Handleiding bij het IQual studiepakket Mondziekten

Handleiding bij het IQual studiepakket Mondziekten Handleiding met antwoordsuggesties Colofon Deze handleiding is samengesteld door de afdeling Kwaliteit & Onderzoek van de NMT met medewerking van dr. Isaäc van der Waal en mw drs. Barbara Ponsteen NMT, maart 2013 NMT Postbus 2000 3430 CA Nieuwegein Niets uit deze handleiding mag verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van kopiëring van tekst en/of beeld of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de NMT. IQual-programma Mondziekten handleiding 1/28

Inhoudsopgave Inleiding... 3 1. De eerste bijeenkomst module 1... 4 1.1 Vooraf... 4 1.2 Antwoordsleutels: Voorbereiding op de eerste bijeenkomst... 4 1.3 Antwoordsleutels: Casus Dineke... 5 1.4 Antwoordsleutels: Drie casus mondziekten... 5 1.5 Antwoordsleutels: Casus wangslijmvlies... 8 1.6 Antwoordsleutels: Het werken in de eigen praktijk... 9 2. Module 2: Behandelen van mondziekten... 11 2.1 Vooraf... 11 2.2 Antwoordsleutels: Voorbereiding op de bijeenkomst... 11 2.3 Antwoordsleutels: Verwijzing van patiënten met mondproblemen... 11 2.4 Antwoordsleutels: Drie casus tongproblemen... 12 2.5 Antwoordsleutels: Casus Mevrouw Zon... 15 2.6 Antwoordsleutels: Controle na behandeling... 16 2.7 Antwoordsleutels: Het werken in de eigen praktijk... 18 3. Module 3: Evaluatie... 19 3.1 Inleiding... 19 3.2 Vooraf... 19 Bijlagen... 22 1. Voorbeeld uitnodiging... 23 2. Inleiding programma mondziekten... 24 3. Kennistoets mondziekten: vragen, antwoorden en toelichting... 25 IQual-programma Mondziekten handleiding 2/28

Inleiding Voor u ligt de handleiding bij het studiepakket Mondziekten: diagnostiek en behandeling in de algemene praktijk. Deze handleiding biedt ondersteuning bij de uitvoering van de IQual-avonden en geeft antwoordsuggesties voor de vragen uit het studiepakket. Als gespreksleider hebt u een belangrijke rol tijdens de avond. U bereidt zich aan de hand van de handleiding en het studiepakket goed voor op de bijeenkomst en zorgt er voor dat de benodigde materialen aanwezig zijn. Op de CD-rom vindt u een Powerpoint presentatie en aanvullende informatie en foto s die bij de casus horen. Het is aan te bevelen de foto s, aanvullende informatie en presentaties op een groot scherm te presenteren. Indien er geen beamer beschikbaar is, kunt u de foto s en presentaties ook op een pc of laptop weergeven. De foto s vindt u ook in kleur in de bijlage van het studiepakket. Tijdens de avond begint u met het doornemen van de individuele opdrachten die u en uw collega s ter voorbereiding thuis gemaakt hebben. De antwoordsuggesties vindt u in deze handleiding. Vervolgens presenteert u de casus en geeft u het startsein om in subgroepjes de groepsopdrachten uit te werken. Na enige tijd roept u iedereen weer bij elkaar voor de plenaire behandeling van de in de groepjes uitgewerkte opdrachten. Op de CD-rom vindt u onderstaande materialen: Algemeen: Digitale versie studiepakket en handleiding Voorbeeld uitnodiging (zie ook Bijlage 1) Digitale versie evaluatieformulier Voor bijeenkomst 1: Powerpoint presentatie inleiding programma (zie ook Bijlage 2) Kennistoets Mondziekten (zie ook Bijlage 3) Beeldmateriaal bij de diverse casus Voor bijeenkomst 2: Beeldmateriaal bij de diverse casus N.B. Deze materialen zijn ook te downloaden vanaf de NMT website IQual-programma Mondziekten handleiding 3/28

1. De eerste bijeenkomst module 1 1.1 Vooraf Uitnodiging eerste bijeenkomst Op de CD-rom en in Bijlage 1 vindt u een voorbeeld van een uitnodiging. Hiermee kunt u uw mede IQual-deelnemers uitnodigen voor de eerste bijeenkomst. Presentatie voor introductie eerste bijeenkomst Voor de introductie op de eerste bijeenkomst is een voorbeeld Powerpoint presentatie samengesteld. Deze staat op de bijgeleverde CD-rom en is opgenomen in Bijlage 2. Presentatie casus In de eerste module staan diverse korte casus centraal. Presenteer plenair de casus en laat vervolgens de casus in groepjes van 2 à 3 personen uitwerken. De groepjes werken zelfstandig de casus uit aan de hand van opdrachten en vragen. Bespreek vervolgens de opdrachten en vragen plenair na. Het fotomateriaal bij de diverse casus is in kleur opgenomen in de bijlage bij het studiepakket. U vindt deze foto s op de bijgeleverde CD-rom. 1.2 Antwoordsleutels: Voorbereiding op de eerste bijeenkomst Ter voorbereiding op de eerste bijeenkomst oriënteert u uzelf op het thema Mondziekten door onderstaande activiteiten uit te voeren. Individuele opdracht 1.1 Als voorbereiding hebben deelnemers de korte kennistoets Mondziekten gemaakt. In Bijlage 3 vindt u nogmaals de vragen met bijbehorende antwoordsleutels en toelichting. Bespreek de toets kort na op basis van de vragen uit het studiepakket. 1. Welk soort vragen in de kennistoets kon u gemakkelijk beantwoorden? 2. Met welk soort vragen in de kennistoets had u moeite? 3. Welke leerpunten kunt u voor uzelf formuleren als het gaat om mondziekten en dit studiepakket? Wat zou u willen leren? Individuele opdracht 1.2 Ter voorbereiding op de bijeenkomst hebben de deelnemers een schatting gemaakt van het soort en aantal mondziekten dat zij onder ogen krijgen in de eigen praktijk. In de groepsopdrachten 1.6 en 1.7 gaan de deelnemers specifiek met de verzamelde gegevens aan de slag. Bespreek de opdracht kort na op basis van de tabellen en vragen uit het studiepakket. 1. Wat valt u op aan de door u gemaakte schatting van het aantal mondproblemen dat u onder ogen IQual-programma Mondziekten handleiding 4/28

krijgt in uw praktijk? Welke categorieën van mondproblemen komen het meeste/minste voor in uw praktijk? Hoe komt dat? 2. Komen bepaalde categorieën van mondziekten meer voor bij specifieke patiëntgroepen zoals ouderen of jeugdigen? Wat valt op als u de door u ingevulde tabel bekijkt? 3. Heeft u voor de genoemde categorieën van mondziekten in uw praktijk voorlichtingsmateriaal beschikbaar? Wat valt op als u de door u ingevulde tabel bekijkt? 1.3 Antwoordsleutels: Casus Dineke Introduceer de casus aan de hand van de foto en de gegevens uit het studiepakket. Bekijk ook met de deelnemers de informatie uit de bijlagen 1 t/m 5 van het studiepakket. Daar is informatie te vinden over verschillende mondziekten. Deze informatie is nodig om de casusvragen te kunnen beantwoorden. Laat vervolgens de deelnemers eerst individueel de antwoorden op de 4 vragen bedenken en noteren. Bespreek daarna plenair de vragen na. opdracht 1.1 1. Past de diagnose slijmvliespemfigus bij de gegeven klachtenbeschrijving? Waarom wel/niet? Deze diagnose past niet bij de gegeven klachtenbeschrijving. Slijmvliespemfigus komt zelden op jonge leeftijd voor en is een chronische, niet-recidiverende afwijking. 2. Zou hier sprake kunnen zijn van plaveiselcelcarcinoom? Waarom wel/niet? Nee, waarschijnlijk niet. Een plaveiselcelcarcinoom komt zelden onder het 40e jaar voor. Het is geen recidiverende afwijking en komt zelden in multipele vorm voor. 3. Is traumatisch ulcus een goede diagnose? Waarom wel/niet? Deze diagnose past niet bij de gegeven klachtenbeschrijving. Een traumatisch ulcus uit zich zelden als multipele ulceraties en heeft geen recidiverend karakter. 4. Is hier vermoedelijk sprake van aften? Waarom wel/niet? De anamnese en ook het klinische beeld wijzen hier op aften. 1.4 Antwoordsleutels: Drie casus mondziekten Introduceer de 3 casus aan de hand van de foto s en de gegevens uit het studiepakket. Wijs de deelnemers op de informatie uit de bijlagen 1 t/m 5 van het studiepakket. Daar is informatie te vinden over verschillende mondziekten en deze informatie is nodig om de casusvragen te kunnen IQual-programma Mondziekten handleiding 5/28

beantwoorden. Laat vervolgens de deelnemers in 3 groepen de casus uitwerken. Groep 1 werkt aan casus 1, groep 2 aan casus 2 en de 3 e groep werkt casus 3 uit. Laat elk groepje de uitwerkingen van de opdrachten presenteren aan de totale groep. Bespreek plenair na. opdracht 1.2 Casus Tom 1. Welke diagnose is het meest voor de hand liggend? Mede gelet op de plaats, ligt de diagnose traumatisch ulcus het meest voor de hand. 2. Hoe kunt u controleren of deze diagnose correct is? U kunt de patiënt vragen of er iets gebeurd is, of hij zich een trauma kan herinneren. Is dit niet het geval, dan moet, ondanks de jonge leeftijd van de patiënt en de korte anamnese, aan de mogelijkheid van een plaveiselcarcinoom worden gedacht. 3. Is de diagnose afte of plaveiselcelcarcinoom denkbaar? Gelet op de plaats (tong rand) en het aspect van het ulcus komt de diagnose afte niet echt in aanmerking. Een plaveiselcelcarcinoom is hier niet ondenkbaar, maar de uiterst korte termijn van de klachten en de jonge leeftijd van de patiënt maken deze diagnose erg onwaarschijnlijk. 4. Wat is uw einddiagnose? Mede gelet op de plaats en het aspect van het ulcus ligt de diagnose traumatisch ulcus hier het meest voor de hand. Er zou misschien nog gedacht kunnen worden aan secundaire herpes. Dit komt echter zelden intraoraal voor. Een typische plaats is de onderlip en dat is hier niet het geval. opdracht 1.3 Casus Anniek 1. Welke diagnose is het meest voor de hand liggend? Het aspect van de laesies, de plaats in de mond en de leeftijd van de patiënt doen vooral denken aan herpes simplex. 2. Hoe kunt u controleren of deze diagnose correct is? Controle na een week; koorts moet dan over zijn en ook de mondlaesies zullen sterk in regressie zijn gegaan. IQual-programma Mondziekten handleiding 6/28

3. Is de diagnose afte, erythema multiforme of roodvonk denkbaar? Aften komen alleen voor op niet-gekeratiniseerde mucosa, dus niet op palatum durum. Bovendien gaan aften niet met een algemeen ziektegevoel gepaard. De mogelijkheid van erythema multiforme kan niet geheel op grond van de afbeelding en de beknopte gegevens worden verworpen, maar is vanwege het hier beperkt zijn tot het gehemelte erg onwaarschijnlijk. Roodvonk kan zich inderdaad als pijnlijke plekjes in de mond manifesteren, maar deze aandoening doet zich vrijwel altijd al op kinderleeftijd voor. Het aspect van de laesies, de plaats in de mond en de leeftijd van de patiënt doen vooral denken aan herpes simplex. 4. Wat is uw einddiagnose? Het betreft hier inderdaad een uiting van het herpes simplex virus. Ongewoon is overigens, dat een primaire infectie met dit virus zich op deze relatief hoge leeftijd voordoet. opdracht 1.4 Casus Mevrouw Roelofs 1. Welke diagnose is het meest voor de hand liggend? Het aspect van het tandvlees en het dubbelzijdig voorkomen doen vooral denken aan (erosieve) lichen planus. Er is geen specifieke controlemogelijkheid op de juistheid van de diagnose, anders dan verwijzing naar een deskundige collega of een goede reactie op de behandeling. Weefselonderzoek draagt in deze casus niet bij aan de controlevraag. 2. Is de diagnose candidose, erythema multiforme of erythroplakie denkbaar? Candidose doet zich eigenlijk nooit op het tandvlees voor. Ook het bij de patiënt beschreven recidiverende karakter van de klachten past niet goed bij candidose. Erythema multiforme komt zelden op het tandvlees voor en wordt bovendien gekenmerkt door ulceratieve veranderingen. Daar is bij deze patiënt geen sprake van. Erythroplakie is hier vooral vanwege het zowel in boven-als onderkaak voorkomen niet goed te verdedigen. Het aspect van het tandvlees en het dubbelzijdig voorkomen doen vooral denken aan (erosieve) lichen planus. 3. Wat is uw einddiagnose? Het betreft hier inderdaad een erosieve vorm van lichen planus. Het aspect van het tandvlees en het dubbelzijdig voorkomen doen hier vooral aan denken. IQual-programma Mondziekten handleiding 7/28

1.5 Antwoordsleutels: Casus wangslijmvlies Presenteer de 3 korte casus over wangslijmvliesproblemen aan de hand van de foto s en de gegevens uit het studiepakket. Laat de deelnemers de 3 casus bestuderen en individueel uitwerken. De deelnemers vullen hun initiële diagnose, aanvullende vragen of onderzoeken en hun overwegingen en einddiagnose in het schema in. Sluit af met een plenaire bespreking van het ingevulde schema. opdracht 1.5 Gebruik bij de bespreking de antwoordsuggesties in onderstaand schema. Casus 1 Casus 2 Casus 3 Initiële diagnose + De omschrijving plaqueachtig Het klinische beeld wijst Het plotseling argumenten doet vooral denken op amalgaam- ontstaan zijn en het aan een afveegbare pigmentatie klinische beeld wijst afwijking, in het bijzonder op een bloedblaar candidose. Bovendien geeft het gegeven, dat sprake is van moeilijk instelbare diabetes mellitus verdere ondersteuning aan deze diagnose. Aanvullende Is sprake van Is sprake van de ziekte Hoe lang al last van? vragen/onderzoeken dubbelzijdigheid van de van Addison? afwijking? Rookt de patiënte? Is sprake van afveegbaarheid? Overwegingen Bij dubbelzijdigheid lichen Bij de ziekte van Addison Geen slijmcyste want planus of white sponge is sprake van diffuse komen niet voor in naevus. Bij door de gehele mond wangslijmvlies. Geen afveegbaarheid zijn het voorkomende melanoom want niet voornoemde pigmentatie van het plotseling ontstaan. afwijkingen want deze zijn slijmvlies. De hier niet afveegbaar. getoonde pigmentatie zou strikt genomen kunnen passen bij raciale pigmentatie en ook bij pigmentatie ten gevolge van het roken. Einddiagnose Candidose Amalgaam-pigmentatie Bloedblaar IQual-programma Mondziekten handleiding 8/28

1.6 Antwoordsleutels: Het werken in de eigen praktijk Sluit deze module af met 2 opdrachten waarin deelnemers reflecteren op het behandelen van patiënten met mondziekten in de eigen praktijk: krijgt u deze groep patiënten wel in uw praktijk, hoe diagnosticeert u en welke informatievoorziening kunt u bieden? Laat de deelnemers groepsopdracht 1.6 in tweetallen uitvoeren en bespreek plenair na. Behandel groepsopdracht 1.7 plenair. Opdracht 1.6 Laat de deelnemers bij deze opdracht in tweetallen bespreken hoe het er in uw eigen praktijk voorstaat met de behandeling van mondziekten en welke activiteiten ontwikkeld kunnen worden om dit te verbeteren. De deelnemers hebben ter voorbereiding op deze module in individuele opdracht 1.2 gegevens verzameld over het aantal patiënten in de verschillende categorieën van mondziekten en het aanbod aan informatieverstrekkende middelen. Laat de deelnemers deze gegevens gebruiken bij het bespreken van de vragen. 1. Was u zich ervan bewust dat u relatief veel (of juist weinig) patiënten met mondziekten ziet in uw praktijk? Geef ruimte voor de discussie en laat de deelnemers elkaars ervaringen uitwisselen. Wat betekent het als u weinig patiënten met mondziekten ziet in uw praktijk? Herkent u alle mondziekten in de praktijk? 2. Behandelt u de patiënten met mondproblemen veelal zelf of verwijst u ze juist door? Geef ruimte voor de discussie en laat de deelnemers elkaars ervaringen uitwisselen. Als u mondziekten wel herkent, kunt u dan ook zelf behandelen? Welke categorie mondziekten verwijst u door? Of welke categorie patiënten met mondziekten verwijst u door? 3. Zijn er categorieën van mondproblemen die u niet ziet in uw praktijk? Hoe komt dat? Hoe denkt u dat u dit soort problemen eerder zou herkennen? Geef ruimte voor de discussie en laat de deelnemers elkaars ervaringen uitwisselen. 4. Zijn er categorieën van mondziekten die vooral specifieke patiëntgroepen (man, vrouw, oudere, volwassene, jeugd) treft? Zo ja, is het nodig om uw aanbod aan activiteiten aan deze patiëntgroepen te herzien of uit te breiden? Geef ruimte voor de discussie en laat de deelnemers elkaars ervaringen uitwisselen. 5. Heeft u in uw praktijk voldoende voorlichtingsmateriaal voor uw patiënten beschikbaar over de verschillende categorieën van mondziekten? Zo nee, wat is er volgens u nodig? Geef ruimte voor de discussie en laat de deelnemers elkaars ervaringen uitwisselen. Wellicht kunnen IQual-programma Mondziekten handleiding 9/28

deelnemers ook materialen van elkaar uitwisselen. 6. Reflecteer op de voorgaande vragen en benoem minimaal 1 actiepunt om uit te voeren in uw eigen praktijk. Geef ruimte voor de discussie en laat de deelnemers elkaars ervaringen uitwisselen. Noteer de actiepunten op een flip-overvel en kom hier in module 2 of module 3 op terug. Opdracht 1.7 1. Bespreek met de groep of u in de toekomst wijzigingen gaat doorvoeren bij het diagnosticeren van deze problematiek. Zo ja, hoe? Voer discussie met elkaar over bijvoorbeeld de volgende vragen: Wat vond u lastig bij het diagnosticeren van mondziekten? Kijkt u na het behandelen van deze module daar nu anders tegen aan? Als u als tandarts niet in staat bent tot een goede diagnose of behandeling, wie dan wel? (bv kaakchirurg). Waarom kan deze dat wel en de tandarts niet? Is een dergelijke verwijzing voor een diagnose of behandeling bij de kaakchirurg wel eens aan de orde geweest? Zo ja, hoe verliep dit? In module 2 wordt dieper ingegaan op het verwijzen bij mondziekten. 2. Kies één casus uit uw eigen praktijk en bespreek met de groep of u hier anders mee om had kunnen gaan (NB. anders en niet beter of slechter!). Leg daarbij de focus op de diagnostiek en informatievoorziening aan de patiënt. Geef ruimte voor de discussie en laat de deelnemers elkaars ervaringen uitwisselen. Afsluiting eerste bijeenkomst Vraag de deelnemers om zich op de 2 e bijeenkomst voor te bereiden door de individuele opdrachten 2.1 en 2.2 uit te voeren. Bij opdracht 2.1 is het de bedoeling dat de deelnemers een verwijsbrief meenemen van een patiënt met mondproblemen die zij hebben doorverwezen naar de kaakchirurg. Bij opdracht 2.2 maken de deelnemers een overzicht welke patiënten met mondproblemen zij zelf behandelen en welke patiënten met mondproblemen zij doorverwijzen naar een collega of de kaakchirurg. IQual-programma Mondziekten handleiding 10/28

2. Module 2: Behandelen van mondziekten 2.1 Vooraf Presentatie casus In de tweede module staan diverse korte casus centraal waarin specifiek aandacht is voor het zelf behandelen van mondziekten en het horizontaal of verticaal doorverwijzen van patiënten. Presenteer plenair de casus en laat vervolgens de casus in groepjes van 2 à 3 personen uitwerken. De groepjes werken zelfstandig de casus uit aan de hand van opdrachten en vragen. Bespreek vervolgens de opdrachten en vragen plenair na. Het fotomateriaal bij de diverse casus is in kleur opgenomen in de bijlage bij het studiepakket. U vindt deze foto s op de bijgeleverde CD-rom. 2.2 Antwoordsleutels: Voorbereiding op de bijeenkomst Ter voorbereiding op deze 2 e bijeenkomst hebben deelnemers de informatie uit de bijlagen doorgenomen. U kunt kort met de deelnemers hun ervaringen uitwisselen of hen wijzen op de extra verdiepingsstof over de behandeling van mondziekten zoals vermeld in de literatuursuggesties. Tevens hebben de deelnemers de individuele opdrachten 2.1 en 2.2 uitgevoerd. Individuele opdracht 2.1 Als voorbereiding hebben de deelnemers in hun patiëntenbestand de gegevens opgezocht van een patiënt met mondproblemen die zij niet zelf hebben behandeld maar hebben doorverwezen naar de kaakchirurg. De verwijsbrief hebben zij meegenomen. In groepsopdracht 2.3 wordt hier mee aan de slag gegaan. Individuele opdracht 2.2 Als voorbereiding hebben de deelnemers in een tabel aangegeven naar wie zij in de praktijk patiënten met mondziekten naar doorverwijzen. Hier wordt in groepsopdracht 2.1 mee aan de slag gegaan. 2.3 Antwoordsleutels: Verwijzing van patiënten met mondproblemen Bespreek plenair de groepsopdrachten 2.1 en 2.2. In deze opdrachten wordt voortgebouwd op hetgeen de deelnemers thuis hebben voorbereid. opdracht 2.1 Heeft u helder in beeld naar wie u patiënten met mondziekten kunt doorverwijzen? Maak met de groep een overzicht van gespecialiseerde collega s en kaakchirurgen. Gebruik hierbij de input van collega s uit individuele opdracht 2.2. Bespreek met elkaar de bevindingen naar aanleiding van deze opdracht. Het is niet eenvoudig om op grond van de diverse mondafwijkingen een advies te geven wanneer wel en wanneer niet behoeft te worden verwezen. Allereerst is het goed om zelf informatie op te zoeken IQual-programma Mondziekten handleiding 11/28

over de betreffende afwijking(en). Op het internet is veel te vinden. Uw informatie vormt de basis voor het gesprek met de patiënt. Als u verwacht dat de kaakchirurg meer weet dan u over de betreffende afwijking(en) of als aanvullend onderzoek nodig is zoals biopsie waar u wellicht weinig ervaring mee hebt, dan is het zeker goed om door te verwijzen. In alle andere gevallen is het goed om door te verwijzen wanneer u daar zelf behoefte aan heeft, ongeacht of u aan een goed- of kwaadaardige afwijking denkt. Dat kan voor de ene tandarts een ander moment zijn dan voor een andere tandarts. In dit verband is er geen ruimte om ooit te spreken over een onterechte verwijzing. opdracht 2.2 U heeft in uw praktijk in het geval van mondziekten waarschijnlijk al diverse malen verwezen naar een gespecialiseerd collega of kaakchirurg. Wissel uw ervaringen hiermee en eventuele tips met elkaar uit aan de hand van onderstaande discussievragen. In welke situaties verwijst u een patiënt door naar een collega of kaakchirurg? Welke informatie levert u aan bij de kaakchirurg? Waar liep u tegenaan? Hoe verliep de terug verwijzing na afbehandelen? Moest u zelf de nazorg van de verwezen patiënten verzorgen en zo ja kreeg u voldoende informatie over de uit te voeren nazorg? Heeft u voldaan aan de aandachtspunten zoals genoemd in paragraaf 2.3? Discussieer met elkaar aan de hand van de vragen uit de opdracht. opdracht 2.3 Bespreek in tweetallen de door u meegenomen verwijsbrieven aan de hand van onderstaande punten. Is duidelijk over welke patiënt het gaat? Is helder wat de gevraagde hulpverlening is? Is inzichtelijk wat u zelf al hebt gedaan aan diagnosestelling en behandeling? Is beeldmateriaal toegevoegd aan de verwijsbrief? Benoem naar aanleiding van de vergelijking en discussie minimaal 1 concreet verbeterpunt voor uw verwijsbrieven. Geef ruimte voor de discussie en laat de deelnemers elkaars ervaringen uitwisselen. Maak op een flipover vel een lijst met verbeterpunten voor verwijsbrieven. Welke aspecten van de verwijsbrief behoeven verbetering? Waar zitten vooral de verbeterpunten? 2.4 Antwoordsleutels: Drie casus tongproblemen Introduceer de 3 casus aan de hand van de foto s en de gegevens uit het studiepakket. Wijs de deelnemers op de informatie uit de bijlagen 4 en 5 van het studiepakket. Daar is informatie te vinden over tongproblemen die nodig is om de casusvragen te kunnen beantwoorden. IQual-programma Mondziekten handleiding 12/28

Laat vervolgens de deelnemers in 3 groepen de casus uitwerken. Groep 1 werkt aan casus 1, groep 2 aan casus 2 en de 3 e groep werkt casus 3 uit. Laat elk groepje de uitwerkingen van de opdrachten op een flip-overvel noteren en presenteren aan de totale groep. Bespreek plenair na. opdracht 2.4 Casus 1. Mevrouw Broere 1. Bespreek samen de casus. Wat is uw diagnose? Fissuurtong. 2. Welke behandelmogelijkheden kent u? Tweemaal daags borstelen van de tongrug met lauw water leidt in veel gevallen tot aanzienlijke verbetering. Ondersteunende mondhygiënische maatregelen. Achterwege laten van eventuele rookgewoontes draagt soms bij tot verbetering. 3. Welke van deze behandelmogelijkheden zou u in de eigen praktijk toepassen en hoe schat u het resultaat ervan in? Wat zou u uitbesteden en waarom? Naar wie zou u verwijzen? Bij deze aandoening beschikt de kaakchirurg niet over meer kennis of meer of andere vaardigheden dan de tandarts en is er geen reden voor verwijzing. 4. Wat vertelt u de patiënt? U bespreekt met Mevrouw Broere uw klinische diagnose en de behandelmogelijkheden die er zijn. U bespreekt de wensen van mevrouw en maakt afspraken. opdracht 2.5 Casus 2. Mevrouw Bakker 1. Bespreek samen de casus. Wat is uw diagnose? Landkaarttong. 2. Wat zijn de klinische aspecten van deze aandoening? Gladde, rode vlekken op de tongrug, omgeven door een wit-grijs beslag, waarbij de gladde plekken zich weer herstellen en zich op een andere plaats op de tongrug manifesteren. Meestal asymptomatisch; soms klachten over irritatie bij het gebruik van bijvoorbeeld sinaasappelsap of gekruid voedsel. IQual-programma Mondziekten handleiding 13/28

Komt soms voor in combinatie met een fissuurtong. Komt een enkele maal voor in combinatie met vergelijkbare veranderingen elders in de mond (ectopische landkaarttong, stomatitis geografica). 3. Welke behandelmogelijkheden kent u? Er zijn geen daadwerkelijke behandelingsmogelijkheden. 4. Zou u deze patiënt doorverwijzen naar een kaakchirurg? Bij deze aandoening beschikt de kaakchirurg niet over meer kennis of meer of andere vaardigheden dan de tandarts en is er geen reden voor verwijzing. 5. Wat vertelt u de patiënt? U bespreekt met Mevrouw Bakker uw klinische diagnose en verstrekt informatie over de aandoening. opdracht 2.6 Casus 3. Mevrouw Van der Sloot 1. Bespreek samen de casus. Wat is uw diagnose? Fibroom op de tong. 2. Wat zijn klinische aspecten? Plaatsen waar mechanische irritatie kan optreden, zoals lijn van occlusie van het wangslijmvlies, de tongpunt en de lippen. Vaak gesteeld. Soms dubbelzijdig op het palatum ("symmetrische fibromen") of linguaal in de molaarstreek van de onderkaak. De consistentie kan variëren van week tot vast-elastisch. Bij fibroom-achtige afwijkingen op het palatum blijkt het soms in werkelijkheid te gaan om: speekselkliergezwel. Meestal klinisch te diagnosticeren; bij twijfel proefexcisie 3. Welke behandelmogelijkheden kent u? Eliminatie van de vermoede oorzakelijke factor kan tot regressie leiden, maar meestal is toch excisie vereist. Er treedt eigenlijk nooit recidief op. IQual-programma Mondziekten handleiding 14/28

4. Welke van deze behandelmogelijkheden zou u in de eigen praktijk toepassen en hoe schat u het resultaat ervan in? Wat zou u uitbesteden en waarom? Naar wie zou u verwijzen? Wanneer u vrijwel zeker bent van de diagnose fibroom en de patiënt geen behoefte heeft aan verwijdering, is er geen reden tot routinematige verwijzing naar de kaakchirurg. Verwijderen kan in de eigen praktijk plaatsvinden, u kunt hiervoor ook doorverwijzen naar de kaakchirurg. 5. Wat vertelt u de patiënt? U bespreekt met Mevrouw Van der Sloot uw klinische diagnose en de behandelmogelijkheden die er zijn. U bespreekt de wensen van mevrouw (wel of niet verwijderen) en maakt afspraken. 2.5 Antwoordsleutels: Casus Mevrouw Zon Introduceer de korte casus aan de hand van de foto en de gegevens uit het studiepakket. Laat de deelnemers vervolgens individueel of in tweetallen de antwoorden op de 4 vragen bij de casus bedenken en noteren. Bespreek daarna plenair de vragen na. opdracht 2.7 Neem de gegevens uit de casus door en beantwoord de vragen. 1. Wat is uw initiële diagnose? De klinische diagnose en het verhaal van de patiënt wijzen op mondbranden. Er is sprake van een pijnlijk of brandend gevoel van het tong- of mondslijmvlies en er zijn geen klinisch zichtbare slijmvliesveranderingen. Ook klaagt mevrouw over een droge mond en over smaakstoornissen. 2. Wat zijn klinische aspecten? Normaal aspect van het slijmvlies. De klachten bij tong- en mondbranden zijn altijd dubbelzijdig. Vaak lijkt voldoende speeksel aanwezig; dat betekent niet dat de patiënt geen droogheid van de mond kan ervaren. 3. Is aanvullend onderzoek nodig? Laboratoriumonderzoek blijkt zelden of nooit tot voor het beleid relevante bevindingen te leiden. IQual-programma Mondziekten handleiding 15/28

4. Welke behandelmogelijkheden kent u? Het is belangrijk om de patiënt duidelijk uit te leggen dat er zelden of nooit een aantoonbare oorzaak in het spel is, maar dat dat niet wil zeggen dat de klachten als "psychisch" moeten worden beschouwd. Mondbrandklachten blijken eigenlijk nooit een symptoom te zijn van een onderliggende maligniteit elders in het lichaam, zoals door patiënten vaak wordt verondersteld; ook dat is belangrijk om uit te leggen. Bij de meeste patiënten verdwijnen de klachten weer spontaan, zij het soms pas na vele jaren. Bij sommige patiënten kan het noodzakelijk zijn om professionele hulp in te schakelen voor het leren omgaan met de klachten. Het is belangrijk af te zien van tandheelkundige of kaakchirurgische ingrepen, waarvoor geen goede indicatie bestaat; hoewel patiënten in deze situatie vaak op een bepaalde behandeling aandringen, is het resultaat vrijwel altijd teleurstellend. Voorkom het verwijzen van een patiënt naar de kaakchirurg van wie u niet verwacht dat hij over meer of andere informatie over dit klachtenpatroon beschikt dan uzelf. 5. Welke voorlichting geeft u mevrouw Zon? Stel mevrouw Zon gerust en geef haar informatie over de aandoening mondbranden: Zelden of nooit aantoonbare oorzaak. Klachten wijzen niet op intern lijden, zoals bloedafwijkingen of kanker. De aandoening mag niet worden afgedaan als "psychisch". Lukt het u niet om mevrouw Zon gerust te stellen, verwijs haar dan door naar een klinisch psycholoog voor verdere begeleiding. Voer in ieder geval geen tandheelkundige of chirurgische ingrepen uit waarvoor geen duidelijke indicatie bestaat. Zie ook bijlage 5 voor meer informatie over mondbranden en een schema over de te geven voorlichting. 2.6 Antwoordsleutels: Controle na behandeling Introduceer de casus aan de hand van de foto en de gegevens uit het studiepakket. Discussieer daarna over de vraag bij de casus. opdracht 2.8 Welke controletermijn adviseert u bij de patiënt uit de casus? U maakt met een patiënt een controle-afspraak om te controleren of de aandoening is verholpen en er geen bijwerkingen zijn opgetreden. In de casus is sprake van een beschadiging van het mondslijmvlies. Gemiddeld genomen treedt binnen 1-2 weken volledig herstel op. Een controletermijn van 1 dag is dus veel te kort. Een week is een goede termijn. Ook twee weken zijn goed te verantwoorden. Een maand is wat aan de lange kant in het geval dat sprake is van een andere diagnose, in het bijzonder een plaveiselcelcarcinoom. IQual-programma Mondziekten handleiding 16/28

Introduceer de 2 e casus aan de hand van de foto en de gegevens uit het studiepakket. Bespreek plenair de vragen bij de casus. opdracht 2.9 Bestudeer onderstaande casus en beantwoord de vragen. 1. Wat is uw diagnose? Differentiële diagnose: Aspirinelaesie. Candidose, pseudomembraneus (afveegbaar). Contactlesie (anatomische relatie met grote restauratie, met name amalgaam). "Frictional lesion" (mechanische irritatie), bij voorbeeld door excessief tandenpoetsen of door irritatie van de gebitsprothese. Harige leukoplakie (beiderzijds op de tongranden bij HIV-infectie). Lichen planus (reticulair type; plaque type, erosief type). Linea alba. Morsicatio (wang-, tong- of lipbijten). Papilloom en daarop gelijkende lesies. Syfilis, tweede stadium ("plaques muceuses"). Het gegeven dat er elders in de mond geen afwijkingen zijn, sluit de diagnose lichen planus uit, aangezien daarbij altijd sprake is van dubbelzijdig, min of meer symmetrisch voorkomen. Het gegeven dat de afwijking niet afveegbaar is, staat op gespannen voet met de diagnose pseudomembraneuze candidose. Het klinische beeld en de verstrekte gegevens passen goed bij de diagnose leukoplakie. 2. Welke gegevens hebt u nodig om uw diagnose te verifiëren? Is nader onderzoek nodig? Zo ja, wat? Wanneer bij uitsluiting van andere witte of rode slijmvliesafwijkingen de klinische diagnose is gesteld op leukoplakie of erythroplakie, is het gewenst een biopt te nemen om na te gaan of sprake is van epitheeldysplasie of mogelijk zelfs carcinoma (in situ) of (verruceus) carcinoom. 3. Welke behandeling stelt u voor? Gaat u dit zelf doen of verwijst u door naar de kaakchirurg? Gelet op de relatieve zeldzaamheid en het premaligne karakter van leukoplakie zal de tandarts bij orale leukoplakie eigenlijk altijd een beroep doen op de kaakchirurg, deels om de diagnose te verifiëren en deels om het behandelings- of controlebeleid te laten vaststellen. Bij kleine (tot ongeveer 2-3 cm) leukoplakie zo mogelijk verwijdering in de vorm van excisie of CO2- laserverdamping; bij erythroplakie zo mogelijk altijd tot verwijdering overgaan. Bij grote of multipele leukoplakieën wordt meestal, noodgedwongen, tot een controlerend (iedere zes maanden) beleid overgegaan ten einde eventuele maligne ontaarding bijtijds te kunnen ontdekken. Het is onzeker of door verwijdering van leukoplakie of erythroplakie daadwerkelijk het ontstaan van IQual-programma Mondziekten handleiding 17/28

een plaveiselcelcarcinoom kan worden voorkomen. 4. Welke controle-termijn stelt u voor? Motiveer uw keuze. Aanbevolen wordt om iedere patiënt met een al of niet behandelde leuko- of erythroplakie iedere 4-6 maanden te controleren, levenslang, ten einde eventuele maligne ontaarding vroegtijdig te kunnen diagnosticeren. De tandarts zal in sommige gevallen, in overleg met de kaakchirurg, de controle op zich kunnen nemen. 2.7 Antwoordsleutels: Het werken in de eigen praktijk Bespreek ter afsluiting van deze module onderstaande opdrachten met elkaar. opdracht 2.10 1. Heeft u in de eigen praktijk wel eens een excisie- of incisiebiopsie vervaardigd? Wat zijn uw ervaringen daarmee? Geef ruimte voor de discussie en laat de deelnemers elkaars ervaringen uitwisselen. 2. Heeft u zelf of zijn er in uw groep tandartsen die ervaring hebben in het samen behandelen van mondziekten in multidisciplinair verband? Waar bestond die samenwerking uit en wat was uw rol daarin? Wissel ervaringen uit. Geef ruimte voor de discussie en laat de deelnemers elkaars ervaringen uitwisselen. Afsluiting tweede bijeenkomst Spreek met uw groep af wanneer u (over ca. een jaar) dit onderwerp nogmaals met uw groep gaat evalueren. Prik met elkaar en datum waarop u aan de hand van module 3 uit dit studiepakket het onderwerp mondziekten weer oppakt en met elkaar gaat bekijken wat de opbrengsten zijn van de modules 1 en 2. IQual-programma Mondziekten handleiding 18/28

3. Module 3: Evaluatie 3.1 Inleiding Een tijd terug heeft u met de groep module 1 en 2 uit het studiepakket Mondziekten met elkaar behandeld. Nu, ongeveer een jaar later, pakt u met de groep het onderwerp weer op. Aan de hand van module 3 evalueert u de opbrengsten van de modules 1 en 2. 3.2 Vooraf Ter voorbereiding op de evaluatiebijeenkomst hebben de deelnemers voor zichzelf geëvalueerd hoe het hen het afgelopen jaar vergaan is ten aanzien van diagnostiek en behandeling van mondziekten in de praktijk. Dit hebben ze gedaan aan de hand van individuele opdracht 3.1. Individuele opdracht 3.1 Beantwoord onderstaande vragen op basis van casus die u het afgelopen jaar in de praktijk bent tegengekomen. 1. Heeft u wijzigingen in het diagnosticeren en behandelen van mondziekten doorgevoerd? Zo ja, welke, zo nee, waarom niet? 2. Tegen welke problemen bij het diagnosticeren en/of behandelen bent u het afgelopen jaar aangelopen? 3. Welke tips heeft u voor uw collega s? Verdeel de groep in subgroepen van 2 à 3 personen. Laat elke groep de vragen uit groepsopdracht 3.1 bespreken. Bespreek na enige tijd de opdrachten plenair na. Noteer waardevolle tips op een flip-over vel. opdracht 3.1 1. Bespreek de resultaten van de individuele opdracht met elkaar. 2. Wat concludeert u met elkaar ten aanzien van het toepassen van het geleerde naar aanleiding van dit studiepakket na een jaar in de praktijk? Hoe is het u vergaan als het gaat om diagnostiek en behandeling van mondziekten in de algemene tandartspraktijk? IQual-programma Mondziekten handleiding 19/28

3. Reflecteer op afgelopen periode. Heeft u meer/minder patiënten gediagnosticeerd met mondziekten? Heeft u meer/minder zelf behandeld? Heeft u meer/minder patiënten doorverwezen? 4. Wissel met elkaar eventuele tips uit. Zijn er tips van anderen die voor u interessant zijn? IQual-programma Mondziekten handleiding 20/28

IQual-programma Mondziekten handleiding 21/28

Bijlagen IQual-programma Mondziekten handleiding 22/28

1. Voorbeeld uitnodiging Hierbij nodig ik jullie uit voor de volgende bijeenkomst van onze IQual-groep op..(datum) van tot uur. De bijeenkomst vindt plaats.(lokatie). Het onderwerp van deze bijeenkomst is de eerste module van de IQual-syllabus Gnathologie: diagnostiek en behandeling van mondziekten in de algemene praktijk. Ik verzoek jullie de syllabus mee te nemen. Ter voorbereiding op de avond verzoek ik jullie te lezen: de inleiding module 1 paragraaf 1.1 t/m 1.2 en de opdrachten in paragraaf 1.2 te maken. De vorige bijeenkomst hebben we afgesproken dat gespreksleider zal zijn en voor de verslaglegging zorgdraagt. Agenda 1. Verslag vorige bijeenkomst 2. Mededelingen, ingekomen stukken 3. Mondziekten, module 1 4. Evaluatie 5. Rondvraag 6. Datum, onderwerp en plaats volgende bijeenkomst 7. Afsluiting Met vriendelijke groet, IQual-programma Mondziekten handleiding 23/28

2. Inleiding programma mondziekten IQual-programma Mondziekten handleiding 24/28

3. Kennistoets mondziekten: vragen, antwoorden en toelichting Opzet: Doel: opfrissen / checken kennishiaten en voorkennis activeren 10 vragen en 4 casus 1. Bij het onderzoek van een ulcus van de tong wordt gedacht aan de mogelijkheid van een kwaadaardig proces. Als aanvulling op het klinische onderzoek is in deze situatie behoefte aan: a) MRI- onderzoek b) cytologisch onderzoek c) histologisch onderzoek d) bloedonderzoek Feedback: Het juiste antwoord is histologisch onderzoek. Bij verdenking op kwaadaardigheid (kanker) is histologisch onderzoek vrijwel altijd het sluitstuk van de diagnose. 2. Aften kunnen in principe op alle plaatsen in het mondslijmvlies voorkomen. Wat is van onderstaande locaties de minst voorkomende: a) wangslijmvlies b) gingiva en harde gehemelte c) omslagplooi bovenkaak d) binnenzijde onderlip Feedback: Het juiste antwoord is gingiva en harde gehemelte. Aften komen vooral voor op nietverhoornend slijmvlies, zoals het wangslijmvlies, de lippen, de tong en het zachte gehemelte. 3. De diagnose herpes simplex infectie van het mondslijmvlies wordt bij een voor het overige gezonde patiënt in de praktijk meestal gesteld op grond van: a) histopathologisch onderzoek van een excisiebiopsie b) cytologisch onderzoek van de inhoud van een intacte blaar c) anamnese en klinisch beeld d) bloedonderzoek Feedback: Het juiste antwoord is anamnese en klinisch beeld. Klinische aspecten zijn de talrijke blaasjes in de mond. Bij overigens gezonde patiënten wordt meestal afgezien van laboratoriumonderzoek. 4. Candidose van het mondslijmvlies kan zich als een witte laesie presenteren. Een belangrijk klinisch aspect is: a) het guirlande-vormige patroon b) het gemakkelijk afschraapbaar zijn c) het vooral voorkomen op de onderlip d) het vooral voorkomen in de mondbodem Feedback: Het juiste antwoord is het gemakkelijk afschraapbaar zijn. De pseudomembraneuze vorm is afveegbaar en dus eenvoudig op klinische gronden te diagnosticeren. 5. De diagnose lichen planus wordt vaak alleen op klinische gronden gesteld. Eventuele aanvullende diagnostiek bestaat bij voorkeur uit: a) exfoliatieve cytologie b) histologie c) serologie d) röntgenologie Feedback: Het juiste antwoord is histologie. Exfoliatieve cytologie, serologie (bloedonderzoek) of röntgenonderzoek hebben bij het vermoeden op lichen planus geen enkele diagnostische waarde; histologisch onderzoek kan daarentegen de diagnose lichen planus ondersteunen. IQual-programma Mondziekten handleiding 25/28

6. Morsicatio van het mondslijmvlies komt meestal dubbelzijdig voor op het wangslijmvlies, de tongranden of de lippen. De afwijking wordt beschouwd als een: a) goedaardige afwijking b) premaligne afwijking c) ontwikkelingsstoornis d) infectieuze aandoening Feedback: Het juiste antwoord is premaligne afwijking. Deze goedaardige witte slijmvliesverandering berust op uit gewoonte bijten of zuigen op wangen, tongranden of lippen. 7. Een papilloom van het mondslijmvlies wordt vermoedelijk veroorzaakt door: a) mechanische irritatie b) langdurig contact met amalgaamrestauraties c) excessief rookgedrag d) een virus Feedback: Het juiste antwoord is een virus. Dit goedaardige epitheelgezwel wordt veroorzaakt door een van de humane papillomavirussen. 8. Amalgaampigment: a) dient te worden verwijderd om diffuse uitbreiding van de pigmentatie te voorkomen b) dient te worden verwijderd in verband met risico op intoxicatie c) dient te worden verwijderd in verband met mogelijke maligne ontaarding d) behoeft niet te worden verwijderd Feedback: Het juiste antwoord is behoeft niet te worden verwijderd. Amalgaampigmentatie is een vrij vaak voorkomend fenomeen en veroorzaakt geen klachten. 9. Een hemangioom van het mondslijmvlies berust meestal op: a) echte gezwelvorming b) ontsteking c) ontwikkelingsstoornis d) trauma Feedback: Het juiste antwoord is een ontwikkelingsstoornis. Het manifesteert zich meestal vrij kort na de geboorte en wordt gekenmerkt door progressieve groei. 10. Bij mondbranden: a) is het slijmvlies fel rood gekleurd b) is het slijmvlies gelig van aspect c) ziet het tong- en/of mondslijmvlies er niet afwijkend uit d) dient serologisch onderzoek te worden verricht Feedback: Het juiste antwoord is ziet het tong- en/of mondslijmvlies er niet afwijkend uit. Er zijn geen zichtbare slijmvliesveranderingen. Er wordt voor de klachten zelden of nooit een aantoonbare oorzaak gevonden. 11. Een 10-jarige jongen klaagt over een al enkele maanden aanwezige wratachtige lesie op zijn tong. Het klinische beeld is dat van: a) lymfangioom IQual-programma Mondziekten handleiding 26/28

b) papilloom c) candidose d) leukoplakie Feedback: Het juiste antwoord is papilloom. De hier getoonde afbeelding is typisch die van een papilloom (als de evenknie van een wrat van de huid). Het klinische aspect is diagnostisch voor deze afwijking. 12. Een 13-jarige jongen klaagt over een solitaire verdikking van het tandvlees in de bovenkaak. Op de tandfoto werden geen afwijkingen in het onderliggende bot gezien. Een zwelling van één enkele gingivapapil wordt klinisch vaak aangeduid met de term: a) epulis b) ameloblastoom c) verruca vulgaris d) multifocale epitheliale hyperplasie Feedback: Het juiste antwoord is epulis. Dit is een goede suggestie als voorlopige diagnose. De definitieve diagnose kan alleen maar na histopathologisch onderzoek worden gesteld. 13. Bij een 61-jarige man wordt door de tandarts als toevalsbevinding een rode verkleuring in het midden achter op de tong geconstateerd. Patiënt gebruikt antihypertensiva, rookt tien sigaretten per dag en drinkt twee glazen wijn per dag. Anamnese en klinische beeld wijzen vooral op: a) landkaarttong b) fissuurtong c) mediane rhomboïde glossitis d) lingua villosa Feedback: Het juiste antwoord is mediane rhomboïde glossitis. Er is immers geen sprake van een of meer gladde rode gebieden omzoomd door witte guirlandes zoals bij de landkaarttong. Ook zijn er geen groeven zoals bij de fissuurtong en er is geen sprake van beslag en haarvorming op het tongoppervlak zoals bij lingua villosa. 14. Een 33-jarige man klaagt over een sinds enkele maanden bestaande, recidiverende zwelling van de gehele onderlip. IQual-programma Mondziekten handleiding 27/28

Vermoedelijk is hier sprake van: a) amyloïdstapeling b) cheilitis granulomatosa c) multipele slijmcysten d) uiting van HIV-infectie Feedback: Het juiste antwoord is cheilitis granulomatosa. De gegevens en het klinische aspect passen bij deze aandoening. IQual-programma Mondziekten handleiding 28/28