IMPULSEO +STARTEO/OPTIMEO. In te vullen door de aanvrager I. PERSOONLIJKE INLICHTINGEN
|
|
- Pieter de Wit
- 6 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 IMPULSEO +STARTEO/OPTIMEO In te vullen door de aanvrager I. PERSOONLIJKE INLICHTINGEN 1. IDENTITEIT Naam: Adres: Postcode: Tel: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geslacht (V/M): Rijksregisternummer: Datum erkenning RIZIV: Inschrijvingsnummer RIZIV: Datum inschrijving wachtdienst: Datum terugkeer uit ontwikkelingsland (indien van toepassing): Voornaam: Nr.+ Bus: Plaats: Fax: Gsm: Nationaliteit: 2. GEZINSTOESTAND O gehuwd in gemeenschap van goederen O gehuwd in scheiding van goederen O samenwonend O wettelijk samenwonend Naam van de echtgeno(o)t(e)/partner: Geboortedatum en -plaats: Activiteit van echtgeno(o)t(e)/partner: O gescheiden/gescheiden van tafel en bed van sinds (datum inschrijving Burgerlijke Stand): O feitelijk gescheiden van O weduwe(weduwnaar) van O vrijgezel O samenwonend met (één van) de ouders O aantal kinderen ten laste O aantal andere personen ten laste
2 3. LIGGING 3.1. Waar zal u uw huisartsenactiviteit uitoefenen? O in uw woonplaats (in voorkomend geval, zetel van de burgerlijke vennootschap) O in een gebouw dat u gaat huren voor /maand 3.2. Installatieplaats (Invullen indien dit adres verschilt van de woonplaats of in voorkomend geval van de zetel van de burgerlijke vennootschap) Adres: Nr: Postcode: Huisartsenzone: Bus: Gemeente: 3.3. Beantwoordt de huisartsenzone aan één van de volgende criteria? (zie 1 een zone afgebakend in het kader van het grootstedenbeleid O Ja O Neen 2 een zone met a) minder dan 90 huisartsen per inwoners O Ja O Neen b) minder dan 125 inwoners per km² en minder dan 120 huisartsen per inwoners O Ja O Neen
3 4. RENTABILITEITSVOORUITZICHTEN (enkel mbt. de uitoefening van de huisartsenactiviteit) jaar 1 (*) JAAR 1 (12 maanden) JAAR 2 (12 maanden) 1. Erelonen ,00 2. Aankopen (incl BTW) 3. Brutobedrijfswinst (1-2) ,00 BEDRIJFSLASTEN 4. Huur - onroerende voorheffing ,00 5. Water, gas, elektriciteit, verwarming 6. Kosten voertuig (verzekeringen, taksen, brandstof, herstellingen) 7. Bureaukosten, onderhoud materieel, telefoon, portokosten 8. Reclamekosten 1.200, ,00 0,00 9. Lonen en lasten (indien U personeel in dienst neemt) 10. Verzekeringen, brand, B.A. 11. Sociale verzekeringen zelfstandige (min ) 12. Afschrijvingen 3.583, , Andere diverse kosten 3.385, Totaal van de bedrijfslasten (4 tot 13) , Nettobedrijfswinst (3-14) , Financiële lasten, intresten op leningen 809, Lopende winst vóór belastingen (15-16) , Belastingen 19. Winst van het boekjaar (17-18) ,00 + Cashflow (19+12) ,00 - Persoonlijke uitgaven (gezinsuitgaven) = Terugbetalingscapaciteit ,00 Kapitaalsaflossingen Leningen m.b.t. het project 1. impulsfonds 3.750,00 2. lening Participatiefonds 7.001,00 3. Lasten andere bestaande kredieten Beschikbare cashflow na aftrek leningen (terugbetalingscap. - lasten diverse leningen) 7.942,00 (*) indien u opteert om aan te leunen bij de door het Participatiefonds vooropgestelde vooruitzichten, dan dient u op deze bladzijde niets in te vullen. Indien u opteert voor door uzelf opgestelde rendabiliteitsvooruitzichten, dan vezoeken wij u de 2 laatste kolommen in te vullen en de 1ste door te halen.
4 5. VERKLARING Ondergetekende bevestigt dat de verklaringen en alle documenten, voorgelegd voor het onderzoek van de aanvraag oprecht en juist zijn en verbindt zich ertoe het Participatiefonds onmiddellijk in kennis te stellen van iedere wijziging die zich zou voordoen in de elementen vermeld in deze aanvraag. Elke valse verklaring brengt het recht van het Participatiefonds met zich mee om het onderzoek van het dossier stil te leggen en de gemaakte kosten in te vorderen. Ondergetekende machtigt het Participatiefonds ertoe om alle inlichtingen in te winnen bij alle instellingen waar (een) bijkomende lening(en) werd(en) gevraagd. Ondergetekende verbindt zich ertoe een domiciliëring aan te gaan voor de terugbetaling van de eventueel toegekende leningen. Ondergetekende erkent dat deze aanvraag onderworpen is aan de voorwaarden van de wet van 28/07/1992 betreffende inzonderheid het Participatiefonds en van het K.B. van 22/12/1992 tot regeling van de organisatie en de werking van het Participatiefondsen en zijn latere wijzigingen en aan de voorwaarden van het KB van 15/09/2006 en zijn latere wijzigingen en verbindt zich ertoe om in geval van akkoord de verplichtingen die voortvloeien uit de leningen en/of premie als een goed huisvader op zich te nemen. Ondergetekende opteert voor begeleiding door één van de steunpunten voor starters met dewelke het Participatiefonds een samenwerkingsovereenkomst heeft afgesloten. O Ja O Neen Naam en adres van het gekozen steunpunt voor starters: Gedaan te op Naam Voornaam Handtekening
5
6
7
8
IMPULSEO I. PERSOONLIJKE INLICHTINGEN
IMPULSEO I. PERSOONLIJKE INLICHTINGEN 1. IDENTITEIT (leesbare kopie identiteitskaart bij te voegen) Naam: Voornaam: Nr.+ Bus: Plaats: Tel: Fax: Geboortedatum: Gsm: Geboorteplaats: E-mail: Geslacht (V/M):
Nadere informatieAanvraag van een renteloze lening en een ondersteuningspremie voor huisartsen
Aanvraag van een renteloze lening en een ondersteuningspremie voor huisartsen ZG/WEL-150401 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Nadere informatieStartlening. http://economielocale.org. Tél. : 02/2157329. gels@xs4all.be
Startlening Plaatselijk Economisch Loket van Schaarbeek Vereniging onder de voorzitterschap van Dhr Etienne Noël, Schepen, met de steun van het Fonds voor Grootstedenbeleid, van het Brussels Hoofdstedelijk
Nadere informatieASSOCIATIES HOE DOE JE DAT?
ASSOCIATIES HOE DOE JE DAT? VOORBEREIDING persoonlijke visie op huisartsgeneeskunde en samenwerking: benoem de drie belangrijkste meerwaarden die een samenwerking (van huisartsen) volgens jou met zich
Nadere informatieCASHEO - AANVRAAGFORMULIER. Kredietaanvraag op naam van :
Kredietaanvraag op naam van : CASHEO AANVRAAGFORMULIER Indien u dit formulier niet elektronisch kunt invullen, gelieve dit dan op een duidelijke manier te doen door drukletters te gebruiken. Dit kredietaanvraagformulier
Nadere informatieASSOCIATIES HOE DOE JE DAT?
ASSOCIATIES HOE DOE JE DAT? Startersdag Domus Medica 14 november 2017 Dr. Indra Van Hoorick en Dr. Sabine De Weirdt VOORBEREIDING persoonlijke visie op huisartsgeneeskunde en samenwerking: benoem de drie
Nadere informatieAanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts
Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds en dat uiterlijk op
Nadere informatieFormulier 2015 (Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014)
Aanvraagformulier voor tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor de kosten voor diensten voor twee of meerdere artsen die deel uitmaken van een groepering Dit formulier moet opgestuurd worden naar het
Nadere informatieI. IDENTITEIT. 1. IDENTITEIT VAN DE AANVRAGER (groepering) A. RECHTSPERSOON B. FEITELIJKE VERENIGING
Aanvraagformulier voor tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor de kosten voor diensten voor twee of meerdere artsen die deel uitmaken van een groepering Dit formulier moet opgestuurd worden naar het
Nadere informatieAanvraagformulier voor retroactieve tegemoetkoming voor de loonkosten voor de individuele huisarts
Aanvraagformulier voor retroactieve tegemoetkoming voor de loonkosten voor de individuele huisarts Dit formulier moet ten laatste op 30 juni 2012 opgestuurd worden naar het Participatiefonds, ofwel via
Nadere informatieAanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts
Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds en dat uiterlijk op
Nadere informatieAanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts
Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds te laatste op 30 juni
Nadere informatieIMPULSEO. Annemie Verwilt Verantwoordelijke Impulseo Mechelen - 13 november 2018
IMPULSEO Als steunpunt voor Impulseo helpt Domus Medica u met uw aanvraag. Voor meer informatie: mail naar annemie.verwilt@domusmedica.be of surf naar http://www.domusmedica.be/impulseo Annemie Verwilt
Nadere informatieAanvraagformulier (RMI / Maatschappelijke Hulp)
Aanvraagformulier (RMI / Maatschappelijke Hulp) Dossier-verantwoordelijke : Datum van aanvraag : A) Identificatie Naam : Taal : Frans / Nederlands Voornaam : Tel. : Geboortedatum en geboorteplaats : Nationaliteit:
Nadere informatieVereenvoudigd Business Plan en financieel plan Praktische gids voor uw ondernemingsproject FINTRO. GAAT VER, BLIJFT DICHTBIJ.
Vereenvoudigd Business Plan en financieel plan Praktische gids voor uw ondernemingsproject FINTRO. GAAT VER, BLIJFT DICHTBIJ. Aanvrager - Interveniënten Wenst u uw activiteit in eigen naam / in naam van
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER 1% ENERGIELENING 2019
AANVRAAGFORMULIER 1% ENERGIELENING 2019 Versie 19.02.01 Uw Contactpersoon: Adres Loket: Kredietgever Tel loket: Energiehuis DVV Westhoek Dienstverlenende Vereniging Westhoek (DVV Westhoek) Maatschappelijke
Nadere informatieVereenvoudigd businessen financieel plan PRAKTISCHE GIDS VOOR UW ONDERNEMINGSPROJECT
Vereenvoudigd businessen financieel plan PRAKTISCHE GIDS VOOR UW ONDERNEMINGSPROJECT Aanvrager - Interveniënten Wenst u uw activiteit in eigen naam / in naam van een vennootschap uit te oefenen? Waarom?
Nadere informatieAansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid
1 Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en distributie van financiële instrumenten 1. Algemene gegevens Is
Nadere informatieSCHRAPPING ONDERNEMING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN
SCHRAPPING ONDERNEMING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN 1. VOORAFGAANDE INFORMATIE DE AANVRAAG WORDT INGEVULD DOOR (HET VAKJE AANKRUISEN) : o DE ZELFSTANDIGE o EEN ERFGENAAM o HET ORGAAN VAN DE VENNOOTSCHAP
Nadere informatieKLEEF EEN FOTO Aanvraag tot inschrijving in de consulaire bevolkingsregisters van een meerderjarig persoon
KLEEF EEN FOTO Aanvraag tot inschrijving in de consulaire bevolkingsregisters van een meerderjarig persoon Gelieve eveneens het formulier Inschrijving als kiezer in te vullen. Rijksregisternummer (indien
Nadere informatieAANVRAAG TOT DEELNEMING
MET REFERENTIE 2016-017 BIJLAGE 1. AANVRAAG TOT DEELNAME AANVRAAG TOT DEELNEMING Dit formulier dient volledig te worden ingevuld en rechtsgeldig ondertekend door de inschrijver. A. ALGEMENE VERBINTENIS
Nadere informatieDOSSIER VOOR LENINGAANVRAAG BRUSOC
DOSSIER VOOR LENINGAANVRAAG BRUSOC Microkrediet Deze vragenlijst is bestemd voor personen die een economische activiteit wensen te ontwikkelen onder het statuut van zelfstandige als hoofdberoep of bijberoep.
Nadere informatieAanvraag tot aansluiting grensarbeider
Onafhankelijk Ziekenfonds Voorbehouden aan het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex Nummer tussenpersoon Naam Aansluitingsnummer Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Uw persoonlijke identificatiegegevens
Nadere informatieChecklist Oprichting van een vennootschap
Checklist Oprichting van een vennootschap 1. De vennootschap Omschrijving Naam van de vennootschap Gegevens Vennootschapsvorm Activiteit Adres Telefoon Telefax GSM Email Ondernemingsnummer Kapitaal / Volstorting
Nadere informatieFormulier BXL AANVRAAG OM VERMINDERING VAN DE ONROERENDE VOORHEFFING IN HET BRUSSELSE GEWEST
Formulier 179.1.BXL AANVRAAG OM VERMINDERING VAN DE ONROERENDE VOORHEFFING IN HET BRUSSELSE GEWEST VAK A. Algemene inlichtingen De onroerende voorheffing is een belasting die wordt berekend op basis van
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER
Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Producent: Casier-Decoodt Risk & Insurance Vlootnummer: 13433 Maatschappij: Vivium Identiteit verzekeringsnemer Naam: Voornaam: Geboortedatum:
Nadere informatieSollicitatieformulier
Turfputstraat 100 9290 BERLARE Tel. 052 42 30 57 Fax 052 42 64 74 Zetel: Anima Vera NV, Zandvoortstraat 27, 2800 Mechelen Belangrijke mededelingen: Sollicitatieformulier 1. Er kan slechts rekening worden
Nadere informatieWONINGFONDS. van het BRUSSELS HOOFSTEDELIJK GEWEST. C.v.b.a. AANVRAAG tot het BEKOMEN. van een HUURWONING
/ / ( ) S.K. WONINGFONDS van het BRUSSELS HOOFSTEDELIJK GEWEST C.v.b.a. AANVRAAG tot het BEKOMEN van een HUURWONING Gelieve bij iedere aanvraag het aanslagbiljet van de personenbelasting met betrekking
Nadere informatieFormulier 179.1.RW AANVRAAG OM VERMINDERING VAN DE ONROERENDE VOORHEFFING IN HET WAALSE GEWEST
Formulier 179.1.RW AANVRAAG OM VERMINDERING VAN DE ONROERENDE VOORHEFFING IN HET WAALSE GEWEST VAK A. Algemene inlichtingen De onroerende voorheffing is een belasting die wordt berekend op basis van het
Nadere informatieU bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval Bijlage 2 Algemene inlichtingen Referentie van uw dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Uw gezinssituatie
Nadere informatieKredietaanvraag FRGE lening. Voornaam: Straat + nummer:. Postcode en woonplaats:... Geboortedatum: Geboorteplaats: Nationaliteit:
Kredietaanvraag FRGE lening I. Persoonlijke gegevens Persoonlijke gegevens (kredietaanvrager 1) Aanspreking : Dhr. Mevr. Naam: Voornaam:.. Straat + nummer:. Postcode en woonplaats:.... Geboortedatum: Geboorteplaats:
Nadere informatieAANMELDFORMULIER SPAARNEVISIE FINANCIELE ZORG & BEWIND
AANMELDFORMULIER SPAARNEVISIE FINANCIELE ZORG & BEWIND Dit formulier is bedoeld om de financiële situatie van de cliënt in kaart te brengen. Met de gegevens maken wij een budgetplan, hierop baseren wij
Nadere informatie[Logo verzekeringsonderneming]
Uw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval Bijlage 4 ALGEMENE INLICHTINGEN Referentie van het dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Gezinssituatie
Nadere informatieSollicitatieformulier
Pasfoto Belangrijk (vermeld altijd uw naam in drukletters op de achterzijde van de foto) 1. Enkel indien het sollicitatieformulier volledig en correct is ingevuld, kunnen we uw kandidatuur in overweging
Nadere informatieAansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen
1 Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen Verzekeringsmakelaars en -agenten 1. Algemene gegevens
Nadere informatieVAN DER LINDEN bewindvoeringen
INTAKEFORMULIER Persoonlijke gegevens AANVRAGER PARTNER naam voornamen geboortedatum geboorteplaats geslacht nationaliteit BSN nummer identiteitsdocument nummer identiteitsdocument Burgerlijke staat (aankruisen)
Nadere informatieWachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL
Wachtpost Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen patiënten rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en
Nadere informatieDOSSIER VOOR LENINGAANVRAAG BRUSOC
DOSSIER VOOR LENINGAANVRAAG BRUSOC Starterfonds Deze vragenlijst is bestemd voor handelsondernemingen of voor personen die hun project wensen te ontwikkelen via een handelsbedrijf. Indien u raad wenst
Nadere informatieChecklist aangifte personenbelasting inkomsten 2013- aanslagjaar 2014
Checklist aangifte personenbelasting inkomsten 2013- aanslagjaar 2014 Gelieve deze checklist te overlopen en in te vullen waar nodig en de nodige attesten bij te voegen. Deel 1 Bankrekeningnr. Indien verschillend
Nadere informatieINTAKEFORMULIER VAN GERWEN BEWINDVOERING
INTAKEFORMULIER VAN GERWEN BEWINDVOERING PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAGER PARTNER Voornamen Achternaam Geslacht man/vrouw man/vrouw Adres Postcode Woonplaats Burgerservicenummer (BSN) Telefoon privé Telefoon
Nadere informatieIMPULSEO I. Gert Merckx Kennisdomeinverantwoordelijke huisartsenkringen Leuven - 8 november 2016
IMPULSEO Als steunpunt voor Impulseo helpt Domus Medica u met uw aanvraag. Voor meer informatie: mail naar annemie.verwilt@domusmedica.be of surf naar http://www.domusmedica.be/impulseo IMPULSEO I Gert
Nadere informatieWelke gegevens hebben wij nodig om een persoon bij te kunnen inschrijven?
Welke gegevens hebben wij nodig om een persoon bij te kunnen inschrijven? Wanneer er iemand bij u wil komen wonen, dient deze persoon aan alle inschrijvingsvoorwaarden voor de sociale woningbouw te voldoen.
Nadere informatieAanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een huisartsengroepering - rechtspersoon
Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een huisartsengroepering - rechtspersoon ZG/WEL-150401 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Nadere informatieAanvraagformulier starterscontract
Aanvraagformulier starterscontract Adres Aanvragen moeten aangetekend verstuurd worden naar Stad Gent, Dienst Economie, Sint-Niklaasstraat 27/401, 9000 Gent of persoonlijk afgegeven worden tegen afgiftebewijs.
Nadere informatieNV CENTRALE KREDIETVERLENING Naamloze vennootschap gesticht in 1956 Erkend door FOD Economie nr. 00539 Spaarbank
NV CENTRALE KREDIETVERLENING Naamloze vennootschap gesticht in 1956 Erkend door FOD Economie nr. 00539 Spaarbank Maatschappelijke zetel: Mannebeekstraat 33 8790 Waregem Tel. 056/62.92.81 Fax 056/61.10.79
Nadere informatiev.z.w. Residentie Hof Ter Linden
1 SOLLICITATIEFORMULIER Verpleegkundige Verzorgende Kine Ergo Logo Animatie Logistiek Onderhoud Keuken Administratie Jobstudent studierichting:. Jaar: o Verzorging/verpleging o Keuken o Onderhoud o Andere:.
Nadere informatieINSCHRIJVING RECHTSPERSOON
ONDERNEMINGSLOKET INSCHRIJVING RECHTSPERSOON (IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN) VOORAFGAANDE INFORMATIE De aanvraag wordt ingevuld door: (het vakje aankruisen) het orgaan van de vennootschap (gedelegeerd
Nadere informatieIntakeformulier. PERSONALIA Aanvrager Partner. Geslacht man / vrouw * man / vrouw *
PERSONALIA Aanvrager Partner Naam Voorletters Voornamen (voluit) Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum en geboorteplaats Nationaliteit Geslacht man / vrouw * man / vrouw * Adres Postcode en woonplaats
Nadere informatieSollicitatiefiche website (vertrouwelijk)
Sollicitatiefiche website (vertrouwelijk) Wij verzoeken u deze vragenlijst zo volledig en nauwkeurig mogelijk in te vullen. De privacywet van 8 december 1992 reglementeert het verwerken van persoonlijke
Nadere informatieAftrekbare kosten éénmanszaak
Aftrekbare kosten éénmanszaak Ann Verhoeven Accountant Inkomsten Inkomsten Alle inkomsten m.b.t. beroepsactiviteit Erelonen Achterstallige erelonen Recuperatie verzekeringen Financiële opbrengsten Meerwaarde
Nadere informatieAANVRAAG TOT TERUGGAVE VAN DE TAKS OP DE EFFECTENREKENINGEN 1 AANGEVER(S)/ SCHULDENAAR(S) VAN DE TAKS
Federale Overheidsdienst FINANCIEN Algemene administratie van de Fiscaliteit Voorbehouden aan de administratie Datum van ontvangst van de aanvraag AANVRAAG TOT TERUGGAVE VAN DE TAKS OP DE EFFECTENREKENINGEN
Nadere informatieAanmeldformulier Budgetcoaching Vertrouwelijk
Aanmeldformulier Budgetcoaching Vertrouwelijk Gegevens aanvrager Achternaam : Voornamen : Adres : Pc & Woonplaats : BSN : man vrouw Geboortedatum : Nationaliteit : Telefoon thuis : Telefoon mobiel : Email
Nadere informatie15 SEPTEMBER Koninklijk besluit. tot oprichting van een Impulsfonds. voor de huisartsengeneeskunde en
15 SEPTEMBER 2006. - Koninklijk besluit tot oprichting van een Impulsfonds voor de huisartsengeneeskunde en tot vaststelling van de werkingsregels ervan 1 BS 8/09/2006 Gewijzigd door: KB 20/11/2007 BS
Nadere informatieInlichtingenformulier A1
Vrijstelling van de sociale bijdragen van de zelfstandig Inlichtingenformulier A1 Moet aangetekend teruggestuurd worden naar het sociaal verzekeringsfonds Gelieve een antwoord te geven op elke vraag/rubriek.
Nadere informatieDatum: Formulier rustpensioenen Gezinstoestand. Naam:... Adres:... Telefoonnummer: Antwoorden (Kruis de overeenstemmende.
Gezinstoestand Datum: Met dit formulier worden u inlichtingen over uw gezinstoestand gevraagd om de afhouding inzake ziekteverzekering, de solidariteitsbijdrage en de bedrijfsvoorheffing te kunnen doen.
Nadere informatieWijzigde uw (gezins)situatie in de loop van 2010? Ja Neen
A A N G I F T E I N D E P E R S O N E N B E L A S T I N G V E R T R O U W E L I J K D O S S I E R I N K O M S T E N J A A R 2 0 1 0 - A A N S L A G J A A R 2 0 1 1 D E Z E V R A G E N T L I J S T I S E
Nadere informatieSolvent BV Postbus 5039 5800 GA Venray. Aanvraagformulier voor schuldhulpverlening (vertrouwelijk)
Solvent BV Postbus 5039 5800 GA Venray Telefoon 0478-51 71 06 Fax 077-463 38 21 Email: info@solventbv.nl www.solventbv.nl Aanvraagformulier voor schuldhulpverlening (vertrouwelijk) s.v.p. formulier duidelijk
Nadere informatieV.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL
V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste
Nadere informatieBrand Diefstal Ongevalsaangifte
Brand Diefstal Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Nadere informatieU bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval Bijlage 2 Algemene inlichtingen Referentie van uw dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Uw gezinssituatie
Nadere informatieAanvraagformulier voor een tussenkomst door het Koninklijk Gesticht van Mesen
Aanvraagformulier voor een tussenkomst door het Koninklijk Gesticht van Mesen BELANGRIJKE OPMERKING! Het Koninklijk Gesticht van Mesen doet, door het aanbieden van deze aanvraag geen enkele belofte van
Nadere informatieA. Inlichtingen m.b.t. identiteit, materiële en sociale toestand van de aanvrager en van personen waarmee de aanvrager samenwoont
LOGO OCMW INTAKEFORMULIER (art. 19, 4, 1 Wet van 26 mei 2002 betreffende het recht op maatschappelijke integratie en art. 6, 1 en 2 KB 11 juli 2002 houdende het algemeen reglement betreffende het recht
Nadere informatieU bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN Met het oog op uw schadevergoeding, zijn ALLE documenten betreffende uw schade belangrijk.
Nadere informatieNaam :... Voornaam :... Rijksregisternummer :... Burgerlijke staat :... sinds :... Woonplaats :
INLICHTINGENFORMULIER A DAT AANGETEKEND MOET WORDEN TERUGGESTUURD NAAR HET SOCIAAL VERZEKERINGSFONDS IN HET KADER VAN EEN AANVRAAG VOOR VRIJSTELLING VAN SOCIALE BIJDRAGEN ALS ZELFSTANDIGE Gelieve een antwoord
Nadere informatieOpening van geldrekening(en)
Opening van geldrekening(en) met daaraan gekoppeld een effectenrekening natuurlijke personen Een onderneming van de KBC-groep Klantenovereenkomst TUSSEN a) KBC Securities NV, met maatschappelijke zetel
Nadere informatie1. VILLAVENNOOTSCHAP: CIJFERVOORBEELD SP.A
1. VILLAVENNOOTSCHAP: CIJFERVOORBEELD SP.A BESCHRIJVING Het is een heel eenvoudig voorbeeld waarbij de aankoop van een huis en een beperkt aantal kosten in verband hiermee worden bekeken. De kostprijs
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VERGUNNING KLASSE F1. Commerciële benaming van de weddenschappen:.
1 ONDERSTAANDE PROCEDURE GELDT ONDER VOORBEHOUD VAN DE PUBLICATIE VAN DE BETREFFENDE KONINKLIJKE BESLUITEN IN HET BELGISCH STAATSBLAD VOOR 1 JANUARI 2011. A NATUURLIJKE PERSONEN I. IDENTIFICATIE. AANVRAAGFORMULIER
Nadere informatieA: GEZINSSAMENSTELLING B: WERKSITUATIE EN INKOMEN
Dossier volledig (= alle documenten ontvangen en waarborg betaald) op: Gelieve hieronder de gegevens met betrekking tot uw gezinssamenstelling te noteren. Huidig adres: Naam en voornaam Geboortedatum Geboorteplaats/
Nadere informatieAanmeldformulier ondernemer
Aanmeldformulier ondernemer 1 Personalia Achternaam Voornamen Adres Postcode en woonplaats Woonplaats Geboortedatum Telefoon Mobiele telefoon E-mail Burgerservicenummer Nationaliteit Man Vrouw Man Vrouw
Nadere informatieOp welke tegemoetkomingen en premies heb je recht als huisarts? Ingrid Dreezen Juriste Vlaams Artsensyndicaat
Op welke tegemoetkomingen en premies heb je recht als huisarts? Ingrid Dreezen Juriste Vlaams Artsensyndicaat Overzicht 1. Accrediteringsforfait: 605 (2014) 2. Praktijkondersteuning : 1.650 (2013) 3. Tegemoetkoming
Nadere informatieAanvraag van een tegemoetkoming voor een
Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende of medisch telesecretariaat voor de ondersteuning van een huisartsengroepering - rechtspersoon ZG/WEL-160120 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Nadere informatieVERKOOPBROCHURE CONGOKEN BEVEREN
VERKOOPBROCHURE CONGOKEN BEVEREN 2 ALGEMEEN Interwaas verkoopt 9 woningen met garage aan het Congoken, vlakbij de Pastoor Steenssensstraat in Beveren. Deze woningen werden ontworpen door architect Jo Degelin
Nadere informatieAANVRAAG TOT INSCHRIJVING OP DE LIJST VAN STAGIAIRS - BEROEPSERVARING
BIV - STAGIAIR-beroepservaring / 2013 - Pagina 1 / 5 Luxemburgstraat 16 B - 1000 BRUSSEL - Tel. 02/505.38.50 - Fax 02/503.42.23 - www.biv.be AANVRAAG TOT INSCHRIJVING OP DE LIJST VAN STAGIAIRS - BEROEPSERVARING
Nadere informatie[Logo verzekeringsonderneming]
Uw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval Bijlage 4 ALGEMENE INLICHTINGEN Referentie van het dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Gezinssituatie
Nadere informatieKANDIDAATSTELLING VOOR EEN KLINISCHE FUNCTIE
RECENTE FOTO DIENST PERSONEEL Laarbeeklaan 101 1090 Brussel KANDIDAATSTELLING VOOR EEN KLINISCHE FUNCTIE Gelieve dit formulier, zoals vermeld in het bericht tot vacature, terug te zenden aan de gedelegeerd
Nadere informatieIn te vullen in HOOFDLETTERS en te ondertekenen IN ZWARTE INKT
Ambassade van het Koninkrijk België te Parijs Dienst burgerlijke stand 9 rue de Tilsitt 75840 Paris - Cedex 17 T 01 44 09 39 39 E-mail: paris@diplobel.fed.be http://france.diplomatie.belgium.be Inschrijvingsdossier
Nadere informatieIMPULSEO. Informatiesessie. Zaterdag 21 april 2012 Auberge du Pêcheur Pontstraat 41 9831 Sint-Martens-Latem
Vlaams Artsensyndikaat Afd. Oost- en West-Vlaanderen V.Z.W. Burg. Nolfstraat 7-8500 Kortrijk Tel. 056 21 05 08 - Fax. 056 21 52 19 E-mail : info@vaskor.be - www.vaskor.be - Fortis IBAN BE15 2580 2031 193
Nadere informatieDienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels
Dienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels Afzender DIBISS P.B 17 Sint-Agatha-Berchem-Schweitzer BE-182 Sint-Agatha-Berchem dienst GEZINSPRESTATIES rekeningnummer BE91 96 149 1276 kantoor verzendingsdatum
Nadere informatieReglement voor de toekenning van renteloze leningen. aan erkende culturele verenigingen
Reglement voor de toekenning van renteloze leningen aan erkende culturele verenigingen Goedgekeurd in de gemeenteraad van 28 januari 2002 Bekendgemaakt op 31 januari 2002 Artikel 1 Hoofdstuk I - Algemene
Nadere informatieDEFINITIEVE inschrijvingsdatum: VOORLOPIGE inschrijvingsdatum: VOORLOPIG inschrijvingsnummer: DEFINITIEF inschrijvingsnummer: - 1 -
NAAM:. VOORNAAM:. ADRES: TEL: VOORLOPIGE inschrijvingsdatum: VOORLOPIG inschrijvingsnummer: NAAM:. VOORNAAM:. ADRES: TEL: DEFINITIEVE inschrijvingsdatum:. DEFINITIEF inschrijvingsnummer: - 1 - Inschrijvingsformulier
Nadere informatiePLAATSAANVRAAG VAK BESTEMD VOOR DE AANWERVINGSDIENST I. PERSONALIA. Voor welke functie solliciteert u? Bankrekeningnummer: Land: _
VAK BESTEMD VOOR DE AANWERVINGSDIENST WERKPLAATS: KOSTENCENTRUM: PLAATSAANVRAAG Deze vragenlijst moet in drukletters ingevuld worden (eén letter of cijfer per vakje) Voor welke functie solliciteert u?
Nadere informatieONDERNEMINGSLOKET WIJZIGING RECHTSPERSOON
ONDERNEMINGSLOKET WIJZIGING RECHTSPERSOON (IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN) VOORAFGAANDE INFORMATIE De aanvraag wordt ingevuld door: (het vakje aankruisen) het orgaan van de vennootschap (gedelegeerd
Nadere informatieNationaal nummer :. Hoofdverblijfplaats in België : Straat :.Nr. :. Bus :.. Tel :..Fax :. E-mail : Rekeningnummer : nr...op naam van :.
1 BIJLAGE Inlichtingenformulier SOCIALE VERZEKERING TEN VOORDELE VAN ZELFSTANDIGEN IN MOEILIJKHEDEN Artikel 2bis, tweede lid, eerste twee streepjes van het KB van 18 november 1996 I. DE AANVRAGER Naam
Nadere informatieVRIJSTELLING VAN SOCIALE BIJDRAGEN VAN DE ZELFSTANDIGE
VRIJSTELLING VAN SOCIALE BIJDRAGEN VAN DE ZELFSTANDIGE INLICHTINGENFORMULIER A1 dat AANGETEKEND moet teruggestuurd worden naar het sociaal verzekeringsfonds in het kader van een aanvraag voor vrijstelling
Nadere informatieInschrijvingsaanvraag
Consulaat-generaal van het Koninkrijk België Madrid Paseo de la Castellana 18-6 28046 Madrid Tel. 00.34.915.776.300 E-mail: madrid@diplobel.fed.be Website: http://spain.diplomatie.belgium.be Inschrijvingsaanvraag
Nadere informatieDe werkgever kan zich er evenwel toe verbinden om deze verplaatsingskosten te laste te nemen.
CLAEYS & ENGELS Advocaten Vorstlaan 280 1160 Brussel Tel +32 2 761 46 00 Fax +32 2 761 47 00 info@claeysengels.be www.claeysengels.be Verplaatsingskosten tussen de woonplaats en de vaste plaats van tewerkstelling
Nadere informatieGEWESTELIJKE LENINGEN VOOR HUURWAARBORG Aanvraagformulier (2017)
GEWESTELIJKE LENINGEN VOOR HUURWAARBORG Aanvraagformulier (2017) (Dit document moet ingevuld en ondertekend worden vóór het vastleggen van een afspraak met het Woningfonds teneinde een leningsaanvraag
Nadere informatieBijlage 1 : Vragenlijst betreffende de effectieve leiding van de kandidaat-tussenpersoon (rechtspersoon) 1. Identiteit van de tussenpersoon
Bijlage 1 : Vragenlijst betreffende de effectieve leiding van de kandidaat-tussenpersoon (rechtspersoon) v. 2009-10 1. Identiteit van de tussenpersoon Naam van de tussenpersoon Ondernemingsnummer 2. Identiteit
Nadere informatieAanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende of medisch telesecretariaat voor de ondersteuning van een individuele huisarts
Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende of medisch telesecretariaat voor de ondersteuning van een individuele huisarts ZG/WEL-160120 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Nadere informatieADRES: DEFINITIEVE inschrijvingsdatum: VOORLOPIGE inschrijvingsdatum: ... VOORLOPIG inschrijvingsnummer: DEFINITIEF inschrijvingsnummer: - 1 -
NAAM:. VOORNAAM:. ADRES:.... TEL:.. VOORLOPIGE inschrijvingsdatum: VOORLOPIG inschrijvingsnummer: NAAM:.... VOORNAAM:. ADRES:.. TEL:. DEFINITIEVE inschrijvingsdatum:. DEFINITIEF inschrijvingsnummer: -
Nadere informatieFORMULIER AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING/BUDGETBEHEER
FORMULIER AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING/BUDGETBEHEER Hebt u vragen over schuldhulpverlening of budgetbeheer? Met vragen kunt u dagelijks van 9.00 tot 17.00 uur telefonisch contact opnemen met de schuldhulpverleners
Nadere informatieAanvraag voor een woonkrediet
Woonkrediet T +32 (0)2 549 59 60 woonkrediet@triodos.be Bestemd voor de bank Dossiernummer 523 - Totaal gevraagd kredietbedrag Datum 20 Aanvraag voor een woonkrediet U kunt dit formulier op uw computer
Nadere informatieAanslagjaar Inkomsten 2015
Aanslagjaar 2017 - Inkomsten 2015 Teneinde uw aangifte zo voordelig mogelijk in te vullen, vragen wij u volgende vragenlijst aandachtig te lezen en VOLLEDIG in te vullen. Ontbrekende elementen kunnen de
Nadere informatie& betaald 051/30.25.45 051/31.43.89 info@demandelbeek.woonnet.be www.demandelbeek.be../../..
INSCHRIJVINGSPAKKET voor het KOPEN van een sociale koopwoning Datum cv De Mandelbeek - uw partner voor sociale woningbouw - dossier S.H.M. 321 Vlaamse Maatschappij voor Sociaal Wonen volledig Oostrozebekestraat
Nadere informatieAutonoom Gemeentebedrijf STADSPLANNING ANTWERPEN Herinrichting Hollebeekvallei te Hoboken/Wilrijk
DEEL E. FERTEFORMULIER Autonoom Gemeentebedrijf STADSPLANNING ANTWERPEN Herinrichting Hollebeekvallei te Hoboken/Wilrijk Bestek: AGSTAN/OD/SP/HB/BE02 Programma Openbaar domein/strategische Projecten (natuurlijke
Nadere informatieAANVRAAG SCHULDHULPVERLENING
AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING U kunt dit formulier digitaal invullen, printen, ondertekenen en mailen of opsturen GEGEVENS AANVRAGER Naam en voorletters Adres Postcode en plaats Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer
Nadere informatieIntakeformulier. B&M Financieel Beheer
B&M Financieel Beheer Dit Formulier is bedoeld om de financiële situatie van de cliënt goed in kaart te brengen. Met de Gegevens maken wij een begroting, hierop baseren we het bewind of inkomensbeheer.
Nadere informatieVeilig Gevoel Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen
Nadere informatieBeBuB - Mark de Beer - Samen op zoek naar een oplossing
FORMULIER AANVRAAG BUDGETBEHEER BeBuB - Mark de Beer - Hoe vraagt u aan? U vraagt beschermingsbewind en/of budgetbeheer aan door: dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen. het formulier op
Nadere informatieAansluitingsformulier voor gecombineerde verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid
1 Aansluitingsformulier voor gecombineerde verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen & Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten
Nadere informatie