INLICHTINGEN- EN BEGELEIDINGSFORMULIER 2015/2016 1. Huidige school Naam school: Ingevuld door: Adres: Postcode: 2. Persoonlijke gegevens van de leerling Roepnaam: Voorvoegsel: Achternaam: Type school: Functie: Plaats: Telefoon: Emailadres: Geslacht: Geboortedatum: Burgerservicenummer: Gezinsvoogd: 3. Gegevens schoolloopbaan Leerling zit in groep: Als de leerling vanaf groep 1 een normale en volledige schoolloopbaan op uw basisschool heeft gehad, kunt u doorgaan naar 4. Zo niet, hieronder aangeven welke groep/naam/type basisschool. Naam eerdere school: Groep: t / m: Naam eerdere school: Groep: t / m: Doublure(s) in groep(en): Type eerdere school: Type eerdere school: Schakelklas Reden doublure: Groep(en) overgeslagen: Reden overslaan: 4. Advisering vervolgonderwijs Definitief advies basisschool: havo kans (PSG) havo havo/ <- met lwoo (sos) Indien SOS /VMBO of hoger mét Leerwegondersteuning aangeeft ook lwoo aangeven. VO-advies school: VO-perspectief School & Onderwijs Service: VO-wens ouders: pagina 1 van 5
5A. Overzicht IQ en leervorderingen SOS Alle toetsen bij 5A en 5B dienen COTAN-gecertificeerd te zijn (zie toelichting): Verbaal IQ: Symbolisch IQ: Totaal IQ: Gebruikte IQ-test: Datum IQ-test: Onderzoeker IQ-test: Functie onderzoeker IQ-test: Technisch lezen Begrijpend lezen Spelling Inzichtelijk rekenen Gebruikte toets Toetsdatum Ruwe score DL DLE Rendement (%) Niveauscore 5B. Indien de toetsen niet door SOS zijn afgenomen of wanneer de scores uit eigen LVS afwijken van de scores van SOS, dan graag hieronder invullen. Verbaal IQ: Symbolisch IQ: Totaal IQ: Gebruikte IQ-test: Datum IQ-test: Cito eindtoets totaalscore Technisch lezen Begrijpend lezen Spelling Inzichtelijk rekenen Gebruikte toets Toetsdatum Ruwe score DL DLE Rendement (%) Niveauscore pagina 2 van 5
6. Extra Zorg Indien er sprake is van een specifiek leerprobleem (of een vermoeden hiervan), s.v.p. aangeven en omschrijven welke begeleiding hierbij wordt (werd) gegeven en welk advies u geeft. Dyslexie Officiële dyslexieverklaring Dyscalculie Anders Toelichting begeleiding specifieke leerproblematiek: Heeft specifiek op dyslexie gerichte RT gehad Heeft begeleiding van dyslexiecoach gehad Heeft een apart compenserend / dispenserend programma gehad voor lezen Heeft een apart compenserend / dispenserend programma gehad voor spelling Individueel In groepsverband Indien er sprake is van sociaal-emotionele (gedrags)problematiek, s.v.p. aangeven en omschrijven welke extra begeleiding hierbij wordt (werd) gegeven, zowel op leergebied als op sociaal-emotioneel gebied. (bijv. R.T., psychologische begeleiding etc.) ASS-problematiek (bijv. PDD-NOS, Asperger etc.) AD(H)D ODD Anders Toelichting sociaal-emotionele problematiek en daarop gegeven begeleiding: Individueel In groepsverband Vragen over leerlingen die in aanmerking komen voor een rugzakje (Leerling Gebonden Financiering) (zie ook de toelichting) Is er sprake van een lichamelijke handicap of ontwikkelingsstoornis, waardoor deze leerling recht heeft op een rugzak? Ja, reeds aangevraagd Ja, er is een beschikking afgegeven Ja, nog niet aangevraagd Datum afgifte beschikking: pagina 3 van 5
7. Vragen over motivatie, houding, gedrag: Hoe beïnvloeden de volgende factoren het functioneren van de leerling? ( desbetreffende vakje aanvinken) onvoldoende matig voldoendel ruim voldoende goed Concentratie Motivatie Werkhouding Doorzettingsvermogen Werktempo Zelfstandigheid Samenwerking Taakgerichtheid Communicatie Inzichtelijk leren Geheugen Nauwkeurigheid Werkverzorging Creativiteit Huiswerkattitude Gedrag t.a.v. leeftijdgenoten Gedrag t.a.v. volwassenen Gedrag in de groep 8. Externe begeleiding Schoolarts Bureau jeugdzorg Lucertis (Dijk en Duin, Riagg) Triversum MEE SPEL / PPP Geïndiceerde hulp (zoals bv Spirit) KRAM SOVA SMW Ambulante begeleiding uit REC 1, 2, 3 of 4 Schoolbegeleidingsdienst / ONL Anders nl. pagina 4 van 5
9. Kopieën van rapporten, beschikkingen etc.: Graag ontvangen wij van u kopieën van diverse rapporten. Het betreft kopieën van (onder andere): Beschikbare gegevens uit het leerling volgsysteem (tenzij deze reeds zijn opgenomen in de toelichting) Handelingsplan(nen) (LGF + LWOO) Rapportages van de SBZW (Schoolbegeleiding Zaanstreek Waterland) / OBD (Onderwijs Begeleidings Dienst) Gegevens/resultaten Cito-eindtoets Een indicatiestelling (bij LGF-leerlingen) Relevante onderzoeksresultaten/-gegevens (dyslexierapport, faalangstonderzoek, PMT-K e.d.). Ander relevant materiaal Een apart overdrachtsgesprek is dringend gewenst Geschikte tijd voor toelichting: Voor het verstrekken van onderwijskundige en persoonlijke gegevens over de leerling is door de ouders of verzorgers uitdrukkelijk toestemming verleend aan de basisschool. 10. Akkoordverklaring en ondertekening (plaats) (datum) (handtekening) pagina 5 van 5