Instrument samenwerkingsafspraken huisarts specialist ouderengeneeskunde t.b.v. patiënten met pg-problematiek Projectgroep samenwerkingsafspraken huisarts - specialist ouderengeneeskunde 2007-2009
Instrument samenwerkingsafspraken huisarts specialist ouderengeneeskunde t.b.v. patiënten met pg-problematiek Inleiding 3 Effectiviteit instrument op basis van pilot 3 Instrument: Checklist samenwerkingsafspraken 5 Formulier samenwerkingsafspraken 6 Toelichting 13 2
Inleiding De zorg voor ouderen met psychogeriatrische (pg) problematiek is complex. Er zijn verschillende partijen bij de zorg betrokken en de oudere is zelf niet in staat de regie over deze zorgverlening te voeren. Samenwerking en afstemming tussen de betrokken zorgverleners is essentieel om de kwaliteit van de zorgverlening te garanderen. In het Haagse stadsdeel Escamp hebben huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde gezamenlijk gekeken naar mogelijkheden om werkafspraken te maken rond de zorgverlening van deze groep patiënten en zo de kwaliteit van de zorg te vergroten. Hierbij is uitgegaan van het standpunt dat heldere werkafspraken en een goede afbakening van verantwoordelijkheden een belangrijke bijdrage leveren aan de kwaliteit van de zorgverlening. Aanvankelijk werd getracht voor het hele stadsdeel eenduidige afspraken te formuleren. Toen bleek dat dit, ivm locale verschillen, niet mogelijk was is voor een andere oplossing gekozen. De projectgroep heeft een instrument ontwikkeld waarmee afspraken gemaakt kunnen worden op de verschillende locaties waar huisarts en specialist ouderengeneeskunde gezamenlijk zorg leveren aan ouderen met pg problematiek. Het instrument bestaat uit: - Een checklist - Een formulier - Een toelichting In 2009 is het instrument gebruikt in 3 situaties waaronder 1 situatie waarbij de oudere thuis woont en zorg ontvangt vanuit een pg team in de wijk. Op basis van de ervaringen op deze 3 locaties is het instrument geëvalueerd en aangepast. Hierbij is er voor gekozen het instrument uitsluitend aan te bieden voor gebruik in het verzorgingshuis (meerzorgafdeling). Voor situaties waarbij de oudere thuis woont wordt een andere, beknopte, afsprakenlijst ontwikkeld. Effectiviteit instrument op basis van pilot Tijdens en na de pilots is gelet op een aantal vooraf bepaalde criteria: Criteria t.a.v. het instrument (inhoud). De geformuleerde criteria hebben te maken met volledigheid van het instrument, passendheid van de achtergrondinformatie in de toelichting en vormgeving van het instrument. Tijdens het gebruik van het instrument kwam naar voren dat een aantal vragen op het formulier niet relevant waren. Deze vragen zijn na de evaluatie verwijderd. In de thuissituatie blijkt het formulier zo regelmatig niet relevant dat besloten is het formulier niet voor deze samenwerkingssituatie te gebruiken. Criteria met betrekking tot de samenwerking Het instrument heeft tot doel de kwaliteit van de zorg te verbeteren door verbetering van de samenwerking tussen huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde.. Verbetering van de samenwerking is dan ook een belangrijk criteria bij de evaluatie van het instrument. Om dit te evalueren is gebruik gemaakt van een nul- en éénmeting waarbij is gefocust op de overdracht van informatie onderling. Uit de éénmeting blijkt duidelijk dat de communicatie verbeterd is. Het aantal ouderen waarop de gegevens betrekking hebben is echter te klein om harde uitspraken te doen. Criteria met betrekking tot het instrument (functioneel) Uit de mondelinge evaluatie blijkt dat de samenwerking sterk is verbeterd. Het maken van de samenwerkingsafspraken zelf heeft hieraan een belangrijke bijdrage geleverd. 3
Tijdens de gesprekken (gemiddeld waren 2 gesprekken nodig om het volledige instrument te bespreken) hebben betrokkenen met elkaar kennis gemaakt en zijn zich bewust geworden van elkaars werk en werkwijze. Men weet elkaar hierdoor te vinden, weten van elkaar wat men doet en wat men kan verwachten. De zorgverlening verloopt prettiger en de huisarts is meer onderdeel van het team. Conclusie: Op basis van de uitgevoerde pilots kan geconcludeerd worden dat gebruik van het instrument de samenwerking verbeterd. Deze verbetering is met name het gevolg van het overleg wat huisarts en specialist ouderenzorg voeren bij het maken van de afspraken. Het instrument bevat de juiste onderwerpen waarover afspraken gemaakt moeten worden. 4
Checklist samenwerkingsafspraken huisarts - specialist ouderengeneeskunde m.b.t. de psychogeriatrie conform planning & control cyclus verpleeghuiszorg Medische eindverantwoordelijkheid Overleg m.b.t. diagnostisch traject Overleg m.b.t. opstellen & vaststellen, inzage en beleid rond aanpassingen van het Overleg m.b.t. voorschrijven van geneesmiddelen en herhaalreceptuur, bewaking polifarmacie, doorverwijzing medisch specialistische zorg. Overleg m.b.t. voortgangsbewaking en deelname aan MDO Bij iedere wijziging rond de medische zorgverlening vindt overdracht plaats. Bij wijzigingen van het behandelplan wordt dit in de overdracht gemotiveerd. Afspraken moeten gemaakt worden over de manier waarop overdracht plaatsvindt. Minimaal 1 x per jaar ontvangt de huisarts een rapportage. Overzichten van betrokken specialisten ouderengeneeskunde en huisartsen met inbegrip van bereikbaarheid zijn beschikbaar. Speciale aandacht is nodig voor: - Bijzondere zorgmomenten o Terminale zorgverlening o Bereiken van de grens van de zorgmogelijkheden binnen het pgteam (Welke criteria / wie bewaakt) - Kwaliteit van de verzorging (Maak afspraken over borging van kwaliteit dmv gebruik van richtlijnen en jaarlijkse deskundigheidsbevordering) 5
Formulier samenwerkingsafspraken huisartsen - specialisten ouderengeneeskunde m.b.t. de psychogeriatrie Met behulp van dit formulier kunnen samenwerkingsafspraken tussen de huisartsvoorziening, de verpleeghuisvoorziening en eventuele derden worden vastgelegd. Het formulier wordt ondertekend door alle betrokken partijen. Jaarlijks wordt de samenwerking geëvalueerd. Medische eindverantwoordelijkheid verpleeghuiszorg / PG team thuis Medische eindverantwoordelijkheid De medische eindverantwoordelijkheid ligt bij de huisarts / specialist ouderengeneeskunde Medische eindverantwoordelijkheid verpleeghuiszorg / PG team thuis Diagnostisch traject Binnen de locatie wordt de voorkeur gegeven aan een diagnostisch traject via Poli GGZ instelling, nl.. Poli ziekenhuis, nl (poli) verpleeghuis, nl 6
Medische eindverantwoordelijkheid verpleeghuiszorg Voor alle patiënten die deelnemen aan de aanvullende pg verpleeghuiszorg wordt een opgesteld. Het wordt opgesteld door:. Het is binnen kantoor uren bereikbaar via:. Het is binnen de avond/weekend/nacht bereikbaar via:... In het zijn minimaal vastgelegd: - -.. -.. -.. Wijzigingen in het kunnen worden aangebracht door:. Bij wijziging wordt de huisarts geïnformeerd via:. Bij wijziging wordt de specialist ouderengeneeskunde geïnformeerd via:. 7
Medische eindverantwoordelijkheid verpleeghuiszorg Aan de hand van het (m.u.v. acute situaties) wordt een behandeling gestart. De volgende werkverdeling wordt afgesproken: De dagelijkse medische zorg 1 wordt verleend door: De begeleiding en behandeling m.b.t. de aan dementie gerelateerde gedragsproblematiek wordt verleend door: Medicatie ten aanzien van de dagelijkse medische zorg wordt voorgeschreven door: Medicatie ten aanzien van de aan dementie gerelateerde gedragsproblematiek wordt voorgeschreven door: Herhaalreceptuur wordt uitgeschreven door: Bewaking t.a.v. polifarmacie vindt plaats door: Doorverwijzing naar medisch specialistische zorg vindt plaats door:.......... Indien niet duidelijk is of er een relatie bestaat tussen de gesignaleerde problematiek en aan dementie gerelateerde gedragsproblematiek wordt het volgende beleid afgesproken: Ten aanzien van de terminale medische zorgverlening wordt het volgende afgesproken:.. 1 Voor operationalisatie van het begrip dagelijkse medische zorg wordt verwezen naar de checklist dagelijkse medische zorg. 8
Medische eindverantwoordelijkheid verpleeghuiszorg / voortgangsbewaking Lopende en afgeronde behandelingen worden geëvalueerd. Zo nodig worden doelen en daarbij behorende acties bijgesteld. Bij het MDO zijn de volgende partijen aanwezig:.. van de dagelijkse medische zorg vindt plaats door: van de zorg ten aanzien van de aan dementie gerelateerde gedragsproblematiek vind plaats door: t.a.v. het medicijngebruik vind plaats door:.. Vanuit de aanvullende pg verpleeghuiszorg kan een beperkte hoeveelheid zorg geboden worden. Bij zeer zware problematiek is de mate van zorgverlening niet meer geschikt. De volgende criteria worden gehanteerd: - -.. -.. - Bewaking van deze criteria vind plaats via:.. Bij het bereiken van de maximale zorgzwaarte wordt dit met de patiënt en zijn familie besproken door: Een nieuwe indicatie en overplaatsing naar een andere zorgsetting worden geregeld door:.. 9
Medische eindverantwoordelijkheid verpleeghuiszorg Bij iedere wijziging rond de medische zorgverlening vindt overdracht plaats. Minimaal 1x per jaar ontvangt de huisarts een rapportage. De volgende overdracht momenten zijn van toepassing: Informeren van de huisarts bij de indicatie voor de aanvullende pg verpleeghuiszorg. Door:.. informatie van huisarts aan specialist ouderengeneeskunde bij Binnen weken deelname aan de aanvullende pg verpleeghuiszorg (na melding) Bij opstelling / wijziging van het wordt de huisarts geïnformeerd Via:. Bij opstelling / wijziging van het wordt de specialist ouderengeneeskunde geïnformeerd Via:. Bij het voorschrijven van medicatie door de huisarts wordt de specialist ouderengeneeskunde geïnformeerd Via:.. Bij het voorschrijven van medicatie door de verpleeghuis wordt de huisarts geïnformeerd Via:. Bij het bereiken van de maximale zorgzwaarte wordt de huisarts geïnformeerd Via:. Bij het bereiken van de maximale zorgzwaarte wordt de specialist ouderengeneeskunde geïnformeerd Via:. vanuit de huisarts naar de specialist ouderengeneeskunde vind mondeling / schriftelijk / via. plaats. vanuit de specialist ouderengeneeskunde naar de huisarts vind mondeling / schriftelijk / via. plaats. Contactgegevens huisarts(en) en specialist ouderengeneeskunde(en): (zie ook bijlage) 10
Medische eindverantwoordelijkheid verpleeghuiszorg Kwaliteit zorgverlening Kwaliteit van de verzorging is van belang voor de medische zorgverlening aan de patiënt. Afspraken moeten gemaakt worden over borging van de kwaliteit. Protocollen voor verzorging en begeleiding zijn beschikbaar voor verzorgend personeel. Er zijn afspraken voor jaarlijkse deskundigheidsbevordering verzorging. Ondertekening Huisartsvoorziening Datum: Verpleeghuisvoorziening Datum: 11
Bijlage contactgegevens: ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------ 12
Toelichting bij samenwerkingsafspraken huisartsen specialisten ouderengeneeskunde m.b.t. de psychogeriatrie Inleiding Om de samenwerking tussen de huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde bij de behandeling van cliënten met psychogeriatrische problematiek te verbeteren is een instrument ontwikkeld. Met behulp van het instrument kunnen samenwerkingsafspraken tussen de huisarts en specialist ouderengeneeskunde worden besproken, vastgelegd en geëvalueerd. Binnen het instrument is tevens ruimte om de rol van de verzorgende van de aanvullende pg verpleeghuiszorg 2 te beschrijven. In deze toelichting worden de verschillende onderwerpen waarover afspraken gemaakt moeten worden beschreven. De notitie is met name bedoeld voor de eerstelijnszorg om inzage te geven in de wijkwijze binnen de aanvullende verpleeghuiszorg. Cliënten met psychogeriatrische problematiek in een verplaatste thuissituatie hebben aanvullende zorg nodig. Om in aanmerking te kunnen komen voor deze zorg is indicatiestelling nodig. Deze indicatie wordt, in navolging op de AWBZ, vastgesteld door het CIZ. De huisarts blijft voor deze cliënten medische eindverantwoordelijk. Voor de overige zorg wordt de cliënt overgedragen aan het team van de aanvullende pg verpleeghuiszorg van het verzorgingshuis. Aan het team is een specialist ouderengeneeskunde verbonden. Deze is verantwoordelijk voor de begeleiding en behandeling van de pg gedragsproblematiek, en het daarbij horende medicatie beleid. Binnen het team zijn diverse verzorgenden betrokken bij de zorg voor de cliënt, zij worden aangestuurd door een hoofd, manager of coördinator. De inzet van de specialist ouderengeneeskunde in de eerstelijns zorg is in principe adviserend van aard. Concreet betekent dit dat de huisarts en de specialist ouderengeneeskunde samen zorg dragen voor de cliënt. Goede afspraken over taakverdeling en verantwoordelijkheid zijn noodzakelijk. Dit is extra complex omdat de cliënt zich in twee zorgsystemen bevindt. Dit betreft aan de ene kant de eerstelijns zorg met de huisarts als regisseur en de zorgverzekeringswet als grondslag voor financiering. En aan de andere kant de verpleeghuiszorg met multidisciplinaire teams, de specialist ouderengeneeskunde als medisch eindverantwoordelijke en de AWBZ als grondslag voor financiering. 2 Mogelijkheid van het verzorgingshuis om aanvullende verpleeghuiszorg te leveren, niet altijd geconcentreerd op een afdeling. Naast meerzorgafdeling kunnen ook andere termen worden gebruikt waaronder substitutieproject, aanvullende verpleeghuiszorg, huiskamer project, 13
Medische eindverantwoordelijkheid verpleeghuiszorg Diagnostisch traject Het diagnostisch traject valt in principe niet onder de samenwerkingsafspraken. Immers, het diagnostisch traject vindt plaats voorafgaand aan de aanvullende zorg die geleverd wordt aan cliënten met psychogeriatrische problematiek. Aangezien het in de praktijk binnen het verzorgingshuis regelmatig voorkomt dat een cliënt al deelneemt aan een specifieke opvang (huiskamerproject of vergelijkbaar initiatief) voor een diagnose is gesteld en indicatie is afgegeven is het verstandig hierover toch afspraken te maken. (m.u.v. de ambulante pg-teams.) Het diagnostisch traject kan plaatsvinden via een GGZ instelling, ziekenhuis of verpleeghuis. Verschillen tussen deze trajecten hebben betrekking op de de te verwachte complexiteit van diagnostiek en toegang tot onderzoeksmethoden (b.v. MRI) en specialismen (b.v. neuroloog, klinisch geriater, specialist ouderengeneeskunde) 14
Medische eindverantwoordelijkheid verpleeghuiszorg De Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA) omschrijft een als volgt Het beschrijft de aard en omvang van de werkzaamheden ten behoeve van de cliënt, als ook de afspraken met de cliënt omtrent de uitvoering daarvan. Het wordt door de NZA onderscheiden van het cliëntdossier. Een cliëntdossier is een door de hulpverlener ingericht dossier met betrekking tot de behandeling van de cliënt waarin aantekening wordt gehouden van de gegevens omtrent de gezondheid van de cliënt en te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen. In het dossier zullen ook zaken als verwijzing, indicatiebesluit en moeten worden vastgelegd. Verder moeten alle gegevens worden opgenomen die noodzakelijk zijn voor een goede hulpverlening. Een is een gedeelte van het cliëntendossier. Binnen de nieuwe AWBZ financieringsstructuur voor intramurale zorg is gebruik van het verplicht. Cliënten worden geïndiceerd voor 1 van de 52 ZZP s (Zorg Zwaarte Pakket). 3 Deze ZZP s geven een globale omschrijving van de zorgbehoefte van de cliënt. Op basis van het geïndiceerde ZZP en de wensen van de cliënt moeten zorgaanbieder en cliënt samen de vertaalslag maken naar concrete afspraken over de dagelijkse zorgverlening. Middels Algemene Maatregel van Bestuur Zorgplan worden zorgaanbieders verplicht in samenspraak met de cliënt een op te stellen. Criteria die worden gesteld aan een zijn: - Het van nieuw binnengekomen cliënten dient binnen 6 weken te zijn opgesteld. - Het beschrijft doelen die voor een bepaalde periode zijn gesteld, gebaseerd op de wensen, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Tevens wordt vastgelegd op welke manier zorgaanbieder en cliënt de doelen proberen te bereiken. - In het is vastgesteld wie de verschillende onderdelen van het uitvoert, op welke wijze afstemming tussen de betrokkenen plaatsvindt en wie voor de cliënt het aanspreekpunt is. - Het vermeldt de frequentie waarin het door aanbieder en cliënt wordt geëvalueerd en geactualiseerd. In het wordt vastgelegd op welke wijze samenspraak met de cliënt heeft plaatsgevonden over de ontwikkeling, evaluatie en bijstelling van het. 3 Er zijn ZZP s voor de gehandicapten zorg, de geestelijke gezondheidszorg en V&V, voor deze laatste categorie zijn er 10 ZZP s, 8 voor langdurige zorg, 2 voor specifieke doelgroepen (revalidatie + palliatieve zorg) 15
Minimale gegevens die in het zijn opgenomen zijn: - Algemene gegevens van de cliënt o Persoonsgegevens o Indicatiebesluitgegevens o Medische gegevens (diagnostiek, medicatie) o Vertegenwoordiger - Algemene gegevens over het o Opsteller van het plan / verantwoordelijke van het plan o Wijze waarop cliënt betrokken is geweest o Datum van opstellen o Frequentie van evaluatie - Beeld van de cliënt (persoonlijke leefstijl) o Levensloop o Karakter en interesses o Cultuur, levensbeschouwing - Beperkingen, mogelijkheden, wensen m.b.t. o Lichamelijk functioneren en welzijn o Psychisch functioneren en welzijn o Sociale relaties en maatschappelijke participatie o Woon- en leefomgeving o Ontwikkelingsperspectief - Doelen - Actieplan - en rapportage (Uit handreiking, versie 1.0 november 2008, via ministerie van VWS) Bij de beschrijving van de doelen en het daaraan gekoppelde actieplan kan de medische verantwoordelijkheid worden vastgelegd en kunnen samenwerkingsafspraken worden beschreven. Binnen de ambulante zorgverlening is gebruik van een niet verplicht gesteld. 4 Het is wel verstandig aard en omvang van de zorgverlening voor de cliënt alsmede afspraken met de cliënt over de uitvoering van deze zorgverlening vast te leggen. Hiermee wordt op eenvoudige wijze aan dossieropbouw gedaan en worden cliëntgebonden samenwerkingsafspraken tussen betrokkenen vastgelegd. 4 N.b. op basis van de WGBO hebben individuele hulpverleners de plicht een dossier te voeren 16
Medische eindverantwoordelijkheid verpleeghuiszorg / PG team thuis Dagelijkse medische zorg is medische zorg die geleverd wordt zonder dat er een relatie bestaat met de aan dementie gerelateerde gedragsproblematiek. (M.a.w. als er geen sprake zou zijn van aan dementie gerelateerde gedragsproblematiek zou deze zorg ook geboden moeten worden.) Voorbeelden hiervan zijn de behandeling van een luchtweginfectie, behandeling van kneuzingen n.a.v. een valpartij e.d. In sommige situaties is (toename van) gedragsproblematiek waarneembaar, waarbij niet direct duidelijk is of er een relatie bestaat met de aan dementie gerelateerde gedragsproblematiek. In deze situaties dienen afspraken te worden gemaakt over het te hanteren beleid. In deze afspraken kan worden afgesproken of de casemanager / verzorging controles uitvoert, en zo ja welke. (Pols, tensie, temperatuur, bloedsuiker, urine.) Daarnaast moet worden afgestemd wanneer de huisarts dan wel specialist ouderengeneeskunde wordt gewaarschuwd. Naast de dagelijkse medische zorg moeten ook afspraken worden gemaakt over het vervolgbeleid rond medicatie en rond terminale medische zorgverlening. 17
Medische eindverantwoordelijkheid verpleeghuiszorg / PG team thuis / voortgangsbewaking Lopende en afgeronde behandeldoelen worden geëvalueerd. Zo nodig worden doelen en daarbij behorende acties bijgesteld. Deze evaluatie vind plaats tussen behandelaar en cliënt / vertegenwoordiger. Daarnaast vind evaluatie plaats tussen hulpverleners onderling, al dan niet in het bijzijn van de cliënt of diens vertegenwoordiger. Deze multidisciplinaire afstemming vindt in de regel plaats tijdens het multidisciplinair overleg (MDO). Er zullen afspraken gemaakt moeten worden over de vertegenwoordiging van de huisarts binnen het MDO. De huisarts kan besluiten vast of op uitnodiging deel te nemen aan het MDO. Indien de huisarts niet fysiek deelneemt aan het overleg zal moeten worden afgesproken op welke manier een bijdrage wordt geleverd. Tevens moet worden afgesproken hoe de huisarts wordt geïnformeerd ten aanzien van afspraken die tijdens het MDO zijn gemaakt. Vanuit de verpleeghuiszorg kan een beperkte hoeveelheid zorg geboden worden. Beperkende factoren hierbij vormen het opleidingsniveau van het team, formatie, de aanwezigheid van (para)medische disciplines, de locatie (b.v. ruimte voor het gebruik van diverse hulpmiddelen als tillift, rolstoel, douchebrancard). Het kan voorkomen dat de zorgvraag van de cliënt groter is dan de mogelijkheden van de verpleeghuiszorg. Er moeten afspraken gemaakt worden over de te hanteren criteria. Op deze manier zijn de afspraken transparant en kunnen alle hulpverleners de cliënt en diens vertegenwoordiger hierover de zelfde informatie geven. Afgesproken moet worden hoe en door wie de afspraken worden bewaakt en wie, bij bereiken van de maximale zorgzwaarte, dit mededeelt aan de cliënt en diens vertegenwoordiger. 18