TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN. Klachten en kwaliteit Keuzen en verantwoordelijkheden

TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN Klachten en kwaliteit Keuzen en verantwoordelijkheden U I T G AV E VA N D E K O N I N K L I J K E N E D E R L A N D S E O R G A N I S AT I E VA N V E R L O S K U N D I G E N S E P T E M B E R 2 0 0 2 2 7 E J A A R G A N G #9

Redactie Erik Hofmans, hoofdredacteur ad interim Cobi van de Coevering Yvonne Smit Brigitte Tebbe Jet Quadekker, eindredacteur ad interim Redactieadres Postbus 18, 3720 AA Bilthoven Tel. 030-2748800 Fax 030-2294162 E-mail fmeulenberg@knov.nl Vaste medewerkers Siemian Berghuijs Aya Crébas Bionda Heeringa Corien van Zweden Abonnementen en personeelsadvertenties Adreswijzigingen, opgave van abonnementen en personeelsadvertenties: Secretariaat KNOV Jolanda Zocchi Postbus 18 3720 AA Bilthoven Tel. 030-2748800 Fax 030-2294162 E-mailadres jzocchi@knov.nl Commerciële advertentie-exploitatie F. Dijkman, Ovimex Grafische Bedrijven Tel. 0570-674240 Fax 0570-674250 Leden van de KNOV ontvangen het tijdschrift als onderdeel van hun lidmaatschap. Voor niet-verloskundigen geldt een abonnementsprijs van 3 100, per jaar, buiten Nederland 3 110, en voor studenten aan buitenlandse opleidingen 3 78, (11 nummers). Los nummer 3 14,, op te vragen bij de KNOV, Bilthoven. Alle genoemde prijzen zijn inclusief verzendkosten en BTW. Vormgeving: Charles Knippenberg, Rachel Wols Druk: Ovimex B.V., Deventer Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, opgericht op 22 september 1975. Deze vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse Vroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundige zorg in haar geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vaktijdschrift op het gebied van de verloskunde en de verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante wetenschappen. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen. In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan en als zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum waarop discussie kan plaatsvinden. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Algemeen Secretariaat KNOV Rembrandtlaan 44 3723 BK Bilthoven Tel. 030-2748800 Fax 030-2294162 Voorzitter KNOV Marian van Huis Directeur KNOV Jan van Gorp Foto omslag: Tony Stone Morula ISSN 0378-1925 Inzenden kopij en advertenties De redactie verwelkomt graag kopij van haar lezers. Ze gaat ervan uit dat de kopij niet elders is aangeboden of geplaatst, tenzij dit uitdrukkelijk wordt vermeld. Het manuscript aanleveren op floppy disk met een uitdraai. De redactie beoordeelt of het artikel in aanmerking komt voor publicatie en of het wijzigingen behoeft. In dat geval wordt nader overleg gepleegd. Bij ingezonden brieven behoudt de redactie zich het recht voor deze te bekorten. Plaatsing van ingezonden brieven geschiedt buiten verantwoordelijkheid van de KNOV en de redactie. Overname van (delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na verkregen schriftelijke toestemming van redactie en auteur. Personeelsadvertenties voor het novembernummer kunnen worden ingezonden tot 14 oktober, voor het decembernummer tot 11 november. Gelieve bij de opdracht tot plaatsing van een advertentie te vermelden wat het gewenste formaat is en aan wie de rekening moet worden verstuurd. Voor de tarieven en inzenddata van commerciële advertenties dient contact te worden opgenomen met de advertentie-acquisiteur. T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N S E P T E M B E R 2 0 0 2 4 8 5

September 2002 489 Hoe natuurlijk is natuurlijk? Van de redactie 490 Declaratie van Aken Commentaar Chr. Oudshoorn 491 Hoe nu verder? Commentaar Adja Waelput 493 Zijn klachten goed voor de kwaliteit? Corien van Zweden Interview 497 Zwangerschapscursussen De doelgroep voorbij Dorothé Duijves 501 Bloedverlies bij verticale baring Een observationeel onderzoek op basis van gemeten bloedverlies Mariet van Diem, Kathy Herschderfer, Mieke Aitink, Simone Buitendijk 506 Wie bepaalt in welke houding een vrouw bevalt? Ank de Jonge, Toine Lagro-Janssen 511 De thuisbevalling in Nederland Kritische kanttekeningen bij een TNO-rapport Erik Hofmans 514 Dilemma s tussen wieg en graf Wang Hsu Oe 4 8 6 T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N S E P T E M B E R 2 0 0 2

inhoud 517 Bolletje bolletje Column Nyx 518 The Aachen Declaration on Midwifery for All 521 De thuisbevalling Van de bestuurstafel Marian van Huis 523 Preventive support of labour Ingezonden 524 Schadeclaim wegens verhinderen abortus Nieuws 525 Duur zwangerschapsinterval en pre-eclampsie Referaat Yvonne Smit 526 Congres & cursus 527 Personalia 529 Afgestudeerd T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N S E P T E M B E R 2 0 0 2 4 8 7

4 8 8 T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N S E P T E M B E R 2 0 0 2

van de redactie Hoe natuurlijk is natuurlijk? In de brochure die de KNOV gebruikt als visitekaartje voor externe contacten wordt het Nederlandse verloskundige model als volgt gekarakteriseerd: Aan de ene kant de nadruk op het natuurlijke, fysiologische karakter van zwangerschap, bevalling en kraambed. Aan de andere kant het inzicht dat deze natuurlijke processen omringd moeten worden met betrokkenheid en veilige, gespecialiseerde zorg. Variaties op deze formulering en met name op het eerste deel zijn in vrijwel elke aflevering van dit tijdschrift te vinden. In wezen wordt met deze woorden vooral gepoogd het onverzoenlijke te verzoenen. Want hoe fysiologisch zijn alleen al de vele diagnostische interventies die de moderne verloskundige zorg met zich meebrengt eigenlijk? En hoe natuurlijk is het om het echtelijk bed op klossen te zetten, handdoeken uit te koken en een schaar voor onverhoopte episiotomieën achter de hand te houden? Is het niet veel eerder zo, dat zwangerschap, bevalling en kraambed vooral cultureel bepaalde processen zijn? Het probleem met termen als natuurlijk en fysiologisch is dat ze schijnbaar objectief en waardevrij zijn. In de praktijk hebben die woorden echter juist een sterke ideologische lading. Natuurlijk dat is goed (en ook nog eens vanzelfsprekend). En fysiologisch dat is normaal; zo hoort het dus. Binnen de Nederlandse gezondheidszorg wordt bijzondere waarde toegekend aan de wensen van de cliënt: het is de cliënt die kiest, het is de cliënt die uiteindelijk beslist op basis van adequate voorlichting. Schijnbaar neutrale, maar in wezen normatieve begrippen als natuurlijk en fysiologisch zijn daarbij eerder suggestief dan verhelderend. Dat kan niet de bedoeling zijn. Erik Hofmans T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N S E P T E M B E R 2 0 0 2 4 8 9

commentaar Mevrouw Chr. Oudshoorn, verloskundige, senior consultant; ti.oudshoorn@wxs.nl Declaratie van Aken In dit nummer van het Tijdschrift is de Declaration of Aachen afgedrukt, in de oorspronkelijke, Engelse versie. Een kort overzicht van de achtergronden en de betekenis van dit document. Chr. Oudshoorn In veel landen wordt min of meer standaard gekozen voor een of andere vorm van active birth management. De zelfstandige uitoefening van het beroep van verloskundige is daar moeilijk, of zelfs onmogelijk, en vrouwen wordt de mogelijkheid ontzegd vrije keuzen te maken bij levensgebeurtenissen die haarzelf en haar nageslacht aangaan. In september/oktober 2000 vond in Aken The First European Congress for Out-of- Hospital-Births plaats, onder de titel Vroedvrouwenzorg: progressie of regressie? Op 1 oktober 2000 werd een reeks aanbevelingen en wensen geformuleerd in de vorm van een declaratie. Deze Declaratie van Aken werd door de 200 aanwezigen met algemene stemmen aanvaard. De declaratie is daarna actief verspreid, onder meer via de beroepsorganisaties, WHO Europe, internationale congressen en persoonlijke e- mailcontacten. In april 2002, tijdens het wereldcongres van de International Confederation of Midwives, werd de Declaratie geaccepteerd door de Counsel van de ICM. Essentie In de Declaratie van Aken wordt een midwifery for all-concept geschetst. Dit concept staat voor verloskundige zorg voor iedere vrouw op eerstelijnsniveau, van de conceptie tot zes weken post partum. Wezenskenmerken zijn: continuïteit van zorg, in beginsel in de vorm van een één-op-één-relatie; maximale beschikbaarheid tijdens het gehele proces; sturing van de zorg vanuit een holistische visie; de opvatting dat de bevalling een fysiologisch, sociaal/psychologisch proces is, en dat de verloskundige dit proces dient te respecteren in masterly inactivity en haar medische competentie uitsluitend dient aan te wenden indien dit strikt noodzakelijk is. Daarnaast roept de declaratie met nadruk op tot erkenning van de rechten van de vrouw binnen het geheel van voortplanting, zwangerschap en bevalling. Betekenis Met de declaratie van Aken is op internationaal niveau het standpunt van vrouwen en vroedvrouwen verwoord. Het geschetste model staat voor een andere en betere zorg. Overal in Europa kan met de declaratie gewerkt worden, al vraagt dit om creatief omgaan met de bestaande wetgeving en het ontwerpen van nieuwe regels. Het document prikkelt en inspireert verloskundige organisaties in de Europese Unie tot het innemen van nieuwe standpunten en het veranderen van bestaande strategieën. Binnen de internationale gemeenschap is Nederland nog steeds het voorbeeldland en in de discussies voorafgaand aan de declaratie is vaak gerefereerd aan de Nederlandse situatie. Dat neemt niet weg dat er in Nederland de laatste jaren steeds meer medische indicaties zijn, en dat de verloskundigen in de eigen optiek in een moeilijke werksituatie verkeren. De declaratie stelt een omslag in denken en handelen voor en kan daarmee voor velen een eye opener zijn: het is niet langer nodig om ook voor de vrouw te denken; deze heeft als partner in de zorg haar eigen verantwoordelijkheid. Voor Nederlandse verloskundigen en gynaecologen is de Declaratie van Aken geen bedreiging, maar een intellectuele uitdaging. 4 9 0 T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N S E P T E M B E R 2 0 0 2

Hoe nu verder? Naar een standaard Niet-vorderende ontsluiting Het stijgende percentage verwijzingen vanwege een niet-vorderende ontsluiting is al jaren ieders zorg en wordt regelmatig genoemd als bedreiging voor het Nederlands verloskundig systeem. Is preventive support of labour 1 het juiste antwoord op deze problematiek? Adja Waelput Reuwer & Bruinse hebben met hun boek de discussie willen opschudden en zij zijn daarin zonder meer geslaagd: hun ideeën zijn in verschillende tijdschriften uitgebreid besproken, in kringen en verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV s) is het onderwerp geagendeerd, en er ontstaan plannen om iets te doen met hun aanbevelingen. Maar wordt hun analyse door iedereen gedeeld? En hoe groot is het draagvlak voor de voorgestelde oplossing? Basisprobleem Met hun analyse boren Reuwer & Bruinse feitelijke ervaringen en emotionele onvrede aan die voor iedereen herkenbaar zijn. Dat betekent niet dat hun analyse volledig is. Het gaat dan met name om de vraag waar door de gesignaleerde stijging van het aantal verwijzingen en interventies wordt veroorzaakt. Zijn dat veranderingen in indicatiestelling, in de samenstelling van de populatie, in de wensen en verwachtingen van de cliënt, in de attitude van de zorgverlener, in de werkdruk, in de beschikbare zorg tijdens de baring of veruit het waarschijnlijkste een combinatie van dergelijke factoren? Ook Reuwer & Bruinse hebben geen antwoord op die vragen. Maar een juiste en blijvende oplossing is pas mogelijk als duidelijk is wat nu eigenlijk het basisprobleem is. Meningen versus feiten Voor de onderbouwing van hun analyse en oplossingen maken Reuwer & Bruinse gebruik van verschillende bronnen. Naast resultaten uit wetenschappelijke onderzoeken baseren zij zich op meningen en overtuigingen. Soms zijn deze zonder meer herkenbaar als een particuliere opinie, soms zijn ze verpakt in cirkelredeneringen of in verwijzingen naar oraties, soms berusten ze op een selectief gebruik van inzichten uit wetenschappelijk onderzoek. Deze mix van meningen en onderbouwingen doet in wezen afbreuk aan een zeer herkenbare roep om duidelijke definities en afspraken. Wanneer is er nu sprake van het begin van de baring: bij volledige verstrijking of bij tekenen, beide in aanwezigheid van pijnlijke contracties (hoofdstuk 7)? Waarom wordt aan de objectieve norm voor het begin van een baring (verstreken portio of tekenen) vervolgens de eis toegevoegd dat mits de vrouw ( ) met 3 cm of meer ontsluiting begint ieder uur getoucheerd moet worden voor de bewaking van de voortgang van de baring (paragraaf 8.3)? Wat is het doorslaggevende argument voor de beperking van de maximale duur van de normale bevalling tot 12 uur: een niet nader onderbouwde afleiding van bekende statistische gegevens (subparagraaf 8.1.1) of het streven naar continue persoonlijke aandacht, wat alleen haalbaar is bij beperking van de duur van de baring tot de duur van één dienst (subparagrafen 11.3.4 en 15.1.4)? Als het gaat over de meningen van cliënten en de professionele opvattingen van verloskundigen, geven Reuwer & Bruinse ruim baan aan hun opinies. Waar verloskundigen en de KNOV zich realiseren dat ze nog onvoldoende weten over de wensen en verwachtingen van cliënten, stellen Reuwer & commentaar A.J.M. Waelput, beleidsmedewerker KNOV. Een eerdere versie van dit commentaar is afgedrukt in het KNOV-bulletin van juli 2002. T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N S E P T E M B E R 2 0 0 2 4 9 1

commentaar Bruinse dat vrouwen weerspannig worden, nooit alleen gelaten mogen worden, de voorkeur geven aan pro-actief beleid (paragraaf 15.3) en niet in staat zijn aan te geven wanneer zij in partu zijn (hoofdstuk 7). Natuurlijk ziet iedere ervaren zorgverlener direct bepaalde vrouwen voor zich die aan deze beschrijvingen voldoen, maar dat is iets anders dan een afgewogen legitimatie voor de voorgestelde wijzigingen. Hoe nu verder? Er bestaan gerechtvaardigde zorgen en gevoelens van onvrede over het stijgende percentage verwijzingen als gevolg van een niet-vorderende ontsluiting. Daarom heeft de Verloskundigen Adviesraad Standaarden besloten hiervoor een standaard te ontwikkelen. Voor deze standaard Niet-vorderende ontsluiting zal een werkgroep de relevante wetenschappelijke literatuur analyseren. Vervolgens zullen aanbevelingen worden geformuleerd die moeten bijdragen aan de verbetering van de neonatale en maternale uitkomsten, de cliënt-tevredenheid en de kosten-effectiviteit. Zowel de uitgangspunten als de methodiek die daarbij zal worden toegepast, liggen vast. 2,3 De begeleiding van het ontsluitingstijdperk zal centraal staan in de aanbevelingen in de standaard, met specifieke aandacht voor de situaties waarbij de ontsluiting niet zo vlot verloopt als gewenst, zonder dat er reden is voor verwijzing naar de tweede lijn. Voordat dergelijke aanbevelingen geformuleerd kunnen worden, zal duidelijk moeten zijn waarover het gaat. Definities van de latente en actieve fase van de ontsluiting en van de diagnose niet-vorderende ontsluiting zullen hiervoor de basis moeten vormen. Welke eerstelijns interventies bewezen effectief zijn, en welke niet, zal eveneens aan de orde komen in de standaard. Literatuur 1 Reuwer PJHM, Bruinse HW. Preventive support of labour. Een uitdaging voor verloskundigen, gynaecologen en beleidsmakers. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications, 2002. 2 Daemers DOA. Uitgangspunten bij het verrichten van eerstelijns verloskundige zorg. Tijdschrift voor Verloskundigen 1998;23(4):299-302. 3 Daemers DOA, Amelink-Verburg MP, Van Leerdam FMJ. Methodiek voor de ontwikkeling van KNOV-standaarden. Bilthoven/Leiden: KNOV/TNO-PG, 1999. 4 9 2 T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N S E P T E M B E R 2 0 0 2

Zijn klachten goed voor de kwaliteit? Sinds het begin van de jaren 90 is binnen de KNOV een klachtencommissie actief. Van een grote toevloed van klachten tegen verloskundigen is vooralsnog geen sprake en ook het aantal tuchtzaken tegen vroedvrouwen is op de vingers van één hand te tellen. Doen de verloskundigen hun werk zo goed dat er niets te klagen valt? Of is er iets anders aan de hand? Een gesprek met de voorzitter van de klachtencommissie van de KNOV, gynaecologe en juriste Nettie Klomp. Corien van Zweden D e verloskunde is een uiterst gevoelige branche voor klachten. Er zijn in dit vak veel cliëntencontacten. Bovendien zijn er altijd veel en vaak heftige emoties in het spel, zegt voorzitter van de klachtencommissie Nettie Klomp. Als betrokkene van het eerste uur heeft Klomp een goed beeld van wat er op het terrein van de klachtenafhandeling binnen de verloskunde speelt. Bovendien kan zij vanuit haar dubbele specialisatie als arts en als jurist zowel de medische als de juridische kant van de zaak overzien. Als commissie krijgen we gemiddeld 20 klachten per jaar te behandelen. Dat vind ik bepaald niet veel, als je bedenkt dat het om ongeveer 1500 verloskundigen gaat, die jaarlijks betrokken zijn bij tienduizenden zwangerschappen. Bij de tuchtcolleges is het aantal zaken tegen verloskundigen nog veel lager. In de jaarverslagen van de Regionale Tuchtcolleges voor zover al beschikbaar worden over het jaar 2001 twee zaken tegen verloskundigen gemeld. Het Centraal Tuchtcollege noemt over 2000 drie zaken en over 2001 slechts één zaak waarbij de aangeklaagde een verloskundige is. Ter vergelijking: in totaal gaat het zowel bij de Regionale Tuchtcolleges als bij het Centrale Tuchtcollege om honderden zaken per jaar waarbij medici van allerlei specialismen betrokken zijn. In kwantitatieve zin springen de zaken tegen huisartsen en psychiaters eruit (enkele tientallen per jaar), maar ook tegen chirurgen, internisten, tandartsen en verpleegkundigen wordt geregeld een klacht ingediend. De verloskundigen lijken de dans te ontspringen valt er over hen niks te klagen? Zeer serieus Het aantal klachten en tuchtzaken tegen verloskundigen is inderdaad gering, bevestigt Nettie Klomp. Maar ik denk niet dat je hieruit zonder meer kunt afleiden dat alles goed gaat in onze sector. Waarschijnlijk worden de meeste misverstanden en conflicten tussen verloskundige en cliënt in een onderling gesprek opgelost. Het contact tussen hen is immers per definitie laagdrempelig en intensief en de afstand is over het algemeen klein. Vaak komen ze er samen wel uit en is de gang naar de klachtencommissie helemaal niet nodig. Verder kun je je afvragen of de cliënten de weg naar de klachtencommissie wel in alle gevallen weten te vinden. Er zou eens een mooie folder moeten komen om hen op die mogelijkheid te attenderen. Getalsmatig mag het om een gering aantal klachten tegen verloskundigen gaan, inhoudelijk zijn de kwesties die de commissie krijgt voorgelegd ernstig genoeg, vindt Klomp. Natuurlijk zit er wel eens een onzinklacht tussen. Zo herinner ik me een klaagster die een aantal jaren na haar beval- Corien van Zweden is journalist. interview T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N S E P T E M B E R 2 0 0 2 4 9 3

interview vermoedens vormen geen bewijs ling de verloskundige nog wilde aanklagen omdat ze vage buikklachten had. Daar kun je niets mee als commissie. Maar over het algemeen zijn de klachten zeer serieus en wordt er nauwelijks misbruik van de commissie gemaakt. Je kunt ervan uitgaan dat een cliënt die de moeite neemt om een klacht in te dienen de zaak als zeer ernstig ervaart. Een niet gering aantal klachten betreft situaties waarbij het kind is overleden of een ernstige aandoening aan de bevalling heeft overgehouden. Klomp: Dat zijn natuurlijk per definitie zware zaken. Gelukkig gaat het lang niet altijd om medische fouten. Maar dit zijn wel het soort situaties waarin ouders er vaak grote behoefte aan hebben om van een objectieve buitenstaander te horen hoe de zaak precies in elkaar gezeten heeft. In dat proces kan de klachtencommissie een belangrijke rol spelen. Toch hoeft er, zo stelt Klomp, geen verband te bestaan tussen de ernst van de klacht en het feit of de klacht gegrond is of niet. In een ernstig geval waarbij het kind is overleden, kan de klacht zelf ongegrond zijn. En omgekeerd is het ook goed mogelijk dat een klacht die betrekking heeft op een medische gezien onbelangrijke situatie wel gegrond wordt verklaard. In het jaarverslag 2001 geeft de commissie een voorbeeld van het laatste: ze achtte een klacht gegrond tegen een verloskundige die voor het ontvangen van een nieuwe cliënte niet meer dan 20 minuten reserveerde, waardoor er geen tijd overbleef voor het geven van informatie en het stellen van vragen. Hierbij is er in medisch opzicht geen fout gemaakt. Toch was de commissie van oordeel dat de klacht gegrond was. Immers, zo redeneerde men, het geven van informatie behoort tot de kerntaken van de verloskundige. Hype Kunnen op grond van de inhoud van de klachten conclusies worden getrokken? In welke onderdelen van hun werk lijken verloskundigen het meest kwetsbaar te zijn? Nettie Klomp durft er geen harde uitspraken over te doen. Daarvoor zijn 20 klachten per jaar veel te weinig. Wel valt haar op dat veel klachten draaien om wat er tijdens de bevalling gebeurd is. Op zichzelf is dat niet opzienbarend. De bevalling is het meeste intensieve en meest kwetsbare moment in het contact. Daarnaast zie je soms aan de inhoud van de klachten dat er een bepaalde hype is, zoals een paar jaar terug met al die problemen over bekkeninstabiliteit. Daar hadden we toen opeens verschillende klachten over. Dat is nu weer aan het afnemen. Een enkele keer heeft Klomp bij de behandeling van een klacht het idee gehad dat het om een structureel probleem ging. Ze geeft een voorbeeld: Aan de manier waarop de betreffende verloskundige omging met de klacht en ook aan haar gedrag tijdens de hoorzitting dacht ik: dit klopt niet. Er is iets met deze vrouw aan de hand. Ze zou niet zomaar weer aan het werk moeten gaan. Van die zaak heb ik een nacht wakker gelegen, en dat overkomt mij niet vaak. Ik kwam helaas tot de conclusie dat ik helemaal niets kon doen. Als klachtencommissie hebben we absolute geheimhoudingsplicht. Bovendien had ik alleen mijn eigen vermoedens, en die vormen natuurlijk geen bewijs. Dus wat kun je doen? Met het oog op dit soort uitzonderingsgevallen wordt er de laatste tijd over gesproken om de geheimhoudingsplicht in de toekomst minder absoluut te maken. Zou Nettie Klomp dat toejuichen? Ik denk het wel, maar ik zeg het met grote aarzeling. Je zou er, hoe dan ook, als commissie uiterst spaarzaam mee om moeten gaan. In de put Voor de meeste verloskundigen is het heel ingrijpend wanneer er een klacht tegen hen wordt ingediend. Nettie Klomp: De klaagster heeft er geen idee van wat voor impact een klacht op de verloskundige heeft. Veel vroedvrouwen raken ervan overstuur. Ze zitten diep in de put en hebben slapeloze 4 9 4 T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N S E P T E M B E R 2 0 0 2

nachten. Daar komt bij dat ze zich er vaak voor schamen om openlijk over zo n klacht te praten met collega s of anderen, waardoor ze zich erg isoleren. Daarom hebben we onlangs vertrouwenspersonen aangesteld ervaren en oudere collega s bij wie de aangeklaagde vroedvrouw indien nodig haar hart kan luchten. Voor de meeste aangeklaagden is de periode waarin de klacht behandeld wordt erg zwaar. Maar soms duurt het veel langer en hebben verloskundigen jaren later nog steeds last van die episode. Zodra ze eraan worden herinnerd, kan de paniek weer toeslaan. Klomp: Dat geldt gelukkig niet voor iedereen. Er zijn ook vroedvrouwen die er afstandelijker mee om kunnen gaan. Ze vinden wat er gebeurd is voor de ouders heel tragisch. Ze willen hen graag in de gelegenheid stellen om hun verhaal te doen, maar ze voelen zich niet al te zeer persoonlijk aangevallen. De KNOV heeft cursussen aangeboden om verloskundigen te leren omgaan met klachten. Het belangrijkste advies is om de communicatie met de ouders te allen tijde open te houden. Geef ze de gelegenheid om hun hart te luchten en te zeggen wat hen niet bevalt. Lastiger is het als ouders elk contact mijden en op geen enkele manier meer in gesprek willen gaan. Nettie Klomp: Wat dat aangaat kun je van alles meemaken. Ik ken het verhaal van een verloskundige die bij de ouders op bezoek kwam om over hun klachten te praten en geconfronteerd werd met een compleet familietribunaal dat de vroedvrouw wel eens even onder vuur zou nemen. Wat doe je dan? In sommige gevallen is er geen andere route meer mogelijk dan via de klachtencommissie. Rondetafelgesprek Hoewel de klachtencommissie probeert om zo laagdrempelig mogelijk te zijn, vergt het indienen van een klacht wel enige inzet van de kant van de cliënt. De commissie werkt landelijk en staat daarmee per definitie tamelijk ver van de cliënten af. Klachten moeten bovendien schriftelijk worden ingediend. Klomp licht de procedure toe: Nadat de betrokken verloskundige een verweerschrift heeft geschreven, houden we een hoorzitting waarbij beide partijen aanwezig zijn. Althans dat is het ideaal. Een enkele keer kan de klaagster dat niet opbrengen en moeten we gescheiden zittingen houden. Soms wordt een klacht in zijn geheel schriftelijk afgehandeld. Maar dat heeft niet mijn voorkeur. Ik heb het liefst een rondetafelgesprek waarbij iedereen haar zegje kan doen. Het is vooral voor de ouders enorm belangrijk dat ze hun hele verhaal kwijt kunnen. Ik spoor ze altijd aan om echt alles te zeggen wat ze op hun hart hebben. Soms zorgen de hoorzittingen voor verrassingen. Vaak blijkt een klacht toch anders in elkaar te steken dan je op grond van de schriftelijke stukken had gedacht en geregeld levert de zitting voor alle partijen nieuwe inzichten op, zegt Klomp. Zo herinner ik me een klacht waarbij de verloskundige tot twee keer toe niet adequaat had gereageerd op een vrouw die ongerust opbelde omdat ze weinig of geen leven meer voelde. Toen de verloskundige uiteindelijk ingreep, bleek het kind al te zijn overleden. De betreffende verloskundige begon haar verweerschrift met "Ik heb het heel erg fout gedaan". We vroegen ons dan ook af wat er in een hoorzitting verder nog te halen zou zijn. Het duurde lang voordat tijdens die hoorzitting duidelijk werd, wat er nu precies fout was gegaan. Na drie kwartier praten kwamen we erachter. De verloskundige in kwestie had de zorgen van de vrouw aan de telefoon wel gehoord, maar ze had niet echt geluisterd. Ze had vanuit zichzelf geredeneerd en in feite zichzelf gerustgesteld. Zo van: er zal wel niks aan de hand zijn. Als ze wel echt geluisterd had naar wat de cliënte een ervaren moeder zei, had ze de zaak veel serieuzer moeten nemen. Die toedracht was uit de schriftelijke stukken geef ouders de gelegenheid hun hart te luchten T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N S E P T E M B E R 2 0 0 2 4 9 5

ouders kunnen ook naar de tuchtrechter stappen niet te achterhalen. Zoiets kun je alleen in een gesprek boven water halen. Geen sancties Na de hoorzitting volgt de uitspraak: gegrond of niet gegrond, of eventueel partieel gegrond. En dat is het. Nettie Klomp: Eigenlijk kunnen we als commissie helemaal niks, alleen luisteren. We kunnen geen sancties opleggen en er is geen beroepsmogelijkheid. Wel kunnen we een advies geven, maar lang niet in alle gevallen kun je concreet adviseren. Wat moet je bijvoorbeeld adviseren aan zo n verloskundige die niet goed heeft geluisterd en te veel van zichzelf is uitgegaan? En als je een advies geeft, zou dat dan helpen? Soms vraag ik me af wat je met klachtenafhandeling kunt bereiken. Er wordt altijd gezegd dat klachten goed zijn voor de kwaliteit. Ik heb daar mijn twijfels over. Juist vanwege het ontbreken van sanctiemogelijkheden kunnen ook de ouders zich na de klachtenafhandeling onbevredigd voelen. In zo n geval kunnen ze, als ze dat willen, hun zaak aan de tuchtrechter voorleggen. Een enkele keer komt dat voor. Nettie Klomp: Het is belangrijk om te weten dat de klachtencommissie en de tuchtcolleges volkomen los van elkaar staan. Het staat ouders vrij om zelf te kiezen waar ze hun klacht neerleggen. Ze kunnen ook meteen naar de tuchtrechter stappen, als ze menen dat daar redenen voor zijn. Maar daar gaat het allemaal veel formeler dan bij ons. Hoewel de klachtencommissie zo laagdrempelig mogelijk probeert te zijn, is de stap voor cliënten toch behoorlijk groot. Klomp: We zijn erover bezig of er niet een toegankelijker vorm van klachtenbemiddeling moet komen. In de meeste ziekenhuizen en zorginstellingen werkt een onafhankelijke klachtenfunctionaris bij wie patiënten gemakkelijk kunnen binnenstappen. Hij of zij kan zorgen voor een bemiddelend gesprek waarmee de zaak meestal kan worden afgedaan. Voor de eerstelijns verloskundigen bestaat zo n mogelijkheid niet. Dan moet je meteen naar onze landelijk werkende commissie waar je je klacht schriftelijk moet deponeren. Dat kan een te hoge drempel zijn. Meer richtlijnen Aan het ontstaan van klachtenprocedures en het instellen van klachtencommissies in de gezondheidszorg valt af te lezen dat het juridische aspect in deze sector een steeds grotere rol is gaan spelen. Nettie Klomp heeft die veranderingen van nabij meegemaakt. Toen ik in 1970 uit een soort hobbyisme rechten ging studeren, bestond het vak gezondheidsrecht nog niet eens, vertelt ze. Nu zie je dat er steeds meer regelgeving komt in de gezondheidszorg. Ik denk dat het onvermijdelijk is. De maatschappij is opener geworden en dat brengt met zich mee dat er meer regels nodig zijn. Ik vind het wel een positieve ontwikkeling, al moet je zien te voorkomen dat zo n tendens te veel doorschiet. Ook in de sector verloskunde zouden er wat Klomp betreft wel wat meer regels en richtlijnen mogen komen. Dat hoort bij professionalisering. Met name in medisch opzicht is er grote behoefte aan richtlijnen voor de eerste lijn. Neem bijvoorbeeld de frequentie van de kraambedbezoeken. Soms krijg je daar klachten over. Wat mag je veronderstellen als redelijk? Moet een eerste kraambedbezoek binnen 24 uur na de bevalling plaats vinden, of is het redelijk als het 36 uur duurt voordat de verloskundige op bezoek komt? Er is wat dit aangaat geen enkele richtlijn en in de praktijk loopt het sterk uiteen wat als redelijk wordt ervaren. Daar mag van mij verandering in komen. Natuurlijk moet je niet alles proberen te formaliseren, maar richtlijnen over wat een cliënt als minimum aan zorg kan verwachten, lijken mij zinvol. Overigens zou het goed zijn om bovendien vast te stellen wat het maximum aan zorg moet zijn, want een teveel aan onderzoeken of behandeling kan ook schade veroorzaken. 4 9 6 T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N S E P T E M B E R 2 0 0 2

Zwangerschapscursussen De doelgroep voorbij Het gaat niet goed met de zwangerschapscursus. De laatste jaren is de thuiszorgcursus op verschillende plaatsen in Nederland zo duur geworden dat laagdrempeligheid en brede toegankelijkheid niet langer vanzelfsprekend zijn. Ook de kwaliteit van een zwangerschapscursus is niet altijd gegarandeerd. Een ernstige zaak, want een goede voorbereiding op de bevalling betekent minder kans op complicaties. Dorothé Duijves Laagdrempeligheid van de thuiszorgcursus is geen regel meer. Een steekproef onder thuiszorginstellingen op verschillende plaatsen in het land laat sterk variërende prijzen zien tussen nul en 103 euro. Kan de aanstaande moeder in Den Haag gratis terecht, bij Amsterdam Thuiszorg is de prijs dit jaar opgeschroefd van 50 gulden naar 103 euro (ƒ 226,60), bijna het prijsniveau van een particuliere cursus. Thuiszorg Zuid-Gelderland brengt 12 euro in rekening voor tien lessen, de ZorgRing (o.a. Zoetermeer en Bleiswijk) 39 euro. Bij thuiszorgorganisatie De Vierstroom in Gouda betalen cursisten 115 euro voor negen lessen voorgym en zes lessen nagym. De voorgym kost nu het dubbele van wat ze vorig jaar betaalden: 35 gulden. Van sommige cursussen wordt een deel vergoed door de zorgverzekeraar. Een bescheiden steekproef onder particuliere cursussen leverde prijzen op tussen 120 en 160 euro. Drempels Op sommige plaatsen in Nederland is de prijs veel te hoog. Met name de kwetsbare doelgroepen, lager opgeleide vrouwen met een lager inkomen en allochtonen, haken daardoor af en zeggen: wat leer ik eigenlijk bij zo n cursus, aldus Aya Crébas, die in 2001 het onderzoeksrapport Zwanger tussen twee culturen publiceerde. 1 Crébas meent dat juist deze groepen de voorlichting goed kunnen gebruiken, omdat ze vaak minder op eigen gelegenheid naar informatie zoeken. Veel allochtonen zijn ook nog eens minder bekend met groepsvoorlichting, een tweede forse drempel. Onder die allochtonen bevinden zich veel jonge vrouwen die als maagd ingevlogen worden uit Marokko of Turkije om hier te trouwen, zo meldt NRC Handelsblad. 2 Aan het woord is fysiotherapeute Nicolette Tuinman, die samen met een Turkse of Marokkaanse gezondheidsvoorlichter in Amsterdam zwangerschapscursussen geeft aan allochtone, voornamelijk islamitische vrouwen. Zij vervolgt: Die jonge meisjes spreken geen Nederlands, zijn slecht geschoold en weten heel weinig over zwangerschap. In het land van herkomst hebben ze vaak meegemaakt dat een moeder of baby stierf bij de geboorte. We vertellen ze dat de kans op sterfte hier heel laag is, en hoe het Nederlandse systeem van verloskunde werkt, met verloskundigen die zo nodig naar het ziekenhuis verwijzen. Ze hebben geen idee wat ontsluitingsweeën zijn, zijn heel angstig voor de bevalling. Medicalisering Slechte of geen voorlichting betekent meer kans op complicaties en medicalisering, vermoedt Crébas. Als vrouwen zich niet voldoende hebben voorbereid, kunnen ze angstig en onzeker zijn. Angst speelt een grote rol bij het verloop van de baring. De Dorothé Duijves is freelance journalist. achtergrond T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N S E P T E M B E R 2 0 0 2 4 9 7

achtergrond medische indicaties met name bepaald door nietvorderende ontsluiting mate van pijn en de duur van de bevalling kunnen er zelfs door beïnvloed worden. Uit kleinschalig onderzoek is gebleken dat vrouwen die een cursus hebben gevolgd een groter gevoel van controle hebben. Preventiegerichte lichamelijke voorbereiding is ook van groot belang. Ook voor verloskundigen en gynaecologen is het gunstig als vrouwen goed geïnformeerd zijn. Anne Annegarn, vroedvrouw in Amsterdam, merkt dat in haar praktijk te veel vrouwen, vaak allochtonen, geen zwangerschapscursus hebben gevolgd. Bij ons is het aantal medische indicaties relatief hoog. Als vrouwen niet goed zijn voorgelicht, bellen ze vaak te vroeg. Dat is voor ons natuurlijk vervelend maar ook voor henzelf. Ze hebben dan het gevoel dat de bevalling heel lang duurt. En het kost ons ontzettend veel moeite om die vrouwen ervan te overtuigen dat ze nog niet aan het bevallen zijn. Het is heel erg lastig om ze daar goed in te begeleiden en ze op dat moment nog voor te lichten over wat voorweeën zijn. De moeite die het ons kost is tot daaraan toe, maar als na 24 uur de voorweeën nog steeds niet zijn doorgezet in gewone weeën, geven mensen het op. Het relatief hoge aantal medische indicaties wordt bij ons met name bepaald door niet-vorderende ontsluiting. Die kan objectief zijn, maar ook vastgesteld worden, omdat een minder goed voorbereide vrouw zegt: ik ben nu al 36 uur bezig, ik pik het niet langer, je moet nu wat doen. Annegarn pleit voor een zo laag mogelijke eigen bijdrage voor cursisten, liefst geen. Het is al zo moeilijk om allochtone aanstaande moeders naar een zwangerschapscursus te krijgen. Als het gratis is, kunnen we zeggen: hoor eens, het moet. En als ze eenmaal gaan, blijken ze heel tevreden te zijn. Uiteindelijk zullen ze dat aan elkaar gaan vertellen en zo wordt de Nederlandse zwangerschapscursus onder hen steeds meer geaccepteerd. Maar voorlopig is het nog een enorme klus om ze er naar toe te krijgen. Sterftecijfers Het sterftecijfer onder allochtone vrouwen en pasgeborenen liegt er niet om. De zuigelingensterfte onder niet-westerse allochtonen ligt zo n 30 procent hoger dan bij personen met een westerse herkomst, vertelt Ingeborg Keij, projectleider Analyses Doodsoorzaken bij het CBS, in Kraamsupport (mei, 2002). 3 Er sterven dus veertig zuigelingen per jaar meer in deze groep. De moedersterfte onder allochtone vrouwen is in de periode 1996-1998 toegenomen van 1,54 naar 3,44 per 100.000 (p <0,01) levendgeborenen. 4 Crébas: Beide vormen van sterfte worden in diverse publicaties door deskundigen deels in verband gebracht met een slechte communicatie tussen zorgverlener en cliënt. In mei dit jaar stelde Khadija Arib (PvdA) aan Minister Borst van Volksgezondheid, Welzijn en Sport kamervragen over dit onderwerp. Een van de vragen luidde: Vindt u het acceptabel dat allochtone vrouwen een hoger risico op moedersterfte hebben en dat een hoger percentage allochtone vrouwen niet-optimale zorg krijgt tijdens de zwangerschap? Borst noemde daarop een paar oorzaken, zoals de hogere leeftijd van allochtone vrouwen en meer keizersneden door stuitliggingen. Zij vervolgde: Daarnaast is als oorzaak aangegeven dat allochtone vrouwen een hoger risico hebben. Ze zouden minder optimale zorg ontvangen. Als mogelijke oorzaak is aangegeven communicatieproblemen tussen zorgverlener en patiënt. Wat dit laatste betreft is nadere uitdieping van de problematiek urgent. Kwaliteit Zelfs al gaan vrouwen naar de cursus, dan is het nog niet gezegd dat ze ook altijd kwaliteit krijgen. Onder de thuiszorgcursussen is die niet altijd gegarandeerd. De kwaliteitsverschillen hangen af van de interesse en motivatie van de docent, aldus Crébas, hoewel de meeste thuiszorgorganisaties alleen docenten erkennen met een opleiding 4 9 8 T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N S E P T E M B E R 2 0 0 2

fysiotherapie, Mensendieck of Cesar. Ellen Aalpoel is fysiotherapeut en geeft bijen nascholing aan zwangerschapsdocenten die werken voor thuiszorgorganisaties. Volgens haar moeten docenten regelmatig bijscholing krijgen: Je kunt als zwangere een recent geschoolde docent treffen die met de nieuwste inzichten bezig is, maar je kunt ook pech hebben en een collega treffen die haar vak de laatste tien jaar niet meer heeft bijgehouden. In dat geval kan de cursus wel leuk zijn, maar de oefeningen zijn dan niet meer verantwoord volgens eigentijdse inzichten. De cursus heeft bij de thuiszorg in een hoekje gezeten waar het wel aanrommelde; er waren immers altijd wel voldoende aanmeldingen. Daardoor hebben weinig thuiszorginstellingen serieus naar de inhoud gekeken. In haar rapport schrijft Crébas: In een bescheiden enquête, gehouden onder cursisten in Amsterdam, kwam als een van de klachten naar voren dat de thuiszorgcursus wel eens als ouderwets werd ervaren of dat docenten op de praatgroeptoer gingen. Uiteenlopend aanbod Hoger opgeleide vrouwen met geld zijn minder aangewezen op de thuiszorgcursus en gaan vaker naar een particuliere cursus, maar ook dat cursusaanbod is niet gegarandeerd goed van kwaliteit. Hoewel niet overal in Nederland particuliere cursussen te volgen zijn (en dus ook geen alternatief vormen), is de variatie over het algemeen groot: er is te kiezen uit onder meer haptonomie, Samen Bevallen, yoga en cursussen met als uitgangspunt fysiotherapie, Mensendieck of Cesar. Meer nog dan bij de thuiszorg is er sprake van grote kwaliteitsverschillen. Crébas: In principe kunnen particuliere cursussen door iedereen gegeven worden. Er zitten zeer goede cursussen bij, maar het kan ook zijn dat een aanstaande moeder bij iets belandt dat niet meer is dan een pufclub of een verkapte praatgroep. Dat vind ik niet zonder risico. Of het nu gaat om de thuiszorgcursus of om een particulier initiatief, het grote probleem is dat aanstaande moeders niet weten waar ze voor kiezen. Keurmerk Een kwaliteitskeurmerk zou het de cliënt gemakkelijker maken om de verschillende cursussen met elkaar te vergelijken. Volgens Crébas is de thuiszorgcursus voorlopig nog steeds normstellend. Ik ben er erg voor om deze in stand te houden. Alleen, er moet opnieuw naar gekeken worden. Ellen Aalpoel en Yvonne van Lijf zijn samen als YVLO (Yvonne van Lijf Organisatie) bezig met het ontwikkelen van een concept waar een dergelijk kwaliteitslabel aan gehangen kan worden. Aalpoel wil daarbij de zwangere op maat bedienen: De zwangere vrouw in Nederland is niet meer dezelfde als twintig jaar geleden. Ze heeft andere wensen en is een stuk kritischer. Wij vinden dat je daar als docent alert op moet zijn en blijven. Twintig jaar geleden werden vrouwen een stuk jonger voor het eerst zwanger en stopten ze vaak met werken. Er werden andere eisen aan hen gesteld. Vrouwen kiezen nu voor een kind rond hun dertigste en willen door blijven werken. Hier moet een cursus anno 2002 rekening mee houden. Het wordt tijd dat we één deskundige lijn trekken. Het liefste heb ik zelfs dat de zwangerschapsbegeleiding overal volgens een eenduidig stramien gegeven gaat worden. Stel, je bent tot en met acht maanden zwanger in Zwolle en volgt daar een cursus; als je dan naar Maastricht verhuist, kun je dezelfde cursus daar afronden. Het kwaliteitslabel staat dan garant voor een actuele cursus, afgestemd op de zwangere van nu. De betrokken zwangerschapsdocenten moeten allemaal zodanig getraind zijn dat ze verantwoorde zorg kunnen leveren. Zij zullen een draaiboek als handleiding gaan gebruiken met daarin bepaalde eisen die goed verwoord moeten zijn. Door een dergelijk keurmerk worden do- vrouwen kiezen nu voor een kind rond hun dertigste T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N S E P T E M B E R 2 0 0 2 4 9 9

achtergrond Literatuur 1 Crébas A. Zwanger tussen twee culturen. Amsterdam: Stichting Perinatale Zorg en Consumenten, 2001. 2 Croon M. Ze hebben geen idee wat ontsluitingsweeën zijn. NRC Handelsblad, 21 april 2001. 3 Hogere zuigelingensterfte onder allochtonen. Kraamsupport mei 2002, p. 5. 4 Bennebroek Gravenhorst J, Van Roosmalen J, Schuitemaker N, et al. Toename van de moedersterfte een reden tot ongerustheid? Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2001;144:75-9. centen geprikkeld om kwaliteit te leveren. Bij- en nascholing zijn verplicht om registratie te behouden. Pas dan zal het voor de zwangere inzichtelijk zijn wat deze cursus zwangerschapsbegeleiding nu werkelijk inhoudt en wat ze daarvan kan verwachten. De verloskundige en de kraamhulp weten zo ook wat er op de zwangerschapsbegeleiding verteld wordt. Afstemming Bij het opzetten van de cursus wil Aalpoel graag uitwisseling tussen zwangerschapsdocenten en verloskundigen. Als ik praat over een ademhalingstechniek, vind ik het wel prettig dat mijn puf hetzelfde is als die van de verloskundige die aan het bed staat. Juist dat soort voorlichting moet heel duidelijk zijn; technieken en terminologie moeten op elkaar afgestemd zijn. En daar ontbreekt het vaak aan. Vrouwen die bevallen zoeken houvast en hebben geen behoefte aan verschillende verhalen. Irene van der Laan, GVO-functionaris bij Zorggroep Horst en Vlietstreek (o.a. in Den Haag), zou willen dat verloskundigen opnieuw het gesprek aangaan met de thuiszorg: Een goed afgestemde cursus scheelt de verloskundige veel tijd, en tijd komt ze juist tekort. Aan de andere kant is het prettig dat je als thuiszorg op de hoogte blijft van de nieuwste ontwikkelingen op verloskundig gebied. Financiering Hoe moet het nu verder met de thuiszorgcursus? De laatste jaren is er een onduidelijke situatie ontstaan. Janny Lim-Feijen, hoofd cluster Zorginhoud Jeugdgezondheidszorg bij de Landelijke Vereniging Thuiszorg (LVT), meent dat de thuiszorgcursus overal in Nederland gratis zou moeten zijn. Lim: Zo n cursus moet gaan over borst- en flesvoeding, over wat je kunt verwachten bij een normale bevalling en het aanstaande ouderschap. Die onderdelen moeten erin zitten en hoe dat precies moet worden aangeboden is niet vastgelegd. Voor deze onderdelen mag geen eigen bijdrage gevraagd worden. Maar wat als de cursus niet gratis wordt aangeboden? Lim: In feite moet de thuiszorginstelling daarop aangesproken worden door de Inspectie. De thuiszorg kan dan antwoorden dat het totaalbudget onvolledig is en daar heeft men gelijk in. Het laatste nieuws van het Ministerie van VWS over zwangerschapsbegeleiding heeft de LVT onlangs rondgestuurd aan alle thuiszorginstellingen. Wat er qua financiering in januari 2003 gaat veranderen, wordt door thuiszorginstellingen verschillend geïnterpreteerd. De ene instelling bereidt zich voor op marktwerking, de andere heeft vertrouwen dat er genoeg geld blijft komen. Het lijkt erop dat er veel langs elkaar heen wordt gecommuniceerd. Lim maakt zich echter geen zorgen over de toekomst. De staatssecretaris heeft toegezegd dat er, ondanks allerlei ingrijpende veranderingen, wel geld blijft komen voor de zwangerschapscursus. Deze wordt opgenomen in de AWBZ, dus mensen hebben er recht op. Alleen is nog onduidelijk waar het geld vandaan moet komen. Ook moet over de inhoud gesproken worden. Eind dit jaar start een werkgroep waarbij ook verloskundigen betrokken zijn om tot een eigentijdser invulling te kunnen komen. Marktwerking Hoe zuinig de toekomstige regering zal zijn met de thuiszorgcursus moet nog blijken. Khadija Arib (PvdA): De lijn van VVD, CDA en LPF is zoveel mogelijk marktwerking, ook in de verloskundige zorg en kraamzorg. Ik houd mijn hart vast. Tot nu toe heb ik goed kunnen samenwerken met Siem Buijs van het CDA en Erica Terpstra van de VVD en ik hoop dat zij hun eerdere ideeën trouw zullen blijven. Siem Buijs zegt over de thuiszorgcursus: Alle verworvenheden die we nu hebben, moet je niet te snel overboord gooien. Verder is zwangerschapsvoorlichting echt niet prioriteit nummer 1. 5 0 0 T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N S E P T E M B E R 2 0 0 2

Bloedverlies bij verticale baring Een observationeel onderzoek op basis van gemeten bloedverlies De verticale baring staat weer in de belangstelling. Voordelen zijn grotere bekkenmaten, betere uteruscontracties en een kleiner risico op vena-cava-compressie. Anderzijds zou bij een verticale baring meer bloedverlies optreden. De vraag is of dit inderdaad het geval is, en zo ja, wat daarvan dan de klinische consequenties zijn. Mariet van Diem, Kathy Herschderfer, Mieke Aitink, Simone Buitendijk Na een afwezigheid van een aantal eeuwen is de verticale baring sinds het begin van de jaren zeventig van de vorige eeuw weer terug in de westerse verloskunde. Deze nieuwe manier van baren is in verschillende onderzoeken geëvalueerd. Daarbij ging het vooral om de invloed van de verticale baringshouding op de baringsmechanica en de maternale en neonatale gezondheid. Voordelen van de verticale baringshouding bleken de toename van de bekkenmaten, 1 efficiëntere contracties van de uterus 2 en een kleinere kans op venacava-compressie. 3 Een belangrijk nadeel naast een mogelijke toename van het aantal labiumrupturen bleek de grotere kans op een haemorrhagia post partum (HPP; bloedverlies >500 ml). 4 Overigens liet een in 1998 gepubliceerd onderzoek onder vrouwen met een laag obstetrisch risicoprofiel geen verschil zien in de hoeveelheid bloedverlies tussen de groep die verticaal beviel en de groep die liggend beviel. 5 De toename van bloedverlies wordt in de praktijk vaak toegeschreven aan bloedverlies uit perineumletsel. Vooralsnog is onduidelijk in hoeverre de gesignaleerde toename van HPP ook klinisch relevant is, in termen van ernstige anemie of de noodzaak van een bloedtransfusie. Een tweede punt is dat het bloedverlies in alle onderzoeken werd geschat en dus niet gemeten. Daardoor zijn de resultaten van deze onderzoeken minder betrouwbaar. 6 Observationeel onderzoek Wij verrichtten een observationeel onderzoek bij een aantal vrouwen met een laag verloskundig risicoprofiel die hetzij in liggende, hetzij in verticale houding bevielen onder leiding van een eerstelijnsverloskundige. Deze twee groepen werden met elkaar vergeleken ten aanzien van de volgende uitkomstmaten: HPP en ernstige HPP (respectievelijk 500-1000 ml en >1000 ml gemeten bloedverlies). Aantal verwijzingen naar tweedelijnszorg wegens HPP. Aantal bloedtransfusies wegen HPP. Hemoglobinegehalte op de eerste dag, de vierde tot zesde dag en zes weken post partum. Methoden Voor het onderzoek werd gebruik gemaakt van de gegevens van het LENTE-onderzoek (LEiding NageboorteTijdperk Eerste lijn), waarin routinematig actief beleid tijdens het nageboortetijdperk werd vergeleken met passief beleid. Aan dit onderzoek werd deelgenomen door twintig eerstelijnsverloskundige praktijken in heel Nederland, die waren geworven door middel van een advertentie in het Tijdschrift voor Verloskundigen en via de verloskundige kringen. De verloskundigen in deze praktijken waren vertrouwd met en kundig in het leiden van zowel verticale als horizontale baringen. In de 34e week van de zwangerschap wer- onderzoek M.Th. van Diem, MSc (epid), verloskundige; K. Herschderfer, verloskundige; W. Aitink, verloskundige; dr. S.E. Buitendijk, arts, MPH (TNO-PG, Leiden). Correspondentie: M.Th. van Diem, Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, LUMC, Postbus 2088, 2333 AL Leiden; m.t.van_diem@lumc.nl T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N S E P T E M B E R 2 0 0 2 5 0 1

onderzoek Samenvatting Inleiding De verticale baring wordt sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw weer geregeld toegepast. Een mogelijk bezwaar van deze methode is een grotere hoeveelheid bloedverlies. Wij onderzochten of een bloedverlies >500 ml en >1000 ml (HPP en ernstige HPP) vaker voorkomt bij de verticale baring dan bij de horizontale methode. Methoden De gevens voor dit onderzoek werden verzameld in het kader van het LENTE-onderzoek (LEiding Nageboorte- Tijdperk Eerste lijn) in 20 eerstelijnsverloskundige praktijken. In aanmerking voor deelname kwamen vrouwen met een kind in hoofdligging die à terme bevielen bij de eerstelijnsverloskundige. Bloedverlies werd op systematische wijze gemeten. Achtergrondgegevens van de vrouwen, partus- en postpartumgegevens werden verzameld via de LVRformulieren en speciaal ontwikkelde vragenlijsten. Het hemoglobinegehalte werd bepaald met standaardmeetinstrumentarium. Resultaten In totaal 1672 vrouwen namen deel aan het onderzoek; 1526 (91%) vrouwen bevielen horizontaal en 144 verticaal. In de verticale groep kwam HPP vaker voor dan in de horizontale groep (47% vs 27%; RR 1,26; 95%-BI 1,05-1,52). Dit verschil werd veroorzaakt door meer bloedverlies in de categorie 1000-1490 ml (12% vs 6,4%; RR 2,0; 95%-BI 1,24-3,17). Het Hb-gehalte was in de verticale groep lager (gemiddeld 0,25 mmol/l) op de eerste dag post partum (t-test: 3,4, p=0,001), maar dit verschil was daarna verdwenen. Verwijzingen naar tweedelijnszorg en bloedtransfusies kwamen in de verticale groep even vaak voor als in de horizontale groep. Conclusie Weliswaar was er een verhoogde kans op HPP en ernstige HPP bij de vrouwen die verticaal bevielen, maar dit had geen klinische consequenties. De verticale baring lijkt dan ook een veilige manier van bevallen in termen van bloedverlies en conditie van de moeder. den vrouwen in de deelnemende praktijken uitgenodigd om mee te werken aan het onderzoek. De inclusiecriteria waren: à terme eenlingzwangerschap; hoofdligging; normale baring onder leiding van de eerstelijnsverloskundige. Registratie Voor de algemene gegevens over bevalling, moeder en kind werd gebruik gemaakt van het LVR-formulier. Specifieke gegevens werden genoteerd op een speciaal voor het onderzoek ontwikkelde vragenlijst. Zowel het LVR-formulier als de vragenlijst bevatte gegevens tot aan het eind van de eerste week. Alle gegevens werden ingevuld door de verloskundige. Voor het registreren van het Hb 6 weken postpartum kregen de verloskundigen een apart invulformulier. De verticale baringshouding werd gedefinieerd als staand, zittend op een baarkruk of een soortgelijk hulpmiddel, hurkend, op handen en voeten of rechtop in bed, daarbij gesteund door partner of andere begeleideriemand. De liggende baringshouding werd gedefinieerd als halfzittend in bed met rugsteun en/of kussens, zijligging of rugligging. Bepalend voor de toewijzing aan een van beide groepen was de houding op het moment van de geboorte van het kind. HPP werd gedefinieerd als bloedverlies van 500-1000 ml. Bloedverlies van meer dan 1000 ml werd gedefinieerd als een ernstige HPP. Ten behoeve van de meting van het bloedverlies werd het bloed opgevangen in standaard celstof onderleggers en/of een po, vanaf het moment van de geboorte van het kind tot een uur na de geboorte van de placenta. De onderleggers werden gewogen op een digitale weegschaal en het volume van het in de po opgevangen bloed werd bepaald met een maatkan. Al deze hulpmid- 5 0 2 T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N S E P T E M B E R 2 0 0 2

delen (onderleggers, weegschaal en maatkan) waren gestandaardiseerd en werden geleverd door het LENTE-onderzoek. De kwaliteit van de hemoglobinemeters werd bewaakt met behulp van het tweemaandelijks nationaal kwaliteitsprotocol voor laboratoriumapparatuur. Analyse De gegevens werden geanalyseerd met behulp van SPSS 6.1 voor Windows. De verschillen tussen groepen zijn weergegeven met relatieve risico s met een 95%-betrouwbaarheidsinterval. Voor het statistisch toetsen van de verschillen is gebruik gemaakt van de t-test voor onafhankelijke variabelen (continue gegevens) en de chi-kwadraattoets (categorische gegevens). Resultaten In totaal namen 1672 vrouwen en 70 verloskundigen verdeeld over 20 verloskundige praktijken deel aan de studie. In 17 van de 20 praktijken bevielen vrouwen ook daadwerkelijk verticaal. In de overige praktijken beviel geen van deze vrouwen verticaal. Van 5 vrouwen waren de gegevens over houding en/of bloedverlies niet compleet. Deze werden uitgesloten van de analyses. De verticale baringshouding werd gekozen door 144 (9%) en de horizontale door 1526 (91%) vrouwen. In de horizontale groep namen 11 (0,7%) vrouwen voor de geboorte van de placenta de verticale positie in. In de verticale groep gingen 95 (66%) van de vrouwen liggen voor de geboorte van de placenta. Vrouwen in de verticale en de horizontale groepen waren vergelijkbaar met betrekking tot pariteit, zwangerschapsduur bij de bevalling, beleid tijdens het nageboortetijdperk, het therapeutisch gebruik van uterustonica tijdens het nageboortetijdperk en in de postplacentaire periode, perineumletsel en geboortegewicht van het kind. De Tabel 1 Algemene gegevens van de ingesloten vrouwen, de bevallingen, de post-partumperiode en de pasgeborenen, verdeeld naar positie tijdens de geboorte variabelen verticaal horizontaal n = 144 (9%) n =1526 (91%) gem. ± SD gem. ± SD leeftijd moeder (jr) tijdens bevalling 31 ± 3,8 30 ± 4,1 a pariteit (incl. deze baring) 1,8 ± 0,9 1,8 ± 0,9 zwangerschapsduur (wk) 40 ± 1,0 40 ± 1,1 duur uitdrijving (min.) 33 ± 31 27 ± 26 duur nageboortetijdperk (min.) 15 ± 18 c 14 ± 15 b,d geboortegewicht (gram) 3545 ± 388 3516 ± 433 n (%) n (%) intact perineum (incl. labiumrupturen) 47 (33%) 432 (28%) passief beleid nageboortetijdperk 76 (53%) 754 (49%) therapeutisch oxytocine 15 (10%) 140 (9%) therapeutisch andere uterustonica 13 (9%) 153 (10%) a) t = 3,03; DF 1667; P=0,003. b) t = 2,19; df 1658; p = 0,03 (after log-transformatie voor normale verdeling). c) range: 2-180 minuten. d) range: 2-188 minuten. T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N S E P T E M B E R 2 0 0 2 5 0 3