CM-Informatie Analyses en standpunten Driemaandelijks tijdschrift van de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten 253 50 jaar ZIV Beoordeling van de eigen gezondheidstoestand, volgens opleidingsniveau 100 50 jaar ZIV september 2013 Evolutie van het aandeel afgeleverde goedkope, originele en dure geneesmiddelen (gemeten in DDD) bij voorschriften op stofnaam 90 80 100 % 90 % 2 % 1 % 1 % 1 % 1 % 1 % 3 % 8 % 18 % 16 % 14 % 12 % 8 % 8 % 70 55 % 80 % % respondenten 60 50 40 71 % 81 % %DDD 70 % 60 % 50 % 40 % 81 % 83 % 85 % 87 % 91 % 91 % 89 % 30 34 % 30 % 20 10 23 % 16 % 20 % 10 % 0 10 % 6 % 3 % Lager opgeleid Midden opgeleid Hoger opgeleid 0 % 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Jaar (zeer) goed gaat wel (redelijk) (zeer) slecht Duur Origineel Goedkoop Thuishulp en thuiszorg % uitgaven Rechthebbenden op het leefloon Concentratiecurve gezondheidszorguitgaven (remgeld, supplementen, RIZIV-uitgaven) voor rechthebbenden op leefloon, 2011. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Gelijke verdeling (1) Netto remgelden (NA MAF) (2) supplementen (1) + (2) Netto remgelden en supplementen RIZIV uitgaven 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 % rechthebbenden leefloon 38 % 46 % 56 % 71 % Eens te meer, toont dit de belangrijkheid van investeren in mantelzorgers en dus in het informeel netwerk dat vaak dagelijks hulp biedt (de helft van de respondenten krijgt hulp van een naaste, meestal een partner of gezinslid). De studie toont het belang van de kwaliteit van de menselijke relaties via criteria zoals competentie, kwaliteit van de prestatie, menselijk contact bij zowel diegenen die verklaren de dienst voor thuishulp en thuiszorg en de dienst maatschappelijk werk te kennen als de gebruikers ervan. Voor diensten die eerder technische prestaties afleveren, zijn de belangrijkste criteria telkens specifiek: technische bekwaamheid van het personeel, de prijs bij Qualias en de antwoordsnelheid bij een oproep naar Vitatel.
Editoriaal Naast studie van wetgeving, reglementering en literatuur, waarvan de infofiche over de organisatie en financiering van de ziekenhuizen' een voorbeeld is, zijn analyse van terugbetaling gegevens en ondervraging van onze leden de voornaamste bronnen voor onze artikels in CM-Informatie. In dit nummer stellen we de resultaten van twee enquêtes en twee data analyses voor. Meer dan 20.000 personen ouder dan 18 jaar gaven hun mening over de Belgische gezondheidszorg en dit in het kader van 50 jaar ziekte en invaliditeitsverzekering. Het goede nieuws is dat de Belg heel tevreden is over zijn huisarts, specialist en tandarts. De prijs bij de huisarts is gekend maar niet bij sommige specialisten of de tandarts. Bij deze laatste en de psychiater wordt de kostprijs door velen als hoog omschreven. Eén op 10 Belgen stelt zelfs noodzakelijke zorg uit omwille van financiële problemen. Snel een afspraak krijgen, vormt bij sommige specialisten een probleem. Ook de bevraging in de regio Nijvel over thuishulp en thuiszorg, toont aan dat de leden erg tevreden zijn. Competentie, kwaliteit en menselijke contacten worden als erg belangrijk naar voor geschoven. De mantelzorg blijft een belangrijke pijler. Maar vele leden weten niet wat de diverse organisaties die op dit terrein actief zijn, zoals Qualias, Vitatel, Solival,... nu eigenlijk concreet aanbieden. Een studie over rechthebbenden op leefloon toont aan dat zij het moeilijk hebben om hun weg te vinden in ons huidig gezondheidssysteem. Zo contacteren zij minder de huisarts maar als ze dit doen, doen ze dit meer. Voor eerste en dringende hulp gaan ze veel meer rechtstreeks naar de spoedgevallen. Goed nieuws is dat ze 4 maal meer zijn ingeschreven in een wijkgezondheidscentrum dan de controle groep. Anderzijds is het hebben van een globaal medisch dossier niet ingeburgerd en ondergaan ze minder preventieve onderzoeken zoals preventief tandartsconsult, borst- of baarmoederhals screening. Goed nieuws is ook dat ze minder remgelden betalen omdat de sociale zekerheid meer tegemoetkomt dan bij de controle groep. Een laatste studie analyseert de maatregelen die op het vlak van geneesmiddelen genomen zijn gedurende de laatste 10 jaar om tot een meer kostenefficiënt geneesmiddelenbeleid te komen. Deze resulteerden in een stijging van het aandeel van goedkope geneesmiddelen tot meer dan 50 %. Maar er is een netto stijging in de uitgaven met 4 procent omdat de volumes in diezelfde tijd met 20 % toenamen. In 10 % van de gevallen betaalt de patiënt nog altijd een vermijdbaar supplement. Het voorschrijven op stofnaam blijft laag op 8 % niettegenstaande de vele voordelen van het systeem voor patient en sociale zekerheid. De rode draad in de aanbevelingen van al deze studies is dat er beter zou moeten gecommuniceerd worden. Tarieven, toepassing sociale derde betaler, het aanbod van de verschillende thuiszorgorganisaties, de informatie aanwezig op ziekenfonds, voordelen van het voorschrijven op stofnaam etc. vinden moeilijk hun weg. De informatie moet op maat zijn gesneden voor de gebruiker, gemakkelijk te vinden of aangeboden worden op het moment dat het nodig is en liefst gebundeld in één aanspreekpunt. Niettegenstaande we nog nooit zoveel manieren hebben om te communiceren, blijft dit een pijnpunt en anderzijds een uitdaging. Dr. Michiel Callens Departementsdirecteur R&D 2 CM-Informatie 253 september 2013
50 jaar ZIV Hoe denkt de Belg over gezondheidszorg? Voorstelling van de resultaten van het onderzoek 50 jaar ziekteverzekering Sigrid Vancorenland, Bram Peters, Hervé Avalosse, Olivier Gillis Departement Onderzoek & Ontwikkeling Samenvatting Naar aanleiding van de 50ste verjaardag van de ziekteverzekering voerde CM een nationaal online onderzoek uit. Zo n 21.900 personen ouder dan 18 jaar gaven hun mening over de Belgische gezondheidszorg. De respondenten vormen een representatief beeld van de Belgische bevolking. De Belg is heel tevreden over zijn huisarts, tandarts en specialist. Toch legt de enquête enkele pijnpunten bloot. Zo weten respondenten onvoldoende hoeveel ze bij een tandarts en sommige specialisten moeten betalen. De kostprijs van een consultatie of huisbezoek bij de huisarts is daarentegen wel gekend. Eens de rekening betaald moet worden, blijkt ze moeilijk betaalbaar te zijn bij de tandarts en de psychiater. Snel een afspraak krijgen lijkt ook niet zo gemakkelijk bij sommige specialisten. Eén Belg op tien moet noodzakelijke zorg uitstellen omwille van financiële problemen. Personen die van een uitkering moeten rondkomen wegens (langdurige) ziekte of werkloosheid en alleenstaande ouders zijn extra kwetsbaar. Ook op vlak van de gezondheidstoestand en het gebruik van gezondheidszorgen blijven er sociale ongelijkheden bestaan. CM concludeert op basis van deze onderzoeksresultaten dat ze nog een tandje moet bijsteken om haar leden beter te informeren over de kostprijs van een consultatie. De sociaal betalende derde bij de huisarts verder promoten bij personen met een verhoogde tegemoetkoming is een belangrijk instrument in de strijd tegen sociale ongelijkheden in de gezondheidszorg. Maar een betere financiële toegankelijkheid mag niet het enige initiatief zijn. In de strijd tegen sociale ongelijkheden in de gezondheidszorg is er nood aan een transversaal plan waar ook initiatieven genomen worden op vlak van arbeid, inkomen, woning, opleiding, Sleutelwoorden: 50 jaar ziekteverzekering, tevredenheid, huisarts, tandarts, specialist, kennis kostprijs, betaalbaarheid, uitstel zorg, sociale ongelijkheden. CM-Informatie 253 september 2013 3
1. Inleiding Naar aanleiding van het vijftigjarig bestaan van de ziekteen invaliditeitsverzekering voerde CM een nationaal online onderzoek uit. De onderzoeksdoelstelling was te peilen naar de tevredenheid van de Belgische bevolking over hun zorgverstrekkers. Op 20 juni 2013 werden de resultaten van deze enquête voorgesteld aan de pers op een persconferentie. De onderzoeksresultaten en aanbevelingen konden rekenen op een grote belangstelling in de pers. 2. Methodologie CM voerde een nationaal online onderzoek uit in maart en april 2013. Er werd een steekproef van 200.000 personen getrokken uit een stock van e-mail adressen die zijn opgegeven door personen in het kader van de dienst diensten en voordelen. Deze steekproef omvatte Nederlandstalige, Franstalige en Duitstalige CM-leden van 18 jaar en ouder. De geselecteerde personen vormden een representatieve vertegenwoordiging van de volwassen Belgische bevolking volgens leeftijd en geslacht (behalve voor de Duitstalige leden gezien het beperkt aantal beschikbare e-mail adressen). Deze 200.000 personen ontvingen een uitnodigingsmail om online de enquête in te vullen. Uiteindelijk vulden 21.957 personen de enquête in (15.107 Nederlandstaligen, 6.695 Franstaligen en 155 Duitstaligen). Er werd herwogen aangezien jongvolwassenen ondervertegenwoordigd waren onder de antwoorders. Na herweging vormen de respondenten een representatief beeld van de Belgische bevolking volgens geslacht, leeftijd en taal (Nederlands Frans). Dit laat toe om op basis van deze onderzoeksresultaten uitspraken te doen over wat de Belgische bevolking denkt over gezondheidszorg. 3. Is de Belg tevreden over zijn zorgverstrekkers? De tevredenheidsitems over een bepaalde zorgverstrekker werden enkel gevraagd aan de respondenten die in het afgelopen jaar minstens één contact hadden met de desbetreffende zorgverstrekker. De Belgen zijn over het algemeen heel tevreden over hun arts: de tevredenheidspercentages liggen boven de 94 % bij huisarts, tandarts en de specialisten. Alleen bij de psychiater en orthopedist is een significante groep van patiënten ontevreden (resp. 15 en 11 %). Vooral bij de huisarts is de tevredenheid over alle bevraagde deelaspecten hoog: 96 % van de respondenten is in het algemeen tevreden over zijn huisarts. 91 % weet op voorhand hoeveel een consultatie of een huisbezoek bij de huisarts ongeveer zal kosten. 82 % vindt een consultatie of een huisbezoek bij een huisarts betaalbaar. 88 % vindt dat men snel een afspraak krijgt bij de huisarts. Over de tandarts en de specialisten zijn de respondenten ook tevreden, maar duiken er toch enkele problemen op. Figuur 1 toont aan dat respondenten beduidend minder goed op de hoogte zijn van de kostprijs van een consultatie bij de tandarts en de specialisten in vergelijking met de huisarts. Bij de huisarts is slechts 8 % niet op de hoogte van de kostprijs, bij de andere zorgverstrekkers schommelt dit tussen de 26 % en de 60 %. De problemen zijn het grootst bij de tandarts (60 %) gevolgd door de oogarts (49 %), de orthopedist (49 %) en de cardioloog (47 %). Ook de betaalbaarheid van een consultatie levert een probleem op bij de tandarts en sommige specialisten (zie Figuur 2). 14 % van de ondervraagde personen vindt een consultatie bij een huisarts niet betaalbaar, bij de andere zorgverstrekkers schommelt dit tussen de 20 % en 47 %. De betaalbaarheid wordt het minst gunstig beoordeeld bij de psychiater (47 %) en de tandarts (39 %). Tot slot is het niet altijd evident om snel een afspraak te krijgen bij sommige specialisten (Figuur 3). Bij de huisarts vindt slechts 7 % dat ze niet snel een afspraak krijgen, bij de andere zorgverstrekkers schommelt dit tussen de 18 % en 51 %. Vooral bij de oogarts (51 %), de gynaecoloog (42 %) en de orthopedist (33 %) is dit een probleem. 4 CM-Informatie 253 september 2013
Figuur 1: Stelling Ik heb op voorhand een idee hoeveel een consultatie bij mijn me ongeveer zal kosten 100 1 % 1 % 1 % 2 % 1 % 4 % 1 % 2 % 2 % 90 80 13 % 23 % 33 % 15 % 22 % 36 % 17 % 15 % % respondenten 70 60 50 40 49 % 26 % 45 % 38 % 39 % 35 % 38 % 38 % 34 % 35 % 30 20 10 0 42 % 41 % 39 % 40 % 32 % 30 % 23 % 18 % 15% 6 % 5 % 2 % 3 % 8 % 6 % 7 % 8 % 9 % Huisarts Tandarts Gynaecoloog Kinderarts Oogarts Oncoloog Psychiater Cardioloog Orthopedist Helemaal niet akkoord Niet akkoord Akkoord Helemaal akkoord Geen antwoord Figuur 2: Stelling Ik vind een consultatie bij mijn.. betaalbaar 100 90 80 28 % 12 % 18 % 24 % 14 % 21 % 15 % 16 % 14 % % respondenten 70 60 50 40 55 % 48 % 57 % 52 % 60 % 55 % 36 % 58 % 59 % 30 31% 20 10 0 12 % 2 % Huisarts 31 % 21 % 21 % 17 % 19 % 20 % 16 % 16 % 8 % 3 % 3 % 4 % 3 % 4 % 5 % Tandarts Gynaecoloog Kinderarts Oogarts Oncoloog Psychiater Cardioloog Orthopedist Helemaal niet akkoord Niet akkoord Akkoord Helemaal akkoord Geen antwoord CM-Informatie 253 september 2013 5
Figuur 3: Stelling Ik krijg snel een afspraak bij mijn 100 90 80 21 % 16 % 34 % 12 % 25 % 22 % 19 % 15 % % respondenten 70 60 50 40 30 20 10 0 45 % 36 % 41 % 50 % 50 % 48 % 54 % 53 % 46 % 32 % 42 % 31 % 25 % 20 % 23 % 21 % 15 % 18 % 15 % 6 % 11 % 5 % 9 % 8 % 1 % 4 % 3 % 4 % Huisarts Tandarts Gynaecoloog Kinderarts Oogarts Oncoloog Psychiater Cardioloog Orthopedist Helemaal niet akkoord Niet akkoord Akkoord Helemaal akkoord Geen antwoord De kostprijs van een behandeling blijft dus de achilleshiel van onze gezondheidszorg. De patiënt weet op voorhand niet vaak genoeg welke rekening hij mag verwachten, en een aanzienlijk deel van de patiënten vindt ze niet betaalbaar. Jongvolwassenen ervaren meer problemen met bepaalde aspecten van de gezondheidszorg (Figuur 4). Hoe jonger de respondent, hoe lager de kennis over de kostprijs van een consultatie. - 47 % van de 65-plussers weet niet hoeveel hij zal moeten betalen bij de tandarts. Dit percentage stijgt naar 64 % bij jongvolwassenen (18 29 jaar). Hoe jonger de respondent, hoe groter het probleem met betaalbaarheid. - Van de 65 plussers heeft 31 % een probleem met de betaalbaarheid bij de psychiater. Bij de 30 49-jarigen loopt dit op tot 50 % (45 % bij de jongvolwassenen tussen 18 en 29 jaar). Hoe jonger de respondent, hoe hoger de ontevredenheid over de snelheid van een afspraak - Bij de oogarts is 44 % van de 65-plussers ontevreden over de snelheid van een afspraak. Dit loopt op tot 56 % bij de 18-29 jarigen. 6 CM-Informatie 253 september 2013
Figuur 4: Samenhang tussen leeftijd en tevredenheidsitems zorgverstrekkers 70 64 % 65 % Niet akkoord Helemaal niet akkoord 60 50 58 % 47 % 45 % 50 % 47 % 56 % 55 % 52 % 44 % % respondenten 40 30 20 47 % 47 % 44 % 39 % 27 % 31 % 34 % 31 % 21 % 31 % 32 % 34 % 32 % 10 0 17 % 18 % - 30 jaar 30-49 jaar 13 % 50-64 jaar 8 % 19 % 19 % 65+ - 30 jaar 30-49 jaar 13 % 50-64 jaar 10 % 25 % 23 % 65+ - 30 jaar 30-49 jaar 18 % 50-64 jaar 12 % 65+ Ik heb op voorhand een idee hoeveel een consultatie bij mijn TANDARTS me ongeveer zal kosten Ik vind een consultatie bij mijn PSYCHIATER betaalbaar Ik krijg snel een afspraak bij mijn OOGARTS 4. Hoe komt men terecht bij de specialist? Binnen de onderzochte specialisten kunnen we drie groepen onderscheiden (Figuur 5). De patiënten komen bij de specialist terecht: grotendeels op eigen initiatief: bij de oogarts (92 %), de gynaecoloog (91 %) en de kinderarts (89 %); in ongeveer de helft van de gevallen na doorverwijzing door de huisarts: bij de orthopedist (48 %) en de psychiater (47 %); grotendeels na doorverwijzing door de huisarts: bij de cardioloog (64 %) en de oncoloog (66 %). CM-Informatie 253 september 2013 7
Figuur 5: Manier van doorverwijzing per type specialist 100 90 8 % 9 % 11 % 80 47 % 48 % 70 64 % 66 % % respondenten 60 50 40 92 % 91 % 89 % 30 53 % 52 % 20 36 % 34 % 10 0 Oogarts Gynaecoloog Kinderarts Psychiater Orthopedist Cardioloog Oncoloog Op eigen initiatief Op initiatief van de huisarts Het percentage op eigen initiatief bij de oncoloog is waarschijnlijk een overschatting. Vaak worden patiënten door hun huisarts doorverwezen naar de oncoloog die een diagnose stelt, de patiënt behandelt en daarna nog (half)jaarlijks controleconsultaties doet. Patiënten laten zich uiteraard voor deze controlebezoeken niet meer doorverwijzen door hun huisarts. Respondenten die in de fase van controlebezoeken zitten, zullen op eigen initiatief geantwoord hebben en halen daardoor het aandeel van dit antwoord naar omhoog. Het opleidingsniveau heeft een belangrijke invloed op de wijze waarop men bij de specialist terecht komt. Hoger opgeleiden gaan meer op eigen initiatief naar de specialist (behalve voor de oogarts) (Figuur 6). Slechts 9 % van de hoger opgeleiden komt bij de pediater terecht na doorverwijzing door de huisarts. Bij de lager opgeleiden loopt dit op tot 25 %. Er werden 3 opleidingsniveaus bepaald: lager opgeleiden (lager onderwijs of lager secundair onderwijs), midden opgeleiden (hoger secundair onderwijs) en hoger opgeleiden (hoger onderwijs). 8 CM-Informatie 253 september 2013
Figuur 6: Aandeel respondenten dat wordt doorverwezen door de huisarts, volgens opleidingsniveau 80 70 73 % 67 % % respondenten 60 50 40 30 25 % 59 % 50 % 41 % 56 % 54 % 49 % 45 % 20 10 15 % 11 % 7 % 13 % 9 % 0 Gynaecoloog (vrouwen) Kinderarts Psychiater Cardioloog Orthopedist Lager opgeleid Midden opgeleid Hoger opgeleid 5. Sociale ongelijkheden binnen de gezondheidszorg Het opleidingsniveau van de respondent werd gebruikt als indicator van de sociaaleconomische status. Op deze manier bracht de enquête een aantal sociale ongelijkheden binnen gezondheidszorg onder de aandacht. Lager opgeleiden: bevinden zich in een slechtere gezondheidstoestand (5.1.) gebruiken gezondheidszorg op een andere manier (5.2.) moeten meer gezondheidszorg uitstellen (5.3.) 5.1. Gezondheidstoestand De meeste Belgen bevinden zich in een goede gezondheidstoestand. 74 % beoordeelt zijn eigen gezondheid als goed tot zeer goed. De gezondheidstoestand hangt zowel samen met leeftijd als met opleiding. Het percentage ligt lager voor 60-plussers (61 %) in vergelijking met jongvolwassenen tussen 18 en 29 jaar (87 %). Hoger opgeleiden geven vaker aan in (zeer) goede gezondheid te verkeren (81 %) dan lager opgeleiden (55 %) (Figuur 7). CM-Informatie 253 september 2013 9
Figuur 7: Beoordeling van de eigen gezondheidstoestand, volgens opleidingsniveau 100 90 80 70 55 % % respondenten 60 50 40 71 % 81 % (zeer) goed gaat wel (redelijk) (zeer) slecht 30 34 % 20 10 0 23 % 16 % 10 % 6 % 3 % Lager opgeleid Midden opgeleid Hoger opgeleid Een Belg op drie (33 %) lijdt aan een langdurige ziekte of heeft een handicap. Dit percentage stijgt van 20 % bij jongvolwassenen (18-29 jaar) naar 45 % bij ouderen (65-plussers). Ook hier is er een grote samenhang met het opleidingsniveau. 47 % van de lager opgeleiden heeft een langdurige ziekte of handicap tegenover 27 % van de hoger opgeleiden. Het opleidingsniveau speelt niet enkel een rol in het voorkomen van ziekte of handicap, maar ook in de mate van belemmeringen in het dagelijkse leven die deze met zich meebrengen. Van de lager opgeleiden met een langdurige ziekte of handicap voelt 46 % zich voortdurend belemmerd terwijl dit bij hoger opgeleiden slechts 24 % is. Samenhang met leeftijd Het hoeft niet te verwonderen dat er een samenhang is tussen leeftijd en de frequentie van contact met een zorgverstrekker. Hoe ouder de respondent, hoe vaker minstens één jaarlijks contact met een huisarts, een oogarts, een oncoloog, een cardioloog en een orthopedist. Voor de gynaecoloog en de pediater ligt dit omgekeerd: jongere respondenten hebben vaker minstens één jaarlijks contact. De tandarts en psychiater worden het vaakst bezocht door 30 64 jarigen. 5.2. Gebruik gezondheidszorg De huisarts blijft een spilfiguur in de Belgische gezondheidszorg. Ook de tandarts wordt frequent bezocht. De frequentie van contact met een specialist varieert in functie van het type van specialisme. De gynaecoloog (voor vrouwen) en de oogarts zijn de meest bezochte specialisten. Samenhang met opleidingsniveau Opleiding speelt een rol bij de frequentie van contact bij een huisarts, tandarts en enkele specialisten (de cardioloog, de gynaecoloog en de pediater). 10 CM-Informatie 253 september 2013
Figuur 8: Hoe vaak naar de huisarts en tandarts in het afgelopen jaar, volgens opleidingsniveau 100 90 80 80 % 83 % % respondenten 70 60 50 40 45 % 56 % 64 % 52 % 41 % 69 % Lager opgeleid Midden opgeleid Hoger opgeleid 30 30 % 20 10 0 Huisarts 1-5 keer Huisarts 6 keer Huisarts 1 keer Figuur 8 illustreert dat lager opgeleiden frequenter contact met de huisarts hebben. Het aandeel personen met minstens 6 huisartscontacten op een jaar stijgt van 30 % bij de hoger opgeleiden naar 52 % bij de lager opgeleiden. Bij de tandarts ligt de verhouding omgekeerd: het aandeel personen dat jaarlijks naar de tandarts gaat, ligt hoger bij hoger opgeleiden (83 %) dan bij lager opgeleiden (69 %). Figuur 9: Hoe vaak naar de specialist in het afgelopen jaar, volgens opleidingsniveau 70 67 % 60 55 % 50 % respondenten 40 30 40 % 31 % 31 % Lager opgeleid Midden opgeleid Hoger opgeleid 20 17 % 22 % 22 % 16 % 10 0 Gynaecoloog 1 keer (vrouwen) Pediater 1 keer (30-49J) Cardioloog 1 keer CM-Informatie 253 september 2013 11
Figuur 9 toont de samenhang tussen het opleidingsniveau en de frequentie van contact met sommige specialisten. Lager opgeleiden gaan vaker naar de cardioloog, maar minder vaak naar de gynaecoloog en de pediater in vergelijking met de hoger opgeleiden. In vergelijking met de gezondheidsenquête 2008 (huisarts: 78 %, tandarts: 58 %) zijn de percentages van het contact met een huisarts en een tandarts in deze enquête overschat (huisarts: 95 %, tandarts: 80 %). Uit de CM- facturatiegegevens (2012) blijkt dat 81 % van de leden (ouder dan 18 jaar) een jaarlijks contact met de huisarts heeft. De overschatting in deze enquête is het gevolg van het onderzoeksonderwerp: de tevredenheid met de zorgvertrekkers. In de uitnodigingsmail werd nochtans beklemtoond dat de mening van iedereen ons interesseert: ziek of gezond, veel of weinig contact met zorgverstrekkers. Het feit dat de bevraging grotendeels vragen bevatte over het contact met zorgvertrekkers heeft er toch voor gezorgd dat personen zonder een contact met een zorgverstrekker hebben afgehaakt. De doelstelling van de enquête was niet om een frequentie van contact te bepalen, maar om de tevredenheid met zorgverstrekkers te onderzoeken. In dat opzicht heeft de enquête zeker zijn doelstelling bereikt omdat hiervoor enkel de personen met minstens één contact in het afgelopen jaar werden bevraagd. Ook de vaststelling dat er een samenhang is tussen enerzijds leeftijd en opleiding en anderzijds de frequentie van contact, blijft overeind. 5.3. Uitstel zorg 11 % van de bevolking stelt noodzakelijke gezondheidszorg uit omwille van financiële redenen. Bij een aantal kwetsbare groepen ligt de kans op uitstel beduidend hoger: 3 x meer kans: arbeidsongeschikten/invaliden (31 %), 2,5 x meer kans: werklozen (28 %), 2 x meer kans: alleenstaanden met kinderen (23 %). Er is zowel een samenhang met leeftijd als met opleiding: Hoe jonger de respondent is, hoe meer uitstel van zorg. Zorg wordt meer uitgesteld bij iemand die jonger dan 30 jaar is (15 %) in vergelijking met een 65-plusser (5 %). Hoe lager het opleidingsniveau, hoe meer uitstel van zorg. Lager opgeleiden stellen frequenter zorg uit (13 %) in vergelijking met hoger opgeleiden (9 %). Top vijf van vormen van uitstel van zorg: Tandzorg (26 %) Consultaties specialist (19 %) Bril (15 %) Geneesmiddelen (11 %) Kinesist (11 %) De gezondheidskloof is driedubbel. Lager opgeleiden zijn minder gezond, stellen meer gezondheidszorg uit, en gebruiken de gezondheidszorg anders. Het is duidelijk dat we nog meer moeten doen om betaalbare zorg te organiseren voor mensen in een moeilijke financiële situatie. 6. Conclusies en aanbevelingen Naar aanleiding van de 50 ste verjaardag van de ziekteverzekering voerde CM een nationaal online onderzoek uit. Zo n 21.900 personen ouder dan 18 jaar gaven hun mening over de Belgische gezondheidszorg. Daaruit bleek dat Belgen heel tevreden zijn met hun huisarts, tandarts en specialist. Toch zijn er ook enkele aandachtspunten. In verband met de kostprijs van een consultatie zijn er twee knelpunten. Ten eerste weten mensen onvoldoende hoeveel ze zullen moeten betalen bij de tandarts en sommige specialisten. Dit gebrek aan transparantie over de kostprijs stelt zich vooral bij de tandarts en de oogarts. Ten tweede vinden mensen de rekening moeilijk betaalbaar bij sommige specialisten (vooral de psychiater) en de tandarts. Onze gezondheidszorg wordt nog steeds gekenmerkt door sociale ongelijkheden. Lager opgeleiden bevinden zich in een slechtere gezondheidstoestand, gebruiken gezondheidszorg anders en moeten vaker zorg uitstellen in vergelijking met hoger opgeleiden. Enkele aanbevelingen om te werken rond deze aandachtspunten Eén van de taken van het ziekenfonds is het informeren van zijn leden over onder andere de kostprijs van gezondheidszorg. CM neemt deze taak al ter harte met onder andere een module op de website waar men kan opzoeken welke zorgverstrekkers geconventioneerd zijn, de bekendmaking van de afgesproken tarieven bij huisarts, tandarts en de specialisten (honorarium en terugbetaling van het ziekenfonds), Maar de enquêteresultaten maken duidelijk dat we ook als ziekenfonds nog een tandje moeten bijsteken om onze leden nog beter te informeren. Er bestaat op dit moment een ontwerp van transparantiewet die minister Onkelinx wil laten goedkeuren door het parlement. De wet wilt een duidelijke factuur voor de patiënt, waarop de vermelding van de geleverde prestaties en de betaalde kostprijs wettelijk verplicht zal worden. De ziekteverzekering (het RIZIV) moet een website maken waarop van iedere arts terug te 12 CM-Informatie 253 september 2013
vinden is of hij verklaard heeft de gewone tarieven te volgen, dan wel of hij dat weigert en dus supplementen aanrekent. Tot nu stond alleen in de wet dat de arts dit zelf moest afficheren in zijn wachtzaal. Dit zijn eveneens belangrijke stappen naar meer transparantie over de kostprijs. Er moeten ook inspanningen geleverd worden om de kostprijs voor tandverzorging en psychologische hulpverlening (waaronder de psychiater) betaalbaarder te maken voor de patiënt. Ook de strijd tegen sociale ongelijkheden in de gezondheidszorg moet op de agenda blijven. Een belangrijke piste hiervoor is de sociaal betalende derde. Een geconventioneerde huisarts is verplicht om voor consultaties bij personen met een statuut verhoogde tegemoetkoming (VT) af te rekenen via de sociaal betalende derde indien de persoon hierom vraagt 1, 2. Het aantal consultaties bij VT ers die in sociaal betalende derde afgerekend worden, zit in een stijgende lijn (van 17 % in 2010 naar 34 % in 2012), maar is nog ver verwijderd van 100 %. Hiervoor is het belangrijk dat de sociaal betalende derde verder gepromoot wordt bij patiënten, huisartsen en verenigingen die in contact komen met de doelgroep (onder andere verenigingen waar armen het woord nemen). Het zou ook spontaan aangeboden moeten worden aan de patiënt en niet enkel toegepast als men hierom vraagt. De toekomstige ontwikkelingen via My CareNet zullen een verbinding mogelijk maken tussen de zorgverlener en het ziekenfonds (via de elektronische identiteitskaart) waardoor de huisarts automatisch het VT statuut (en dus recht op sociaal betalende derde) kan aflezen. In de strijd tegen sociale ongelijkheden bestaat de nood aan een transversaal plan. Sociale ongelijkheden in de gezondheidszorg zullen namelijk niet enkel opgelost worden door een betere financiële toegankelijkheid van gezondheidszorg, maar vragen ook om initiatieven op gebied van woning, opleiding, werk, inkomen, Pas als inspanningen geleverd worden op al deze essentiële domeinen kan er wezenlijk iets veranderd worden. 1 http://www.riziv.be/care/nl/doctors/specific-information/social_paiement/faq.htm#1. 2 http://www.cm.be/diensten-en-voordelen/ziekte-en-behandeling/specifieke-regelingen/regeling-betalende-derde.jsp CM-Informatie 253 september 2013 13
50 jaar ZIV het geneesmiddelenbeleid inzake goedkopere geneesmiddelen 1 in belgië Koen Cornelis, Departement Onderzoek en Ontwikkeling Met dank aan de cel geneesmiddelen, medische directie LCM Samenvatting In dit artikel worden enkele belangrijke maatregelen belicht die samen in de voorbije 10 jaar deel uitmaakten van een structureel geneesmiddelenbeleid rond goedkopere geneesmiddelen. Het betreft de referentieterugbetaling, voorschrijfquota, voorschrijven op stofnaam en substitutie. Al deze maatregelen samen maakten dat het aandeel goedkopere geneesmiddelen op 10 jaar tijd is vervijfvoudigd in België: van een goede 10 % naar meer dan 50 % in volume. Bij elke maatregel wordt ook een kritische kanttekening geplaatst: het bestaan van referentiesupplementen, de aflevering van een merkgeneesmiddel bij een voorschrift op stofnaam, de beperkte reikwijdte van de substitutie. Tegenover deze kritische kanttekeningen wordt telkens een oplossing aangereikt en/of wordt de maatregel in een bredere context geschetst. Ten slotte worden ook de stijgende volumes in het geneesmiddelengebruik in vraag gesteld. Sleutelwoorden: referentieterugbetaling, voorschrijven op stofnaam, substitutie, goedkopere geneesmiddelen, referentiesupplement 1. Inleiding De laatste 20 jaar (1990-2010) stegen de uitgaven voor geneesmiddelen gemiddeld met 6,8 % per jaar. Deze stijging was groter dan de jaarlijkse stijging van de totale uitgaven voor gezondheidszorg, die over dezelfde periode stegen met 6.0 % per jaar 2. Om deze uitgavenstijging beheersbaar te houden heeft men in de geneesmiddelensector tot 2001 voornamelijk lineaire maatregelen genomen (prijsdalingen en verhogingen van de remgelden) 3, zonder echt een structureel beleid op poten te zetten. Daar kwam in 2001 verandering in met de lancering van de referentieterugbetaling, die een eerste mijlpaal was in het op poten zetten van een beleid goedkopere geneesmiddelen. In de afgelopen jaren kunnen we nog enkele belangrijke maatregelen onderscheiden: het opleggen van voorschrijfquota goedkope geneesmiddelen (2005), het voorschrijven op stofnaam (2005) en de generieke substitutie (2012). Al deze maatregelen hebben het stimuleren van het voorschrijven of afleveren van goedkopere geneesmiddelen tot doel. Daarnaast bestaat er in België ook een interventie door de overheid in de prijs van de geneesmiddelen. Enerzijds gaat het hier om procentuele prijsdalingen in functie van de leeftijd van een geneesmiddel (-17 % na 12 jaar terugbetaling, -2,41 % na 15 jaar terugbetaling). Anderzijds zijn er ook lineaire maatregelen, zoals een 1,95 % prijsdaling, waarbij het verantwoordelijke farmaceutische bedrijf kiest voor ofwel een lineaire 1,95 % prijsdaling op het volledige gamma van zijn producten, ofwel voor een moduleerbare prijsdaling op enkele producten. Daar waar het aandeel gemeten in volume - goedkopere geneesmiddelen vóór 2001 nauwelijks iets voorstelde in België werd in 2011 de psychologische grens van 50 % overschreden (figuur 1). Dit percentage is nog steeds stijgende. 1 Alle cijfers in dit artikel hebben betrekking op terugbetaalde geneesmiddelen afgeleverd door publieke officina in België. 2 Lambert M et al. (2011) De ZIV in cijfers 2011, p 19. Interne CM-publicatie 2011 3 De evolutie van de uitgaven voor de gezondheidszorg in België. Een dynamisch evenwicht tussen de beheersing van de openbare uitgaven en de financiële bescherming van de patiënt. CM-themadossier 2006, p 59 14 CM-Informatie 253 september 2013
Dit neemt evenwel niet weg dat er nog een grote groeimarge is en dat er nog mogelijkheden onbenut worden gelaten. Als we kijken naar de buurlanden, dan stellen we vast dat de percentages generieken op het totale volume steevast hoger liggen dan in België. In 2010 was dit in Nederland 61 %, in Duitsland 63 % en in Groot-Brittannië 67 % 4. Dit artikel schetst enkele belangrijke maatregelen inzake het goedkoper geneesmiddelenbeleid in België, met inbegrip van enkele kritische kanttekeningen en enkele toekomstperspectieven. Figuur 1: Evolutie van het aandeel goedkopere geneesmiddelen (gemeten in DDD (Defined Daily Dose)) % DDD 100 90 80 70 60 50 40 0 % 88 % 11 % 14 % 16 % 17 % 56 % 77 % 72 % 66 % 13 % 12 % 12 % 10 % 10 % 10 % 10 % 37 % 41 % 44 % 47 % 49 % 48 % 50 % DUUR (= origineel mét generisch alternatief, maar niet in prijs gedaald (patiënt betaalt referentiesupplement) ORIGINEEL (= (nog) geen generisch alternatief beschikbaar) 30 20 10 0 53 % 49 % 46 % 40 % 40 % 43 % 37 % 27 % 12 % 18 % 11 % 14 % 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Jaar GOEDKOOP (=Generiek of origineel mét generisch alternatief en al in prijs gedaald) 2. De referentieterugbetaling 2.1. Principe In 2001 werd er door toedoen van toenmalig Minister van Sociale Zaken Frank Vandenbroucke gestart met het referentieterugbetalingssysteem. Dit systeem werkt als volgt: op het ogenblik dat het patent van een merkgeneesmiddel vervalt kunnen er generieke varianten op de markt komen. Zo een generiek dient momenteel minstens 31 % 5 goedkoper te zijn dan het originele geneesmiddel. Wanneer er nu zo een generiek op de markt komt, dan wordt de vergoedingsbasis van de originele specialiteit ook met 31 % verminderd. Deze originele specialiteit wordt vanaf dan referentiespecialiteit genoemd. Vervolgens zijn er twee mogelijkheden: 1. Indien deze originele specialiteit eveneens haar prijs met minstens 31 % laat zakken spreken we van een referentiespecialiteit zonder meerkost voor de patiënt. 2. Indien dit niet gebeurt dient de patiënt het verschil te betalen tussen de vernieuwde vergoedingsbasis en de reële publieksprijs, en dan spreken we over een referentiespecialteit met meerkost voor de patiënt. Deze meerkost noemen we referentiesupplement (cfr infra). 4 Stichting Farmaceutische Kengetallen. Data en feiten 2012. Het jaar 2011 in cijfers, p. 38. 5 Dit percentage wordt berekend op buitenbedrijfsniveau, en werd sedert de start van de referentieterugbetaling geleidelijk aangepast en gemoduleerd. Zo bedroeg het in 2002 slechts 16 %. CM-Informatie 253 september 2013 15
Generieken en referentiespecialiteiten zonder meerkost voor de patiënt noemen we samen goedkopere geneesmiddelen. 2.2. Het referentiesupplement Het referentiesupplement is de meerkost die de patiënt betaalt bovenop zijn remgeld voor geneesmiddelen, wanneer een duurdere variant van het geneesmiddel wordt afgeleverd, terwijl er ook een goedkopere versie bestaat. Ondanks het succes van de goedkopere geneesmiddelen zien we dat het aandeel geneesmiddelen met een meerkost voor de patiënt al enkele jaren stabiel blijft met een aandeel van 10 % in het voorgeschreven volume (DDD). Dit vertegenwoordigt een vermijdbare meerkost van 40 miljoen EURO 6 in 2012, of 7 % van de totale remgelden voor geneesmiddelen uit de publieke officina. Teneinde de patiënt een minimale bescherming te bieden tegen deze supplementen werd het referentiesupplement wel opgenomen in de teller van de maximumfactuur. Sedert 1 april 2010 wordt voor originele geneesmiddelen in de referentieterugbetaling ook een maximale prijs bepaald. Deze is gelijk aan de basis van tegemoetkoming verhoogd met een veiligheidsmarge, zijnde 25 % van de vergoedingsbasis. Het referentiesupplement bedraagt maximaal 10,80 EUR. 2.3. Bijkomende daling vanaf 2011 Vanaf 1 april 2011 wordt de vergoedingsbasis van een originele specialiteit die twee jaar opgenomen is in het referentieterugbetalingssysteem nog bijkomend met 6 % verminderd. Na 4 jaar wordt de vergoedingsbasis nog met 5,5 % verminderd. 3. Actieve betrokkenheid van de arts in de goedkopere geneesmiddelen -politiek 3.1. Voorschrift op stofnaam (VOS) Het voorschrijven op stofnaam werd ingevoerd in 2005 (KB van 10 augustus 2005). Een VOS-voorschrift is een voorschrift waarbij de arts de stofnaam (i.e. het werkzaam bestanddeel) noteert op het voorschrift, in plaats van de merknaam, aangevuld met enkele bijkomende specificaties, namelijk de sterkte, de toedieningsvorm, de dagdosis en de behandelingsduur. Hierdoor weet de apotheker uit welke groep geneesmiddelen hij kan kiezen (zie punt 4.1). Er kan immers meer dan één specialiteit beantwoorden aan het VOS-voorschrift. Sedert de invoering is het aantal dagdosissen voorgeschreven op stofnaam elk jaar gestegen. In 2012 werd 8 % van alle dagdosissen voorgeschreven op stofnaam (figuur 2). Figuur 2: Evolutie % DDD voorgeschreven op stofnaam 9 % 8 % 8 % 7 % 7 % 6 % 6 % % DDD 5 % 4 % 3 % 2 % 2 % 3 % 3 % 4 % 1 % 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Jaar 6 Gebaseerd op remgelden voor CM-leden, maar geëxtrapoleerd naar nationaal niveau 16 CM-Informatie 253 september 2013
Voorschriften op stofnaam betreffen niet enkel goedkopere geneesmiddelen; ook originele merkgeneesmiddelen (waarvoor geen goedkoop alternatief op de markt bestaat) kunnen op stofnaam voorgeschreven worden. Dit is het geval voor 8 % van het volume van geneesmiddelen die werden voorgeschreven op stofnaam (figuur 3). Daarnaast merken we ook dat voor een klein percentage (1 % de voorbije jaren, 3 % in 2012) geneesmiddelen voorgeschreven op stofnaam, toch een dure variant wordt afgeleverd waarbij een referentiesupplement werd betaald. Het betreft hier voornamelijk afleveringen van antibiotica. Behoudens overmacht (cfr infra) zou dit niet mogen voorkomen. Figuur 3: Evolutie van het aandeel afgeleverde goedkope, originele en dure geneesmiddelen (gemeten in DDD) bij voorschriften op stofnaam 100 % 90 % 2 % 1 % 1 % 1 % 1 % 1 % 3 % 8 % 18 % 16 % 14 % 12 % 8 % 8 % 80 % 70 % 60 % %DDD 50 % 40 % 81 % 83 % 85 % 87 % 91 % 91 % 89 % Duur Origineel Goedkoop 30 % 20 % 10 % 0 % 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Jaar 3.2. Quota 3.2.1. Algemeen In 2005 besliste de regering dat artsen en tandartsen met een minimum voorschrijf-activiteit per jaar (100 verpakkingen voor artsen en 16 voor tandartsen) een bepaald percentage (quotum) aan goedkope geneesmiddelen moesten voorschrijven. Dit percentage varieerde per specialisme, en lag tussen 9 % en 30 %. Zo werd dit voor huisartsen vastgelegd op 27 %, voor gynaecologen op 9 %, voor cardiologen op 29 %, enz. De reden van variatie in de percentages heeft te maken met de verschillende beschikbaarheid van goedkopere geneesmiddelen per discipline: niet in elke discipline is het aanbod even groot. Indien voorschrijvers zonder afdoende verklaring het vooropgestelde percentage niet bereiken, kunnen ze onder monitoring worden geplaatst. Indien zich na deze procedure nog geen verandering in voorschrijfgedrag voordoet en dit niet verantwoord kan worden, kan een sanctieprocedure ingesteld worden. Goedkoop voorschrijven kan op 3 manieren: voorschrijven van een referentiespecialiteit zonder meerkost voorschrijven van een generiek voorschrijven op stofnaam (ongeacht of er bij uitvoering van het voorschrift een goedkoper geneesmiddel kan afgeleverd worden of niet) CM-Informatie 253 september 2013 17
Dit laatste punt werd sterk bekritiseerd in een analyse van het Itinera Institute 7 waarin men spreekt over een oneigenlijk gebruik van 24 miljoen DDD s ter waarde van 42 miljoen euro, wanneer het gaat over een voorschrift op stofnaam voor een origineel geneesmiddel zonder generisch alternatief. Het is inderdaad vreemd dat een voorschrift op stofnaam altijd als een goedkoop voorschrift wordt beschouwd in de berekening van de te behalen percentages, ook al wordt er geen generiek of in prijs verlaagd referentiegeneesmiddel afgeleverd. Bovendien kan je hiermee ook het nut van de variatie in percentages goedkoop voorschrijven ter discussie stellen: immers, als voorschrijven op stofnaam volstaat (ongeacht wat effectief wordt afgeleverd), dan maakt het verschil in aanbod aan goedkopere geneesmiddelen per discipline ook niets meer uit. Anderzijds is deze beslissing te verdedigen als stimulans voor het voorschrijven op stofnaam, wat een meer wetenschappelijke manier van voorschrijven is, en vanuit het standpunt dat het belangrijk is dat artsen het voorschrijven op stofnaam in de pen krijgen. Hiermee wordt immers vermeden dat artsen het generieke aanbod onvoldoende zouden volgen eens het patent van een geneesmiddel is verstreken: als men reeds voorschrijft op stofnaam is de patiënt automatisch verzekerd van een goedkope aflevering op het moment dat deze beschikbaar wordt. De arts hoeft zich hier niet meer om te bekommeren en de apotheker is verplicht goedkoop af te leveren zodra dit mogelijk is. Voorschrijven op stofnaam heeft dus voordelen voor de patiënt en de ziekteverzekering, maar ook voor de arts: naast het feit dat hij exact weet welke molecule hij voorschrijft, hoeft hij voor eenzelfde stofnaam niet meerdere merknamen te kennen, hij hoeft geen nieuwe merknamen van generieken (branded generics) te leren kennen, en hij hoeft zich niet te bekommeren over het moment waarop een geneesmiddel uit patent gaat. Kortom, de verantwoordelijkheid over goedkope of dure geneesmiddelen wordt nu gelegd bij de apotheker die de geneesmiddelen aflevert, en niet langer bij de arts die ze voorschrijft. Als de arts de dosis per dag aangeeft en de termijn van behandeling moet hij ook geen verpakkingsgroottes onthouden. Hierdoor kan ook één VOS-voorschrift volstaan voor een behandeling van maximaal 3 maanden. Om de artsen te helpen hun quota te behalen zijn er sedert 2006 jaarlijkse individuele feedbackcampagnes. Bedoeling van de feedbacks: een overzicht geven aan de zorgverlener van zijn voorschrijfgedrag als leidraad dienen om zijn voorschrijfgedrag eventueel aan te passen aan het minimumpercentage goedkope geneesmiddelen vastgesteld voor zijn discipline Uit de feedbackcampagne 2010 bleek dat het overgrote deel van de voorschrijvers de voor hun discipline vastgestelde minimumdrempel bereikte: 93 % van de specialisten, 96 % van de tandheelkundigen en 99 % van de huisartsen (bron: RIZIV). De drempel voor het voorschrijven van goedkope geneesmiddelen werd op 1 januari 2011 verhoogd. De reden hiertoe was voornamelijk de komst van nieuwe goedkopere geneesmiddelen die, sinds de vaststelling van de drempelwaarden in 2005, de mogelijkheden om goedkoop voor te schrijven aanzienlijk hebben doen toenemen. De nieuwe drempelwaarden stemmen overeen met het percentage dat door minstens 40 % van de voorschrijvers van een specialisme wordt gehaald. De nieuwe drempelwaarden situeren zich nu tussen 16 en 75 %. Voor een huisarts bedraagt dit nu 50 % i.p.v. 27 % voorheen. 3.2.2. Bijkomende bepalingen voor geconventioneerde artsen Het medico-mut 8 akkoord 2009-2010 bevat onder punt 6 volgende bepalingen: Het voorschrijven van de minst dure molecules bij een startbehandeling: bij het opstarten van een nieuwe behandeling (startbehandeling) met een farmaceutische specialiteit behorend tot één van de 6 in aanmerking genomen geneesmiddelenklassen (PPI (maagzuurremmers), ACE-remmers en sartanen (bloeddrukverlagers), statines (cholesterolverlagers), triazolderivaten (antischimmelmiddelen), NSAID (ontstekingsremmers), SSRI (antidepressiva)) 9 in ten minste 8 van de 10 gevallen voor zover er geen contra-indicaties zijn en de therapeutische doelstellingen worden bereikt. Artsen die toetraden tot het akkoord hebben er zich dus bijkomend toe verbonden om, bij een voorschrift van een geneesmiddel behorende tot een van de 6 in het akkoord vernoemde geneesmiddelenklassen, in minstens 8 van de 10 gevallen te kiezen uit de minst dure molecules indien het een startbehandeling betreft. Dit impliceert dat men in deze situatie een quotum van 80 % goedkope geneesmiddelen nastreeft. In het nieuwe medico-mut akkoord 2011 werd deze bepaling niet hernomen. Wel werden de quota goedkoop voorschrijven op 1 januari 2011 verhoogd (cfr supra). 7 Van Herck P, Annemans L, Van de Cloot I. 2012. Het gouden ei van de geneesmiddelen in België: hervormen of vrijwaren p 9-10. 8 Medicomut is de populaire benaming van de Nationale Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen, en is een overeenkomstencommissie van het RIZIV. In deze commissie worden akkoorden gesloten tussen de vertegenwoordigers van de artsen en de ziekenfondsen. Die akkoorden omvatten o.a. afspraken over erelonen, voorschrijfgedrag, terugbetaalde nomenclatuurprestaties, enz. 9 Tijdens evaluatievergaderingen van de medico-mut op 8 juni 2009 en op 8 februari 2010 werden respectievelijk de klassen van de SSRI en de trialzolderivaten geschrapt uit de overeenkomst. 18 CM-Informatie 253 september 2013
4. Actieve betrokkenheid van de apotheker in de goedkopere geneesmiddelen -politiek 4.1. Voorschrift op stofnaam (VOS) Naast de arts speelt ook de apotheker een cruciale rol bij de uitvoering van een voorschrift op stofnaam. De apotheker maakt een keuze uit een groep specialiteiten die in overeenstemming zijn met het voorschrift op stofnaam op basis van een beslissingsboom, die erop gericht is correct en goedkoop af te leveren. Vanaf 1 april 2012 wijzigden de regels voor de aflevering van een geneesmiddel voorgeschreven op stofnaam. Tot dan was het zo dat wanneer het een stofnaam betrof voor een geneesmiddel waarvoor er een goedkopere versie bestond, er voor de patiënt de garantie was dat hij geen supplement betaalde bovenop het remgeld (referentiesupplement, cfr infra). Maar het was niet uitgesloten dat hij een dure generiek kreeg afgeleverd. Vanaf 1 april 2012 is de patiënt zeker dat hij een geneesmiddel zal ontvangen uit de cluster van goedkoopste geneesmiddelen. Enkel in geval van overmacht 10, mag de apotheker een geneesmiddel afleveren buiten de cluster van goedkoopste geneesmiddelen. 4.2. Generieke substitutie Als een arts/tandarts een antibioticum of antimycoticum voor een acute behandeling voorschrijft: op stofnaam, gelden de regels van het voorschrift op stofnaam. op merknaam, moet de apotheker, vanaf 1 mei 2012, verplicht een geneesmiddel afleveren uit de groep van de goedkoopste geneesmiddelen, volgens dezelfde regels als bij een voorschrift op stofnaam. Het gaat hier dus om verplichte substitutie van een merkgeneesmiddel door een goedkopere variant. Het is voor het eerst in België dat substitutie effectief mogelijk en in dit geval zelfs verplicht is. De substitutie is evenwel enkel toegestaan voor die twee groepen van geneesmiddelen, en is dus zeker nog niet veralgemeend. De wet van 6 augustus 1993 schenkt dan wel een wettelijke basis voor generische substitutie, maar tot op heden werd (nog) niet voorzien in een K.B. tot uitvoering van deze wet, en aldus is veralgemeende substitutie wettelijk (nog) niet mogelijk in België. In zowat alle Europese landen is de substitutie van een voorgeschreven geneesmiddel door een goedkoper generisch geneesmiddel wel toegestaan, en zelfs voor sommige verplicht (onder andere in Denemarken, Duitsland en Italië) 11. 4.3. Honorering van apothekers: herziening op 1 april 2010 Op 1 april 2010 werd de vergoeding van apothekers herzien. In tegenstelling met de vroegere situatie waarbij de vergoeding van de apotheker louter verband hield met zijn marge op de verkoopprijs van een geneesmiddel, wordt dit met de nieuwe honorering voor een stuk losgekoppeld. Zo is er nu in de publieksprijs van terugbetaalbare geneesmiddelen naast een beperkte economische marge een vast honorarium opgenomen als vergoeding voor de aflevering door de apotheker en die staat los van de verkoopprijs. Deze vergoeding staat voor een kwaliteitsvolle aflevering en begeleiding met o.a. als doel de bevordering van een correct geneesmiddelengebruik en therapietrouw. Naast het vast honorarium zijn er ook specifieke honoraria bij het afleveren van voor de patiënt nieuwe geneesmiddelen, aflevering van Hoofdstuk IV of attest geneesmiddelen en de uitvoering van VOS-voorschriften. Met deze wijzigingen wenst de overheid de rol van de apotheker ten opzichte van de patiënt te herwaarderen en hem correct en rechtvaardig te vergoeden voor geleverde diensten. 5. Perspectieven, aanbevelingen en denkpistes voor de toekomst 5.1. Perspectief op korte termijn: reductie van de uitgaven door het vervallen van het patent van Lipitor Zolang een geneesmiddel beschermd wordt door een patent mogen er zonder toelating van de firma geen (goedkopere) alternatieven van op de markt gebracht worden. Het vervallen van het patent van een geneesmiddel is dan ook een belangrijk moment in een goedkoper geneesmiddelenbeleid, zeker wanneer het om grote blockbusters gaat. In juni 2012 verviel het patent op de cholesterolverlager Lipitor (stofnaam: atorvastatine), het meest verkochte geneesmiddel ter wereld 12. Ook in België stond dit geneesmiddel jarenlang op de eerste plaats in de terugbetaling van de geneesmiddelen. In 2011 werd voor Lipitor nog 130 miljoen EURO 13 terugbetaald door de verplichte ziekteverzekering, of 4,5 % van de totale ZIV-uitgaven voor geneesmiddelen uit de publieke officina. In 2012 werden de uitgaven voor atorvastatine reeds met 1/3 10 Onder overmacht wordt verstaan: 1) onbeschikbaarheid binnen de 12 uur van de goedkoopste geneesmiddelen bij de voor de apotheker gebruikelijke groothandelaars verdelers en groothandelaars. 2) dringende aflevering voor een behandeling die onmogelijk kan uitgesteld worden of waarvan het uitstel de continuïteit van de behandeling in gevaar brengt. 3) aflevering onder omstandigheden waarbij een patiënt zich onmogelijk kan bevoorraden bij een andere apotheek in de omgeving tijdens de wachtdienst. (Bron: RIZIV: http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/general-information/prescription/regulate_delivery.htm) 11 Bron: http://www.baf.be/documents/pdf/beroepsontwikkeling/beroepsverdediging/besparingsmaatregelen-2012/besparingsmaatregel-fiche-12.pdf 12 Van Herck P, Annemans L, Van de Cloot I. 2012. Het gouden ei van de geneesmiddelen in België: hervormen of vrijwaren p 6. 13 Nationale cijfers, gebaseerd op CM-gegevens. CM-Informatie 253 september 2013 19
gereduceerd t.o.v het jaar voordien. Dit was een gevolg van een daling van de prijzen van Lipitor met 40 %, maar ook van de opkomst van generische varianten, waarvan de prijs tot 70 % onder de originele publieksprijs van Lipitor lag. Indien men een volledige switch zou maken naar deze goedkoopste varianten kunnen de uitgaven voor atorvastatine dus nog meer gereduceerd worden. Het vervallen van het patent voor Lipitor zal dus een gevoelige impact hebben op de ZIV-uitgaven voor de komende jaren. 5.2. Aanbeveling: verbieden van referentiesupplementen Voor referentiespecialiteiten met meerkost voor de patiënt bestaan reeds goedkopere varianten. Indien voor al deze geneesmiddelen effectief een goedkopere variant zou worden voorgeschreven zou in 2012 het aandeel goedkopere geneesmiddelen een onmiddellijke stijging kennen van 10 % in volume, en zou de patiënt in één klap 40 miljoen EURO besparen, of 7 % van de totale remgelden. De arts hoeft daarbij geen resem nieuwe merknamen te gebruiken, een voorschrift op stofnaam volstaat immers om dit te bewerkstelligen. Een andere mogelijkheid zou kunnen zijn om de apotheker toe te laten dergelijke geneesmiddelen automatisch te substitueren door een goedkopere variant. Hoe dan ook zou het verboden moeten worden om nog referentiesupplementen aan te rekenen aan patiënten voor geneesmiddelen waarvoor er goedkopere alternatieven bestaan. 5.3. Mogelijke denkpiste: uitbreiding van generieke 14 naar therapeutische substitutie 15 Zowel de referentieterugbetaling als het voorschrijven op stofnaam geschieden in België momenteel binnen de context van de generieke substitutie, i.e. op niveau van de stofnaam (ATC-5). Daarbij wordt een geneesmiddel vervangen door een goedkoper geneesmiddel met hetzelfde werkzame bestanddeel (i.e. dezelfde stofnaam). Vb. Lipitor (stofnaam: atorvastatine) wordt vervangen door generische atorvastatine. Naast de generieke substitutie kunnen we evenwel ook spreken van de ruimer gedefinieerde therapeutische substitutie. Daarbij gaat men een geneesmiddel vervangen door een alternatief met een andere werkzame stof, maar uit dezelfde chemische subgroep (ATC-4). Daarbij wordt er van uitgegaan dat de werking en het effect van een bepaald geneesmiddel overeenstemt met andere geneesmiddelen binnen dezelfde geneesmiddelenklasse. Voorbeelden van ATC-klassen niveau 4 zijn protonpompinhibitoren (PPI s), statines, selective serotonine reuptake inhibitoren (SSRI s), etc. Bij therapeutische substitutie wordt dan vb. een geneesmiddel met atorvastatine vervangen door een geneesmiddel met simvastatine. Ook al is er in België strikt genomen nog geen sprake van therapeutische substitutie, toch zijn er enkele maatregelen die hier impliciet naar refereren: Punt 6 van het medico-mut akkoord 2009-2010 (voorschrijven van de minst dure molecules bij een startbehandeling, cfr supra) situeert zich in deze context, doordat niet langer louter naar de stofnaam wordt gekeken, maar naar de hele geneesmiddelenklasse op ATC-4 niveau, voor de keuze van de minst dure molecule. Op 1 november 2005 werd er tijdelijk 16 een maatregel ingevoerd waarbij de remgeldplafonds voor geneesmiddelen terugbetaald in categorieën b of c worden verhoogd, als er tenminste één generiek of kopie bestaat in de therapeutische groep waartoe het geneesmiddel behoort. Met therapeutische groep wordt ATC-klasse niveau 4 bedoeld. Door therapeutische substitutie kan de groeimarge voor goedkopere geneesmiddelen nog sterk worden vergroot. Als we een simulatie maken voor de statines, waarbij alle statines zouden vervangen worden door de goedkoopste statine, namelijk simvastatine, kunnen de uitgaven verminderd worden met 60 % (van 221 miljoen EURO naar 91 miljoen EURO (cfr figuur 4). 14 Definitie generieke substitutie: substitutie op niveau van de stofnaam (ATC-5). 15 Definitie therapeutische substitutie: Substitutie op niveau van de chemische subgroep (ATC-4). 16 Deze maatregel werd afgeschaft in 2008. 20 CM-Informatie 253 september 2013