Oorzaken en klinische consequenties van neonatale trombocytopenie bij 237 neonaten in 5 ziekenhuizen in het zuidoosten van Nederland

Oorzaken en klinische consequenties van neonatale trombocytopenie bij 237 neonaten in 5 ziekenhuizen in het zuidoosten van Nederland Auteurs Trefwoorden M.J.P.M. Klaassen, V.M.J. Novotný en V.M.L. Serrarens-Janssen bloedingssymptomen, klinische consequenties, neonatale trombocytopenie, oorzakelijke factoren Samenvatting Neonatale trombocytopenie komt voor bij ongeveer 1-5% van de neonaten en is een bekend klinisch probleem. Desondanks is er weinig bekend over de oorzaken en gevolgen van neonatale trombocytopenie in Nederland. In dit onderzoek zijn de oorzaken, gevolgen en therapeutische mogelijkheden van neonatale trombocytopenie in Nederland bepaald. Dit is gedaan door middel van een retrospectieve, observationele studie, waarin 237 casussen van neonatale trombocytopenie vanuit 5 ziekenhuizen in het zuidoosten van Nederland werden onderzocht. Maternale en neonatale medische dossiers werden geanalyseerd om de oorzaken en gevolgen van neonatale trombocytopenie van deze neonaten te evalueren. Maternale en/of neonatale aandoeningen die geassocieerd zijn met neonatale trombocytopenie, werden gevonden bij 49,4% van de 237 gevallen. De meest voorkomende maternale aandoeningen waren hypertensieve aandoeningen (13,9%), auto-immuunaandoeningen (3,%) en diabetes (2,5%). De meest voorkomende neonatale aandoeningen waren prematuriteit (19,4%), dysmaturiteit (11,8%), asfyxie (1,5%), perinatale infectie/sepsis (8,4%) en foetale/neonatale allo-immuuntrombocytopenie (FNAIT) (4,6%). Er konden geen significante verschillen in ernst van de trombocytopenie aangetoond worden tussen preterme en aterme neonaten, tussen dysmature neonaten en neonaten met een normaal geboortegewicht en tussen asfyctische en niet-asfyctische neonaten. Bloedingssymptomen werden gezien bij 15 van de 237 (6,3%) neonaten met trombocytopenie. Zes van de 237 neonaten (2,5%) werden behandeld voor het lage trombocytenaantal: 2 neonaten met FNAIT kregen intraveneuze immuunglobulines (IVIG) en 4 neonaten met trombocytopenie kregen trombocytentransfusies. Geconcludeerd kon worden dat de prevalentie, de oorzaken en de gevolgen van neonatale trombocytopenie in het zuidoosten van Nederland gelijk zijn aan die beschreven in andere delen van Europa en Noord-Amerika. (Tijdschr Bloedtransfusie 28;1:88-95) Inleiding Het normale trombocytenaantal bij neonaten ligt rond 175-2 x 1 9 /l. Als het trombocytenaantal onder 1 x 1 9 /l ligt, wordt gesproken van neonatale trombocytopenie. 1-7 Neonatale trombocytopenie is een bekend klinisch probleem. Een tot 5% van de neonaten wordt geboren met een trombocytopenie en bij,1-,5% van de neonaten is sprake van een ernstige trombocytopenie. 1-4,8-1 Trombocytopenie is zeldzaam (<1%) bij de gezonde populatie neonaten. Bij zieke en preterme neonaten komt het echter vaak voor. Tweeëntwintig t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e v o l. 1 nr. 4-28 88

Tabel 1. Oorzaken van foetale en neonatale trombocytopenie. 2-5,11 Trombocytopenie Oorzaken foetaal allo-immuun (FNAIT) congenitale infectie (CMV, rubella, toxoplasmose, syfilis, parvovirus B19) aneuploïdie (trisomie 13, 18, 21; triploïdie) maternale auto-immuunaandoening (ITP, SLE) rhesusziekte congenitale syndromen (TAR, Wiskott-Aldrich, Kasabach-Meritt) neonataal (<72 uur oud) placenta-insufficiëntie (HELLP, pre-eclampsie, PIH, IUGR, diabetes) asfyxie allo-immuun (FNAIT) prematuriteit perinatale infectie (GBS, E. coli, H. influenzae) gedissemineerde intravasculaire coagulatie maternale auto-immuunaandoening (ITP, SLE) congenitale infectie (CMV, syfilis, toxoplasmose, rubella) trombose (vena renalis, aorta) congenitale syndromen (TAR, Wiskott-Aldrich, Kasabach-Meritt) metabole ziekte beenmergtransplantatie medicatie (anti-epileptica, antibiotica, diuretica, heparine) neonataal (>72 uur oud) sepsis NEC congenitale infectie (CMV, syfilis, toxoplasmose, rubella) maternale auto-immuunaandoening (ITP, SLE) congenitale syndromen (TAR, Wiskott-Aldrich, Kasabach-Meritt) metabole ziekte heparinegeïnduceerd De meest voorkomende oorzaken zijn vetgedrukt. FNAIT=foetale/neonatale allo-immuuntrombocytopenie, CMV=cytomegalovirus, ITP=idiopatische trombocytopenische purpura, SLE=systemische lupus erythematodes, TAR= trombocytopenia absent radius syndrome, HELLP= hemolysis elevated liverenzymes and low plates, PIH= pregnancy induced hypertension, IUGR=intra-uteriene groeiretardatie, GBS=groep B-streptokokken, NEC=necrotiserende enterocolitis. tot 35% van alle neonaten op de afdeling Neonatale Intensive Care heeft een trombocytopenie en bij de ziekste en preterme neonaten kan de incidentie hoger zijn dan 6%. 1,2,4-6 Vele maternale en neonatale aandoeningen zijn geassocieerd met neonatale trombocytopenie (zie Tabel 1). 2-5,11 Vaak is sprake van een combinatie van oorzaken, bijvoorbeeld een verminderde trombocytenproductie door placenta-insufficiëntie gecombineerd met een toegenomen trombocytenafbraak tijdens een episode van sepsis. 2,3 De meeste gevallen van neonatale trombocytopenie zijn mild en gaan vanzelf over. Daarentegen kunnen zeer lage trombocytenaantallen (< x 1 9 /l) en langdurige trombocytopenie leiden tot ernstige bloedingen, zoals intracraniële bloedingen (ICB), die levenslange handicaps kunnen veroorzaken. 3,5,12 Het voornaamste doel van de behandeling is het voorkomen van langdurige ernstige trombocytopenie om het risico op bloedingen te minimaliseren. De enige snelwerkende behandeling bestaat uit trombocytentransfusies; bij immuuntrombocytopenie kunnen tevens intraveneus immuunglobulines (IVIG) worden toegediend. 3 Bovengenoemde gegevens komen uit studies die uitgevoerd zijn in andere landen dan Nederland. 1-6,8,11-13 In de Nederlandse literatuur is weinig terug te vinden over dit onderwerp. Om te achterhalen of de diagnostische en behandelingsstrategieën toepasbaar zijn in Nederland, is kennis over de meest voorkomende oorzaken en gevolgen van neonatale trombocytopenie in Nederland nodig. Deze kennis is ook nodig om het nut van prenataal screenen op neonatale trombocytopenie te onderzoeken. 89 v o l. 1 nr. 4-28 t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e

Tabel 2. Klinische kenmerken van de neonaten en hun moeders. Kenmerken Mild (n=153) Matig (n=7) Ernstig (n=14) Totaal (n=237) nulliparae 85 (62,5%) 42 (3,9%) 9 (6,6%) 136 (57,4%) multiparae 68 (67,3%) 28 (27,7%) 5 (5,%) 11 (42,6%) meerlingen 14 (58,3%) 8 (33,3%) 2 (8,3%) 24 (1,1%) sectio caesarea 55 (61,8%) 28 (31,5%) 6 (6,7%) 89 (37,6%) PROM 13 (,%) 9 (34,6%) 4(15,4%) 26 (11,%) dysmaturiteit (p<2,3) 18 (64,3%) 1 (35,7%) (%) 28 (11,8%) preterme <37 weken 29 (63,%) 12 (26,1%) 5 (1,9%) 46 (19,4%) à terme 37 weken 124 (64,9%) 58 (3,4%) 9 (4,7%) 191 (8,6%) Mediaan (spreiding) amenorroeduur (weken) 39,57 (26,14-42,86) 39,14 (29,-42,57) 37,79 (32,-4,43) 39,29 (26,14-42,71) geboortegewicht neonaat (g) 3.75 (788-4.565) 3.35 (846-4.47) 2.88 (1.515-3.78) 3.45 (788-4.565) apgarscore 1 min 8 (1-1) 9 (1-1) 8,5 (5-9) 8 (1-1) apgarscore 5 min 9 (3-1) 1 (3-1) 9,5 (7-1) 1 (3-1) ph navelstrengarterie 7,23 (6,68-7,49) 7,25 (6,98-7,38) 7,25 (6,98-7,36) 7,24 (6,68-7,49) trombocytenaantal x 1 9 /l 131 (-149) 74,5 (-99) 28 (7-46) 114 (7-149) in navelstrengbloed Milde trombocytopenie=trombocytenaantal -1 x 1 9 /l, matige trombocytopenie=trombocytenaantal - x 1 9 /l, ernstige trombocytopenie=trombocytenaantal < x 1 9 /l, PROM= prelabour rupture of membranes (>24 uur). Methoden In een retrospectieve, observationele studie werden 237 casussen met neonatale trombocytopenie bestudeerd in 5 ziekenhuizen in het zuidoosten van Nederland (Catharina ziekenhuis te Eindhoven, Elkerliek ziekenhuis te Helmond, Jeroen Bosch Ziekenhuis te s-hertogenbosch, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen en Universitair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen). Deze casussen waren geselecteerd tijdens een eerdere prospectieve studie naar het voorkomen van neonatale trombocytopenie onder pasgeborenen in de genoemde 5 ziekenhuizen door bepaling van het trombocytenaantal in navelstrengbloed. Neonatale trombocytopenie werd gedefinieerd als een trombocytenaantal in navelstrengbloed <1 x 1 9 /l. Milde trombocytopenie werd gedefineerd als een trombocytenaantal tussen en 1 x 1 9 /l, matige trombocytopenie als een trombocytenaantal tussen en x 1 9 /l en ernstige trombocytopenie < x 1 9 /l. Aan de ouders van de neonaten met trombocytopenie werd door middel van een brief gevraagd deel te nemen aan deze follow-upstudie naar de oorzaken en de gevolgen van neonatale trombocytopenie. De casussen werden geïncludeerd in de follow-upstudie na het geven van informed consent door de ouders. De studie was goedgekeurd door de medischethische commissies van de 5 deelnemende ziekenhuizen. De medische dossiers van de 237 moeder-kindparen werden geanalyseerd om de oorzaken en gevolgen van neonatale trombocytopenie te evalueren. Er werd tevens gebruikgemaakt van correspondentie van de behandelende gynaecologen en kinderartsen. Gegevens werden verzameld over de medische indicatie van de zwangerschap, ziekten van de moeder, medicatiegebruik tijdens de zwangerschap, obstetrische complicaties, amenorroeduur, duur van gebroken vliezen, type partus, geboortegewicht, apgarscores na 1 en 5 minuten, arteriële en veneuze navelstreng-ph, laboratoriumuitslagen, symptomen van bloedingen bij de neonaat, tekenen van infectie, onderzoek naar immunologische oorzaken van de trombocytopenie, neonatale aangeboren afwijkingen, eventuele maternale en neonatale behandeling, follow-up van het neonatale trombocytenaantal en langetermijncomplicaties, zoals neurologische schade. De ouders kregen een lijst toegestuurd met vragen over de zwangerschap, de bevalling en de gezondheid van hun kind en over andere zwangerschappen en kinderen. Klinische kenmerken werden geanalyseerd op basis t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e v o l. 1 nr. 4-28 9

Tabel 3. Neonaten met de diagnose foetale/neonatale allo-immuuntrombocytopenie. Neonaten Trombocytenaantal navelstreng (x 1 9 /l) HPA-genotype in DNA Symptomen 1 12 HPA-1a petechiën 2 52 HPA-1a geen 3 119 HPA-5b geen 4 8 HPA-1a petechiën 5 51 HPA-5b geen 6 17 HPA-5b geen 7 144 HPA-5b geen 8 2 HPA-1a geen 9 11 HPA-5b geen 1 27 HPA-1a petechiën 11 145 HPA-5b geen HPA= human platelet antigen. van de ernst van de trombocytopenie. De statistische analyse werd gedaan met het Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versie 14. met behulp van de Mann/Whitney U-test. P-waarden <,5 werden als statistisch significant beschouwd. Resultaten Het mediane trombocytenaantal van de 237 neonaten met trombocytopenie bedroeg 114 x 1 9 /l (spreiding 7-149). Bij 153 (64,6%) neonaten was sprake van een milde trombocytopenie (-1 x 1 9 /l), 7 (29,5%) neonaten hadden een matige trombocytopenie (- x 1 9 /l) en 14 (5,9%) een ernstige trombocytopenie (< x 1 9 /l). De klinische kenmerken van de neonaten en hun moeders zijn weergegeven in Tabel 2 op pagina 9. Honderddrieënzeventig ouders gaven toestemming voor deelname aan de follow-upstudie (73%), 1 weigerden deelname, van 17 konden de juiste adresgegevens niet achterhaald worden en 37 gaven geen respons. Maternale en/of neonatale aandoeningen die geassocieerd zijn met neonatale trombocytopenie werden gevonden bij 117 (49,4%) van de 237 neonaten met trombocytopenie. Een combinatie van oorzakelijke factoren kon voorkomen bij een casus. Zeven (3,%) moeders hadden een auto-immuunaandoening (6 idiopatische trombocytopenische purpura (ITP) en 1 systemische lupus erythematodes (SLE)), 4 (1,7%) moeders gebruikten trombocytopenie-inducerende medicatie tijdens de zwangerschap (anti-epileptica, antibiotica, diuretica, heparine), 6 (2,5%) moeders hadden een vorm van diabetes tijdens de zwangerschap (3 diabetes gravidarum, 3 diabetes mellitus) en 33 (13,9%) hadden een hypertensieve aandoening (pre-eclampsie/ hemolysis elevated liverenzymes and low plates (HELLP)/ pregnancy induced hypertension (PIH)/ pregnancy aggravated hypertension (PAH)). Zesenveertig (19,4%) neonaten waren prematuur, 28 (11,8%) waren dysmatuur, bij 25 (1,5%) was sprake van perinatale asfyxie (apgarscore na 5 minuten 7 of ph navelstrengarterie <7,5), 2 (8,4%) neonaten hadden tekenen van een perinatale infectie en/ of sepsis en bij 11 (4,6%) was sprake van foetale/ neonatale allo-immuuntrombocytopenie (FNAIT) (zie Tabel 3). Acht (3,4%) neonaten hadden een congenitale hartafwijking, 6 (2,5%) neonaten hadden een chromosoomafwijking (1 keer trisomie 13, 1 keer trisomie 18 en 4 keer trisomie 21), bij 4 (1,7%) neonaten was sprake van bloedgroepantagonisme, 2 (,8%) neonaten hadden een congenitale cytomegalovirus (CMV)-infectie, 1 (,4%) neonaat had een necrotiserende enterocolitis (NEC), 1 neonaat had een hernia diafragmatica en deze neonaat kreeg heparine vanwege extracorporale membraanoxygenatie (ECMO)-behandeling. Bij 12 (,6%) gevallen van neonatale trombocytopenie werd geen oorzaak gevonden. Er waren geen significante verschillen in de ernst van de trombocytopenie tussen premature en aterme neonaten (p=,841), tussen dysmature neonaten en neonaten met een normaal geboortegewicht (p=,517) en tussen asfyctische en niet-asfyctische neonaten (p=,693) (zie Tabel 4). 91 v o l. 1 nr. 4-28 t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e

Tabel 4. Verschillen in trombocytenaantallen tussen groepen neonaten. Groepen Neonaten (n) Mediane trombocyten-aantal (x 1 9 /l) (spreiding) p-waarde preterme 46 117 (7-149),841 à terme 191 114 (8-149) dysmatuur normaal geboortegewicht asfyxie geen asfyxie 28 29 25 212 114,5 (63-148) 114 (7-149) 18 (17-148) 116 (7-149),517,693 Symptomen van bloedingen, zoals petechiën, hematomen, intracraniële bloedingen, orgaanbloedingen en persisterende wondbloeding werden gezien bij 15 (6,3%) van de 237 neonaten met een trombocytopenie. Van deze neonaten hadden er 4 een ernstige, 3 een matige en 8 een milde trombocytopenie (zie Tabel 5). Bij een neonaat ontstond neurologische schade als gevolg van een ICB. Het trombocytenaantal in navelstrengbloed van deze neonaat was x 1 9 /l en het laagste trombocytenaantal 64 x 1 9 /l. Zeven (3%) neonaten overleden tijdens de studieperiode: 1 neonaat was geboren met een hernia diafragmatica en stierf 11 dagen na de geboorte door respiratoire insufficiëntie, 1 stierf een dag na de geboorte door respiratoire insufficiëntie als gevolg van prematuriteit, 1 prematuur kind met het syndroom van Down overleed na 5 dagen onder het beeld van sepsis en longschade na een longbloeding, 1 neonaat stierf op de dag van geboorte met de diagnose trisomie 18, 1 neonaat met trisomie 13 overleed na een half jaar, 1 neonaat stierf op 3-jarige leeftijd aan een onbekende metabole aandoening en 1 neonaat stierf aan een gemetastaseerd sarcoom op 4-jarige leeftijd. Een moeder werd antenataal behandeld met IVIG tijdens de zwangerschap vanwege FNAIT tijdens een vorige zwangerschap. De neonaat had een trombocytenaantal van 52 x 1 9 /l bij de geboorte. Post partum werden neonaten met trombocytopenie die een bewezen infectie of sepsis hadden, behandeld met antibiotica. Twee neonaten met FNAIT als oorzakelijke factor van de trombocyto- Tabel 5. Gevolgen van neonatale trombocytopenie. Symptomen van bloeding petechiën 6 8 12 27 82 112 147 hematomen 4 89 125 132 149 orgaan bloeding (longen) intracraniële hemorragie Neonaten (n) Trombocytenaantal x 1 9 /l in navelstrengbloed Mogelijke oorzaak van trombocytopenie - FNAIT - FNAIT - FNAIT - prematuriteit, CMV - onbekend - prematuriteit, ITP moeder - prematuriteit, asfyxie, DIC - prematuriteit, asfyxie - prematuriteit - congenitale hartafwijking 1 59 - prematuriteit, syndroom van Down, infectie 3 37 129 - prematuriteit, infectie, DIC - prematuriteit, asfyxie, infectie, hypertensie moeder, congenitale hartafwijking kind - prematuriteit, asfyxie, NEC, infectie bloeding schedelwond 1 149 - onbekende oorzaak FNAIT=foetale/neonatale allo-immuuntrombocytopenie, CMV=cytomegalovirus, ITP=idiopatische trombocytopenische purpura, DIC=gedissemineerde intravasculaire coagulopathie, NEC=necrotiserende enterocolitis. t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e v o l. 1 nr. 4-28 92

trombocytenaantal x1 9 /l A 3 2 2 1 A trombocytenaantal x1 9 /l 2 1 T1 trombocytenaantal x1 9 9 /l /l B 3 3 2 2 2 2 1 1 trombocytenaantal x1 x1 9 9 /l /l B 3 2 2 2 1 x x 1 x x xx x x x x x x x x x x Start x T2IVIG x trombocytenaantal x1 9 /l Figuur 3 1. Het beloop van het trombocytenaantal van de 2 neonaten die behandeld zijn met intraveneuze immuunglobulines 2 1 (IVIG). penie kregen IVIG dagen na na de geboorte: 1 neonaat (zie Figuur 1, ) op dag 3 gedurende 3 dagen, waarna het trombocytenaantal herstelde op dag 5, de ander (zie Figuur 1, ) op dag 1 gedurende 4 dagen, waarna het trombocytenaantal herstelde op dag 8. Vier neonaten kregen trombocytentransfusies vanwege een laag trombocytenaantal (zie Figuur 2). Het trombocytenaantal van 2 van deze neonaten steeg niet boven 1 x 1 9 /l tijdens het verblijf in het ziekenhuis. Een van deze neonaten (zie Figuur 2, T1) was geboren met een hernia diafragmatica en overleed op dag 11 door respiratoire insufficiëntie, en 1 premature neonaat (zie Figuur 2, T3) met het syndroom van Down overleed op dag 5 aan een sepsis en longschade na een longbloeding. Het trombocytenaantal van de andere 2 neonaten (zie Figuur 1, T2 en T4) was genormaliseerd op dag 19 en op dag 1. Zij kregen beiden meerdere trombocytentransfusies. Discussie In deze studie werden onderliggende maternale en/ of neonatale aandoeningen die geassocieerd zijn met neonatale trombocytopenie gevonden bij 49,4% van 237 neonaten. De meest voorkomende maternale aandoeningen waren hypertensieve aandoeningen, auto-immuunaandoeningen en diabetes. De meest voorkomende neonatale aandoeningen waren prematuriteit, dysmaturiteit, asfyxie en perinatale in- trombocytenaantal x1 x1 9 /l 9 /l C trombocytenaantal x1 9 /l 9 /l D trombocytenaantal x1 9 /l 3 3 2 2 2 2 1 2 1 * 1 T3 * * Start * Start IVIG IVIG ** * * * * * 2 4 6 8 1 1 12 12 14 14 dagen na na geboorte 3 3 2 2 2 2 1 1 Start T4IVIG dagen dagen na na geboorte geboorte 3 Figuur 2 2. Het beloop van het trombocytenaantal van de 4 neonaten 2 die behandeld zijn met trombocytentransfusies. 1 fectie/sepsis. Bloedingssymptomen werden gezien bij 15 (6,3%) van de 237 neonaten met trombocytopenie. Een moeder kreeg IVIG tijdens de zwangerschap vanwege FNAIT. Zes (2,5%) van de 237 neonaten werden behandeld voor hun lage trombocytenaantal. Deze data komen overeen met wat er gevonden is in enkele andere studies. Er zijn slechts weinig studies bekend waarin de oorzaken van neonatale trombocytopenie worden beschreven, en meestal beschrijven deze alleen de meest voorkomende oorzaak van trombocytopenie. 8,11,14-16 In de hier beschreven studie werden alle mogelijke oorzaken van neonatale trombocytopenie onderzocht en bleek dat meestal * 93 v o l. 1 nr. 4-28 t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e

Aanwijzingen voor de praktijk 1. Veel neonaten ontwikkelen trombocytopenie ten gevolge van meerdere oorzaken. De meest voorkomende zijn prematuriteit, maternale hypertensieve aandoeningen, dysmaturiteit, asfyxie en perinatale infectie/sepsis. 2. Intracraniële bloedingen komen voor bij 1,3% van de neonaten met een trombocytopenie. 3. Foetale/neonatale allo-immuuntrombocytopenie als oorzaak van neonatale trombocytopenie leidt niet altijd tot een ernstige trombocytopenie, maar kan ook tot een matige of milde trombocytopenie leiden. 4. Het risico op een bloeding hoeft niet gerelateerd te zijn aan de ernst van de trombocytopenie in navelstrengbloed. meerdere oorzaken voor trombocytopenie aanwezig zijn bij een pasgeborene. Een recente studie van Castro et al. toonde aan dat een allo-immuunoorzaak van neonatale trombocytopenie niet alleen voorkomt in geval van een ernstige trombocytopenie, waar men voorheen vanuit ging, maar ook bij milde trombocytopenie. 15 Dit werd bevestigd door onze studie: 2 van de 11 neonaten met FNAIT als oorzaak van de trombocytopenie hadden een matige trombocytopenie en 5 van de 11 neonaten met FNAIT hadden een milde trombocytopenie. De prevalentie van FNAIT in deze studie (4,6%) kan een onderschatting zijn, omdat de diagnose alleen gesteld werd in geval van zowel human platelet antigen (HPA)-incompatibiliteit tussen de ouders (of moeder en kind), als de aanwezigheid van HPA-antistoffen, en van lang niet alle pasgeborenen met een trombocytopenie was maternaal bloed voorhanden om HPA-antistoffen te bepalen. Bij neonaten met een ernstige trombocytopenie kon de complete diagnostiek naar FNAIT verricht worden. Bij de neonaten met milde of matige trombocytopenie was dit echter slechts in enkele gevallen mogelijk. Omdat het aantal gevallen zonder duidelijk oorzaak van neonatale trombocytopenie in deze studie hoog is, 12 (,6%) van de 237 neonaten, is een logische volgende stap het benaderen van de ouders van de 237 neonaten voor HPA-typering, om te onderzoeken of er een maternale-foetale mismatch is voor de HPA-allelen 1-5 en 15, en zodoende een eventuele onderliggende allo-immuunoorzaak van trombocytopenie op te sporen. De ernst van de trombocytopenie in navelstrengbloed was niet gerelateerd aan het risico op een bloeding: 4 neonaten met symptomen van bloeding hadden ernstige trombocytopenie, 3 een matige trombocytopenie en 8 een milde trombocytopenie. In de literatuur is geen eenduidige informatie te vinden over de relatie tussen de ernst van trombocytopenie en het risico op bloedingen. 9,16-19 Follow-up van het trombocytenaantal is bij alle neonaten met een laag trombocytenaantal in navelstrengbloed nodig. Conclusie In deze studie werd aangetoond dat de oorzaken en gevolgen van neonatale trombocytopenie in het zuidoosten van Nederland gelijk zijn aan die beschreven in andere delen van Europa en Noord-Amerika. De meeste studies beschrijven alleen de meest voorkomende oorzaak van trombocytopenie bij een neonaat. In werkelijkheid ontwikkelen veel neonaten trombocytopenie als gevolg van meerdere oorzaken, zoals ook uit de hier beschreven studie blijkt. De gebruikte diagnostische en behandelingsstrategieën zijn desondanks ook toepasbaar in Nederland. Op grond van het ontbreken van een duidelijke oorzaak van neonatale trombocytopenie bij een groot deel van casussen in dit onderzoek en het ontbreken van de relatie tussen bloedingssymptomen en een zeer laag trombocytenaantal, is de vraag naar de zin van prenataal screenen op neonatale trombocytopenie nog niet beantwoord. t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e v o l. 1 nr. 4-28 94

Referenties 1. Kaplan RN, Bussel JB. Differential diagnosis and management of thrombocytopenia in childhood. Pediatr Clin North Am 24;51:119-4, xi. 2. Roberts I, Murray NA. Neonatal thrombocytopenia: causes and management. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 23;88:F359-64. 3. Roberts IA, Murray NA. Management of thrombocytopenia in neonates. Br J Haematol 1999;15:864-7. 4. Roberts IA, Murray NA. Thrombocytopenia in the newborn. Curr Opin Pediatr 23;15:17-23. 5. Chakravorty S, Murray N, Roberts I. Neonatal thrombocytopenia. Early Hum Dev 25;81:35-41. 6. Fernandes CJ. Neonatal thrombocytopenia. 27. UpTo- Date. Te raadplegen op www.uptodate.com (bekeken op 5 november 27). 7. Serrarens-Janssen VM, Semmekrot BA, Novotný VM, Porcelijn L, Lotering FK, Delemarre FM, et al. Fetal/neonatal allo-immune thrombocytopenia (FNAIT): past, present and future. Obstet Gynecol Surv 28;63:239-52. 8. Hohlfeld P, Forestier F, Kaplan C, Tissot JD, Daffos F. Fetal thrombocytopenia: a retrospective survey of 5,194 fetal blood samplings. Blood 1994;84:1851-6. 9. Roberts IA, Murray NA. Neonatal thrombocytopenia: new insights into pathogenesis and implications for clinical management. Curr Opin Pediatr 21;13:16-21. 1. Udom-Rice I, Bussel JB. Fetal and neonatal thrombocytopenia. Blood Rev 1995;9:57-64. 11. Sainio S, Jarvenpaa AL, Renlund M, Riikonen S, Teramo K, Kekomaki R. Thrombocytopenia in term infants: a population-based study. Obstet Gynecol 2;95:441-6. 12. Burrows RF, Kelton JG. Fetal thrombocytopenia and its relation to maternal thrombocytopenia. N Engl J Med 1993;329:1463-6. 13. George D, Bussel JB. Neonatal Thrombocytopenia. Semin Thromb Hemost 1995;21:276-93. 14. Burrows RF, Kelton JG. Thrombocytopenia at delivery: A prospective survey of 6715 deliveries. Am J Obstet Gynecol 199;162:731-4. 15. Castro V, Kroll H, Origa AF, Falconi MA, Marques SB, Marba ST, et al. A prospective study on the prevalence and risk factors for neonatal thrombocytopenia and platelet alloimmunization among 9332 unselected Brazilian newborns. Transfusion 27;47:59-66. 16. Christensen RD, Henry E, Wiedmeider SE, Stoddard RA, Sola-Visner MC, Lambert DK, et al. Thrombocytopenia among extremely low birth weight neonates: data from a multihospital healthcare system. J Perinatol 26;26:348-53. 17. Andrew M, Castle V, Saigal S, Carter C, Kelton JG. Clinical impact of neonatal thrombocytopenia. J Pediatr 1987;11:457-64. 18. Bonifacio L, Petrova A, Nanjundaswamy S, Mehta R. Thrombocytopenia related neonatal outcome in preterms. Indian J Pediatr 27;74:269-74. 19. Lupton BA, Hill A, Whitfield MF, Carter CJ, Wadsworth LD, Roland EH. Reduced platelet count as a risk factor for intraventricular hemorrhage. Am J Dis Child 1988;142:1222-4. Ontvangen 9 juli 28, geaccepteerd 1 oktober 28. Correspondentieadres Mw. drs. M.J.P.M. Klaassen, basisarts Vogellaan 35 5884 GS Nieuw Bergen E-maildres: miekeklaassen@web.nl Mw. dr. V.M.J. Novotný, internist-hematoloog Universitair Medisch Centrum St Radboud Afdeling Bloedtransfusie en Transplantatie Immunologie (469) Postbus 911 6 HB Nijmegen Mw. drs. V.M.L. Serrarens-Janssen, gynaecoloog Elkerliek ziekenhuis Afdeling Gynaecologie en Verloskunde Wesselmanlaan 25 577 HA Helmond Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 95 v o l. 1 nr. 4-28 t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e