Aanvraag Evenementen- en Gebruiksvergunning Leest u voor het invullen van dit formulier eerst de bijbehorende toelichting door. Voor het aanvragen van een vergunning of ontheffing bent u leges verschuldigd, ongeacht of de vergunning wordt verleend en/of het evenement doorgaat. Voor het melden van een straatbarbecue of straatfeest verwijzen wij u naar onze website: www.harderwijk.nl. Voor deze aanvraag geldt een behandeltermijn van 12 weken. Voor terugkerende evenementen is de behandeltermijn 8 weken. 1. Gegevens aanvrager Naam organisatie: Postadres: Postcode + Woonplaats: Telefoonnummers vast en mobiel: Faxnummer: Emailadres: Website: Inschrijving Kamer van Koophandel: Contactpersoon t.b.v. vergunningaanvraag: naam: adres: mobiel telefoonnummer: Contactpersoon tijdens evenement (bij grote evenementen 2) naam: mobiel telefoonnummer: naam: mobiel telefoonnummer: 2. Gegevens evenement/locaties Naam evenement: Op de volgende locatie(s): Gebruikt u meerdere locaties, voegt u dan een bijlage bij waarin u vraag 2 t/m 8 per locatie beantwoordt. Daarvoor kunt u een deel van dit aanvraagformulier gebruiken door dit nogmaals te downloaden. Als u een particulier terrein wilt gebruiken voegt u dan de toestemming van de eigenaar voor dat gebruik bij uw aanvraag
-2- Datum tot en met Tijdstippen: Dag 1. uur tot en met uur Dag 2. uur tot en met uur Dag 3. uur tot en met uur Datum en tijdstippen opbouw: Datum en tijdstippen afbreken: Omschrijving/activiteiten evenement : Aantal personen op het drukste moment aanwezig op uw evenementenlocatie: Doelgroep(en): Leeftijden: 0 0-15 jaar 0 15-30 0 30-45 0 45-60 0 60 plus 0 alle leeftijden Hoe wordt er gecommuniceerd naar de omgeving van de evenementenlocatie? 3. Brandveiligheid/inrichting evenemententerrein Op het evenemententerrein wordt (aankruisen indien van toepassing): 0 aan meer dan vier personen bedrijfsmatig of in het kader van verzorging nachtverblijf, met of zonder begeleiding verschaft; 0 aan meer dan tien kinderen jonger dan twaalf jaar, of aan meer dan tien lichamelijk en/of geestelijk gehandicapten dagverblijf verschaft. Plaatsen voorwerpen (zie toelichting): Wilt u tijdelijke bouwwerken/comstructies, zoals een tent, podium, overkapping, tribune, (licht) toren, klimwand of dergelijk plaatsen? 0 nee 0 ja, namelijk Indien ja, geef aan op tekening (bijlage 13) Wat is de lengte en de breedte van de tent? L.. x B.. Bij plaatsing tent aankruisen wat aanwezig is: 0 Noodverlichting 0 Noodstroomvoorziening 0 Vluchtrouteaanduiding pictogrammen transparanten 0 Draagbare blusmiddelen (soort en plaats aangeven op plattegrond, zie vraag 14)
-3-0 Bluswatervoorziening op evenemententerrein brandkraan reservoir geboorde put anders namelijk: 0 Certificaat van het tentdoek (meezenden, moet voldoen aan NEN 6940 en 6941 laatste uitgave) 0 Decoratiemateriaal (moet voldoen aan NEN 6065 laatste uitgave) 0 Calamiteitenplan (meezenden) 0 Circusboek (meezenden, alleen van toepassing op circussen) 0 Bouwboek tent (meezenden) Verwarmingsinstallatie: 0 Heaters 0 Anders namelijk: Energiebron verwarming: 0 Elektra 0 Huisbrandolie 0 Gas propaan/butaan Flessengasinstallatie (koolzuur/helium/propaan/butaan; opslagplek op tekening aangeven, vraag 13) Soort: hoeveelheid: liters per fles: Soort: hoeveelheid: liters per fles: Soort: hoeveelheid: liters per fles: Wordt er in de tent of op het terrein voedsel bereid, verwarmt of gekookt? 0 nee 0 ja, Indien ja, op welke wijze? Is er anderszins sprake van brandgevaarlijke stoffen? 0 nee 0 ja, namelijk (locatie, soort,hoeveelheidl) Wilt u vuurwerk laten afsteken? 0 nee 0 ja, namelijk (locatie) Aanvraag loopt via de Provincie Gelderland, zie toelichting. Plaatst u verkooppunten (kraam, tafel, voertuig / bakwagen)? 0 nee 0 ja, namelijk (soort, aantal) Plaatst u toiletvoorzieningen? 0 nee 0 ja, namelijk (soort, aantal) Wilt u vlaggenmasten plaatsen? 0 nee 0 ja, namelijk stuks op.(locatie) Wilt u attributen op, in of boven openbaar water plaatsen? 0 nee 0 ja, namelijk ( soort, aantal) Wilt u andere zaken plaatsen? 0 nee 0 ja, namelijk (soort, aantal)
-4-4. Voorzieningen en gemeentelijk materiaal Maakt u gebruik van stroomvoorzieningen? 0 nee 0 ja Maakt u gebruik van één of meer (fluister)aggregaten? 0 nee 0 ja stuks Is er drinkwater nodig? 0 nee 0 ja Wilt u gebruik maken van gemeentelijk materiaal (zolang de voorraad strekt) 0 nee 0 ja 0 gemeente podium op (datum/data) Kleur doek: wit of zwart? Bezorgen (indien mogelijk) op datum: locatie:. 0 dranghekken stuks 0 borden gesloten verklaring stuks 0 evenementen afvalcontainers (140 liter) met kleinere opening stuks (maximaal 20 stuks) 0 anders, namelijk 5. Geluid en muziek Wilt u geluid ten gehore brengen? 0 nee 0 ja 0 Spraak 0 Versterkt 0 Niet versterkt 0 Muziek (programma bijvoegen) 0 Versterkt 0 Niet versterkt 0 Levende muziek 0 Mechanisch 0 Binnen, namelijk (locatie) 0 Buiten, namelijk (locatie) Verwacht geluidsniveau op de gevel van nabijgelegen woningen..db(a 6. Eten en drinken Wilt u ondersteunend aan het evenement etenswaren 0 nee 0 ja..verkooppunt(en) en alcoholvrije dranken verkopen? Wilt u ondersteunend aan het evenement alcoholhoudende 0 nee 0 ja.tappunt(en) drank verkopen? ls u deze vraag met ja hebt beantwoord voeg dan ID van de leidinggevende(n) bij en overzicht schenktijden. Zijn er promotieacties, sponsoracties met alcoholhoudende drank gepland? 0 nee 0 ja, namelijk Welke maatregelen neemt u om alcoholgebruik onder de 18 jaar te voorkomen en hoe worden deze kenbaar gemaakt?
-5- Welke maatregelen neemt u om alcoholmisbruik/overmatig alcoholgebruik door bezoekers van 1 8 jaar en ouder te voorkomen en hoe worden deze kenbaar gemaakt? Is de eerste hulpverlening voorbereid op zogenaamde comazuipers? 7. Evenementenafval en reiniging evenementenlocatie Op welke wijze wordt vrijkomend evenementenafval verzameld? Op welke wijze voert u dit afval dagelijks af? Komt er afvalwater vrij? 0 nee 0 ja, dit wordt op de volgende wijze afgevoerd: Na afloop wordt het evenemententerrein gereinigd door: ( locaties voor en na een evenement geschouwd, zie toelichting) 8. Promotieactiviteiten Wilt u op het evenemententerrein reclame maken? 0 nee 0 ja, door middel van: (let op doorrijhoogte 4.20 meter) Wenst u aankondigingborden voor uw 0 nee 0 ja stuks evenement te plaatsen langs wegen in de woonkern? Gaat u uw evenement promoten? 0 nee 0 ja 0 Plaatselijk 0 Regionaal 0 Landelijk 9. Verkeer en parkeren Wilt u tijdens het evenement wegen, fietspaden, 0 nee 0 ja, namelijk pleinen etc of een deel daarvan afsluiten voor het verkeer? Houdt u een optocht? 0 nee 0 ja (route met tijdschema bijvoegen) Zet u gecertificeerde verkeersregelaars in? 0 nee 0 ja, namelijk (aantal en plekken) Zet u personen in voor parkeerbegeleiding? 0 nee 0 ja, namelijk (aantal personen) Van welke parkeerplaatsen wilt u gebruikmaken? Hoeveel auto s van bezoekers verwacht u ongeveer? Probeert u bezoek per auto te ontmoedigen? 0 nee 0 ja, door
-6- Heeft u ontheffing nodig om met een motorvoertuig de voetgangerszone van de binnenstad te berijden om materialen te brengen en op te halen? 0 nee 0 ja, stuks op (datum): Heeft u ontheffing nodig om met een motorvoertuig te rijden op een fiets - of voetpad? 0 nee 0 ja, namelijk 10. Gezondheid/Veiligheid De EHBO tijdens het evenement wordt verleend door: 0 Rode Kruis (tijdig aanmelden, zie toelichting) 0 anders, namelijk 0 voor EHBO worden..personen ingezet Wordt het evenemententerrein buiten de evenementenuren bewaakt? 0 nee 0 ja, namelijk door: Naam bedrijf: Vestigingsplaats: ID-nummer: Inzet aantal medewerkers: Worden er tijdens het evenement beveiligingsmedewerkers ingezet? 0 nee 0 ja, namelijk door: Naam bedrijf: Vestigingsplaats: ID-nummer: Inzet aantal medewerkers: Bevat uw evenement een risico op verstoring van de openbare orde? 0 nee 0 ja, omdat Welke maatregelen neemt u in geval van extreme weersomstandigheden (storm, windhoos, zware regenval of bliksem etc.): Evenementenverzekering is afgesloten bij: kopie van de polis bij deze aanvraag voegen 11. Overige activiteiten Wilt u heliumballonnen (aantal vermelden) 0 nee 0 ja, namelijk een hete luchtballon of een kabelballon oplaten? Wilt u een (klein)kansspel houden? (loterij, rad van 0 nee 0 ja, namelijk avontuur, bingo e.d.)
-7-12. Overige zaken Indien er nog overige zaken zijn, die niet op dit aanvraagformulier aan de orde zijn geweest, maar die wel van belang zijn bij de beoordeling van uw aanvraag, dan kunt u deze hieronder aangegeven. 13. Bijlagen Bij deze aanvraag dienen de volgende bijlagen te worden gevoegd (zie toelichting): 1. Per locatie een situatietekening 1:1000/500/250 (afhankelijk van type locatie) in 3-voud bijvoegen 2. Constructie- en plattegrondtekeningen van tijdelijke bouwwerken, 1: 100 in 3-voud, bij voorkeur in kleur 3. Indelingstekening 4. Certificaten tentdoek 5. Draaiboek 6. Beveiligingsplan 7. Calamiteitenplan 8. Afvalplan 9. Parkeer- en verkeersplan 10. Kopie ID leidinggevende en schenktijden bij alcoholverstrekking In de toelichting wordt aangegeven in welke gevallen deze bijlagen noodzakelijk zijn en waar deze aan moeten voldoen. Met de ondertekening van deze vergunningaanvraag, verklaart de ondertekenaar dit naar waarheid te hebben ingevuld en kennis te hebben genomen van de toelichting die bij deze aanvraag hoort. Geeft u toestemming om persoon- en adresgegevens die in deze aanvraag genoemd worden openbaar te maken? 0 ja 0 nee Naam ondertekenaar: Handtekening: Datum: In uw brief of aanvraag verstrekte u persoonsgegevens zoals uw naam adres en woonplaats. U gaf daarmee de gemeente toestemming die gegevens te gebruiken voor het doel vermeld in die brief of aanvraag. De gemeente gebruikt die gegevens niet voor andere doeleinden. De gegevens worden niet langer bewaard dan het doel waarvoor de gegeven zijn verstrekt. Er is een folder beschikbaar in de Stadswinkel hoe de gemeente uw persoonsgegevens behandelt.