AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer: 044725 2. Persoonlijke gegevens budgethouder ruimte voor wijzigingen a. achternaam : Test klant 2a b. voorletters : T 2b c. geslacht : Man 2c d. burgerlijke staat : 2d Ongehuwd Gehuwd Samenwonend e. BSN : 2e f. geboortedatum : 01-01-1980 2f g. telefoonnummer : 2g h. e-mail adres : 2h 3. Adresgegevens budgethouder Het zorgkantoor controleert deze informatie m.b.v. de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA) Woonadres: a. straat : Ringbaan West 3a b. huisnummer : 236 3b c. postcode : 5038KE 3c d. woonplaats : TILBURG 3d bladzijde 1 van 7
4. Gegevens wettelijk vertegenwoordiger Ouders zijn wettelijk vertegenwoordigers voor budgethouders jonger dan 18 jaar. Ook een door de rechter aangewezen voogd, curator of bewindvoerder valt onder wettelijk vertegenwoordiger. Wilt u in geval van wettelijk vertegenwoordiger aanvinken wie de wettelijk vertegenwoordiger is en de gegevens van de wettelijk vertegenwoordiger invullen: Ouder(s) Bewindvoerder Curator Voogd Indien er sprake is van meerdere wettelijk vertegenwoordigers, graag van alle personen de gegevens invullen. Wettelijk vertegenwoordiger 1 a. achternaam : b. voorletters : c. geslacht : d. BSN : e. geboortedatum : f. telefoonnummer : g. e-mail adres : h. straatnaam en huisnummer : i. postcode : j. woonplaats : Wettelijk vertegenwoordiger 2 a. achternaam : b. voorletters : c. geslacht : d. BSN : e. geboortedatum : f. telefoonnummer : g. e-mail adres : bladzijde 2 van 7
h. straatnaam en huisnummer : i. postcode : j. woonplaats : Welke wettelijk vertegenwoordiger wilt u als contactpersoon hebben geregistreerd? Stap 5 kunt u overslaan. Wettelijk vertegenwoordiger 1 Wettelijk vertegenwoordiger 2 5. Contactpersoon. Indien er sprake is van een wettelijk vertegenwoordiger, wordt hij/zij automatisch contactpersoon. a. achternaam : b. voorletters : c. geslacht : d. telefoonnummer : e. e-mail adres : f. straatnaam en huisnummer : g. postcode : h. woonplaats : i. relatie tot budgethouder : 6. Betaalrekening Het zorgkantoor mag het budget alleen overmaken op een bank/giro rekening die op naam staat van de budgethouder, ouders, voogd, curator of bewindvoerder. a. rekeningnummer : b. tenaamstelling : bladzijde 3 van 7
7. Budget Functie Klasse en aantal Ingang budget Einde budget Bruto budget uren zorg PV 0-1,9 uur/week 01-01-2012 02-01-2012 8,11 BGGRP 9 dagdeel/week 01-01-2012 02-01-2012 119,63 BGIND 16-19,9 uur/week 01-01-2012 02-01-2012 193,55 KV 2 etmaal/week 01-01-2012 02-01-2012 57,71 Totaal ZZPopslag 01-01-2012 02-01-2012 18,95 Omschrijving afkortingen: VP = verpleging PV = persoonlijke verzorging BGIND = begeleiding individueel HHZZP = huishoudelijke hulp bij een ZZP KV = kortdurend verblijf BGGRP = begeleiding in groep BGVER = begeleiding in groep met vervoer *Totaal bruto budget: 397,95 **Totaal eigen bijdrage: 1,22 - Netto budget: 396,73 * Dit budgetbedrag is voor de duur van de indicatieperiode maar uiterlijk tot het einde van het lopende kalenderjaar. ** Op het budget wordt een eigen bijdrage in mindering gebracht. Deze eigen bijdrage is afhankelijk van de hoogte van uw inkomen van twee jaar terug. Zolang de eigen bijdrage nog niet definitief is vastgesteld door het Centraal AdministratieKantoor (CAK), brengt het zorgkantoor een voorlopige eigen bijdrage in mindering. 8. Bemiddelingsbureau Maakt u bij het beheren van uw budget gebruik van de diensten van een bemiddelingsbureau? Ja, de naam van het bemiddelingsbureau Nee Let op: Ontvangt u op of na 1 januari 2012 voor het eerst een budget, dan mag u uw budget niet gebruiken voor het betalen van bemiddelingskosten. bladzijde 4 van 7
9. Verplichtingen bij een budget Een budget brengt onderstaande verplichtingen met zich mee. Het niet voldoen aan deze verplichtingen heeft gevolgen voor uw budget. 1. U mag het budget alleen gebruiken voor inkoop van AWBZ-zorg voor één of meer van de geïndiceerde AWBZ-functies. Als u bent geïndiceerd voor een zorgzwaartepakket (ZZP) mag u het budget ook gebruiken voor de kosten van huishoudelijke hulp. Mocht u een budget krijgen voor begeleiding groep én u bent geïndiceerd voor vervoer, dan mag u uw budget ook gebruiken voor de kosten van vervoer van uzelf. Kijk voor meer informatie over AWBZ-functies op: www.czzorgkantoren.nl/pgb of www.cvz.nl/awbz-kompas. 2. U moet kwalitatief verantwoorde zorg inkopen. Het zorgkantoor geeft het zwaarwegende advies om bij de functie verpleging ook verpleegkundige deskundigheid in te kopen. 3. U moet wijzigingen in uw persoonlijke omstandigheden op tijd doorgeven aan het zorgkantoor door middel van het wijzigingsformulier. U kunt het formulier opvragen bij het zorgkantoor. Voor wijzigingen hebben wij een handtekening nodig van de budgethouder of wettelijke vertegenwoordiger. Met het op tijd doorgeven van wijzigingen voorkomt u onnodige terugvorderingen. 4. U moet zorgen voor een schriftelijke zorgovereenkomst met de zorgverlener; voorbeeldovereenkomsten zitten in de pgb-map. U kunt deze ook opvragen bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB), Servicecentrum pgb. In deze overeenkomst zijn tenminste de volgende afspraken opgenomen: declaraties voor verleende zorg worden niet betaald indien zij niet binnen zes weken na de maand waarin de zorg is verleend bij u zijn ingediend. U kunt uw kosten anders niet op tijd aan het zorgkantoor verantwoorden. een declaratie van een zorgverlener bevat een overzicht van de dagen waarop is gewerkt, het uurtarief, het aantal te betalen uren, het BSN en de naam van de zorgverlener, en wordt door de zorgverlener ondertekend, een declaratie van een zorgverlenende instantie bevat de naam van de zorgverlenende instantie en het nummer waarmee die instantie staat ingeschreven bij de Kamer van Koophandel, een overzicht van de dagen waarop is gewerkt, de geleverde AWBZ-functie, het tarief en het aantal te betalen uren, dagdelen of etmalen. 5. U moet met uw budget zelf uw zorgverleners betalen. 6. In het Controleprotocol pgb is opgenomen dat het zorgkantoor jaarlijks een aantal materiële controles moet uitvoeren bij zorgverleners die zorg verlenen op basis van een budget. Voor het uitvoeren van deze controle is de goedkeuring van de budgethouder vereist. Door het ondertekenen van dit aanvraagformulier verleent u toestemming aan het zorgkantoor om een materiële controle uit te voeren. bladzijde 5 van 7
7. U mag een zorgverlener op wie het Arbeidstijdenbesluit niet van toepassing is, niet meer dan veertig uur in één week voor u laten werken. 8. U moet de overeenkomsten en de declaraties gedurende vijf jaar bewaren. Als erom wordt gevraagd, moet u deze naar het zorgkantoor op kunnen sturen. 9. U moet na het einde van een periode aan het zorgkantoor verantwoording afleggen over de ingekochte zorg in het budgetjaar. U ontvangt hiervoor een verantwoordingsformulier van het zorgkantoor. 10. U moet per zorgverlener een opgaafformulier voor de Belastingdienst invullen. U ontvangt dit formulier van het zorgkantoor. U hoeft dit formulier niet in te vullen als het SVB Servicecentrum PGB de salarisadministratie van uw zorgverlener verzorgt. 11. U mag uw zorgverleners alleen betalen vanaf de bankrekening die u aan het zorgkantoor hebt opgegeven. 12. Bij verblijf in een instelling zoals bedoeld in de AWBZ of de zorgverzekeringswet mag géén gebruik gemaakt worden van een budget. U bent verplicht om opname voor langer dan twee maanden schriftelijk te melden aan het zorgkantoor. Met het op tijd doorgeven van wijzigingen voorkomt u onnodige terugvorderingen. 13. Per functie moet gekozen worden of de zorg wordt ingekocht via een budget of zorg in natura. Gelijktijdig zorg inkopen via budget en zorg in natura voor dezelfde functie mag niet. 14. Als de zorgvorm overgaat van een budget naar zorg in natura, dan moet u dat onmiddellijk aan het zorgkantoor doorgeven. Met het op tijd doorgeven van wijzigingen voorkomt u onnodige terugvorderingen. 15. Gedurende detentie hebt u geen recht op een budget. Detentie moet u schriftelijk melden aan het zorgkantoor. Met het op tijd doorgeven van wijzigingen voorkomt u onnodige terugvorderingen. 16. Als u langer dan zes weken in het buitenland verblijft en daar zorgverleners inhuurt die niet onder de Nederlandse sociale en belastingwetgeving vallen, bent u verplicht om dat schriftelijk aan het zorgkantoor te melden. Het zorgkantoor zal het budget dan voor die periode verlagen op grond van het voor dat land geldende "aanvaardbaarheidspercentage". 17. Een budget mag alleen worden verstrekt aan inwoners van Nederland. Als u emigreert, dan wordt uw budget beëindigd per emigratiedatum. Met het op tijd doorgeven van wijzigingen voorkomt u onnodige terugvorderingen. 18. Uit de Gemeentelijke Basisadministratie moet blijken dat u een woonadres hebt in Nederland. 19. Bij aanvraag/uitspraak WSNP, surseance van betaling of faillissement dient u dit aan het zorgkantoor te melden. Met het op tijd doorgeven van wijzigingen voorkomt u onnodige terugvorderingen. bladzijde 6 van 7
10. Benodigde documenten Kopie identiteitsbewijs of paspoort (géén rijbewijs). Een kopie van het paspoort van de ouder wordt ook geaccepteerd als het kind staat bijgeschreven. Deze bijschrijving is geldig t/m een leeftijd van 15 jaar. Kopie van het bankafschrift of bankovereenkomst. Budgetplan. Vragenlijst "Pgb/VPZ: maak ik de juiste keuze?". Indien van toepassing: Kopie van de gerechtelijke beschikking als er sprake is van een wettelijk vertegenwoordiger; voogd, bewindvoerder of curator. Kopie van het contract met de Gemeentelijke Kredietbank. 11. Ondertekening Ik heb de informatie over het pgb en VPZ gelezen. Ik ben me bewust van de verplichtingen (zie hoofdstuk 9 van dit document) die een budget met zich mee brengt. Ook ben ik mij bewust van de gevolgen van het niet nakomen van deze verplichtingen. Handtekening : Plaats : Datum : Het formulier is ondertekend door de: budgethouder wettelijk vertegenwoordiger 12. Controle en retourneren. Wilt u controleren of u alles volledig en juist hebt ingevuld? Dit aanvraagformulier met bijbehorende documenten kunt u vervolgens ondertekend terugsturen naar: CZ zorgkantoren Postbus 4280 5004 JG Tilburg bladzijde 7 van 7