 2 Kerleau M. (1998) L hétérogénéité des pratiques médicales, enjeu des politiques de maîtrise des dépenses de santé. Sc Soc & santé, 16, 5-34. 3 Ackaert K., de Béthune X. & Mertens R. (2009) Totale heupprothesen in België: een vervolganalyse. Deel 1. Aantal heupprothesen en de kostprijs van een totale heupprothese. CM-Info 236, 24-32. 4 Ackaert K., de Béthune X. & Mertens R. (2009). Totale heupprothesen in België: een vervolganalyse. Deel 2. Variatie in types prothesen en overleving. CM-Info 238, 3-18. 5 De Béthune X., Boly J., Van Dooren J., Gillet P. & Ackaert K. (2011) Totale heupprothese in België : gedetailleerde analyse van de praktijken en resultaten inzake totale heupprothese: en wat daarna? CM-Info 245, 20-24. 6 de Béthune X., Ackaert K., Gillet P. & Van Dooren J. (2014) Total hip arthroplasty in Belgium: the contribution of a social health insurer to the debate. Acta Orthopaedica Belgica, 80, 348-356. 7 https://docs.vlaamsparlement.be/docs/stukken/2009-2010/g191-1.pdf 8 http://www.google.be/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=3&cad=rja&uact=8&ved=0ccsqfjacahukewjt36v_4bthahultbqkhr_icdm&url=http %3A%2F%2Fsocialsante.wallonie.be%2Fsites%2Fall%2Fmodules%2FDGO5_MoteurRecherche%2Fdownload.php%3Fdownload_file%3D2015_plan%2520wallon%25 20qualite%2520des%2520soins_hospitalierscirculaire.pdf&ei=TEPUVe2JMovoUp-Qo5gD&usg=AFQjCNGXdG8OWpI8o0oGXc4SHvSjuwJ-gQ 9 https://www.zorg-en-gezondheid.be/kwaliteitsindicatorenziekenhuizen/ 10 www.paqs.be 11 http://www.deblock.belgium.be/nl/maggie-de-block-zet-de-hervorming-van-de-ziekenhuisfinanciering-op-de-rails. 12 Ackaert K. & de Béthune X. (2015) Nick krijgt het op z n heupen. CM-Info 261, 23-36. 13 Jacques J. & Kohl P. (2012) Les données de routine. Un instrument d amélioration de la qualité des soins? Hospitals.be 4, 15-17. 14 Smolders K., Den Ouden A., Nugteren W. & Van der Wal G. (2012) Does public disclosure of quality indicators influence hospitals inclination to enhance results? Intl Jl Qual Health Care, 24, 129-134. 15 Vanhaecht K. (2012) De pers en transparantie over de kwaliteit van de zorg. Avonddebat: 17/11/2012. Departement Maatschappelijke Gezondheidszorg, KU Leuven. 16 Zie bijvoorbeeld: http://www.sudinfo.be/1229461/article/2015-03-05/toutes-les-ecoles-de-wallonie-et-bruxelles-ont-recu-un-indice-sur-20-qui-permet http://worldtop20.org/global-universities?gclid=cnabgu_6r8ccfvmataodpt4ijg http://www.lefigaro.fr/actualite-france/2008/06/03/01016-20080603artfig00003-le-palmares-de-l-efficacite-de-la-police-ville-par-ville.php http://landingieu.ie.edu/ie-university-nb?gclid=co322ll6r8ccfybitaodfyskwg 17 Brandhome (2010). De grote ziekenhuisenquête. 18 http://vlaamspatientenplatform.be/ 19 http://www.zorg-en-gezondheid.be/kwaliteitsindicatorenziekenhuizen/ www.zorgkwaliteit.be 20 http://www4.vlaanderen.be/wvg/zorginspectie/inspectieverslagen/paginas/ziekenhuizen_verslagen.aspx 21 de Béthune X., Segouin C., Mertens R. & Dusauchoit T. (2007) Premiers pas de l accréditation hospitalière en Belgique : l évaluation d un exercice exploratoire. Journal d Economie Médicale 25, 239-249. 22 https://docs.vlaamsparlement.be/docs/stukken/2009-2010/g191-1.pdf 23 www.paqs.be 24 http://www.scopesante.fr/ 25 http://www.igz.nl/actueel/nieuws/het_resultaat_telt_ziekenhuizen_2013.aspx 26 Zie bijvoorbeeld het recente nummer van Point en France (20/08/2015) dat zoals elk jaar de resultaten van de Franse ziekenhuizen publiceert. 27 Maguerez G. (2005) L amélioration rapide de la qualité. Presses de l Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, Rennes (http://www.presses.ehesp.fr/hopital/ management/hors-collection/details/136/65/hopital/conduite-du-changement-et-gestion-des-ressources-humaines/hors-collection/lamelioration-rapide-dela-qualite-dans-les-etablissements-sanitaires-et-medico-sociaux.html). 28 Institute for Healthcare Improvement (2003). The Breakthrough Series. IHI s Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement. http://www.ihi.org/ resources/pages/ihiwhitepapers/thebreakthroughseriesihiscollaborativemodelforachievingbreakthroughimprovement.aspx 29 http://www.nic-ima.be/communique-de-presse-mutualites-et 30 www.ima-aim.be 31 https://www.depuysynthes.com/asrrecall http://www.stryker.com/en-us/products/orthopaedics/modularneckstems/index.htm 32 http://www.ichom.org/medical-conditions/hip-knee-osteoarthritis/ 33 De Maeseneer J, Aertgeerts B, Remmen R & Devroey, D. (2014) Together we change. Eerstelijnsgezondheidszorg: nu meer dan ooit! Brussel. https://www. uantwerpen.be/images/uantwerpen/container2146/files/together-we-change-2edruk.pdf 34 Kohn L., Corrigan J. & Donaldson M. (2000) To err is human. Building a safer health system. The National Academies Press. Washington. http://www.nap.edu/ catalog/9728/to-err-is-human-building-a-safer-health-system 17