Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds en dat uiterlijk op 30 juni 2015 en heeft betrekking op de loonkosten en/of kosten voor de diensten van 2014. Het formulier mag ofwel verstuurd worden via e-mail (impulseo@fonds.org) met ontvangstbewijs, ofwel via de post (in dat geval geldt de stempel van de post met 30 juni 2015 als deadline). I. AF TE LEVEREN DOCUMENTEN 1. TEGEMOETKOMING VOOR LOONKOSTEN A. Voor een eerste aanvraag: 1) Leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van de individuele huisarts of huisarts die deel uitmaakt van de vennootschap waarin hij zijn individuele praktijk uitoefent. 2) Riziv-attest als bewijs van definitieve erkenning als huisarts (inschrijvingsnummer van het Riziv eindigend uitsluitend op -003 of -004) van de individuele huisarts of de huisarts die deel uitmaakt van de vennootschap waarin hij zijn individuele praktijk uitoefent. 3) Leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van alle administratieve bedienden. 4) Een kopie van de arbeidsovereenkomst afgesloten met de administratief bediende, met daarin een duidelijke omschrijving van de taken van de werknemer die te maken hebben met het onthaal en praktijkbeheer. Dat contract moet ondertekend zijn door de administratieve bediende en de huisarts (of de wettelijke vertegenwoordiger van de vennootschap waarin de huisarts zijn individuele praktijk uitoefent). 5) Attest van het sociaal secretariaat met bevestiging van het barema (ten minste in overeenstemming met het barema vastgesteld door het paritair comité bevoegd voor de tewerkstelling van een bediende die belast is met het onthaal en het praktijkbeheer in een huisartspraktijk), het jaar van ontvangst van de vergoeding door de bediende + het percentage werktijd van de bediende + jaarloon Opgelet het percentage werktijd op het attest van het sociaal secretariaat moet overeenstemmen met datgene vermeld in het arbeidscontract (of de bijvoegsels daarvan) van de bediende(n)! 6) Attest van de werkgever, getekend door de huisarts of de vertegenwoordiger van de vennootschap waarin de huisarts zijn individuele praktijk uitoefent, betreffende de administratiekosten van de externe dienst voor preventie en bescherming op het werk, de administratieve kosten voor de verzekering voor arbeidsongevallen verminderd met elke andere tussenkomst van gelijk welke overheid. 7) Indien de aanvrager de vennootschap is waarin de huisarts zijn individuele praktijk uitoefent, hebben wij een kopie van de statuten nodig waarin vermeld wordt wie de vennootschap mag vertegenwoordigen. B. Voor de aanvragen die volgen: 1) Indien de geldigheidsdatum van de oorspronkelijk verzonden identiteitskaarten verstreken is, moet er een nieuwe leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van de bediende(n) bezorgd worden. Page 1 of 9
2) Indien er nieuwe bedienden in dienst getreden zijn, moet er een leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van de nieuwe administratieve bediende bezorgd worden. 3) Indien de geldigheidsdatum van de oorspronkelijk verzonden identiteitskaarten verstreken is, moet er een nieuwe leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van de huisarts bezorgd worden. 4) Nieuw attest van het sociaal secretariaat met bevestiging van het barema (ten minste in overeenstemming met het barema vastgesteld door het paritair comité bevoegd voor de tewerkstelling van een bediende die belast is met het onthaal en het praktijkbeheer in een huisartspraktijk), het jaar van ontvangst van de vergoeding door de bediende + het percentage werktijd van de bediende + jaarloon Opgelet het percentage werktijd op het attest van het sociaal secretariaat moet overeenstemmen met datgene vermeld in het arbeidscontract (of de bijvoegsels daarvan). 5) Nieuw attest van de werkgever, getekend door de huisarts of de vertegenwoordiger van de vennootschap waarin de huisarts zijn individuele praktijk uitoefent, betreffende de administratiekosten van de externe dienst voor preventie en bescherming op het werk, de administratieve kosten voor de verzekering voor arbeidsongevallen verminderd met elke andere tussenkomst van gelijk welke overheid. 6) Indien er een wijziging van percentage werktijd was ten opzichte van de voorgaande aanvraag hebben wij een bijvoegsel nodig van het arbeidscontract waarin het nieuwe percentage werktijd van de bediende vermeld wordt. Dat document moet getekend zijn door de huisarts (of de wettelijke vertegenwoordiger van de vennootschap) en de bediende. 7) De eventuele wijzigingen in de statuten van de vennootschap waarin de huisarts zijn individuele praktijk uitoefent. 2. TEGEMOETKOMING VOOR KOSTEN VOOR DIENSTEN A. Voor een eerste aanvraag: 1 Een kopie van het contract waardoor de individuele huisarts kan beschikken over een dienst medisch telesecretariaat dat tot doel heeft te helpen bij het administratief beheer van de praktijk. 2 De inlichtingen over de inhoud van de aangeboden diensten (online agenda en medische telesecretariaat) van medisch telesecretariaat. 3 Facturen van het voorgaande jaar betreffende de kosten voor de diensten van het medisch telesecretariaat. 4 Riziv-attest als bewijs van definitieve erkenning als huisarts (inschrijvingsnummer RIZIV eindigend uitsluitend op -003 of -004). 5 Leesbare kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van de individuele huisarts of huisarts die deel uitmaakt van de vennootschap waarin hij zijn individuele praktijk uitoefent. 6 In geval van vennootschap: de statuten waaruit blijkt wie de vennootschap mag verbinden + eventuele wijzigingen Page 2 of 9
B. Voor de aanvragen die volgen: 1 Alle bijvoegsels bij het telesecretariaatscontract bedoeld in het voorgaande punt, getekend door alle partijen. 2. Facturen van het afgelopen jaar betreffende de kosten voor de diensten van het medisch telesecretariaat. 3. Indien de geldigheidsdatum van de oospronkelijk verzonden identiteitskaart verstreken is, moet er een nieuwe kopie (recto-verso) van een geldige identiteitskaart van de huisarts bezorgd worden. II. IDENTITEIT VAN DE AANVRAGER EN DE BEGUNSTIGDE VAN DE TEGEMOETKOMING (loonkosten en kosten voor diensten) 1. Als natuurlijk persoon Controleer of onderstaande gegevens de identiteitskaart overeenstemmen met de gegevens op Voornaam: Naam: Nr. + Bus: Adres: Plaats: Postcode: Fax: GSM: E-mail: Geboorteplaats: Nationaliteit: Geslacht (M/V): Datum erkenning RIZIV: Inschrijvingsnummer RIZIV: _ Ondernemingsnummer (KBO): Installatieplaats: Adres: Nr.: Postcode: Bus: Gemeente: Enkel invullen indien de natuurlijke persoon de begunstigde van de tegemoetkoming Impulseo is: Rekeningnummer: IBAN BIC 2. Als rechtspersoon Identiteit: Naam entiteit Juridische vorm Datum van oprichting Page 3 of 9
Ondernemingsnummer (KBO): Maatschappelijke zetel: Straat/plein/laan (te verduidelijken) Postcode Gemeente Tel. Fax Nr. + bus Installatieplaats: Straat/plein/laan (te verduidelijken) Nr. + bus Postcode Gemeente Tel. Fax Vertegenwoordiging: Afgevaardigd bestuurder of zaakvoerder: Enkel invullen indien de vennootschap de begunstigde van de tegemoetkoming Impulseo is: Rekeningnummer: IBAN BIC huisarts die deel uitmaakt van de vennootschap: Controleer of onderstaande gegevens de identiteitskaart Voornaam: Nr. + Bus: Plaats: Postcode: Fax: GSM: E-mail: Nationaliteit: Datum erkenning RIZIV: Inschrijvingsnummer RIZIV: _ Ondernemingsnummer (KBO): overeenstemmen met de gegevens op 3. Begunstigde van de tegemoetkoming Impulseo is verschillend van de aanvrager bedoeld onder I.1 en 2 -Natuurlijk persoon: Postcode: Ondernemingsnummer (KBO): Voornaam: Nr. + Bus: Plaats: Fax: GSM: E-mail: Nationaliteit: Page 4 of 9
Rekeningnummer: IBAN BIC Rechtvaardiging van betaling aan deze persoon: Deze rechtvaardiging zal ter goedkeuring voorgelegd worden aan het Riziv (cfr. Begunstigde van de betaling te valideren voor het opstellen van de fiscale fiche). -Rechtspersoonfhet onnodige schrappen): Identiteit: Naam entiteit Juridische vorm Datum van oprichting Ondernemingsnummer (KBO): Maatschappelijke zetel: Straat/plein/laan (te verduidelijken) Postcode Gemeente Tel. Fax Nr. + bus Vertegenwoordiging: Afgevaardigd bestuurder of zaakvoerder: Andere (indien feitelijke vereniging): Rekeningnummer: IBAN BIC_ Rechtvaardiging van betaling aan deze persoon: Deze rechtvaardiging zal ter goedkeuring voorgelegd worden aan het Riziv (cfr. Begunstigde van de betaling te valideren voor het opstellen van de fiscale fiche). GEGEVENS VAN DE ADMINISTRATIEVE BEDIENDE(N) ENKEL IN TE VULLEN INDIEN HET GAAT OM EEN AANVRAAG TOT TEGEMOETKOMING VOOR DE LOONKOSTEN Administratief bediende 1 Page 5 of 9
Percentage werktijd: % ( u/week) Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever) :- Administratief bediende 2 Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever) :- Administratief bediende 3 Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever) :- Administratief bediende 4 Page 6 of 9
Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever) :- Administratief bediende 5 Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever) :- Administratief bediende 6 Page 7 of 9
Globale loonkost (som van de loonkosten, ingevuld op het attest van het sociaal secretariaat, en het totaal van de administratieve kosten, ingevuld op het attest van de werkgever) :- IV. GEGEVENS VAN DE DIENST TELESECRETARIAAT ENKEL IN TE VULLEN INDIEN HET GAAT OM EEN AANVRAAG TOT TEGEMOETKOMING VOOR KOSTEN VOOR DIENSTEN Dienst telesecretariaat Naam medisch telesecretariaat: Totale kosten voor diensten: Nr. + Bus: Plaats: V. VERKLARING OP EER 1) Loonkosten: Ondergetekende aanvrager punt II bevestigt naleving van de volgende punten: De aanvrager bevestigt dat de verklaringen en alle documenten, voorgelegd voor het onderzoek van de aanvraag oprecht en juist zijn en verbindt zich er toe het Participatiefonds onmiddellijk in kennis te stellen van iedere wijziging die zich zou voordoen in de elementen vermeld in deze aanvraag. Elke valse verklaring brengt het recht van het Participatiefonds met zich mee om het onderzoek van het dossier te stoppen en de gemaakte kosten in te vorderen. De aanvrager verklaart dat de meegedeelde loonkosten waarvoor de tegemoetkoming wordt gevraagd, betrekking hebben op een werknemer die is tewerkgesteld met een arbeidsovereenkomst die een loon garandeert ten minste in overeenstemming met het barema vastgesteld door het paritair comité bevoegd voor de tewerkstelling van een bediende die belast is met het onthaal en het praktijkbeheer in een huisartspraktijk. De aanvrager bevestigt eveneens dat het meegedeelde jaarloon voor de administratief bediende overeenstemt met de werkelijk door de huisarts gedragen loonkost voor de bijstand in het onthaal en het administratief beheer, verleend in de loop van het voorgaande jaar, in het bijzonder rekening houdend met het bedrag van elke andere tegemoetkoming van gelijk welke overheid die een vermindering van de globale loonkosten tot gevolg heeft. De aanvrager verklaart gebruik te maken van een gelabeld elektronisch medisch dossier. Page 8 of 9
2) Kosten voor diensten: Ondergetekende aanvrager bevestigt dat de verklaringen en alle documenten, voorgelegd voor het onderzoek van de aanvraag oprecht en juist zijn en verbindt zich er toe het Participatiefonds onmiddellijk in kennis te stellen van iedere wijziging die zich zou voordoen in de elementen vermeld in deze aanvraag. Elke valse verklaring brengt het recht van het Participatiefonds met zich mee om het onderzoek van het dossier te stoppen en de gemaakte kosten in te vorderen. V. HANDTEKENING De huidige aanvraag moet ondertekend zijn door de aanvrager en voorzien zijn van een datum. Indien het een rechtspersoon is, moet de aanvraag ondertekend worden door een persoon die de rechtspersoon op basis van de statuten rechtsgeldig mag vertegenwoordigen. Gedaan te: Datum: Bij de handtekening moet handgeschreven "gelezen en goedgekeurd" worden toegevoegd. Page 9 of 9