81 Urine-incontinentie Ph.E.V. Van Kerrebroeck en G. van Koeveringe.1 Inleiding 82.2 Oorzaken en vormen van incontinentie 82.2.1 Stressincontinentie 83.2.2 Urgency-incontinentie 8.2.3 De neurogeen gestoorde blaas 86.3 Diagnostiek 88.3.1 Anamnese 88.3.2 Lichamelijk onderzoek 89.3.3 Aanvullend onderzoek 89.4 Behandeling van urine-incontinentie 90.4.1 Behandeling van stressincontinentie 91.4.2 Behandeling van urgency-incontinentie 92.4.3 Behandeling van de neurogeen gestoorde blaas 93.4.4 Behandeling van overloopincontinentie 94
82 Hoofdstuk Urine-incontinentie Casus Een 2-jarige vrouw bezoekt het spreekuur omdat zij ongewild steeds een beetje urine verliest. De klachten zijn begonnen na de geboorte van haar eerste kind, inmiddels 20 jaar geleden. De zwangerschap en de partus verliepen zonder noemenswaardige problemen. Na de geboorte van haar tweede kind leken de klachten wat toegenomen. Ook deze zwangerschap en partus verliepen goed..1 Inleiding Incontinentie wordt door de International Continence Society (ICS) gedefinieerd als ongewild urineverlies. Incontinentie is geen op zichzelf staande ziekte, maar het resultaat van een anatomische of functionele afwijking van de lage urinewegen. Deze afwijking kan het gevolg zijn van een ziekte (bijv. een neurologische aandoening) of het gevolg van een trauma (geboorte van een kind, operatie in het kleine bekken), een aangeboren afwijking of een degeneratieve aandoening. Ongewild urineverlies komt voor bij ongeveer 1 op de 3 Nederlanders. Vooral postmenopauzale vrouwen verliezen ongewild urine. Het blijkt echter dat slechts een derde van deze vrouwen voldoende problemen ondervindt om hiervoor een arts te raadplegen. Het kan zijn dat de overige vrouwen geen last hebben van het urineverlies, maar het is ook mogelijk dat een groot aantal vrouwen het probleem verbergt..2 Oorzaken en vormen van incontinentie Vervolg casus Het kleine beetje urine dat de patiënte verloor bij bepaalde handelingen, zoals tillen, hoesten en springen, was in eerste instantie onvoldoende aanleiding om naar haar arts te gaan. Sinds een paar jaar is zij in de overgang. Het urineverlies lijkt nu erger te worden. Niet alleen verliest zij sneller en meer urine bij de genoemde handelingen, maar hoewel zij nog uitstekend ter been is, verliest zij bij aandrang al wat urine vlak voordat zij het toilet bereikt. Zij gebruikt nu drie grote incontinentieluiers per dag. s Nachts heeft zij genoeg aan één luier. Een kort bezoekje in de stad gaat nog wel, maar een lange treinreis naar het buitenland durft zij niet meer aan. In grote lijnen kunnen drie vormen van incontinentie worden onderscheiden, namelijk stressincontinentie (inspanningsgebonden incontinentie), urgency-incontinentie (aandrangincontinentie) en overloopincontinentie. Bij stressincontinentie schiet de werking van het sfinctermechanisme tekort om onder bepaalde omstandigheden (zoals hoesten, niezen en persen) de opgebouwde druk van de urine in de blaas te weerstaan, zodat urine wordt verloren. Men mag pas van stressincontinentie spreken bij urineverlies zonder blaascontractie. Bij de diagnostiek onderscheidt men het symptoom /de klacht (de patiënt vertelt dat zij urine verliest bij drukverhogende momenten), het verschijnsel (het urineverlies wordt direct waargenomen bij verhoging van de intra-abdominale druk) en de urodynamische diagnose (er wordt ongewild urineverlies waargenomen als de intravesicale druk de maximale urethrale druk overschrijdt zonder detrusorcontractie). Men spreekt van urgency-incontinentie bij ongewild urineverlies in de aanwezigheid van hevige mictiedrang. Dit is dan vaak (maar niet altijd) geassocieerd met een aantoonbare blaascontractie. Deze blaasoveractiviteit treedt onwillekeurig op en dwingt de patiënt het afsluitmechanisme aan te spannen om urineverlies te voorkomen. Ook hier onderscheidt men het symptoom (hevige aandrang met ongewild urineverlies). Het verschijnsel is voor de arts in de praktijk moeilijk waar te nemen. Ouders kunnen wel degelijk verschijnselen waarnemen bij kinderen met urgency-incontinentie (plotseling hurken, hand in het kruis en afknijpen). De urodynamische diagnose wordt gesteld als een onwillekeurige blaascontractie wordt waargenomen, die leidt tot ongewild urineverlies. Overloopincontinentie treedt op indien de blaasontlediging dermate gestoord is dat de blaas
83.2 Oorzaken en vormen van incontinentie overvuld raakt, waarbij de blaashals als het ware wordt opengetrokken en er urineverlies optreedt. Een dergelijke situatie kan ontstaan bij een hypo- of acontractiele blaas, bij een infravesicale obstructie of bij een combinatie van beide. Men spreekt van gemengde stress- en urgencyincontinentie als deze beide vormen van incontinentie bij een patiënt voorkomen. Intermezzo.1 Overige oorzaken van incontinentie Naast de genoemde vormen van incontinentie is er een aantal minder frequent voorkomende oorzaken van ongewild urineverlies. Ectoop uitmondende ureter. Deze afwijking komt vooral voor bij jonge meisjes. Er is dan sprake van constant, druppelsgewijs urineverlies. De ureter mondt uit in de urethra of vagina, hetgeen bevestigd kan worden met behulp van CT-urografie. Fistel tussen blaas en vagina. De fistel ontstaat bij volwassen vrouwen na een chirurgische ingreep of na bestraling. Fistelvorming kan ook bij een maligniteit of infectie optreden. De diagnose kan doorgaans worden bevestigd door middel van cystografie of cystoscopie. Enuresis nocturna. Komt bij ongeveer 1% van de kinderen voor. De diagnose wordt gesteld als een kind van 6 à 7 jaar s nachts eenmaal of enkele malen per week in bed plast, terwijl er overdag sprake is van normale zindelijkheid en mictie, het kind nog nooit s nachts gedurende langere tijd droog is geweest, er geen bijkomende klachten of afwijkingen zijn, er s nachts één of meer volledige plassen in bed worden gedaan. Zonder therapie geneest 1% per jaar spontaan. Giggle incontinence. Een onschuldige vorm van urineverlies bij voornamelijk jonge meisjes die, zoals de naam aangeeft, bij giechelen optreedt. Er is geen behandeling, maar het verschijnsel verdwijnt in de loop der jaren..2.1 Stressincontinentie Voor een goed begrip van de oorzaken van stressincontinentie is kennis van de anatomie van het afsluitmechanisme van belang. Bij de man kunnen twee sfincters worden onderscheiden. De interne sfincter is een circulaire manchet van glad spierweefsel ter hoogte van de blaashals en vormt een geheel met de m. detrusor vesicae. Hoewel de interne sfincter de blaashals voor urine kan afsluiten, is zijn belangrijkste functie het voorkomen van retrograde ejaculatie. De interne sfincter staat niet onder willekeurige controle. De externe sfincter bestaat uit twee delen. 1. De intrinsieke m. sphincter externus (rabdosfincter) die wordt gevormd uit een circulaire laag dwarsgestreept spierweefsel in de urethrawand. Proximaal verlopen de spiervezels over de apex van de prostaat, waarna distaal de vezels over de buitenwand van de membraneuze urethra verlopen. De intrinsieke externe sfincter spant reflectoir aan bij drukverhogende momenten. 2. De extrinsieke m. sphincter externus ligt buiten de urethra en is geen eenduidige sluitspier, maar bestaat uit de bekkenbodemmusculatuur (diaphragma urogenitale en m. levator ani). De extrinsieke externe sfincter staat onder willekeurige controle en is eveneens verantwoordelijk voor continentie op momenten van abdominale drukverhoging. Het gladde spierweefsel in de prostaat kan invloed hebben op stroomweerstand van de urine. Deze spiervezels staan onder invloed van alfa-adrenerge stimulatie. Men kan de spiertonus verminderen door gebruik van alfablokkers. Mannen met obstructieve mictieklachten als gevolg van benigne prostaathyperplasie hebben hier doorgaans baat bij. Bij de vrouw ontbreekt een aantoonbare interne sfincter. De vezels van de m. detrusor vesicae lopen schuin spiraliserend of longitudinaal over in de binnenwand van de urethra (. Figuur.1 ). In de buitenwand van de urethra bevindt zich de intrinsieke externe sfincter, bestaande uit circulair dwarsgestreept spierweefsel. De intrinsieke externe sfincter is hoefijzervormig met de open zijde naar dorsaal (vaginaal) gericht. Ook bij de vrouw wordt
84 Hoofdstuk Urine-incontinentie blaaswand glad spierweefsel bekkenbodemspieren (extrinsieke externe sfincter) intrinsieke externe sfincter (dwarsgestreept) prostaat a vrouw b man. Figuur.1 Schematische weergave van het urineafsluitsysteem bij de vrouw (a) en bij de man (b). * vagina paracolpium m. obturatorius internus arcus tendineus m. levator ani blaashals m. levator ani arcus tendineus faciae pelvis *spina ischiadica. Figuur.2 Weergave van de bekkenbodem van de vrouw met aandacht voor de ophangstructuren van de vagina, die de blaashals en urethra ondersteunen. de extrinsieke externe sfincter gevormd door de bekkenbodemmusculatuur. De ophanging van de urethra is van groot belang voor een adequaat afsluitmechanisme. De proximale urethra is via de pubo-urethrale ligamenten aan het os pubis verankerd. De urethra ligt in een soort hangmat, gevormd door de vaginavoorwand, die op zijn beurt via sterk fascieweefsel (van de fascia endopelvica) is opgehangen aan de arcus tendineus en aan spiervezels van de m. levator ani (. Figuur.2 ). Bij een gezonde bekkenbodem zal de urethra op drukverhogende momenten tegen de hangmat worden dichtgedrukt. Vaak vergeten, maar niet onbelangrijk is de rol van de urethramucosa. In de vruchtbare leeftijd is de mucosa celrijk. Onder de mucosa bevindt zich
8.2 Oorzaken en vormen van incontinentie een uitgebreid vaatnetwerk, hetgeen van belang wordt geacht bij het waterdicht maken van het urineafsluitmechanisme. Deze structuren zijn sterk oestrogeenafhankelijk. In de menopauze zal de vaatplexus gedeeltelijk involueren en zal de kwaliteit van de mucosa afnemen. Overigens neemt met het klimmen der jaren ook de kwaliteit van de bekkenbodem af, zodat op latere leeftijd latente of lichte stressincontinentie vaker tot klachten kan leiden. Bij de man is stressincontinentie relatief zeldzaam. Deze vorm van incontinentie kan vooral ontstaan na bepaalde operaties of bij processen in het kleine bekken waarbij de innervatie van het sfinctercomplex of het sfinctercomplex zelf wordt beschadigd (radicale prostatectomie). Bij vrouwen komt stressincontinentie vaak voor. De incidentie is niet precies bekend omdat een groot aantal vrouwen met klachten niet naar een arts gaat, maar stijgt met de leeftijd. In het bijzonder (traumatisch verlopen) transvaginale geboorten en kleine bekkenchirurgie (hysterectomie ) predisponeren voor stressincontinentie. Bij veel vrouwen leidt de verzwakte bekkenbodem ertoe dat de hangmat onder de urethra verslapt doordat de fascia endopelvica is uitgerekt en de functie van de m. levator ani is afgenomen. Omdat de pubo-urethrale ligamenten doorgaans intact blijven, wordt de urethra door het uitzakken van de bekkenbodem bij abdominale drukverhoging opengetrokken in plaats van tegen de bekkenbodem dichtgedrukt (hypermobiliteit van de overgang tussen blaashals en urethra). Na kleine bekkenchirurgie kan een beschadiging ontstaan van de innervatie van het sfinctercomplex (intrinsieke sfincterdeficiëntie ). Als de proximale urethra zich onverhoopt vult met urine door een insufficiënt afsluitmechanisme, kan er een gevoel van sterke aandrang ontstaan, met soms ook een reflexmatige detrusorcontractie (stress-induced urgency incontinence)..2.2 Urgency-incontinentie Men spreekt van urgency-incontinentie wanneer urine wordt verloren gepaard gaande met of direct voorafgegaan door een gevoel van aandrang. Dit kan komen door een onwillekeurige blaascontractie, maar ook door een sensomotorische stoornis van blaas of urethra. De oorzaken hiervoor zijn velerlei. Meestal is voor de onwillekeurige blaascontracties geen duidelijke oorzaak aanwijsbaar. Men spreekt dan van idiopathische blaasoveractiviteit. Blaasoveractiviteit komt ook voor bij een aantal neurologische aandoeningen. In dat geval spreekt men van een neurogene blaasoveractiviteit. Intermezzo.2 Neurofysiologie De blaas heeft twee verschillende functies: een reservoirfunctie en een ontledigingsfunctie (de mictie). In de hersenstam bevindt zich de hoofdschakelaar die de blaasfunctie reguleert (pontien mictiecentrum). Dit centrum bestaat uit twee kleine gebieden, genaamd de M- en L-regio. De M-regio (nucleus van Barrington) is verantwoordelijk voor de gecoördineerde activiteiten die tot de mictie leiden (contractie van de m. detrusor en relaxatie van het sluitmechanisme). De L-regio is verantwoordelijk voor de reservoirfunctie (actieve relaxatie van de m. detrusor en hogere tonus van het sluitmechanisme) (. Figuur.3 ). Als de blaas vol is, sturen afferente vezels, verlopend via de plexus pelvicus, signalen naar een klein gebied in de middenhersenen: het periaqueductale grijs. Vanuit het periaqueductale grijs lopen vezels naar de M-regio in de pons. De mictie is geen onwillekeurige reflex, maar staat onder invloed van de wil, ofwel is afhankelijk van signalen vanuit de cortex. Bij een mictiewens wordt de M-regio actief door stimulatie vanuit de gyrus cinguli anterior, de laterale prefrontale cortex en de hypothalamus. Vanuit de M-regio verlopen vezels enerzijds naar de cellichamen in de zijhoorn van de grijze stof ter hoogte van S2- S4 (sacraal mictiecentrum), waarvandaan de preganglionaire parasympathische axonen via de nn. splanchnici pelvini naar de plexus pelvicus en verder naar de blaas lopen. In de blaaswand maken ze contact met ganglioncellen die via de postganglionaire vezels de gladde spiercellen van de m. detrusor vesicae (cholinerg) innerveren. Anderzijds lopen vanuit de
86 Hoofdstuk Urine-incontinentie secundaire afferenten area preoptica medialis pontien mictiecentrum L-regio motoneuronen van de blaas nucleus van Onuf primaire afferenten periaquaductaal grijs m. sphincter externus blaas (+) GABA-erge neuronen (+). Figuur.3 Schematische weergave van de afferente en efferente banen die betrokken zijn bij de mictie en continentie. (+) = excitatoire banen; ( ) = inhibitoire banen. S2 M-regio vezels naar de dorsale grijze commissuur. Op die plaats worden inhiberende GABAerge neuronen geactiveerd die een remmende invloed hebben op de activiteit van neuronen in de nucleus van Onuf (eveneens gelegen in het sacrale mictiecentrum). De neuronen in de nucleus van Onuf innerveren de intrinsieke externe sfincter via de n. pudendus. Activatie van de M-regio zorgt derhalve voor contractie van de blaasspier en relaxatie van het sfinctermechanisme, hetgeen resulteert in mictie. De blaas is een actief reservoir. Tijdens vulling tot enkele honderden milliliters ontstaat geen intravesicale drukverhoging door adaptatie van de blaaswand. Tegelijkertijd zorgt (+) ( ) (+) (+) een progressieve aanspanning van de externe sfincter voor continentie. Zeer waarschijnlijk speelt de L-regio hierbij een belangrijke rol. Vanuit de L-regio lopen vezels naar de nucleus van Onuf. Activatie van de cellen die in deze nucleus liggen, resulteert in contractie van de bekkenbodem en een verhoogde urethrale weerstand. Tevens reguleert de L-regio, waarschijnlijk via het sympathische zenuwstelsel, de actieve relaxatie van de blaaswand. De efferent sympathische vezels ontspringen ter hoogte van Th10-L2 en bereiken van hieruit de prevertebrale ganglia. De postganglionaire sympathische vezels lopen via de n. hypogastricus naar de plexus pelvicus, waarna ze uiteindelijk de blaaskoepel, de blaashals en de urethra bereiken. Bij katten waarbij men beiderzijds een laesie in de L-regio heeft gemaakt, ontstaat een chronische en extreme vorm van urgency-incontinentie. Vulling van de blaas met slechts enkele milliliters zorgt voor een sterke blaascontractie bij een constant ontspannen externe sfincter. Deze waarneming impliceert overigens een korte reflexboog (op sacraal niveau) die sterk onder remmende invloed van de hogere gebieden staat. Onderdeel van de korte reflexboog zijn synaptische verbindingen van afferente vezels vanuit de blaaskoepel met vezels van de n. pudendus. Aldus resulteert een prikkel vanuit de blaas in een reflexmatige contractie van de bekkenbodem ( guarding reflex). Bij patiënten met een dwarslaesie tussen het pontiene en het sacrale mictiecentrum worden de gevolgen van een gedesinhibeerde korte reflexboog duidelijk..2.3 De neurogeen gestoorde blaas De functie van de blaas kan door neurologische schade sterk worden beïnvloed. Het niveau van de laesie bepaalt hoe de stoornis zich zal uiten (. Figuur.4 ). Bij een suprapontiene laesie is de coördinatie tussen reservoir- en mictiefunctie intact, maar ontbreekt gedeeltelijk de corticale invloed (de wil). Hierdoor kan spontaan (onwillekeurig) een blaas-
87.2 Oorzaken en vormen van incontinentie cortex pontien mictiecentrum sacraal mictiecentrum volledige doorsnijding cauda equlna neuronen lange spinale banen corticale degeneratie dwarslaesie blaas sfincter. Figuur.4 Schematische voorstelling van de banen van mictiereflex. Aangegeven zijn de plaatsen waar bij een neurologische afwijking de laesies gelokaliseerd zijn. ontlediging optreden (intacte spinobulbospinale reflex zonder invloed van de cortex). Bij een dwarslaesie in het ruggenmerg onder het niveau van de pons maar boven het sacrale mictiecentrum, ontstaat in eerste instantie een acontractiele blaas als gevolg van een spinale shock. De spino-bulbospinale reflex is dan namelijk onderbroken. Later worden de reflexbanen onder het niveau van de laesie weer actief zonder inhibitie of coördinatie vanuit het pontiene mictiecentrum. Door het ontbreken van de centrale inhibitie komt de mictiereflex bij een relatief geringe vulling op gang. Dit kan onwillekeurig urineverlies veroorzaken. Het verlies van de coördinatie vanuit het pontiene mictiecentrum zorgt ook voor disinhibitie van de guarding reflex, waardoor tijdens de blaasspiercontractie ook het afsluitmechanisme contraheert (detrusorsfincterdyssynergie ), met als gevolg een onvolledige blaasontlediging. Bij een laesie distaal van de cauda equina is de blaasinnervatie onderbroken zodat een acontractiele blaas ontstaat. Spina bifida Een spina bifida ontstaat doordat de neurale plaat zich in de mediaanlijn niet sluit. Ook het benige kanaal blijft dan open. Bij de geboorte is er op de rug een kèlevormige afwijking te zien. Bij de wat zeldzamere meningokèle puilt de breukzak, bestaande uit hersenvliezen en liquor, door de open wervelbogen uit, maar blijft deze door de huid bedekt. Doorgaans zijn er geen motorische of sensorische afwijkingen van de onderste ledematen, maar er komen nogal eens neurogene blaasstoornissen voor. Een veel frequentere afwijking is de meningomyelokèle, waarbij de huid en dura zijn opengebleven en de wortels van het ruggenmerg aan de oppervlakte liggen. Dit sluitingsdefect ontstaat meestal in het lumbosacrale gebied. Er is vaak een paralyse van de onderste ledematen en een hydrocefalus. Vrijwel alle patiënten met een meningomyelokèle ontwikkelen neurogene blaasstoornissen die kunnen variëren van urgency-frequencyklachten tot een ernstige blaasoveractiviteit met detrusorsfincterdyssynergie, vesico-ureterale reflux en recidiverende urineweginfecties. De behandeling van de blaasfunctiestoornissen is zeer moeizaam. Chirurgische behandeling van het sluitingsdefect zal de bestaande stoornissen niet opheffen, maar kan wel verergering voorkomen. Medicamenteuze behandeling van de blaasoveractiviteit met anticholinergica, in combinatie met intermitterende (zelf) katheterisatie, is vaak noodzakelijk om schade aan de hoge urinewegen te voorkomen. Op latere leeftijd kan chirurgische behandeling van een ernstig gestoorde blaas plaatsvinden door vergroting van het blaasvolume waarbij men gebruikmaakt van de dunne darm (blaasaugmentatie ). Daardoor worden de hoge blaasdrukken opgevangen en wordt het reservoir groter, zodat de hoge urinewegen worden ontzien en incontinentie wordt bestreden. Vaak is het nodig een katheteriseerbaar kanaal tussen blaas en navel aan te leggen om adequate lediging van de blaas te waarborgen. Bij het aanleggen van een dergelijk kanaal maakt men gebruik van de appendix (mitrofanoffprocedure ). Het is van belang de blaasfunctie van elk patientje met spina bifida goed te blijven controleren. Vooral tijdens de snelle groeifasen van het spinale kanaal (vlak na de geboorte en in de puberteit)
88 Hoofdstuk Urine-incontinentie kunnen de neurologische symptomen plotseling verergeren doordat er tractie op het ruggenmerg ontstaat als de conus door adhesies naar caudaal wordt getrokken (tethered cord ). Chirurgische interventie kan de schade niet herstellen, maar kan wel erger voorkomen. Multipele sclerose Multipele sclerose (MS) is een focaal demyeliniserende ziekte van met name de achter- en middenhoorn van het ruggenmerg. De afwijkingen, bestaande uit plaques van enkele millimeters tot enkele centimeters in doorsnede, worden meestal in het cervicale ruggenmerg, maar ook op lumbaal en sacraal niveau gevonden. De daardoor ontstane vertraging van doorgifte van zenuwimpulsen zorgt voor een scala aan neurologische symptomen die in de tijd sterk in ernst kunnen wisselen. Van alle patiënten met MS zal 0 tot 90% ooit mictieklachten ontwikkelen. Bij 10% van de patiënten zijn mictieklachten in de vorm van acute urineretentie of een acuut ontstane urgency-frequency het eerste symptoom van MS. Bij urodynamisch onderzoek vindt men meestal detrusoroveractiviteit. Ongeveer de helft van deze patiënten heeft ook een detrusorsfincterdyssynergie. Complicaties zoals urine-incontinentie ontstaan door hoge blaasdrukken. Om deze te voorkomen, wordt de detrusoroveractiviteit medicamenteus (anticholinergica ) behandeld. Indien er een chronisch residu ontstaat als gevolg van dyssynergie of detrusorhypocontractiliteit, moet intermitterende (zelf)katheterisatie worden uitgevoerd, zeker in geval van (recidiverende) urineweginfecties. Behandeling van een neurogene blaasdisfunctie met een verblijfskatheter of een suprapubische katheter resulteert in een verhoogde kans op complicaties en dient, waar mogelijk, te worden vermeden. Slechts bij 10% van de MS-patiënten met neurogene blaasfunctiestoornissen zal chirurgische interventie nodig zijn..3 Diagnostiek Anamnese, lichamelijk onderzoek en waar nodig aanvullend functieonderzoek moeten worden verricht om de juiste oorzaak van het urineverlies vast te stellen en de meest adequate behandeling in te stellen..3.1 Anamnese Oorzaak Wanneer begonnen de klachten? Is er een luxerend moment aan te wijzen, bijvoorbeeld: bevalling (kunstgrepen/ruptuur); operatie in het kleine bekken; trauma (kleine bekken/wervelkolom/schedel); CVA? Verloop Zijn de klachten sinds het begin verergerd? Is verergering van de klachten gerelateerd aan aanwijsbare situaties (cara, urineweginfecties, medicijngebruik, drinkpatroon, psychische gesteldheid)? Zijn de klachten gerelateerd aan lichamelijke inspanning of seksuele activiteit? Ernst Welke maatregelen moet de patiënt nemen om te kunnen functioneren? Luiers/inlegkruisjes? Welke maat? Hoeveel per dag/nacht? Wanneer verschonen (beetje nat/kletsnat)? Hoe vaak treedt lekkage op? Verliest de patiënt bij lekkage kleine beetjes (scheutjes) of in één keer een grote hoeveelheid (soms de hele blaasinhoud)? Is er zowel s nachts als overdag urineverlies, of alleen s nachts? Omstandigheden Treedt het urineverlies vooral op bij drukverhogende momenten (hoesten, niezen, lachen, tillen, sporten)? Treedt het urineverlies op bij plotselinge aandranggevoelens, bijvoorbeeld bij: water uit de kraan horen lopen/handen wassen;
89.3 Diagnostiek op het moment van thuiskomen (als de sleutel in het slot wordt gestoken); net voordat het toilet wordt bereikt? Bijkomende factoren Is er sprake van een urineweginfectie? Zijn er neurologische afwijkingen (CVA/TIA, ziekte van Parkinson, multipele sclerose, HNP, dwarslaesie, spina bifida )? Heeft de patiënt verzakkingsklachten? Is de patiënt slecht ter been zodat het toilet niet op tijd wordt bereikt? Gebruikt de patiënt medicijnen (o.a. diuretica, die ervoor zorgen dat de functionele capaciteit van de blaas op bepaalde momenten van de dag snel wordt bereikt)? Is er sprake van cara/luchtweginfecties waardoor stressincontinentie wordt verergerd? Heeft de patiënt een operatie ondergaan die de anatomische of functionele integriteit van de organen in het kleine bekken verstoort (hysterectomie, rectosigmoïdchirurgie, prostatectomie)?.3.2 Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek omvat: de rug: spina bifida occulta; (HNP-)operatielitteken; het abdomen: palpabele blaas of suprapubische demping; operatielitteken; genitaal onderzoek: penis: anatomische afwijkingen preputium/ glans; vulva: atrofische vaginitis; cystokèle/rectokèle; uterusprolaps; hypermobiliteit van de blaashals bij persen/ hoesten; uitgezakt perineum in staande houding; rectaal onderzoek: sfincterspanning; perineale sensibiliteit; anale reflex/bulbocavernosusreflex; harde scybala in ampulla recti; prostaatgrootte; oriënterend neurologisch onderzoek..3.3 Aanvullend onderzoek Urineonderzoek De urine wordt onderzocht op urineweginfecties, hematurie en maligniteit (cytologie). Urineweginfecties veroorzaken irritatie van de blaasmucosa, hetgeen ernstige urgency-klachten en urgency-incontinentie kan veroorzaken. Chronische urineweginfecties met urgencyen urgency-incontinentie kunnen het gevolg zijn van een blaassteen. Ook een blaasmaligniteit kan urgency-klachten veroorzaken. Mictiedagboek Een mictiedagboek is een eenvoudig, maar uiterst informatief hulpmiddel om de functie van de lage urinewegen in kaart te brengen. Men noteert het tijdstip en volume van elke mictie. Tevens wordt aangegeven of in de tussenliggende periode urine wordt verloren. Het totaal geproduceerde volume geeft informatie over de vochtintake (polydipsie?). Als de patiënt s nachts meer dan een derde van de totale urineproductie uitplast, wijst dit in de richting van decompensatio cordis. De grootste portie urine geeft informatie over de maximale functionele capaciteit van de blaas. De mictiefrequentie overdag en s nachts geeft belangrijke informatie: als een patiënt alleen overdag pollakisurie vertoont, kan dit op een psychogeen probleem wijzen. Een indruk van het urineverlies kan worden verkregen op basis van het soort en aantal gebruikte incontinentieluiers, het tijdstip van urineverlies (bij stressincontinentie treedt vooral overdag urineverlies op) en de grootte van de verloren urineporties. Luiertest Met de luiertest wordt informatie verkregen over de hoeveelheid verloren urine gedurende een bepaalde tijd tijdens de uitoefening van een aantal gestandaardiseerde activiteiten. Zo kan een redelijk objectief beeld worden verkregen van de mate van incontinentie. De subjectieve perceptie van de patiënt aangaande het urineverlies komt vaak niet overeen met de bevindingen van de luiertest.
90 Hoofdstuk Urine-incontinentie Cystoscopisch onderzoek en stresstest Met behulp van cystoscopisch onderzoek kunnen eventuele intravesicale afwijkingen worden aangetoond (blaassteen, maligniteit). Vervolgens kan de blaas worden gevuld met circa 300 ml en kan men de patiënt vragen te hoesten. Urineverlies met descensus van de bekkenbodem wijst op hypermobiliteit van de blaashals. Urineverlies zonder descensus kan wijzen op een intrinsieke sfincterdeficiëntie. De waarde van dit onderzoek wordt beperkt doordat men niet geïnformeerd is over de blaasdrukken tijdens eventuele urinelekkage. Daardoor is het soms onduidelijk of het urineverlies willekeurig of onwillekeurig is. Urodynamisch onderzoek Hoewel het zeker niet altijd nodig is urodynamisch onderzoek te verrichten, is het wel de hoeksteen van de incontinentiediagnostiek. Bij dit onderzoek is het de bedoeling informatie te verkrijgen over een aantal functieparameters van de lage urinewegen op het moment dat de klacht van de patiënt wordt opgewekt. Het is van belang alle gevonden waarden bij het stellen van de diagnose te laten meewegen. De volgende onderzoeken zijn van belang: flow- en residumeting : hierbij worden de kracht en het verloop van de urinestraal gemeten en kan men een onvolledige blaasontlediging op het spoor komen; vullingscystometrie : dit onderzoek geeft informatie over eventuele overactiviteit van de blaas (al of niet gepaard gaande met urineverlies). De compliantie (rekbaarheid) alsmede het functionele volume van de blaas kunnen worden bepaald. Door de patiënt op gezette tijden te laten hoesten, kan men aantonen of er eventueel sprake is van stressincontinentie als het urineverlies zonder blaascontractie optreedt; druk-flowcurven geven een indruk van de weerstand die de blaas moet overwinnen tijdens mictie (obstructie?). Gelijktijdig EMGonderzoek geeft informatie over de activiteit van de bekkenbodemspieren tijdens de mictie (dyssynergie?); video-urodynamisch onderzoek: als bij urodynamisch onderzoek de blaas met contrasthoudende vloeistof wordt gevuld, kan hij tijdens de vullings- en mictiefase met röntgenstraling worden doorgelicht. Hiermee wordt informatie verkregen over de vorm van de blaas, het eventueel bestaan van vesico-ureterale reflux, de mate van descensus van de bekkenbodem (tijdens hoesten), detrusorsfincterdyssynergie (open blaashals met afgeknepen sfincter geeft het beeld van een priktol ). Tevens kan urineverlies worden aangetoond door de passage van kleine hoeveelheden contrastvloeistof door de urethra (tijdens hoesten of bij overactieve detrusorcontracties)..4 Behandeling van urine-incontinentie Er is een breed scala aan behandelingsmogelijkheden voor patiënten met incontinentie. Welke methode het geschiktst is, hangt af van een aantal factoren. Niet alleen het type en de objectieve ernst van de aandoening, maar vooral de mate waarin het dagelijks leven van de patiënt door het urineverlies wordt beïnvloed, zijn aanleiding een bepaalde behandelingsstrategie te volgen. Gezien het invasieve karakter van een aantal behandelingsvormen is een belangrijke vraag of de patiënt de incontinentie vervelend genoeg vindt om die te ondergaan. Behalve dat men een goede indruk moet hebben van het type incontinentie (zie. Tabel.1 ) en van de subjectieve en objectieve ernst, en dat een gedegen onderzoek naar de eventuele oorzaak van de incontinentie moet worden uitgevoerd, is het derhalve van groot belang te weten wat de patiënt wil bereiken en tot welke prijs. Een jonge actieve vrouw is doorgaans eerder tot een operatie bereid om urineverlies het hoofd te bieden dan een 80-jarige vrouw. Evenzeer is het van belang duidelijk te maken dat er geen behandeling voorhanden is die de incontinentie met 100% zekerheid zal opheffen (ook geen operatieve ingreep!). De patiënt moet derhalve goed worden geïnformeerd over de kans van slagen bij een bepaalde behandeling, waarbij ook op mogelijke complicaties en eventuele neveneffecten moet worden gewezen. Zo kan het gebruik van anticholinergica tegen een overactieve blaas leiden tot een droge mond, terwijl door een operatieve ingreep bij stressincontinentie bij een patiënt die ook wat urgency-klachten heeft, bij een klein percentage de
91.4 Behandeling van urine-incontinentie. Tabel.1 Type incontinentie in relatie tot de symptomen urgency gemengd stress overloop aandrang voor urineverlies meestal gering geen soms urineverlies bij plotselinge inspanning soms soms typisch ja volume van urineverlies meestal groot gemiddeld meestal klein meestal klein kan onwillekeurig urineverlies onderbreken meestal niet meestal niet meestal wel meestal wel aantal micties per 24 uur meestal > 7 variabel afhankelijk van inspanning wisselend, vaak > 7 nycturie meestal wel soms niet typisch wisselend, vaak wel urgency-klachten kunnen toenemen. Zeker bij patiënten met een wat zwakke blaas is de scheidslijn tussen incontinentie en retentie zeer smal en kan een operatieve ingreep in verband met stressincontinentie retentie veroorzaken, zodat de patiënt zal moeten overgaan tot zelfkatheterisatie. Vanzelfsprekend moet in eerste instantie voor de minst invasieve effectieve behandeling worden gekozen..4.1 Behandeling van stressincontinentie De behandeling van stressincontinentie is afhankelijk van de oorzaak. Hypermobiliteit van de urethra Een hypermobiele urethra is verreweg de meest voorkomende oorzaak van stressincontinentie. Vooral bij geringe incontinentie is het de moeite waard te beginnen met bekkenbodemversterkende fysiotherapie. Het succes hiervan is sterk afhankelijk van de ernst van de incontinentie, maar vooral ook van de motivatie en discipline van de patiënt. Volgens de huidige gegevens heeft ongeveer twee derde van de patiënten op korte termijn baat bij deze aanpak. Een aantal therapieën is nog in een min of meer experimentele fase. Elektrische stimulatie van de bekkenbodem via de n. pudendus ter ondersteuning van de extrinsieke externe sfincter heeft bij 0% van de vrouwen met geringe stressincontinentie succes. De acceptatie door de patiënten is echter gering. Farmacotherapie met alfa-1-agonisten lijkt soms effectief, maar de bijwerkingen zijn vaak niet acceptabel. De chirurgische behandeling van stressincontinentie als gevolg van hypermobiliteit van de blaashals heeft zich de laatste jaren sterk ontwikkeld. Men heeft de keuze uit een aantal suspensieoperaties waarbij de endopelviene fascie en de m. levator ani aan weerszijden van de blaashals en urethra op verschillende manieren worden gefixeerd om de mobiliteit van de blaashals te minimaliseren en de hangmatfunctie van de bekkenbodemstructuren te herstellen. De retropubische suspensie volgens Burch heeft goede resultaten op korte en lange termijn. Bij deze ingreep wordt de vaginawand via een pfannenstielincisie lateraal van de urethra en blaashals aan het ligament van Cooper gefixeerd. De laatste jaren vormen verschillende synthetische bandjes (tapes) een minder invasief alternatief voor deze klassieke open ingrepen. Naast verschillende materialen zijn ook enkele technieken beschreven. Een eerste is de TVT (tension-free vaginal tape ). Hierbij wordt transvaginaal, eventueel onder lokale anesthesie, een kunststof matje als een lus onder de urethra gelegd en retropubisch naar abdominaal toe afgeleid. Een recenter alternatief is de TOT (transobturator tape). Bij deze techniek wordt het bandje door het foramen obturatorium naar de beide liezen afgeleid, ofwel van vaginaal uit naar buiten, dan wel van buiten naar binnen. Litteken-
92 Hoofdstuk Urine-incontinentie vorming zorgt ervoor dat het bandje op zijn plaats blijft. De korte- en langetermijnresultaten zijn goed. Complicaties, beschreven met deze chirurgische technieken, kunnen variëren van obstructie of de novo urgency-incontinentie tot ernstiger maar ook zeldzamer als gevolg van het gebruik van alloplastisch materiaal: vaginale en urethrale erosies. Bij ernstige stressincontinentie als gevolg van een hypermobiele blaashals of urethra kan een fascie-slingoperatie worden uitgevoerd, zeker als er ook een vorm van sfincterdeficiëntie in het spel is (zie hieronder). Sfincterletsel of sfincterdenervatie Denervatie of een letsel van de sfincter komt vooral voor na voorgaande operaties of een trauma van het kleine bekken. Een niet-invasieve behandeling heeft doorgaans een teleurstellend resultaat. Bij geringe incontinentie kan het echter toch de moeite waard zijn met bekkenfysiotherapie te beginnen. Soms kan de (gedeeltelijke) uitval van de intrinsieke externe sfincter door de extrinsieke externe sfincter worden gecompenseerd. De patiënt zal merken dat het vooral aan het einde van de dag moeilijker zal zijn urineverlies te voorkomen. Bulking, ofwel een periurethrale injectie van collageen, teflon, autoloog vet en silicone partikels, wordt met wisselend succes toegepast ter verhoging van de urethrale weerstand. Een chirurgische behandeling met een goed resultaat bij de vrouw is de fascie-slingoperatie. Hierbij wordt een strip van autoloog (fascie van de m. rectus abdominis of van de fascia lata) materiaal onder de overgang tussen blaashals en urethra doorgehaald en retropubisch of aan de abdominale fascie gefixeerd. Een sling van synthetisch materiaal, de retropubische, TVT, bij de vrouw en de retro-urethale of suburethrale sling bij mannen hebben inmiddels bij lichtere vormen van incontinentie ook hun effect bewezen. Een andere chirurgische behandeling die vooral bij mannen, maar ook bij vrouwen, kan worden gebruikt, bestaat uit het plaatsen van een sfincterprothese. Een sfincterprothese bestaat uit een manchet die om de blaashals of (bij de man) om de bulbaire urethra wordt geplaatst. De manchet is verbonden met een pompje in het scrotum of in het labium majus, en met een vloeistofreservoir in de buikholte. De manchet is gevuld met vloeistof, waardoor de urethra en de blaashals worden dichtgedrukt. Bij compressie van het pompje wordt de vloeistof uit de manchet gepompt en kan de blaas geledigd worden. Door de druk in het reservoir loopt de manchet vervolgens weer vol..4.2 Behandeling van urgencyincontinentie Ook bij urgency-incontinentie is het van belang de oorzaak van de klachten te achterhalen. Een veel voorkomende oorzaak van een kort bestaande urgency-incontinentie is een urineweginfectie. Het spreekt vanzelf dat een dergelijke infectie behandeld moet worden. Vaak is echter geen duidelijke oorzaak voor de overactiviteit van de blaas te vinden (idiopathische overactiviteit). Bij idiopathische overactiviteit zijn de drukken die in de blaas worden opgewekt door de detrusorcontracties niet zo hoog dat de hoge urinewegen hiervan schade kunnen ondervinden, hetgeen bij neurogene blaasoveractiviteit wel degelijk het geval kan zijn. De behandeling beoogt derhalve een verbetering van de kwaliteit van leven. Het verdient aanbeveling in eerste instantie terughoudend te zijn met invasieve behandelingen. Blaastraining met of zonder een vorm van psychotherapie heeft op korte termijn wel enig effect, maar slechts weinig patiënten hebben hier blijvend baat bij. Anticholinergica en meer specifiek antimuscarinica zijn doorgaans het middel van eerste keuze. De middelen die tegenwoordig veelvuldig worden voorgeschreven, verminderen de abnormale sensibiliteit van de blaas en hebben zo een remmend effect op het gladde spierweefsel. De nieuwere anticholinergica (tolterodine Detrusitol, solifenacine Vesicare, darifenacine Emselex) veroorzaken minder nevenwerkingen dan de oudere preparaten (oxybutynine Dridase). Hoewel met deze middelen geen duidelijke urodynamische verbetering van de overactiviteit van de blaas wordt verkregen, nemen de klachten vaak wel merkbaar af. Indien medicamenteuze therapie onvoldoende effect heeft, is neuromodulatie een doeltreffend
93.4 Behandeling van urine-incontinentie middel om blaascontracties af te remmen. De mictiereflex kan worden geremd door elektrische stimulatie van de afferent somatische zenuwvezels die via de n. pudendus en de spinale zenuwen teruglopen naar het sacrale ruggenmerg. De stimulatie kan worden bewerkstelligd door middel van vaginale of anale plugs, met transcutane patches (TENS: transcutaneous electric nerve stimulation ) of door stimulatie van de n. tibialis posterior met acupunctuurnaalden (PTNS posterior tibial nerve stimulation ). De met name langetermijnwaarde van al deze technieken is nog niet overtuigend aangetoond. Hoewel een aantal patiënten hierbij op korte termijn baat lijkt te hebben, neemt het effect op termijn af. Mogelijk is dat het gevolg van het intermitterende karakter van de elektrische stimulatie bij deze technieken. Continue stimulatie resulteert in recruitment van synapsen en verhoogde synaptische efficiëntie. Mogelijk verklaart dit het succes van de S3-elektroden. Hierbij wordt percutaan een elektrode in het foramen sacrale III geplaatst, die in verbinding staat met een subcutaan geïmplanteerde pulsgenerator, zodat een continue stimulatie van de betreffende afferente vezels kan worden bewerkstelligd. Op deze wijze kan 80% van de patiënten goed worden behandeld, van wie 60% volledig droog wordt. Voor deze uiterst moeizaam te behandelen groep patiënten is dat een uitstekend resultaat, ook op de lange termijn. Een bijkomend voordeel van deze techniek is dat eventueel aanwezige fecale incontinentie ook verholpen wordt. Een andere mogelijke therapie is de injectie van botulinetoxine in de blaaswand. Deze behandeling is inmiddels geregistreerd voor neurogene detrusoroveractiviteit en lijkt wel werkzaam maar is nog niet geregistreerd voor idiopathische detrusoroveractiviteit. Dit toxine verlamt bepaalde zenuwvezels in de blaaswand en leidt tot het verdwijnen van de detrusoroveractiviteit. Hiernaast zijn er inmiddels ook aanwijzingen dat botulinetoxine ook effect heeft op de sensibiliteit van de blaas. Het effect is echter meestal slechts tijdelijk (maximaal 6 tot 9 maanden). Herhaling van de behandeling is echter mogelijk. Wel bestaat er een risico op retentie met de noodzaak tot intermitterende katheterisatie. Wanneer de bovenstaande behandelingen niet tot het gewenste resultaat leiden, kan men een veel ingrijpender therapie toepassen: de blaasaugmentatie of de urineafleiding. Bij de blaasaugmentatie wordt de blaas sagittaal of coronair gekliefd, waarna de ontstane opening wordt overbrugd met een darmpatch. Contractie van de blaaswand leidt niet tot drukverhoging in de blaas omdat de contractie door de darmpatch wordt opgevangen (windketeleffect). Aangezien de mictiecontractie ook minder efficiënt is, ontstaat vaak een zich slecht ledigende blaas. In dat geval wordt de incontinentie ingeruild voor een chronisch residu, waardoor de patiënt zichzelf verschillende malen per dag moet katheteriseren. Bij een urineafleiding wordt de blaas volledig uitgeschakeld. Beide ureters worden van de blaas losgekoppeld en in een stuk vrijgelegd ileum ingehecht. Het distale uiteinde van de lis wordt vervolgens als stoma in de huid gehecht. Hierdoor ontstaat een niet-continent urostoma. Vanwege de relatieve eenvoud van de operatie wordt deze techniek vooral toegepast bij ouderen en bij mensen met een slechte algemene conditie..4.3 Behandeling van de neurogeen gestoorde blaas Bij een laesie boven het niveau van het pontiene mictiecentrum ontstaat een onwillekeurige gecoördineerde mictie. Omdat de onwillekeurige mictie niet kan worden beïnvloed, bestaat de behandeling uit het adequaat opvangen van de urine, bijvoorbeeld met een (condoom)katheter. Na de spinale shockfase bij een laesie tussen het pontiene en sacrale mictiecentrum, ontstaat doorgaans detrusoroveractiviteit met detrusorsfincterdyssynergie. Als gevolg hiervan kunnen de blaasdrukken zodanig hoog oplopen dat vesicoureterale reflux ontstaat en de hoge urinewegen worden bedreigd. Bij deze groep patiënten is het dan ook van belang dat de nierfunctie en het echografisch beeld van de urinewegen regelmatig worden gecontroleerd. Uiteraard moet de blaasfunctie met behulp van (video-)urodynamisch onderzoek in kaart worden gebracht. Aanvankelijk zal men de blaascontracties met anticholinergica behandelen. Bij onvoldoende effect kan de injectie van botulinetoxine in de blaaswand overwogen worden.
94 Hoofdstuk Urine-incontinentie Een geselecteerde groep patiënten heeft baat bij een zogenoemde blaasstimulator. Hierbij wordt eerst een dorsale rizotomie van de sacrale wortels S1-S uitgevoerd, zodat de mictiereflex wordt onderbroken. Vervolgens worden elektroden op de anterieure wortels geplaatst. Deze elektroden worden aangesloten op een subcutane ontvanger. Via de antenne van de externe stimulator wordt de ontvanger gestimuleerd, zodat het aan de zenuwen doorgegeven signaal tot een blaascontractie kan leiden. Bij het falen van de voorgaande behandelingen zal een blaasaugmentatie overwogen moeten worden om de nierfunctie te sparen. Bij een laesie distaal van het sacrale mictiecentrum ontstaat een acontractiele (slappe) blaas met urineretentie en overloopincontinentie. De behandelingsmogelijkheden zijn dezelfde als bij overlo opincontinentie op basis van andere oorzaken..4.4 Behandeling van overloopincontinentie Indien de overloopincontinentie wordt veroorzaakt door een obstructie, moet die worden opgeheven (prostaatoperatie). Indien de oorzaak een zwakke detrusorspier is, is intermitterende zelfkatheterisatie of een permanente verblijfskatheter vaak de enige oplossing om tot een blaaslediging te komen. Bij zeer geselecteerde patiënten kan de grote rugspier om de blaas heen gewikkeld worden (wikkelblaas) om zo de lediging te bevorderen. Het komt nogal eens voor dat urineretentie op basis van een obstructie een zodanige overrekking van de blaas tot gevolg heeft, dat de detrusor blijvend beschadigd is en dat de patiënt na desobstructie toch zelfkatheterisatie moet uitvoeren.