AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN EVENEMENT (Eén formulier per evenement per locatie) Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen! Dit formulier + ingetekende plattegrond met de inrichting van het evenemententerrein, uiterlijk 12 weken voor aanvang van uw evenement sturen naar: Gemeente Leiden t.a.v. Evenementenbureau Aanvraagnummer Postbus 9100 2300 PC LEIDEN............... Nadere inlichtingen bij het Evenementenbureau: telefoon 071-516 5144 1. Gegevens van de organisator/aanvrager a. Aanvrager b. dhr./mw. c. Postadres d. e. Telefoonnummer werk privé f. 06-nummer tijdens het evenement g. E-mailadres h. Kamer van Koophandelnummer of i. Burgerservicenummer 2. Soort evenement a. Naam evenement b. Soort evenement c. Locatie d. Datum (pop)concert straatfeest straattheater sportevenement braderie anders: e. Tijd van uur tot uur Algemeen a. verwacht aantal bezoekers < 100 100-500 500-1.000 1.000-5.000 > 5.000 b. leeftijd bezoekers 0-10 10-18 18-30 30-45 alle leeftijden c. wilt u de locatie afzetten? nee ja zie vraag 5 d. wilt u parkeerplaatsen gebruiken? nee ja zie vraag 5 e. wilt u geluid maken? nee ja zie vraag 6 f. wilt u waren of goederen verkopen/promoten? nee ja zie vraag 7 g. wilt u alcohol verkopen? nee ja zie vraag 8 h. wilt u afvalcontainers huren? nee ja zie vraag 11 i. wilt u een tijdelijk bouwwerk plaatsen? nee ja zie vraag 13 (zoals tent, podium, tribune) 1/7
3. Duur evenement start opbouw: datum vanaf uur afbouw: datum vanaf uur 4. Plaats evenement Waar vindt het evenement plaats a. In een straat? Zo ja: naam straat/straten b. Op een plein? Zo ja: naam plein(en) c. Volgt u een route? Zo ja: omschrijving route (let op, u dient verkeersregelaars in te zetten) d. In een park / op een groenstrook? Zo ja: naam park/groenstrook e. Op het water? Zo ja: naam kanaal/gracht/sloot Wilt u een terrasboot of dekschuit plaatsen? Zo ja: - Afmetingen? m x m = m² - Diepgang? m Is de Leidse Reddings Brigade ingelicht? f. Particulier terrein? Zo ja: naam terrein en huisnummer Postcode en plaats binnen buiten 2/7
5. Verkeersmaatregelen en Wegbebakening a. Wilt u het evenemententerrein of een deel ervan afsluiten? b. Lopen er één of meer buslijnen door of langs het evenemententerrein? c. Neemt u ook parkeerplaatsen in gebruik? Zo ja, aanvraag ontheffing parkeerverordening invullen en bijvoegen. Soort aangeven: betaald parkeren blauwe zone parkeerplaatsen vergunninghouders vrije parkeerplaatsen gehandicapten parkeerplaatsen d. Zijn er vooraankondigingborden nodig? e. Wilt u tegen de rijrichting in rijden of een ontheffing voor een gebods- of verbodsbord? Zo ja, aanvraag ontheffing invullen en bijvoegen. f. Wilt u vlaggenmasten en vlaggen laten plaatsen? 6. Geluid Wilt u muziekgeluid ten gehore brengen? Zo ja: - Wilt u dat buiten/binnen of beide doen? buiten binnen beide - Versterkte of onversterkte muziek? versterkt onversterkt - Levende muziek? - Soort/genre muziek? Verwacht geluidsniveau: Minder dan 70 db(a) tot 20.00 uur (cat. 1) Tot 80 db(a) en 92 db(c) (cat. 2a) Minder dan 70 db(a) na 20.00 uur (cat. 2a) Tot 85 db(a) en 97 db(c) (cat. 2b) De tijden zijn: Wilt u ander geluid ten gehore brengen? (bijv. soundcheck/ omroepen/ megafoon) soundcheck omroepen 3/7
Beschikt u over een geluidsmeter? Wilt u een geluidsmeter lenen van de Omgevingsdienst West-Holland? 7. Verkoop- en promotieactiviteiten Wilt u waren en/of goederen te koop aanbieden? Zo ja: - soort waren en/of goederen - aantal kramen Wilt u promotie maken voor producten? Zo ja: - aantal kramen 8. Horeca activiteiten Wilt u een biertap plaatsen? Zo ja: - aantal tappunten - locatie Wilt u terrasruimte creëren? Zo ja: - totale oppervlakte m x m = m² - locatie Gegevens van de horecaondernemer die de horeca-exploitatie verzorgt Verklaring Sociale Hygiëne bijvoegen 9. Overige activiteiten Wilt u ballonnen oplaten? Wilt u folders of samplers uitdelen? Wilt u één of meer spandoeken over de openbare weg hangen? 10. Elektriciteit en water Wilt u een elektriciteitaansluiting? krachtstroom Visfontein krachtstroom Stadhuisplein krachtstroom Garenmarkt stroom 16 ampère locatie Vijf Meiplein, Stevenshof, De Merenwijk, Beestenmarkt stroom 16 ampère lantaarnpalen marktgebied binnenstad Gaat u gebruik maken van een aggregaat? 4/7
Wilt u een wateraansluiting? 11. Schoonmaak / Afvalcontainers Maakt u het terrein na afloop van het evenement zelf schoon of wilt u dat de gemeente dit (tegen betaling) doet? Wilt u voor de inzameling van het afval één of meer containers van de gemeente huren? 12. Toiletvoorziening Dit dient u zelf te regelen! Wordt er een toiletvoorziening geplaatst? Zo ja: chemisch (cabine) via riolering plaskruis zelf doen gemeente 13. Tijdelijk Bouwwerk/Brandveiligheid a. Wilt u een tijdelijk bouwwerk plaatsen? Zo ja: tent afmeting: overkapping afmeting: tribune afmeting: podium afmeting: Materiaal waaruit dak en wanden vervaardigd zijn: (brandklasse vermelden en kopieën van certificaten meesturen) start opbouw: datum vanaf uur afbouw: datum vanaf uur Worden er voor het plaatsen van het tijdelijk bouwwerk werkzaamheden in de verharding verricht? Aantal personen dat tegelijkertijd in of op het bouwwerk aanwezig zal zijn: personen aantal zitplaatsen aantal staanplaatsen b. Wilt u het bouwwerk verwarmen? Zo ja: met hete lucht centrale verwarming De te gebruiken brandstof is: vloeibaar: gasvormig: aantal flessen: inhoud flessen: liter Worden er in, op of nabij het bouwwerk nog andere brandgevaarlijke stoffen geplaatst? Zo ja, welke: c. Zal er worden gekookt, gebakken of gebraden? Zo ja, waar? in de open lucht in het tijdelijke bouwwerk op welke wijze: barbecue/open vuur brander, fornuis, e.d. elektrisch 5/7
De te gebruiken brandstof is: vloeibaar: gasvormig: d. Zijn er brandpreventieve voorzieningen geplaatst? Zo ja: slanghaspel poederblusapparaten schuimblusapparaten aantal aanwezige nooduitgangen: totale uitgangsbreedte: meter noodverlichting verlichte vluchtrouteaanduiding e. Wilt u vuurwerk afsteken? Zo ja, gegevens van het bedrijf dat verantwoordelijk is voor het af te steken vuurwerk: Is er toestemming gevraagd aan de Omgevingsdienst West-Holland? f. Is er voor dit evenement een contract met een beveiligings- c.q. bewakingsdienst gesloten? Zo ja: aantal beveiligers beveiligingsplan bijgevoegd g. Is er voor dit evenement EHBO geregeld? Zo ja: aantal EHBO ers EHBOpost aanwezig Bij deze aanvraag moeten de volgende tekeningen en bescheiden worden bijgevoegd: ingetekende plattegrond met de inrichting van het evenemententerrein (altijd) opdrachtbon Werkvoorbereiding (vraag 5) aanvraag ontheffing parkeer-, stop- en inrijverboden/geboden (vraag 5) Verklaring Sociale Hygiëne (vraag 8) Veiligheidsplan (vraag 13 f) 6/7
in geval van plaatsing tijdelijk bouwwerk waarin meer dan vijftig personen tegelijk aanwezig zullen zijn Een tekening van het tijdelijk bouwwerk, die het volgende aangeeft: - De afmeting en oppervlakte (minimaal 5 m breed en maximaal 10 meter lang) - De situering van het bouwwerk t.o.v. bestaande bebouwing - De indeling(en) - De ligging van de (nood)uitgangen en de breedte - De opstelling van de zitplaatsen die in rijen zullen worden opgesteld - Toiletten - De vrij te houden gang- en looppaden - De aan te brengen blusmiddelen en vluchtwegaanduiding - De bestemmingen van de verschillende ruimten Certificaten van: - Materiaal waaruit het tijdelijk bouwsel is vervaardigd - Van decoraties, bijv. versieringen, gordijnen etc. - Brandveiligheid materialen Zonder deze tekeningen en bescheiden wordt uw aanvraag niet in behandeling genomen! 14. Opmerkingen en eventuele toelichting Datum: Handtekening: Wanneer een aanvraagformulier niet volledig is ingevuld en/of er ontbreken bijlagen, wordt het geretourneerd zodat het aangevuld kan worden. U loopt hiermee het risico dat de noodzakelijke behandeltermijn van 12 weken wordt overschreden, waardoor niet meer op tijd een beslissing kan worden genomen en uw evenement niet kan plaatsvinden. 7/7