Postanoxische status: infaust? Dr. M.A. Kuiper, FCCP FCCM Neuroloog-Intensivist Medisch Centrum Leeuwarden EYE Amsterdam 5 februari 2016
Medisch Centrum Leeuwarden
Disclosure belangen spreker (poten'ële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante rela'es met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere rela'e, namelijk Geen Geen Geen Volgende dia Geen Geen
TTM trial
Vooraf Geen antwoord op de vraag die de titel van deze voordracht stelt Niet alle trekkingen gaan gepaard met epileptische activiteit op het EEG Niet alle epileptische activiteit op het EEG gaat gepaard met waarneembare klinische trekkingen
Eerste patiënt die ik ooit zag op de IC van de VU Man van ongeveer 65 jaar Status na circulatiestilstand en reanimatie In coma, en enorme myoclonieën na stimulatie
Casus 62 jarige man Circulatiestilstand, werd waargenomen Onmiddellijk BLS Bij aankomst ambulance VF Meteen gedefibrilleerd tijd tot ROSC <10 minuten
Casus GCS bij opname gescoord als 3 Echter, in de gegevens terugkijkend kan het E2M4V1 geweest zijn, met onrust en gasping. Patiënt kreeg sedatie in ambulance
Casus Patiënt werd opgenomen op de IC Gekoeld tot 36 C
Casus Op dag 2 zag ik de patiënt, en noteerde 'intermitterend myoclonus'. Myoclonus was wel zeer frequent aanwezig, zowel spontaan als wel uitgelokt door stimuli Patiënt kreeg Midazolam en Propofol..
Casus Patiënt maakte ook kauwende en smakkende bewegingen.
Casus Op dag 3 was het klinische beeld hetzelfde, ondanks ophogen van Midazolam en Propofol. Neuroloog zag patiënt op dag 3 en dacht ook aan myoclonus, maar ook aan rillen en epilepsie.
Casus Het EEG toonde zowel snelle als trage ritmes, soms onregelmatig, maar geen evidente epilepsie. Tijdens het maken van het EEG waren er spiertrekkingen, geduid als myoclonieën.
Casus Patient werd wakker op dag 5 Hij was goed georiënteerd en werd ontslagen naar de CCU Hij vertoonde geen myoclonieën meer Hij kreeg een ICD
Casus De revalidatiearts die hem later zag, noteerde enige EPS: traag, enige rigiditeit. Dit werd geweten aan de haldol waarmee zijn later ontstane delirium behandeld was Na stoppen van de haldol verdwenen de EPS
Casus Zijn cognitie was goed. Ook geheugen, reality-testing en executieve functies waren goed. Hij was niet meer gaan werken, maar het was ook duidelijk dat hij al problemen met zijn werk had voor de circulatiestilstand.
Casus Hij had levendige en vaak onaangename dromen. Redelijk goed hersteld ( goede CPC 2 ).
Casus Myoclonieën aanwezig op dag 2 en 3 Intermitterend of continu? In ieder geval heel veel myoclonieën. Vrij plotseling over Diagnose? Status myoclonus? Of gewone multi-focale myoclonus?
20
Wijdicks EFM et al, Neurology 2006 67:203 210
Brain,1963; 86:111-136
4 Casus Postoperatieve adem- en circulatiestilstand Redelijk tot goed herstel cognitie Laat (dagen tot weken) ontstaan van myoclonieën.
Lance Adams Lapses of postural control Cerebellar myoclonus Voluntary movements slow
Vroege status myoclonus Drie patiënten met vroege status myoclonus na coma na cardiorespiratoir arrest tgv acute astma aanval Ging over in Lance-Adams Uiteindelijk goed herstel Alle drie werden weer zelfstandig 1 had hulp nodig bij lopen en 1 had dyscalculie
2 diagnoses?
Wel of geen epilepsie? Sommige auteurs vereisen epileptische activiteit op het EEG voor de diagnose status myoclonus ook wel myoclonic status epilepticus Voor anderen is dat juist een reden om de diagnose te verwerpen.
Wel of geen epilepsie? status myoclonus is geassocieerd met burst-suppression op het EEG AED werken beter tegen myoclonus als er epilepsie op het EEG te zien is
Acute postanoxische myoclonus Van de 391 patiënten in the PROPAC II studie, ontwikkelden 79 (20%) patiënten myoclonus. Van deze 79 hadden 55 een primair cardiale circulatiestilstand en 8 hadden een primair hypoxisch arrest.
Uitkomst Een goede uitkomst werd gezien in 11% (9 van 79) van de patiënten. Eén patiënt met slechte uitkomst bleef in leven.
SSEP in myoclonus SEP s were available in 51/79 patients In 27 SEP s (53%) N20 potentials were present. Giant potentials were seen in 3 patients.
EEG in myclonus 36 EEG s: In 23 patients (64%) EEG criteria for a cortical origin were fulfilled. Epileptiform activity and/or status epilepticus were seen in 18/36 patients (50%).
EEG in myclonus 9 EEG s showed generalized periodic discharges Only 2 patients had a burst-suppression pattern on the EEG, both patients had a reported status myoclonus.
Wijdicks EFM et al, Neurology 2006 67:203 210
Man, 54 jaar Lopend op straat neergevallen Gelijk BLS In ziekenhuis therapeutische hypothermie Niet wakker na 3 dagen
Man, 54 jaar SSEP aanwezig Heeft klinisch trekkingen EEG: status epilepticus Behandeld met anti-epileptica
Man, 54 jaar Fenytoine; keppra; valproinezuur Desondanks verdwijnt de epilepsie niet Na 11 dagen is er nog steeds een refractaire SE
Man, 54 jaar Gestopt met de behandeling Met propofol naar verpleeghuis Hersteld en naar huis
Continuous EEG
Continuous EEG Continuous patterns within 12 hrs predicted good outcome. Isoelectric or low-voltage EEGs after 24 hrs predicted poor outcome with a sensitivity almost two times larger than bilateral absent SSEP responses.
EEG TTM
EEG TTM EEGs were classified into A. highly malignant (suppression, suppression with periodic discharges, burstsuppression) B. malignant (periodic or rhythmic patterns, pathological or unreactive background) C. benign EEG (absence of malignant features).
EEG TTM A. Highly malignant EEG: Suppressed background without discharges. Suppressed background with continuous periodic discharges. Burst-suppression background with or without discharges.
EEG TTM Suppressed background Suppressed background with superimposed continuous periodic discharges. Burst-suppression Burst-suppression with superimposed discharges.
EEG TTM B. Malignant EEG: Malignant periodic or rhythmic patterns (Abundant periodic discharges; Abundant rhythmic polyspike-/spike-/sharp-and-wave; Unequivocal electrographic seizure). Malignant background (Discontinuous background; Low voltage background; Reversed anterior-posterior gradient). Unreactive EEG (Absence of background reactivity or only stimulus-induced discharges).
EEG TTM C. Benign EEG: Absence of all malignant features stated above.
EEG TTM EEGs in 103 patients median 77 hours after cardiac arrest 37% had a highly malignant EEG and all had a poor outcome (specificity 100%, sensitivity 50%) Any malignant EEG feature had a low specificity to predict poor prognosis (48%) but if two malignant EEG features were present specificity increased to 96% (p<0.001)
De richtlijn prognose van post anoxische coma NVN en NVIC
Er bestaan geen klinische neurologische tekenen, elektrofysiologische studies, biomarkers of beeldvorming die op een betrouwbare wijze de neurologische uitkomst kunnen voorspellen binnen de eerste 24 uur na een circula'es'lstand
Patiënten die niet met hypothermie behandeld zijn en bij wie na 72 uur na reanimatie de pupilreacties OF corneareflexen afwezig zijn OF een beste motorische score 2, hebben een slechte uitkomst (overleden, vegetatieve toestand of ernstige invaliditeit na een half jaar).
Patiënten die met hypothermie behandeld zijn en bij wie na 72 uur na reanimatie de pupilreacties EN corneareflexen afwezig zijn, hebben vrijwel zeker een slechte uitkomst (overleden, vegetatieve toestand of ernstige invaliditeit na een half jaar). Deze factoren komen echter slechts bij 10% van de patiënten aanwezig en zijn dus slechts bij een klein deel van de patiënten behulpzaam bij het bepalen van de prognose.
De afwezigheid van contralaterale N20-toppen bij een beiderzijds onderzochte n. medianus SSEP, minstens 24 uur na de reanimatie en bij normothermie, voorspelt betrouwbaar een slechte prognose (overleden of vegetatief na een maand).
De aanwezigheid van een vlak EEG of een laagvoltage EEG (<10-20 microvolt) wijst zeer waarschijnlijk op een slechte prognose. De betekenis van (continue) epileptische fenomenen op het EEG zonder klinische uitingen ten aanzien van de prognose met of zonder behandeling - is nog onduidelijk.
De betrouwbaarheid van het vaststellen van een status myoclonicus wordt te gering geacht om deze variabele als een betrouwbare voorspeller van een slechte uitkomst te gebruiken
European Statement
Man, 59 jaar Gezond; postbode Tijdens ronde, om 8:15 collaps 8:17 Agonaal ademen; trekkingen Polsloos
Bij aankomst ambulance: VF Na een paar minuten CPR: ROSC SEH: comateus Ademt niet Pupillen middelwijd; lichtstijf
ECG: sinus tachycardie Ademt (nog steeds) niet EEG: isoelektrisch
GCS: E1M3V1 Decorticatie
15:00 Patiënt blijft comateus Pupillen kleiner, en weer lichtreactief Ademt weer zelf EEG: isoelektrisch
ILCOR guidelines 2010 There are no clinical neurological signs that reliably predict poor outcome less than 24 h after cardiac arrest. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010: Section 1. Executive summary. Resuscitation (2010)
What can we not use? Circumstances surrounding CPR: Anoxia time Duration of CPR Time to ROSC Cause of cardiac arrest
Predictors of neurologic outcome after cardiac arrest 1. Clinical examination 2. Electrophysiology EEG Somatosensory Evoked Potentials (SSEPs) 3. Biomarkers Neuron-specific Enolase (NSE) S-100B 4. Neuroimaging (CT, MRI)
Robert K. Merton (1910 2003)
DefiniEe De self-fulfilling prophecy is, om te beginnen, een valse defini'e van een situa'e die een nieuw gedrag oproept welke het onjuiste concept waar maakt. De ogenschijnlijke waarheid van de self-fulfilling prophecy bestendigt een reign of error. For the prophet will cite the actual course of events as proof that he was right from the very beginning. Merton, Social theory and social structure, 1968
Prognostication Two thirds of patients initially surviving cardiac arrest die of neurologic causes Neurologic causes means : withdrawal of life sustaining therapy This is done based on prognostication
Withdrawal of Life Support Withdrawal of life sustaining therapy is the most frequent cause of death in cardiac arrest patients in the ICU.
Withdrawal of Life Support Withdrawal of life sustaining treatment is based on prognostication
Therefore... We all make predictions of outcome for our patients Moral duty
Prediction of neurologic outcome Important information for patient s relatives Important to avoid futile treatment in patients with no chance of recovery Important to prevent endless suffering
Prognostication Prognostication may have a huge impact on outcome
Withdrawal of life sustaining treatment PROPAC-II: 62% WLST and 26% treatment limitations Rossetti: almost 60% WLST Samaniego: 83% Fugate: 82% (73% based on neurologic assessment)
Withdrawal of life sustaining treatment So, in all these papers including post-ca patients treated with TH, and studying the reliability of prognosticators of outcome in coma patients after cardiac arrest, the majority of patients that died of neurologic causes, treatment was withdrawn or limited, most probably based on confidence placed in prognosticators that were derived from studies not using a temperature management strategy.
Treatment Limitations Early limitation of treatment after cardiac arrest does not lead to less patients who are severely disabled, but to less patients who survive with good neurological recovery
Overleving na reanimatie buiten het ziekenhuis
Nederlandse cijfers, Utrecht en N-Holland Gem. leeftijd 65 jaar Bron: Hartstichting, 2013
Uitkomsten TTM-studie Nielsen N 1, Wetterslev J, Cronberg T. Targeted temperature management at 33 C versus 36 C after cardiac arrest. N Engl J Med. 2013 Dec 5;369(23):2197-206. oi: 10.1056/NEJMoa1310519. Epub 2013 Nov 17.
Vegetatief ( kasplantje )
Vegetatief Niet-responsief waaksyndroom
Niet-responsief waaksyndroom
Cognitieve functie na reanimatie
Cardiac Arrest patients at study sites n=652 (67% of the original TTM-trial) Intervention 33 C n= 328 (50%) Analysis level 1 Intervention 36 C n= 324 (50%) Alive at 180 days n=178 (54%) Analysis level 2 Alive at 180 days n=164 (51%) Completely lost from TTM-trial N=3 Before UK ethical approval N=5 Not full-filling inclusion criteria N= 6 Completely lost from TTM-trial N=1 Before UK ethical approval N=4 Not full-filling inclusion criteria N= 3 Eligible patients to include n=164 (50%) Eligible patients to include n=156 (48%) Missing n= 16 CPC 1 n= 9 (56%) CPC 2 n= 0 (0%) CPC 3+4 n= 6+1 (44%) Missing n=17 CPC 1 n= 8 (47%) CPC 2 n=2 (12%) CPC 3+4 n= 6+1(41%) Included in the study n=148 CPC 1 n=130 (88%) CPC 2 n = 8 (5%) CPC 3+4 n= 8+2 (7%) Analysis level 3 Included in the study n=139 CPC 1 n=114 (82%) CPC 2 n= 16 (11.5%) CPC 3+4 n= 8+1 (6.5%) STEMI-controls n=119 CPC 1 n=116 (97,5%) CPC 2 n= 2 (1.7%) CPC 3+4 n=1 (0.8%)
Rivermead Behavioural Memory Test Cardiac arrest 33 ALL 21 19 7 7 46 Cardiac arrest 36 C ALL 23 14 6 7 49 Normal Cardiac arrest 33 C* 42 36 13 8 Mild Moderate Cardiac arrest 36 C* 49 29 12 10 Severe Dead STEMI-controls* 48 35 16 0 20 40 60 80 100 %
Frontal Assessment Battery Cardiac arrest 33 ALL 38 13 49 Cardiac arrest 36 C ALL 39 15 46 Cardiac arrest 33 C* 77 23 Normal Impaired Dead Cardiac arrest 36 C* 80 20 STEMIcontrols* 87 13 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %
Symbol Digit Modalities test Cardiac arrest 33 C ALL 24 8 22 46 Cardiac arrest 36 C ALL 21 5 25 49 Cardiac arrest 33 C* 48 17 34 Normal Bordeline Impaired Cardiac arrest 36 C* 43 9 48 Dead STEMI-controls* 66 11 22 0 20 40 60 80 100 %
Depressie en angst HADS: 24% OHCA-survivors and 19% of the STEMI-controls reported symptoms of anxiety Depressive symptoms were reported by 13% of OHCA-survivors and 8% of STEMI-controls
Neurological function and health-related quality of life in patients after out-ofhospital cardiac arrest Cronberg et al; JAMA Neurology, Kwaliteit van leven was goed in de overlevenden na reanimatie in de TTMstudie. Veel patiënten en familieleden rapporteerden cognitieve stoornissen die niet eerder werden gevonden met standaard uitkomst schalen.
Conclusies Moeilijke diagnose Onzekere prognose Weinig bewijs voor behandeling
?