Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Kinderen en Adolescenten met Diabetes (IKEKAD)

Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Kinderen en Adolescenten met Diabetes (IKEKAD) Resultaten 2008 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Operationele Directie Volksgezondheid & Surveillance Dienst Gezondheidszorgonderzoek J. Wytsmanstraat 14 1050 Brussel België www.wiv-isp.be

2

Dienst Gezondheidszorgonderzoek december 2010 Brussel, België PH&S Report: 2010-076 Depotnummer: D/2010/2505/81 Auteurs Kris Doggen* Noëmi Debacker Viviane Van Casteren * Tel.: 02 642 57 22 Fax: 02 642 54 10 e-mail: kris.doggen@wiv-isp.be Wetenschappelijk Stuurgroep IKEKAD Dr. D. Beckers, Cliniques Universitaires de Mont-Godinne, Yvoir; Dr. J. Boly, RIZIV, Brussel; Prof. K. Casteels, Universitair Ziekenhuis Leuven, Leuven; Dr. M. Coeckelberghs, ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis, Antwerpen; K. Doggen, WIV, Brussel; Dr. L. Dooms, Ziekenhuis Maas en Kempen, Maaseik; Dr. M.-C. Lebrethon, CHR de la Citadelle, Luik; Dr. K. Logghe, Heilig-Hartziekenhuis, Roeselare; Prof. M. Maes, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Brussel; Prof. G. Massa, Jessa Ziekenhuis, Hasselt; Dr. T. Mouraux, Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, Brussel; Prof. R. Rooman, Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Antwerpen; Dr. G. Thiry-Counson, Cliniques Saint- Joseph, Luik; Dr. S. Van Aken, Universitair Ziekenhuis Gent, Gent; Dr. J. Vanbesien, Universitair Ziekenhuis Brussel, Brussel Wetenschap ten dienste van Volksgezondheid, Voedselveiligheid en Leefmilieu. 3

Institut Scientifique de Santé Publique Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel 2010. Dit rapport mag niet gereproduceerd, gepubliceerd of verdeeld worden zonder akkoord van het WIV-ISP. 4

Inhoudtafel 1. INLEIDING... 7 2. METHODOLOGIE VAN DE STUDIE... 8 2.1. STUDIEPOPULATIE... 8 2.2. STEEKPROEF... 8 2.2.1. Opkuisen van de steekproef... 8 2.3. GEGEVENSVERZAMELING... 9 2.4. DEFINITIES... 9 2.5. ANALYSE VAN DE GEGEVENS EN STATISTISCHE VERWERKING... 10 2.5.1. Berekening van leeftijd en diabetesduur... 10 2.5.2. Berekening van z-scores voor lengte, gewicht, BMI en bloeddruk... 10 2.5.3. Classificatie als overgewicht en obesitas... 10 2.5.4. Classificatie van bloeddruk... 10 2.5.5. Statistische analysen... 11 3. RESULTATEN... 12 3.1. PROCES- EN UITKOMSTINDICATOREN: ZORGKWALITEIT IN PEDIATRISCHE DIABETESCENTRA IN 2008 12 3.1.1. Ontbrekende gegevens... 12 3.1.2. Procesindicatoren... 14 3.1.3. Uitkomstindicatoren... 16 3.1.4. Zorgkwaliteit in België in vergelijking met initiatieven voor kwaliteitsbevordering in het buitenland... 17 3.2. KARAKTERISTIEKEN, BEHANDELING EN UITKOMSTEN VAN PATIËNTEN IN DE IKEKAD STEEKPROEF 19 3.2.1. Demografische, socio-economische en diabetes-gerelateerde karakteristieken... 19 3.2.2. Ontwikkeling van kinderen en adolescenten met type 1 diabetes... 21 3.2.3. Insulinedosis en -schema... 23 3.2.4. Metabole controle (HbA1c)... 24 3.2.5. Insulineschema en metabole controle... 25 3.2.6. Verhouding van HbA1c tot internationale doelwaarden... 27 3.2.7. Acute complicaties van diabetes... 28 3.2.8. Screening voor chronische complicaties van diabetes... 29 3.2.9. Overgewicht en obesitas... 29 3.2.10. Bloeddruk... 30 3.2.11. Verband tussen overgewicht en hypertensie... 31 3.2.12. Comorbiditeiten... 32 3.2.13. Effect van het aantal consultaties op uitkomsten... 32 3.2.14. Effect van nationaliteit van de ouders op zorgprocessen en uitkomsten... 32 3.2.15. Effect van kerngezin op zorgprocessen en uitkomsten... 34 4. SAMENVATTING EN BESLUITEN... 35 4.1. PROCES- EN UITKOMSTINDICATOREN: ZORGKWALITEIT IN PEDIATRISCHE DIABETESCENTRA IN 2008 35 4.2. KARAKTERISTIEKEN, BEHANDELING EN UITKOMSTEN VAN PATIËNTEN IN DE IKEKAD STEEKPROEF 35 APPENDIX A: IKEKAD DATASET 2008... 38 REFERENTIES... 44 5

6

1. Inleiding Multidisciplinaire pediatrische diabetescentra in België kunnen een overeenkomst sluiten met het RIZIV, waarbij de organisatorische en financiële aspecten van de diabeteszorg geformaliseerd worden. Als onderdeel van deze overeenkomst moeten de centra deelnemen aan een initiatief van gegevensinzameling met kwaliteitsbevorderende en epidemiologische doeleinden. Deze gegevensverzameling wordt georganiseerd door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) en wordt geëvalueerd in de Wetenschappelijke Stuurgroep die vertegenwoordigers van alle centra, van het RIZIV en van het WIV verzamelt. Het initiatief kreeg de naam Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Kinderen en Adolescenten met diabetes (IKEKAD). Het IKEKAD project bestaat uit jaarlijkse audits waarbij gegevens van de in de pediatrische centra behandelde type 1 diabetici jonger dan 19 jaar verzameld worden. Het gaat hier om demografische en socio-economische gegevens, alsook gegevens over de behandeling van diabetes en de acute en chronische complicaties. Als inspiratie voor de verzamelde dataset werd gebruik gemaakt van de Basic Information Sheet for Children and Adolescents van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), alsook van de vragenlijsten van de Hvidøre-studie (1) en de datasets die bij gelijkaardige kwaliteitsbevorderende initiatieven in het buitenland gebruikt worden, meer bepaald die van de DPVstudie in Duitsland en Oostenrijk (2) en de NDA in Engeland en Wales (3). Deze gegevens worden dan gebruikt om indicatoren op te stellen die betrekking hebben zowel op de processen als de uitkomsten van de diabeteszorg. De indicatoren zijn opgesteld aan de hand van de internationale aanbevelingen voor pediatrische diabetes, die uitgevaardigd werden door de International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) in 2009 (te raadplegen op http://www.ispad.org/). De gegevens worden op 2 manieren gecommuniceerd aan de centra: 1. Enerzijds krijgen de centra hun individuele scores voor de indicatoren meegedeeld in een rapport waar deze scores op anonieme wijze vergeleken worden met die van de andere centra ( benchmarking ). Voor het centrum laat deze benchmarking toe tekortkomingen in de processen en uitkomsten van de diabeteszorg te identificeren. Deze evaluatie van de zorgkwaliteit moet dan vervolgens leiden tot lokale initiatieven van kwaliteitsbevordering. Op deze manier is het de bedoeling de zorgkwaliteit in alle pediatrische diabetescentra in België voortdurend te verbeteren. 2. Anderzijds wordt een globaal rapport opgesteld waarin de zorgkwaliteit, zoals gemeten aan de hand van proces- en uitkomstindicatoren, over de centra heen in kaart wordt gebracht en epidemiologische aspecten van Belgische kinderen met diabetes besproken worden. Dit rapport bent u nu aan het lezen en heeft betrekking op de zorg verleend in 2008. 7

2. Methodologie van de studie IKEKAD is een retrospectieve cross-sectionele studie: eenmaal per jaar worden, van een steekproef van de patiënten, gegevens met betrekking tot het vorige kalenderjaar verzameld. 2.1. Studiepopulatie De studiepopulatie omvat de type 1 diabetici die in het kader van de pediatrische diabetesconventie, gesloten tussen de centra en het RIZIV, behandeld worden. In 2008 waren er in totaal 13 zulke centra in België (7 in het Vlaamse, 3 in het Waalse en 3 in het Brussels Hoofdstedelijk gewest), waarvan er 12 deelnamen aan de gegevensverzameling (1 centrum in het Waalse gewest nam niet deel). Exclusiecriteria waren zwangerschap en een leeftijd van 18 jaar op 1 januari 2008. Het is belangrijk op te merken dat de studiepopulatie ook patiënten omvat die niet gedurende het ganse jaar behandeld werden in een centrum, o.a. omdat in de loop van 2008 de diagnose gesteld werd of omdat de patiënt naar een ander centrum verhuisde (bv. naar de volwassenenconventie). 2.2. Steekproef Gegevens van een steekproef van 50% van de studiepopulatie werden verzameld. Er werd een systematische sampling procedure toegepast. De centra werden gevraagd per geslacht een lijst op te stellen van de type 1 diabetici die voldeden aan de hoger vermelde inclusiecriteria. Bovendien werden de patiënten volgens toenemende leeftijd op deze lijst gerangschikt. De oneven patiënten op deze lijst werden geselecteerd voor deelname. Indien een patiënt weigerde om deel te nemen (geen ondertekende informed consent), werd een patiënt geselecteerd die voor of na deze patiënt op de lijst voorkwam. Deze werkwijze liet toe om per centrum een relatief representatieve steekproef, althans met betrekking tot geslacht en leeftijd, te bekomen. De 12 deelnemende centra behandelden in totaal 2194 patiënten in 2008. Dit aantal omvat ook patiënten die niet voldeden aan de IKEKAD inclusiecriteria (bv. patiënten met type 2 diabetes, maturity-onset diabetes of the young [MODY] etc.). De opgekuiste steekproef omvatte 974 patiënten; dit is 44% van de totale studiepopulatie. De individuele bijdrage van een centrum aan de steekproef varieerde van 34 tot 169 patiënten (mediaan: 70 patiënten). 2.2.1. Opkuisen van de steekproef In totaal werden er 980 records ontvangen van de centra. Bij het opkuisen van de steekproef werden 6 records geschrapt, hetgeen de opgekuiste steekproefgrootte op 974 patiënten brengt: Er waren 2 patiënten met telkens 2 identieke records. De dubbele records werden geschrapt. Van 1 patiënt waren er 2 records die inconsistente gegevens bevatten. Beide records werden geschrapt. Eén record had betrekking op een patiënt met MODY en werd geschrapt. Eén record bevatte inconsistente data en werd geschrapt (grote discrepantie tussen leeftijd en antropometrische gegevens). 8

2.3. Gegevensverzameling Software voor de gegevensverzameling werd ontwikkeld op het WIV en bestond uit een client applicatie voor de invoer van gegevens die handmatig door het centrum uit het medisch dossier overgenomen werden. Deze gegevens werden langs beveiligde weg verzonden naar een server in het WIV. Een kopie van de database die de link tussen de gegevens en de naam van de patiënt bevatte, werd lokaal in het centrum opgeslagen. De gegevens op de server werden vergezeld van een unieke patiëntencode (gegenereerd op basis van de initialen van de naam, het geslacht en maand en jaar van geboorte), maar bevatten geen link naar de naam van de patiënt. 2.4. Definities Kerngezin Kind leeft bij originele vader en moeder. In geval van adoptie betekent dit dat het kind bij de adoptieouders leeft. Bewust alleenstaande ouders worden niet als kerngezin beschouwd. Alle andere gezinsstructuren worden eveneens niet als kerngezin beschouwd. Insulineschema s De insulinebehandeling van de patiënt werd door de arts in één van volgende categorieën ondergebracht: Categorie 1 ( premix 2 ): de patiënt wordt behandeld met standaard insulinemengsels, toegediend s morgens en avonds, met occasioneel een extra toediening van (ultra)snelle insuline. Categorie 2 ( freemix 2 ): de patiënt wordt behandeld met individueel samengestelde insulinemengsels, toegediend s morgens en s avonds, met occasioneel een extra toediening van (ultra)snelle insuline. Categorie 3 ( premix 3 ): de patiënt wordt behandeld met standaard insulinemengsels, toegediend s morgens en avonds, met een systematische toediening van (ultra)snelle insuline (d.w.z. elke dag). Categorie 4 ( freemix 3 ): de patiënt wordt behandeld met individueel samengestelde insulinemengsels, toegediend s morgens en s avonds, met een systematische toediening van (ultra)snelle insuline (d.w.z. elke dag). Categorie 5 ( basaal-bolus ): de patiënt wordt behandeld volgens een basaalprandiaal (basaal-bolus) schema. D.w.z. behandeling met middellangwerkende insuline ( basaal ) en met (ultra)snelwerkende insuline bij de maaltijden ( bolussen ). Categorie 6 ( pomp ): de patiënt wordt behandeld met een insulinepomp. Categorie 7 ( andere ): de patiënt wordt volgens geen van hoger vermelde schema s behandeld. Hypoglycemische episode Voor hypoglycemie werd de definitie van ISPAD voor ernstige hypoglycemie gehanteerd (4). D.w.z. minstens één van volgende kenmerken: half- tot volledig onbewuste status, coma zonder of met convulsies, nood voor parenterale behandeling (glucagon i.m. of glucose i.v.). Het aantal episoden in de 3 maanden voorafgaand aan de meest recente consultatie werd geregistreerd. Opnames voor (ernstige) diabetische ketoacidose (DKA) Elke hospitalisatie voor DKA in de 12 maanden voorafgaand aan de meest recente consultatie, onafhankelijk van de ernst van de DKA of bevestiging van DKA m.b.v. biochemische criteria. 9

2.5. Analyse van de gegevens en statistische verwerking 2.5.1. Berekening van leeftijd en diabetesduur Leeftijd werd berekend als het verschil in jaren tussen de geboortedatum en de datum van de meest recente HbA1c-bepaling. Deze laatste datum werd als surrogaat beschouwd voor de datum van de laatste visite in 2008 en dus als datum waarop de meeste andere gegevens verzameld werden (inclusief lengte en gewicht). Als de datum van HbA1c-bepaling niet gekend was (N=80, 8% van steekproef), dan werd de mediaan van deze datum (10 november 2008) gebruikt voor de berekening van de leeftijd. Diabetesduur werd berekend als het verschil in jaren tussen de datum van de eerste insulinetoediening (beschouwd als datum van diagnose) en 31 december 2008. Hier kozen we voor deze benadering, vermits het gebruik van de datum van HbA1c-bepaling voor patiënten die laat in 2008 gediagnosticeerd werden, zou resulteren in een negatieve diabetesduur. 2.5.2. Berekening van z-scores voor lengte, gewicht, BMI en bloeddruk Leeftijd- en geslachtspecifieke z-scores en percentielen voor lengte, gewicht en BMI werden berekend m.b.v. de Vlaamse groeicurven als referentie (http://www.vub.ac.be/groeicurven/). Vermits het niet zeker is dat de berekende leeftijd overeenstemt met het moment waarop lengte en gewicht gemeten werden, is er mogelijk enige bias in de hier gerapporteerde z-scores. Leeftijd-, geslacht- en lengtespecifieke z-scores en percentielen voor systolische en diastolische bloeddruk werden berekend zoals beschreven in de Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (5) (beschikbaar online op http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf). De berekening van de z-scores is afhankelijk van de z-score voor lengte, en deze laatste z-score werd berekend aan de hand van de groeicurven van het Center for Disease Control (http://www.cdc.gov/growthcharts/), zoals voorgeschreven door hoger vermeld rapport, en niet aan de hand van de Vlaamse groeicurven. 2.5.3. Classificatie als overgewicht en obesitas Kinderen en adolescenten werden geclassificeerd als hebbende overgewicht of obesitas door gebruik te maken van de leeftijd- en geslachtspecifieke BMI cut-offs gerapporteerd in Cole et al. (6) en gehanteerd door de International Obesity Task Force (IOTF). Deze cut-offs liggen op het centiel dat bij de leeftijd van 18 jaar door de cut-offs voor overgewicht (25 kg/m 2 ) en obesitas (30 kg/m 2 ) bij volwassenen gaat. Dit centiel is gebaseerd op groeicurven van zes landen (Brazilië, Groot-Brittannië, Hong Kong, Nederland, Singapore en de Verenigde Staten). De cut-offs, gerapporteerd per leeftijdinterval van 6 maanden, werden, zoals gesuggereerd door Cole et al., lineair geïnterpoleerd om meer precieze leeftijdspecifieke cut-offs te bekomen. Er bestaan geen cut-offs voor kinderen <2 jaar (N=1). Jongvolwassenen 18 jaar werden geclassificeerd volgens de BMI cut-offs voor volwassenen. Op basis van de gegevens in de IKEKAD steekproef konden we afleiden dat de IOTF BMI cut-offs voor overgewicht en obesitas het best overeenkwamen met respectievelijk het 85 ste en 97 ste percentiel van de Vlaamse groeicurven voor BMI. 2.5.4. Classificatie van bloeddruk Classificatie als prehypertensie en hypertensie gebeurde zoals beschreven in de Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (5). Deze criteria worden samengevat in Tabel 1. Het is belangrijk om op te merken dat normaal gezien deze classificatie gebaseerd moet zijn op meerdere bloeddrukmetingen tijdens verschillende consultaties. 10

In IKEKAD gaat het echter om gegevens van een eenmalige meting. Bijgevolg moet de classificatie voorzichtig geïnterpreteerd worden. Tabel 1: Gehanteerde criteria voor de classificatie van kinderen en adolescenten in bloeddrukcategorieën. Normotensie: bloeddruk <90 ste percentiel en <120/80 mmhg. Prehypertensie: bloeddruk 90 ste percentiel en <95 ste percentiel, of 120/80 mmhg. Hypertensie: bloeddruk 95 ste percentiel, of 120/80 mmhg. o Hypertensie, stadium 1: bloeddruk 95 ste percentiel en <(99 ste percentiel + 5 mmhg). o Hypertensie, stadium 2: bloeddruk (99 ste percentiel + 5 mmhg). 2.5.5. Statistische analysen Statistische analysen werden uitgevoerd in R (versie 2.10.1), behalve de berekening van z-scores die in SAS 9.2 werd uitgevoerd. Normaal verdeelde variabelen worden gerapporteerd als gemiddelde ± standaardafwijking (SD) of worden vergezeld van een 95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Nietnormaal verdeelde variabelen worden gerapporteerd als mediaan vergezeld met de interkwartielafstand (IQR, de afstand tussen het 25 ste en 75 ste percentiel). Gebruikelijke parametrische en niet-parametrische testen werden waar nodig toegepast, behalve wat betreft lineaire regressie, die ook gebruikt werd bij niet-normaal verdeelde variabelen. Categorische variabelen werden statistisch vergeleken m.b.v. de χ 2 toets of logistische regressie. Het betrouwbaarheidsinterval van de ruwe incidentie rate werd berekend volgens de exact Poisson methode. Niet-gecorrigeerde en gecorrigeerde incidentie rate ratio s werden berekend m.b.v. Poisson regressie. Voor het opstellen van modellen voor lineaire en logistische regressie werd volgende strategie gebruikt. Alle univariabele relaties werden onderzocht en associaties met een P-waarde <0,25 werden geselecteerd voor een voorlopig multivariabel model. Dit model werd onderzocht voor multicollineariteit en niet-significante predictoren werden verwijderd uit het model, tenzij hun behoud significant tot een vermindering van de onverklaarde variantie bijdroeg. 11

3. Resultaten 3.1. Proces- en uitkomstindicatoren: zorgkwaliteit in pediatrische diabetescentra in 2008 Op basis van de dataset beschreven in appendix A werden een aantal proces- en uitkomstindicatoren opgesteld. Deze indicatoren werden gebruikt om de zorgkwaliteit in de 12 deelnemende pediatrische diabetescentra in België onderling te vergelijken (zogenaamde benchmarking ). M.b.v. benchmarking grafieken (zie voorbeeld in Figuur 1) werden de scores voor de verschillende indicatoren op anonieme wijze met elkaar vergeleken. Een feedback rapport dat zulke grafieken bevatte voor alle indicatoren, werd naar elk centrum gestuurd. In het huidige rapport zullen we een globaal overzicht geven van (a) de kwaliteit van de verzamelde gegevens (m.b.t. ontbrekende gegevens) om dan over te gaan tot (b) de globale prestatie van alle centra wat betreft de proces- en uitkomstindicatoren. De score voor de indicator, uitgedrukt als proportie 100 80 % dat HbA1c <7.0% bereikt (ADA) De indicator waarvoor de score berekend werd De noemer op basis waarvan de proportie berekend werd patiënten (%) 60 40 20 0 centra Centrum XX - N=42 - Uw resultaat: 19% De score voor uw centrum Figuur 1: Voorbeeld van een benchmarking grafiek zoals die naar de centra is gestuurd in de individuele feedback rapporten. 3.1.1. Ontbrekende gegevens In theorie kunnen ontbrekende gegevens in de IKEKAD databank het gevolg zijn van 3 verschillende scenario s: 1. De uitvoering of uitkomst van de procedure in kwestie werd opgetekend in het medisch dossier, maar niet gerapporteerd en doorgestuurd tijdens de gegevensverzameling. (UITGEVOERD OPGETEKEND NIET DOORGESTUURD) 2. De procedure werd uitgevoerd, maar het proces of de uitkomst werd niet opgetekend in het medisch dossier en dus niet gerapporteerd en doorgestuurd tijdens de gegevensverzameling. (UITGEVOERD NIET OPGETEKEND NIET DOORGESTUURD) 3. De procedure werd niet uitgevoerd, mogelijk omdat ze niet aanbevolen of geïndiceerd was, en ze werd dus logischerwijs niet gerapporteerd en doorgestuurd tijdens de gegevensverzameling. (NIET UITGEVOERD NIET OPGETEKEND NIET DOORGESTUURD) Op basis van de beschikbare gegevens is het onmogelijk om één van deze scenario s aan te duiden als schuldige voor ontbrekende gegevens. Dit aspect van gegevenskwaliteit kan enkel afdoende bestudeerd worden bij een audit van de medische dossiers en een vergelijking van de aldus bekomen gegevens met die in de IKEKAD databank. Een audit zou ook informatie opleveren wat betreft de accuraatheid van de gegevens, en niet enkel de volledigheid. Tabel 2 toont de proportie ontbrekende gegevens voor elk van de 31 vragen in de dataset (zie appendix A voor details). In deze tabel staan 4 proporties vermeld: de globale proportie ontbrekende gegevens, gebruikmakende van de ganse steekproef als noemer (N=974), gevolgd door de proportie in het centrum met de minste ontbrekende gegevens, de proportie in het mediane centrum en, ten 12

slotte, de proportie in het centrum met de meeste ontbrekende gegevens voor deze vraag. De laatste 3 proporties maken gebruik van de gepaste centrum-steekproefgrootte als noemer. De centrumsteekproefgrootte wordt niet expliciet vermeld om de anonimiteit van de gegevens te bewaren. Tabel 2: Ontbrekende gegevens in de IKEKAD dataset. De proportie ontbrekende gegevens wordt achtereenvolgens getoond voor de ganse steekproef, voor het centrum met de minste ontbrekende gegevens, het mediane centrum wat betreft ontbrekende gegevens en het centrum met de meeste ontbrekende gegevens voor een bepaalde vraag. Globaal Centrum-specifiek ontbrekend % ontbrekend (N=centrum-steekproefgrootte) Vragen % (N=974) minst (n)* mediaan meest 1. Naam a b 0 0 (12) 0 0 2. Voornaam a b 0 0 (12) 0 0 3. Geslacht a 0 0 (12) 0 0 4. Geboortemaand en jaar a 0 0 (12) 0 0 5. Datum van eerste insuline-injectie 2 0 (4) 2 6 6. Ethniciteit van vader 6 0 (5) 2 35 7. Ethniciteit van moeder 6 0 (2) 2 35 8. Kerngezin 3 0 (6) 1 22 9. Puberteit / prepuberteit c - - - - 10. Insulineschema 2 0 (11) 0 28 11. Insulinedosis (IE/dag) 7 0 (6) 1 74 12. Lengte 5 0 (3) 2 57 13. Gewicht 4 0 (6) 1 56 14. Systolische bloeddruk 38 0 (1) 12 100 15. Diastolische bloeddruk 39 0 (1) 12 100 16. HbA1c 2 0 (5) 2 6 17. Datum van HbA1c-bepaling 8 0 (4) 2 100 18. # hospitalisaties voor (ernstige) DKA d 12 0 (6) 1 35 19. # hypoglycemische episoden e 11 0 (6) 1 35 20. # consultaties in 2008 2 0 (6) 1 4 21. Screening voor coeliakie? 3 0 (9) 0 35 22. Resultaat van screening f (N=803) 3 0 (10) 0 3 23. Behandeling voor coeliakie? 3 0 (6) 1 33 24. Screening voor schildklierautoimm.? 3 0 (8) 0 33 25. Resultaat van screening f (N=824) 5 0 (8) 0 6 26. Behandeling schildklieraandoening? 4 0 (5) 1 35 27. Behandeling voor epilepsie? 0 0 (12) 0 0 28. Screening voor retinopathie? 3 0 (7) 0 33 29. Resultaat van screening f (N=514) 6 0 (9) 0 13 30. Screening voor nefropathie? 3 0 (9) 0 33 31. Resultaat van screening f (N=693) 5 0 (8) 0 3 * Getal tussen haakjes is het aantal centra zonder ontbrekende gegevens voor die vraag. Als n 7 en er zijn 12 deelnemende centra, dan is de proportie van het mediane centrum per definitie 0. a Een antwoord op deze vragen was verplicht. b De naam werd lokaal bewaard in het centrum en werd niet naar het WIV gestuurd. c Voor deze vraag worden geen waarden getoond, vermits door een programmeerfout puberteit als standaardantwoord stond ingesteld. Ook in verdere analysen werd deze parameter buiten beschouwing gelaten. d Aantal hospitalisaties voor (ernstige) diabetische ketoacidose (DKA) tijdens de 12 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2008. e Gedefinieerd als half- tot volledig onbewuste status, coma zonder of met convulsies of nood voor parenterale behandeling (glucagon i.m. of glucose i.v.) tijdens de 3 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2008. f Afhankelijk van het feit of screening uitgevoerd werd. Noemer omvat enkel de gescreende patiënten. Globaal genomen was de proportie ontbrekende gegevens voor de meeste vragen laag ( 5%). Het valt op dat het insulineschema goed gerapporteerd werd, mogelijk als gevolg van de aanwezigheid van een andere categorie. De insulinedosis werd echter niet gerapporteerd voor 7% van de patiënten, voornamelijk uit hetzelfde centrum. In dit centrum was het voornamelijk de groep patiënten die behandeld werden met een insulinepomp of de patiënten in de andere categorie waarvoor geen insulinedosis gerapporteerd werd. 13

Nog een opmerkelijke uitzondering op de volledigheid van de gegevens was de rapportering van bloeddruk; dit gegeven ontbrak voor bijna 40% van de patiënten. Als argument hiervoor kan aangehaald worden dat er zo veel ontbrekende gegevens zijn vermits het meten van bloeddruk enkel in oudere kinderen en adolescenten geïndiceerd is (cfr. supra, scenario 3). Verderop (Tabel 3) zal echter blijken dat ook bij deze subgroep vaak waarden voor bloeddruk ontbraken. Het relatief groot aandeel ontbrekende gegevens wat betreft hospitalisaties voor DKA en voor hypoglycemische episoden is mogelijk het gevolg van het onbeantwoord laten van de vraag terwijl er daadwerkelijk 0 (nul) episoden waren (cfr. supra, scenario 1). Het omgekeerde is echter ook mogelijk: dat 0 ingevuld werd terwijl deze gegevens eigenlijk niet voorhanden waren. Bij toekomstige gegevensverzamelingen moet dit punt benadrukt worden in de instructies. Het is opmerkelijk dat voor patiënten van wie men wist dat ze screening voor coeliakie, schildklierautoimmuniteit, retinopathie of nefropathie (microalbuminurie) ontvangen hadden, het resultaat van de screening toch niet geweten was voor 3-6% van deze gescreende patiënten. Slechts enkele vragen werden consequent door alle centra beantwoord (i.e. voor minstens ~95% van hun patiënten). Het is geen verrassing dat het hier voornamelijk om klinisch belangrijke parameters gaat, zoals HbA1c en datum van diagnose. Andere parameters die belangrijk zijn voor klinische beslissingen, zoals gewicht, aantal hypoglycemische episoden en eventueel bloeddruk werden echter vaker ondergerapporteerd. Hierbij moet wel de vraag gesteld worden of deze gegevens daadwerkelijk ontbraken in het medisch dossier van de patiënt (cfr. supra, scenario 2 of mogelijk scenario 3) of louter niet gerapporteerd werden tijdens de gegevensverzameling (scenario 1). Dit aspect zal verder belicht worden in de volgende paragraaf. 3.1.2. Procesindicatoren De volgende procesindicatoren werden bestudeerd: bepaling van HbA1c; bepaling van HbA1c tussen 1 oktober en 31 december 2008 (een periode van 3 maanden; surrogaatindicator voor de frequentie van HbA1c-bepalingen); bepaling van BMI (d.w.z. rapportering van zowel lengte als gewicht); bepaling van bloeddruk (zowel systolische als diastolische bloeddruk); screening voor retinopathie; screening voor nefropathie (microalbuminurie); screening voor coeliakie; screening voor schildklierautoimmuniteit; 3 of meer consultaties in 2008 (gebaseerd op conventie waarin een maximum interval van 4 maanden tussen consultaties gestipuleerd is). Zoals reeds aangehaald in het hoofdstuk over ontbrekende gegevens, zijn deze procesindicatoren onnauwkeurig, in de zin dat een patiënt een zorgproces ontvangen kan hebben, maar dat dit niet opgenomen werd in het medisch dossier of niet gerapporteerd werd (scenario 1 of 2). Het is ook mogelijk dat een zorgproces niet uitgevoerd werd omdat er geen indicatie voor was, of omdat de guidelines de uitvoering ervan niet expliciet aanbevelen (scenario 3). Bijgevolg is een lage score voor een procesindicator niet noodzakelijkerwijs gecorreleerd met lage zorgkwaliteit. Tabel 3 toont de proportie patiënten die de hoger vermelde zorgprocessen ontvingen. Naar analogie met Tabel 2 toont ook deze tabel de globale en centrum-specifieke proporties. Wat betreft de bepaling van bloeddruk en screening voor retinopathie en nefropathie, werden de proporties voor verschillende subpopulaties berekend. De pediatrische diabetes guidelines verschillen immers wat betreft de aanbevolen aanvangsleeftijd en frequentie voor deze processen (zie Tabel 4). Bovendien is de inhoud van verschillende documenten binnen het geheel van de door ISPAD uitgevaardigde aanbevelingen op bepaalde vlakken inconsistent (7;8). 14

Tabel 3: Procesindicatoren. Zowel de globale prestatie als de prestatie van het zwakste, het mediane en het sterkste centrum wordt getoond. Globale prestatie Centrum-specifieke prestatie % (N=centrum-steekproefgrootte) Procesindicatoren % (N=974) zwakste mediaan sterkste (n)* Bepaling van HbA1c 98 94 98 100 (5) Bepaling van HbA1c in laatste 3 maanden a 79 29 81 96 (0) Bepaling van BMI 95 41 98 100 (2) Bepaling van bloeddruk alle patiënten (ADA) 61 0 88 100 (1) >11/2 j (ISPADa) b, N=532 66 0 97 100 (4) >12 j (ISPADb/NICE), N=552 65 0 96 100 (2) Screening voor retinopathie alle patiënten, N=943 55 11 54 100 (1) >10/3 j (ADA), N=508 69 20 78 100 (3) >11/2 j (ISPADa), N=512 68 20 77 100 (2) >11/2 j of >9/5 j (ISPADb), N=575 67 18 76 100 (2) >12 j (NICE), N=531 66 17 75 100 (2) Screening voor nefropathie (microalbuminurie) alle patiënten, N=944 73 14 75 100 (2) >10/5 j (ADA), N=370 85 27 90 100 (5) >11/2 j (ISPADa), N=513 83 24 89 100 (3) >11/2 j of >9/5 j (ISPADb), N=576 83 18 90 100 (3) >12 j (NICE), N=532 81 22 81 100 (2) Screening voor coeliakie, N=948 85 26 90 100 (2) Screening voor schildklierautoimm., N=944 87 25 90 100 (3) 3 consultaties in 2008 c 95 85 99 100 (3) * Getal tussen haakjes is het aantal centra met een score van 100% voor die indicator. a Enkel voor patiënten voor wie de datum van laatste HbA1c-bepaling gekend is (N=894). Eén centrum rapporteerde geen enkele datum. De analyse is gebaseerd op de 11 overblijvende centra. b Het label ISPADa verwijst naar de guidelines in referentie (7), terwijl ISPADb verwijst naar die in referentie (8). c N=861, vermits patiënten die in 2008 gediagnosticeerd werden (N=113), niet opgenomen werden in de analyse. Tabel 4: Aanbevelingen wat betreft aanvangsleeftijd en frequentie voor de meting van bloeddruk en voor het screenen naar retinopathie en nefropathie. Referenties naar de guidelines van de American Diabetes Association (ADA), de International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) en van het National Institute for Clinical Excellence (NICE) staan vermeld in het hoofd van de tabel. ADA (9) ISPAD (7;8) NICE (10) aanvang frequentie aanvang frequentie aanvang frequentie bloeddruk retinopathie nefropathie bij diagnose 10 j en duur 3-5 j 10 j en duur >5 j elke consultatie jaarlijks jaarlijks a (criterium in ref. 7) b (criterium in ref. 8) c (ref. 7 vermeld enkel >11 j en duur >2 j) 11 j en duur >2 j a ; 12 j b 11 j en duur >2 j of 9 j en >5 j c 11 j en duur >2 j of 9 j en >5 j c Op basis van Tabel 3 kunnen volgende conclusies geformuleerd worden: jaarlijks 12 j jaarlijks jaarlijks 12 j jaarlijks jaarlijks 12 j jaarlijks De overgrote meerderheid van de patiënten onderging in 2008 minstens 1 bepaling van HbA1c, hoewel deze waarden volgens de aanbevelingen voor alle patiënten geweten moeten zijn. Wat betreft de frequentie van HbA1c-bepalingen, blijkt dat 21% van de patiënten geen HbA1cbepaling onderging in een periode van 3 maanden, wat equivalent is met 4 bepalingen/jaar. 15

De ISPAD guidelines bevelen 4-6 bepalingen/jaar aan voor jonge kinderen en 3-4 bepalingen/jaar voor oudere kinderen (11). Bloeddruk werd gemeten bij 61% van alle patiënten en bij 65-66% van de verschillende doelgroepen. Zoals hoger vermeld, is het echter mogelijk dat bloeddruk bij meer patiënten bepaald werd, maar niet gerapporteerd werd. Screening voor retinopathie vond plaats bij 66-69% van de verschillende doelgroepen. Sommige centra screenden al hun patiënten (in bepaalde doelgroep). Screening voor nefropathie vond plaats bij 81-85% van de doelgroepen. Meer dan 85% van de patiënten werd in 2008 gescreend voor comorbiditeiten. De overgrote meerderheid kwam minstens 3 maal op consultatie in 2008. Globaal genomen, ontvingen niet alle patiënten de aanbevolen zorgprocessen in 2008 en de discrepanties waren het grootst wat betreft het meten van bloeddruk en screening voor retinopathie en nefropathie (Tabel 4). 3.1.3. Uitkomstindicatoren De volgende uitkomstindicatoren werden bestudeerd: halen van HbA1c doelwaarden: o <7.0%: de doelwaarde bij volwassenen, volgens ADA (12), o <7.5%: de doelwaarde bij kinderen en adolescenten, volgens ISPAD (11), o leeftijdspecifieke doelwaarden, volgens ADA (12): <6 jaar: <8,5% (maar >7,5% als hypoglycemie te vaak optreedt) 6-12 jaar: <8,0% 13-19 jaar: <7,5% o <9,0%: wordt beschouwd als aanvaardbare glycemische controle, terwijl 9,0% beschouwd wordt als slechte glycemische controle; afwezigheid van hypoglycemische episoden (gedefineerd als half- tot volledig onbewuste status, coma zonder of met convulsies of nood voor parenterale behandeling [glucagon i.m. of glucose i.v.]) in de 3 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2008; afwezigheid van hospitalisaties voor (ernstige) diabetische ketoacidose in de 12 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2008; normaal gewicht (BMI onder de leeftijd- en geslachtspecifieke cut-offs voor overgewicht, zoals gedefineerd door de IOTF, zie ref. 6); normale systolische/diastolische bloeddruk (<90 ste percentiel [voor leeftijd, geslacht en lengte], en <120/80 mmhg). De uitkomstindicatoren voor gewicht en bloeddruk werden voor alle patiënten geanalyseerd. De andere uitkomstindicatoren werden enkel voor patiënten die vóór 2008 gediagnosticeerd werden (d.w.z. met een diabetesduur van meer dan 1 jaar) geanalyseerd. Tabel 5 geeft een overzicht van de prestaties wat betreft de uitkomstindicatoren. De scores die getoond worden, zijn ruwe scores; d.w.z. dat ze niet gecorrigeerd zijn voor mogelijke verschillen in case-mix tussen de centra. Ze geven echter wel een realistisch beeld van de huidige uitkomsten in de pediatrische diabetespopulatie in België. 16

Tabel 5: Uitkomstindicatoren. Zowel de globale prestatie als de prestatie van het zwakste, het mediane en het sterkste centrum wordt getoond. Globale prestatie Centrum-specifieke prestatie % (N=centrum-steekproefgrootte) Uitkomstindicatoren % (N=974) zwakste mediaan sterkste (n)* Halen van HbA1c doelwaarden (N=837) <7.0% (volwassenen, ADA) 20 3 18 39 <7.5% (ISPAD) 41 9 39 60 leeftijdspecifieke doelwaarden (ADA) 53 25 52 79 <9.0% 85 76 88 94 Afwezigheid van hypoglycemie (N=752) 93 77 96 100 (1) Afwezigheid van hospitalisaties voor DKA 97 91 97 100 (4) (N=750) Normaal gewicht (N=921) 75 60 81 86 Normale systolische bloeddruk a (N=597) 70 41 69 98 Normale diastolische bloeddruk a (N=593) 89 80 88 95 * Getal tussen haakjes is het aantal centra met een score van 100% voor die indicator. a Gebaseerd op een analyse van 10 centra. Twee centra rapporteerden geen waarden voor bloeddruk. Wat betreft HbA1c, werd de doelwaarde voor volwassenen (<7.0%) slechts door 20% van de patiënten gehaald, terwijl de beide pediatrische doelwaarden (van ISPAD en ADA) door meer dan 40% van de patiënten gehaald werden. Slechte glycemische controle, gedefinieerd als HbA1c 9.0%, werd gevonden in 15% van de patiënten. De overgrote meerderheid van patiënten was vrij van hypoglycemische episoden (in een periode van 3 maanden) en vrij van hospitalisaties voor (ernstige) ketoacidose (in een periode van 12 maanden). Normaal gewicht, gedefineerd als een BMI onder de IOTF cut-offs voor overgewicht, werd gevonden in 75% van de patiënten, wat wil zeggen dat één vierde van de patiënten te zwaar was voor zijn leeftijd en lengte. De prestaties wat betreft bloeddruk zijn moeilijk te interpreteren vermits voor veel patiënten waarden ontbraken. Desalniettemin was, na een eenmalige meting van de bloeddruk, de systolische bloeddruk bij 30% van de patiënten hoog genoeg om bijkomende maatregelen te treffen (bv. herhaling van de meting om hypertensie al dan niet te bevestigen). 3.1.4. Zorgkwaliteit in België in vergelijking met initiatieven voor kwaliteitsbevordering in het buitenland Het zou interessant zijn mocht de zorgkwaliteit in de pediatrische diabetescentra in België vergeleken kunnen worden met die in het buitenland. Helaas zijn er niet altijd recente gegevens voorhanden en worden tevens andere indicatoren gebruikt, hetgeen een vergelijking bemoeilijkt. In wat volgt zullen we trachten om toch een beeld te schetsen van de situatie in het buitenland. Recentelijk werden gegevens omtrent proces- en uitkomstindicatoren van de zorgkwaliteit in Noorse pediatrische diabetescentra gedurende de jaren 2001-2005 gepubliceerd (13). Deze gegevens werden verzameld in het kader van het Norwegian Childhood Diabetes and Quality (NCDQ) project. In 2005 had 47% van de patiënten een HbA1c <8.0% (vergeleken met 62% in IKEKAD), was 89% vrij van ernstige hypoglycemische episoden (met verlies van bewustzijn en/of convulsies) en was 96% vrij van hospitalisaties voor DKA. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met de Belgische ervaring in 2008, ondanks het feit dat 37% van de Noorse patiënten met een insulinepomp behandeld werd, t.o.v. slechts 10% bij de Belgische patiënten (cfr. infra). Het NCDQ project startte in 2003 met gestandaardiseerde bloeddrukmetingen en stelde vast dat 98% van de patiënten een normale bloeddruk had (gedefinieerd als bloeddruk <95 ste percentiel voor leeftijd, geslacht en lengte). Ter vergelijking, slechts 88% van de Belgische patiënten heeft een normale bloeddruk volgens deze definitie. Dit is grotendeels te wijten aan het feit dat bloeddruk op een niet-gestandaardiseerde wijze gemeten werd en slechts eenmalig. Volgens de gegevens van NCDQ werd screening voor 17

retinopathie en nefropathie, volgens centrum-specifieke methodologie, uitgevoerd bij respectievelijk 73% en 96% van de patiënten. Deze percentages zijn aanzienlijk hoger dan in IKEKAD. De Paediatric National Diabetes Audit (PNDA), die plaatsvindt in pediatrische diabetescentra in Engeland en Wales, publiceerde onlangs haar bevindingen voor de auditperiode 2008-2009 (3). Slechts 16% van de patiënten (leeftijd 0-24 jaar) had een HbA1c <7.5% (t.o.v. 41% in IKEKAD) en 8% had tenminste 1 episode van DKA (gebaseerd op cijfers uit een nationaal ziekenhuisregister). Wat betreft zorgprocessen onderging 90% bepaling van HbA1c, 66% bepaling van BMI, 57% meting van bloeddruk, 27% screening voor retinopathie en 32% screening voor nefropathie. De PNDA waarschuwt echter dat deze percentages laag kunnen zijn door onvolledige rapportering. Ten slotte zijn er resultaten van de DPV-studie, uitgevoerd in Duitsland en Oostenrijk, die aantonen dat, in de periode 2003-2004, 45% van de patiënten een HbA1c <7.5% had (14), hetgeen goed overeenkomt met de bevindingen in IKEKAD. 18

3.2. Karakteristieken, behandeling en uitkomsten van patiënten in de IKEKAD steekproef 3.2.1. Demografische, socio-economische en diabetesgerelateerde karakteristieken De opgekuiste steekproef bevatte 974 unieke records, afkomstig van 12 centra. Er waren aanzienlijk meer jongens dan meisjes in de steekproef (jongen/meisje ratio: 1/0,873). De mediane leeftijd was 12,73 jaar (interkwartielafstand, IQR: 9,50 tot 15,28 jaar) en verschilde niet significant volgens geslacht. Figuur 2 toont de leeftijdsverdeling volgens geslacht. Ongeveer de helft van de patiënten was tussen de 10 en 15 jaar oud. Drieëndertig patiënten (4%) bereikte de leeftijd van 18 jaar in 2008. 500 400 236 meisje jongen patiënten (n) 300 200 100 94 274 91 0 33 104 46 96 <6 j 6-9 j 10-15 j 16-18 j Figuur 2: Leeftijdsverdeling in de IKEKAD steekproef, gestratifieerd volgens geslacht. De datum van diagnose (datum van eerste insulinetoediening) werd niet gerapporteerd voor 18 patiënten (2%); voor deze patiënten kon bijgevolg geen diabetesduur berekend worden. De mediane diabetesduur was 4,31 jaar (IQR: 2,13-7,23 jaar). Bij 113 patiënten (12%) werd de diagnose in 2008 gesteld. De mediane leeftijd waarop diabetes gediagnosticeerd werd, was 7,37 jaar (IQR: 4,21-10,32 jaar) en verschilde niet significant volgens geslacht. Figuur 3 toont dat er in de IKEKAD steekproef geen duidelijke piek was wat betreft de diagnoseleeftijd. 19

150 patiënten (n) 100 50 0 0 5 10 15 20 leeftijd bij diagnose (jaren) Figuur 3: Verdeling van de leeftijd bij diagnose van type 1 diabetes. Meer dan 3 op de 4 patiënten (77%) leefde in een kerngezin. Een kerngezin werd gedefinieerd als een gezin waarbij een kind samenleeft met zijn of haar biologische of adoptie-ouders. De situatie waarbij kinderen in een eenoudergezin leven of in een nieuw-samengesteld gezin werd niet als kerngezin beschouwd. Kinderen uit een kerngezin waren significant jonger, vertoonden een trend tot kortere diabetesduur en hadden significant vaker ouders met niet-belgische nationaliteit (Tabel 6). Tabel 6: Karakteristieken van patiënten die bij hun biologische ouders leven (kerngezin: ja) en zij die in een eenouder- of nieuw-samengesteld gezin wonen (kerngezin: nee). Kerngezin Ja Nee Totaal P (N=727) (N=216) (N=943)* Mediane leeftijd, jaren 12,57 13,20 12,70 0,04 (IQR) (9,08-15,27) (10,43-15,10) (9,46-15,25) Geslacht, % jongens 53 50 52 0,40 Mediane diabetesduur, 4,05 4,96 4,31 0,06 jaren (IQR) (2,05-7,11) (2,21-7,80) (2,08-7,24) Beide ouders niet- 28 21 27 0,03 Belgisch, % * Gezinsstructuur was niet gekend voor 31 patiënten. Bij de kinderen van wie de nationaliteit van beide ouders gekend was (N=907, 93%), had 27% één ouder met niet-belgische nationaliteit en 22% twee ouders met niet-belgische nationaliteit. De vaakst voorkomende nationaliteiten van de ouders worden getoond in Tabel 7. Tabel 7: Vaakst voorkomende nationaliteiten van de ouders (enkel wanneer nationaliteit van beide ouders gekend was, N=907). Nationaliteit Vader Moeder N % N % België 679 74.9 694 76.5 Marokko 124 13.7 118 13.0 Turkije 17 1.9 17 1.9 Italië 17 1.9 12 1.3 Congo 6 0.7 5 0.6 Algerije 6 0.7 5 0.6 Polen 5 0.6 5 0.6 Spanje 5 0.6 4 0.4 andere 48 5.2 47 5.2 Totaal 907 100 907 100 20

Kinderen met twee niet-belgische ouders werden vergeleken met kinderen die tenminste één Belgische ouder hadden (Tabel 8). Deze twee groepen verschilden niet significant wat betreft leeftijd, geslacht en diabetesduur. Kinderen met 2 niet-belgische ouders leefden echter significant vaker in een kerngezin. Tabel 8: Karakteristieken van patiënten met minstens 1 ouder met Belgische nationaliteit en patiënten met 2 ouders met niet-belgische nationaliteit. Nationaliteit van ouders Belgisch Niet-Belgisch Totaal P (N=709) (N=198) (N=907)* Mediane leeftijd, jaren 12,88 12,29 12,73 0,21 (IQR) (9,46-15,33) (9,21-14,97) (9,46-15,30) Geslacht, % jongens 54 53 54 0,97 Mediane diabetesduur, 4,44 4,45 4,45 0,39 jaren (IQR) (2,28-7,25) (1,82-7,26) (2,17-7,26) Kerngezin, % ja 76 83 77 0,04 * Nationaliteit van minstens 1 ouder ontbrak bij 67 patiënten. 3.2.2. Ontwikkeling van kinderen en adolescenten met type 1 diabetes Lengte en gewicht werden vergeleken met de Vlaamse groeicurven om na te gaan of de ontwikkeling van kinderen en adolescenten met type 1 diabetes normaal verliep. Waarden voor lengte of gewicht ontbraken bij 52 patiënten (5%), en z-scores konden niet berekend worden voor nog eens 2 patiënten, wat resulteert in 920 patiënten (94%) van wie de antropometrische gegevens volledig gekend waren. Tabel 9 toont dat, in vergelijking met de Vlaamse referentiepopulatie, de steekproef van type 1 diabetici ietwat groter was, maar vooral zwaarder. Bijgevolg lagen de leeftijd- en geslachtspecifieke waarden voor BMI consistent boven die van de referentiepopulatie. Verder bleek dat patiënten met niet-belgische ouders significant kleiner en zwaarder waren voor hun leeftijd en dus een significant hogere BMI z-score hadden. Hierbij moet opgemerkt worden dat de Vlaamse groeicurven in principe niet geschikt zijn om de ontwikkeling van kinderen met niet-belgische afkomst op te volgen. Tabel 9: Mediane (IQR) lengte, gewicht en BMI z-scores van de ganse steekproef en gestratifieerd volgens de nationaliteit van de ouders. Nationaliteit van ouders* Alle patiënten Belgisch Niet-Belgisch P (N=920) (N=663) (N=194) Lengte z-score 0,14 0,16 0,03 0,02 (-0,53 tot 0,84) (-0,44 tot 0,87) (-0,72 tot 0,67) Gewicht z-score 0,41 0,36 0,61 <0,001 (-0,18 tot 1,05) (-0,21 tot 0,99) (-0,02 tot 1,38) BMI z-score 0,47 0,36 0,85 <0,001 (-0,17 tot 1,12) (-0,23 tot 1,00) (0,18 tot 1,47) * N<920 vermits enkel patiënten van wie BMI z-score en nationaliteit van de ouders gekend waren, geanalyseerd werden. P-waarde van Belgisch vs. niet-belgisch. Figuren 4, 5 en 6 tonen de individuele percentielen voor lengte, gewicht en BMI in functie van leeftijd en geslacht en vergelijken deze met de referentiegegevens van de Vlaamse groeicurven. Voor gewicht en BMI is het duidelijk dat de mediaan van de steekproef boven die van de referentiepopulatie ligt. 21

A. Jongens B. Meisjes Figuur 4: Vergelijking van lengte percentielen voor jongens en meisjes in de IKEKAD steekproef met de Vlaamse referentiepopulatie. De zwarte volle lijn toont de mediaan (50 ste percentiel) en de groene volle lijnen de 3 de en 97 ste percentielen van de referentiepopulatie. De rode stippellijn toont de mediaan in de IKEKAD steekproef. A. Jongens B. Meisjes Figuur 5: Gewicht percentielen voor jongens en meisjes in de IKEKAD steekproef. Zie legende van Figuur 4 voor extra informatie. 22

A. Jongens B. Meisjes Figuur 6: BMI percentielen voor jongens en meisjes in de IKEKAD steekproef. Zie legende van Figuur 4 voor extra informatie. 3.2.3. Insulinedosis en -schema De insulinedosis (IE/kg/dag) werd niet gerapporteerd voor 77 patiënten (8%), ofwel omdat het aantal eenheden insuline per dag ontbrak, ofwel omdat het gewicht van de patiënt ontbrak. Tabel 10 toont de mediane insulinedosis in functie van leeftijdscategorie en geslacht. De insulinedosis was hoger bij de oudere patiënten, met een sprong bij de leeftijdscategorie van 10-15 jaar, waarschijnlijk als gevolg van puberteit. Bovendien was deze sprong groter bij meisjes dan bij jongens. Tabel 10: Mediane (IQR) insulinedosis in functie van leeftijdscategorie en geslacht. Leeftijdscategorie (jaren) < 6 (N=71) 6-9 (N=181) 10-15 (N=483) 16-18 (N=162) Jongens 0,81 0,86 0,96 0,97 (0,68-0,91) (0,72-1,00) (0,79-1,16) (0,69-1,23) Meisjes 0,76 0,83 1,02 1,03 (0,68-1,00) (0,68-0,99) (0,81-1,25) (0,88-1,25) Totaal 0,79 0,85 0,99 1,01 (0,68-0,93) (0,70-0,99) (0,80-1,21) (0,79-1,24) * N<974 omdat insulinedosis niet gekend was voor 77 patiënten. Totaal (N=897)* 0,92 (0,75-1,13) 0,97 (0,76-1,18) 0,94 (0,76-1,15) Multiple lineaire regressie bevestigde dat, bij patiënten met een diabetesduur 1 jaar, de insulinedosis toenam met de leeftijd en hoger was bij meisjes, en identificeerde bovendien als significante onafhankelijke predictoren: diabetesduur, HbA1c, kerngezin en insulineschema (Tabel 11). Bij inclusie van alle patiënten, dus ook deze met een korte diabetesduur, bleven alle predictoren, behalve kerngezin, significant (gegevens niet getoond). De verhouding tussen insulinedosis, -schema en HbA1c zal verderop in meer detail bediscussieerd worden. Hier merken we al op dat, wanneer gecorrigeerd werd voor covariaten, de insulinedosis significant lager was bij pompgebruikers en significant hoger was bij patiënten die met 3 insulinetoedieningen per dag behandeld werden ( freemix 3 ). 23

Tabel 11: Resultaten van lineair regressiemodel dat predictoren van insulinedosis bestudeert. Enkel patiënten met een diabetesduur 1 jaar werden geanalyseerd (complete case analyse op patiënten met diabetesduur 1 jaar, N=752). Coëfficiënt 95% BI P Insulinedosis (IE/kg/dag) 0,619 0,460 tot 0,778 <0,001 leeftijd (jaren) 0,009 0,002 tot 0,016 0,009 geslacht: meisjes 0,044 0,001 tot 0,086 0,04 diabetesduur (jaren) 0,010 0,003 tot 0,017 0,005 HbA1c (%) 0,030 0,012 tot 0,048 <0,001 kerngezin: ja -0,055-0,106 tot -0,004 0,04 insulineschema basaal-bolus (referentie) 0 - - premix 2-0,114-0,311 tot 0,084 0,26 freemix 2-0,004-0,055 tot 0,046 0,87 freemix 3 0,198 0,070 tot 0,326 0,002 insulinepomp -0,225-0,308 tot -0,141 <0,001 andere 0,120-0,033 to 0,273 0,13 Het insulineschema werd niet gerapporteerd voor 15 patiënten (2%). Tabel 12 toont dat de meeste patiënten (59%) behandeld werden volgens een basaal-bolus schema. Eén op vier patiënten werd behandeld met twee toedieningen van individueel samengestelde insulinemengels per dag ( freemix 2 ). Slechts weinig patiënten werden behandeld met standaard insulinemengsels ( premixed insulines, 1%) of werden consistent behandeld met 3 insulinetoedieningen per dag ( premix 3 of freemix 3, 3%). Eén op tien patiënten werd behandeld met een insulinepomp. Het aandeel pompgebruikers was vergelijkbaar met dat in de Hvidøre-studie in 2005 (15%, ref. 1), maar lag veel lager dan in de Duitse/Oostenrijkse centra in 2007 (26%, ref. 15) en in de Noorse centra in 2005 (37%, ref. 13). Behandeling met het basaal-bolus schema nam toe met de leeftijd, ten koste van behandeling volgens het freemix 2 schema en met een insulinepomp. Dit strookt met de notie dat een complex behandelingsschema, met meerdere injecties en bloedglucosemetingen per dag, enkel mogelijk is bij oudere kinderen met de nodige bekwaamheid wat betreft zelfregulatie. Tabel 12: Insulineschema in functie van leeftijdscategorie. Leeftijdscategorie (jaren) < 6 6-9 10-15 16-18 Totaal Schema N % N % N % N % N % Premix 2 a 2 3 5 3 4 1 0 0 11 1 Freemix 2 b 23 30 64 33 127 25 27 15 241 25 Premix 3 c 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Freemix 3 d 1 1 6 3 15 3 3 2 25 3 Basaal-bolus 31 40 96 49 314 62 126 70 567 59 Pomp 21 27 21 11 36 7 16 9 94 10 Andere 0 0 5 3 9 2 7 4 21 2 Totaal 78 100 197 100 505 100 179 100 959 100 a Toediening van standaard insulinemengsels, 2 maal daags (met occasionele toediening van snelle insulines). b Toediening van geïndividualiseerde insulinemengsels, 2 maal daags (met occasionele toediening van snelle insulines). c Toediening van insuline, 3 maal daags, bestaande uit standaard insulinemengsels en snelle insulines. d Toediening van insuline, 3 maal daags, bestaande uit geïndividualiseerde insulinemengsels en snelle insulines. 3.2.4. Metabole controle (HbA1c) Waarden van geglyceerd hemoglobine (HbA1c) werden gerapporteerd voor 959 patiënten (98%), en de datum van de meeste recente HbA1c-bepaling voor 893 patiënten (93% van de patiënten met gekende HbA1c). Vermits HbA1c erg variabel was in het eerste jaar na diagnose, werden enkel de patiënten met een diabetesduur van 1 jaar (N=837) in de volgende analysen opgenomen. 24