Aanvraagformulier vergoeding vervoerskosten schoolbezoek Gemeente Oostzaan Schooljaar 2016-2017 U kunt dit formulier ingevuld opsturen naar: Gemeente Oostzaan t.a.v. Leerlingenvervoer Postbus 20 1530 AA Wormer Leest u, voordat u dit formulier invult, eerst de toelichting. Aankruisen indien van toepassing Vervoersaanvraag met ingang van (datum eerste schooldag) : 1. Leerling-gegevens Achternaam van het kind Geboortedatum Voornamen Meisje Jongen Roepnaam Telefoonnummer e-mail Adres Postcode en woonplaats 2. Schoolgegevens Naam van de school Telefoon Adres van de school Postcode en plaats Afstand van huis naar school km De schooltijden zijn: Maandag aanvang einde Dinsdag aanvang einde Woensdag aanvang einde Donderdag aanvang einde Vrijdag aanvang einde Dit is een school voor: Speciaal basisonderwijs Bijzonder Basisonderwijs > invullen verklaring Speciaal onderwijs Voortgezet onderwijs Voortgezet speciaal onderwijs Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2016-2017 Oostzaan 1
Verklaring schoolkeuze bijzonder basisonderwijs (zie toelichting): Indien u een vergoeding van de vervoerkosten aanvraagt voor het bezoeken van een school, terwijl een of meer scholen van dezelfde onderwijssoort dichter bij uw woning zijn gelegen, dient u te verklaren dat u overwegende bezwaren heeft tegen het openbaar onderwijs, dan wel tegen de richting van het onderwijs van alle bijzondere scholen van de soort waarop uw zoon/dochter is aangewezen, welke dichter bij de ouderlijke woning zijn gelegen. 3. Gezinssamenstelling één -oudergezin twee -oudergezin Zijn er nog meer kinderen die thuis wonen? Dan s.v.p. de naam en geboortedatum invullen. Voornaam Geboortedatum Naam van de school 4. Vervoer Wat voor vervoer vraagt u aan? dagelijks vervoer: openbaar vervoer --> vraag 5 aangepast vervoer --> vraag 7 fietsvergoeding --> vraag 5 autovergoeding --> vraag 8 openbaar vervoer met begeleiding --> vraag 6 rolstoelvervoer ja / neen rolstoel inklapbaar,waardoor een zitplaats in het vervoermiddel nodig is ja / neen weekend-/vakantievervoer --> vraag 9 stagevervoer --> vraag 10 5. Aanvraag tegemoetkoming in de kosten van openbaar vervoer / fietsvergoeding Mijn kind is op 1 augustus 2016 10 jaar of ouder en kan zelfstandig met het openbaar vervoer reizen. Mijn kind is op 1 augustus 2016 10 jaar of ouder en kan zelfstandig met de fiets reizen. Ga verder naar vraag 11. 6. Aanvraag tegemoetkoming in de kosten van openbaar vervoer met begeleiding Mijn kind kan met het openbaar vervoer reizen, maar dat dient onder begeleiding van een volwassene plaats te vinden omdat: mijn kind is op 1 augustus 2016 jonger is dan 10 jaar mijn kind is op 1 augustus 2016 wel 10 jaar of ouder is, maar gezien de lichamelijke, zintuiglijke of verstandelijke handicap niet in staat is om zelfstandig met het openbaar vervoer of de fiets te reizen*. Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2016-2017 Oostzaan 2
Graag specifiek toelichten: * Aan u kan worden gevraagd mee te werken aan een keuring van uw kind door een door de gemeente aangewezen arts. Ga verder naar vraag 11. 7. Aanvraag tegemoetkoming in de kosten van aangepast vervoer Mijn kind kan ook niet onder begeleiding met het openbaar vervoer reizen en zou met het aangepast vervoer dienen te reizen om de volgende redenen: mijn kind heeft een lichamelijke, zintuiglijke of verstandelijke functiebeperking, waardoor niet met het openbaar vervoer, ook niet onder begeleiding, gereisd kan worden ( doktersverklaring meesturen ). Graag specifiek toelichten: mijn kind maakt langer dan 60 minuten gebruik van het openbaar vervoer en met aangepast vervoer wordt de reistijd openbaar vervoer gehalveerd. Mijn kind kan wel onder begeleiding met het openbaar vervoer reizen, maar begeleiding van ons/mijn kind is niet mogelijk om de volgende redenen: Ouder 1 (moeder/verzorgster) Ouder 2 (vader/verzorger) N.B.: Voor ouder 1 en ouder 2 geldt dat u, indien van toepassing, een: - verklaring van de behandelend specialist meestuurt, waaruit blijkt waarom de medische gesteldheid van de ouder een belemmering vormt voor het begeleiden naar en van school - werkgeversverklaring en een werkrooster meestuurt - schoolverklaring en een schoolrooster meestuurt als u als ouder een verplichte opleiding volgt Aan u kan worden gevraagd mee te werken aan een keuring voor u of uw kind door een door de gemeente aangewezen arts. Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2016-2017 Oostzaan 3
Als u de benodigde documenten niet meestuurt, kan er onnodige vertraging ontstaan in de behandeling van uw aanvraag. Ga verder naar vragen 8 en 11. 8. Eigen vervoer Aanvrager wenst de leerling zelf per auto te vervoeren: ja, aantal te vervoeren leerlingen: 1 2 3 4 5 aanvrager is bereid ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren, te weten: gezin gezin gezin aanvrager is niet bereid leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren Ga verder naar vraag 11. 9. Aanvraag tegemoetkoming in de kosten van vakantie-/weekendvervoer Mijn kind verblijft doordeweeks elders (pleeggezin, internaat) en reist in het weekend / vanwege schoolvakantie naar en van de ouderlijke woning. 9A. Ik vraag dit vervoer aan: wekelijks tweewekelijks (om de week) anders, nl. 9B. Wat voor soort vervoer vraagt u aan: openbaar vervoer/vergoeding openbaar vervoer met begeleiding aangepast vervoer kilometervergoeding 10. Aanvraag tegemoetkoming in de kosten van stagevervoer Mijn kind volgt wekelijks één of meerdere malen, via school, stage. 9A. Ik vraag dit vervoer aan: Maandag; Dinsdag; Woensdag; Donderdag; Vrijdag. 9B. Wat voor soort vervoer vraagt u aan: Openbaar vervoer/vergoeding Openbaar vervoer met begeleiding Aangepast vervoer Kilometervergoeding Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2016-2017 Oostzaan 4
Ga verder naar vraag 12. 11. Inkomen Alleen invullen als uw kind een school voor basisonderwijs (BO) of een speciale school voor basisonderwijs (SBO) bezoekt. Het gezamenlijk belastbare inkomen over 2014 is hoger dan 25.200,-- ja, dan kan het formulier worden ondertekend (zie toelichting). neen, dan bewijsstukken van het totale belastbare gezinsinkomen over het peiljaar 2014 bijvoegen in de vorm van één of meer IB60-verklaring(en). Deze verklaringen zijn gratis op te vragen bij de Belastingdienst:Telefoonnummer 0800-0543. Als U geen IB60-verklaring(en) met de aanvraag worden meegestuurd, dan gaat de gemeente ervan uit dat het gezamenlijke gezinsinkomen over 2014 hoger is dan 25.200,- en brengt de gemeente Oostzaan indien van toepassing een eigen bijdrage van 502,00 in rekening. Ga verder met vraag 12. 12. Ondertekening ik geef / wij geven de school toestemming de schoolverklaring 2016-2017 in te vullen. Ondertekende verklaart de aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld. Ingevuld door (naam) Vader Moeder Verzorger Anders, nl Datum Handtekening Een niet getekend of onvolledig ingevuld formulier kan niet in behandeling worden genomen en wordt ter aanvulling teruggezonden naar de ouder(s) / verzorger(s). De aanvrager heeft dan 30 dagen de tijd de aanvraag aan te vullen. Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2016-2017 Oostzaan 5
Schoolverklaring 2016-2017 Betreft vervoersaanvraag van : (naam van de leerling) De leerling kan zelfstandig met de fiets reizen. De leerling kan zelfstandig met het openbaar vervoer reizen. De leerling kan met het openbaar vervoer reizen, maar dat moet onder begeleiding van een volwassene. De leerling moet met het aangepast vervoer naar school om één van de volgende redenen: De leerling heeft een lichamelijke, zintuiglijke of verstandelijke functiebeperking waardoor reizen met het openbaar vervoer, ook onder begeleiding, niet mogelijk is, of waardoor de handicap verergert. De reistijd met het openbaar vervoer is langer dan 60 minuten en met aangepast vervoer wordt de reistijd openbaar vervoer gehalveerd. Graag onderstaand toelichten voor de individuele leerling(e): De schooldirectie: Naam: Handtekening: Datum: Stempel van de school Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2016-2017 Oostzaan 6
Toelichting bij de aanvraag bekostiging leerlingenvervoer Gemeente Oostzaan 2016-2017 Uitgangspunt van het leerlingenvervoer is de eigen verantwoordelijkheid van de ouders dat hun kinderen al dan niet onderbegeleiding- op school komen. Vanaf een bepaalde afstand tussen huis en school is een vergoeding van vervoerskosten (in principe openbaar vervoer, in speciale situaties aangepast vervoer) mogelijk. Aan de hand van het aanvraagformulier wordt bepaald welke situatie van toepassing is. U dient uw aanvraag in bij de gemeente Oostzaan. U kunt daarvoor de retourenveloppe gebruiken. De afhandeling wordt verzorgd door JCS Advies, in de persoon van de heer J. Speelman. JSC Advies is als volgt bereikbaar: telefoonnummer (06) 5777.9208, e-mail: llv@jcsadvies.nl De gemeente Wormerland heeft een regeling voor het leerlingenvervoer. Informatie hierover is in te zien op de internetsite van de gemeente Wormerland: www.oostzaan.nl > digitaal loket > L > leerlingenvervoer. De aanvraag voor het schooljaar 2016-2017 moet vóór 15 mei 2016 zijn ingediend. Wordt uw kind in de loop van het schooljaar geplaatst, dan moet de aanvraag zo spoedig mogelijk worden ingediend. De beslissing over het wel of niet toekennen van vervoer wordt binnen 8 weken na ontvangst van een volledig en juist ingevuld aanvraagformulier genomen. Een vergoeding gaat nooit in voor de datum van uw aanvraag. Van een leerling die op 1 augustus 2016 10 jaar of ouder is, wordt verwacht dat deze zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen. Ouders van een leerling die op 1 augustus 2016 9 jaar of jonger is, kunnen aanspraak maken op begeleidingskosten bij openbaar vervoer. Wijzigingen van adres en/of school moeten zo spoedig mogelijk worden doorgegeven aan de JCS Advies. Vervoer wordt vergoed tussen school en huis. Wanneer een leerling vanuit school naar een ander dan het huisadres moet worden vervoerd, en dit is niet in het kader van de ontwikkeling van het kind, kan dit niet binnen het leerlingenvervoer worden geregeld. Uw kind gaat naar een school voor Speciaal Basisonderwijs (SBO) Afstand U kunt in aanmerking komen voor een vergoeding van de vervoerskosten wanneer de afstand tussen de woning en de dichtstbijzijnde toegankelijke school meer bedraagt dan 6 kilometer. Soort vervoer De vergoeding vervoerskosten bestaat uit een fietsvergoeding, een vergoeding kosten openbaar vervoer (al dan niet met begeleiding) of een autovergoeding. Eventueel kunt u in aanmerking komen voor een vergoeding van de kosten van aangepast vervoer (busje), wanneer aan de volgende twee voorwaarden wordt voldaan: 1. Uw kind is met het openbaar vervoer meer dan 60 minuten onderweg van huis naar school. 2. met het aangepast vervoer is deze reistijd terug te brengen tot 50% of minder van de reistijd met het openbaar vervoer. Eigen bijdrage Wanneer het belastbare gezinsinkomen over 2014 hoger is dan 25.200,- dan bent u verplicht om een eigen bijdrage te betalen voor het schooljaar 2016-2017. Deze bijdrage bedraagt 502,00 op (school) jaarbasis. Uw kind gaat naar een school voor Speciaal Onderwijs (SO) Afstand U kunt in aanmerking komen voor een vergoeding van de vervoerskosten wanneer de afstand tussen de woning en de dichtstbijzijnde toegankelijke school meer is dan 6 kilometer. Bij Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2016-2017 Oostzaan 7
deelname aan het aangepast vervoer naar en van een school voor speciaal onderwijs wordt géén bijdrage verlangd. Soort vervoer De vergoeding vervoerskosten bestaat uit een fietsvergoeding (50% van de kosten openbaar vervoer), een vergoeding kosten openbaar vervoer (al dan niet met begeleiding) of een autovergoeding. Eventueel kunt u in aanmerking komen voor een vergoeding van de kosten van aangepast vervoer (busje), wanneer aan één van de volgende voorwaarden wordt voldaan: 1. Indien de leerling naar het oordeel van het dagelijks bestuur, gelet op zijn geestelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap niet in staat is ook niet onder begeleiding van het openbaar vervoer gebruik te maken, of 2. Uw kind is met het openbaar vervoer meer dan 60 minuten onderweg van huis naar school. 3. Met het aangepast vervoer is deze reistijd terug te brengen tot 50% of minder van de reistijd met het openbaar vervoer. Uw kind gaat naar een school voor bijzonder basisonderwijs (BO) Verklaring Wanneer er een school voor basisonderwijs dichterbij de woning ligt dan de school waar u uw kind naar toe wilt laten gaan, dan dient u tegelijk met de indiening van de aanvraag schriftelijk te verklaren dat u overwegende bezwaren heeft tegen het openbaar onderwijs, dan wel tegen de richting van het onderwijs van alle bijzondere scholen, die dichterbij de woning zijn gelegen. Afstand U kunt in aanmerking komen voor een vergoeding van de vervoerskosten wanneer de afstand tussen de woning en de school van de door u gewenste richting meer dan 6 kilometer is. Soort vervoer De vergoeding vervoerskosten bestaat uit een fietsvergoeding, een vergoeding kosten openbaar (al dan niet met begeleiding) of een autovergoeding. Eventueel kunt u in aanmerking komen voor een vergoeding van de kosten van aangepast vervoer (busje), wanneer aan de volgende twee voorwaarden wordt voldaan: 1. Uw kind is met het openbaar vervoer meer dan 60 minuten onderweg van huis naar school. 2. Met het aangepast vervoer is deze reistijd terug te brengen tot 50% of minder van de reistijd met het openbaar vervoer. Eigen bijdrage Wanneer het belastbaar gezinsinkomen over 2014 hoger is dan 25.200,- dan bent u verplicht om een eigen bijdrage te betalen voor het schooljaar 2016-2017. Deze bijdrage is 502,00 op (school) jaarbasis. Uw kind is gehandicapt en gaat naar een school voor regulier basisonderwijs (BO), een school voor Voortgezet Speciaal Onderwijs (VSO)of voortgezet onderwijs (VO) Gehandicapte leerlingen in het regulier basis- en voortgezet onderwijs, die vanwege hun (structurele) handicap op ander vervoer dan openbaar vervoer of de fiets zijn aangewezen, komen in aanmerking voor aangepast vervoer. Hier geldt geen afstandscriterium, ook hoeven de ouder(s) / verzorger(s) geen eigen bijdrage te betalen. Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2016-2017 Oostzaan 8