Psychosociale Gevolgen van Traumatisch Hersenletsel bij Kinderen en Gezinnen

Psychosociale Gevolgen van Traumatisch Hersenletsel bij Kinderen en Gezinnen Als gevolg van traumatisch hersenletsel bij kinderen kunnen er problemen bestaan op het gebied van bijvoorbeeld aandacht, geheugen, concentratie en taal. Een ander domein waarin mogelijk problemen in kunnen bestaan is het gedragsmatige en sociale domein. Bovendien zijn kinderen erg afhankelijk van het gezin waarin zij leven, dus zou het letsel van het kind ook gevolgen voor het gezin kunnen hebben. De vraag of er sprake is van psychosociale problematiek bij zowel kinderen als de gezinnen en welke risicofactoren hieraan bijdragen zal in dit literatuuroverzicht beantwoord worden. Uit verschillende wetenschappelijke onderzoeken blijkt dat kinderen problemen hebben met betrekking tot adaptieve en sociale vaardigheden, waarbij er ook sprake is van een toename van gedragsproblemen. Het gezin ervaart een hoge mate van stress en functioneert minder effectief. De belangrijkste risicofactor voor de problematiek blijkt het premorbide functioneren van zowel het kind als het gezin te zijn. Naam student: Maaike Zant Studentnummer: 0610941 Naam begeleider: Thelma Schilt Instelling: Universiteit van Amsterdam Aantal woorden: 6.428 Juli 2009

Inhoudsopgave blz. 1. Inleiding 3 2. Psychosociale gevolgen van THL bij kinderen 4 A. Sociale/Gedragsmatige gevolgen 4 B. Gevolgen voor het gezin 9 3. Risicofactoren voor de gevolgen van THL bij kinderen 11 A. Risicofactoren voor de sociale/gedragsmatige gevolgen 11 B. Risicofactoren voor de gevolgen voor het gezin 13 4. Discussie 15 5. Literatuurlijst 17 2

1. Inleiding De drie meest voorkomende oorzaken van traumatisch hersenletsel (THL) zijn: verkeersongelukken, valongelukken en geweld. Elk jaar komen er in Nederland minstens 12.000 kinderen en jongeren bij met niet THL. Dit is de voornaamste oorzaak van overlijden en blijvende beperkingen onder kinderen en adolescenten. Prevalentiegegevens over THL in Nederland zijn niet bekend (Hermans et al. 2006). De ernst van het THL wordt over het algemeen vastgesteld met behulp van de Glasgow Coma Scale (Teasdale & Jennet, 1979). Dit is een klinische schaal ontwikkeld om de mate en de duur van verminderd bewustzijn en coma vast te stellen. Onafhankelijk worden er drie aspecten van gedrag gemeten: motorische responsiviteit, verbale prestatie en opening van de ogen. Bovendien wordt er gekeken naar de Post-traumatic Amnesia (PTA). Dit betreft het interval van het oplopen van het trauma totdat het kind volledig georiënteerd is en zich alle gebeurtenissen herinnert. Bij een GCS score van 13-15 en een PTA van een uur wordt er over het algemeen gesproken van een mild THL. Bij een GCS score van 9-12 waarbij er sprake is van een PTA van 30 minuten tot 24 uur wordt er gesproken van een gematigd THL. En van een ernstig THL wordt gesproken wanneer de GCS score 8 of minder bedraagt en een PTA van op zijn minstens 1 dag (Rao & Lyketsos, 2000). THL bij kinderen kan grote gevolgen hebben voor zowel het kind zelf als voor zijn directe omgeving. Er kunnen zich problemen voordoen op het gebied van bijvoorbeeld aandacht, geheugen, concentratie en taal. Mogelijk is het zo dat er naast deze problemen in het cognitief functioneren ook andere problemen aanwezig zijn of ontstaan, zoals gedragsproblematiek. Mocht dit het geval zijn dan is het van belang te bekijken wat de factoren zijn die aan deze gevolgen bijdragen. Zo kunnen kinderen en gezinnen met een verhoogd risico op problemen eerder gedetecteerd worden en kan preventief extra behandeling/ondersteuning worden geboden. De vraagstelling van dit literatuuroverzicht luidt: Is er sprake van sociale/ gedragsproblematiek bij het kind, wat zijn de gevolgen voor het gezin na THL en wat zijn de risicofactoren die hiermee geassocieerd zijn? Allereerst wordt er gekeken naar de psychosociale gevolgen van THL waarbij eerst de gedragsmatige gevolgen voor het kind en vervolgens de gevolgen voor het gezin besproken zal worden. Vervolgens worden de risicofactoren besproken die mogelijk bijdragen aan de problematiek voor zowel het kind als het gezin. 3

2. Psychosociale gevolgen van THL bij kinderen In deze paragraaf zal bekeken worden of er sprake is van sociale of gedragsproblematiek bij kinderen na het oplopen van THL. Zowel de gevolgen op korte termijn als op lange termijn (oplopend tot 9.5 jaar na het oplopen van het letsel) zullen worden besproken. Vervolgens zal bekeken worden of er ook sprake is van gezinsproblematiek na het trauma. A. Psychosociale/Gedragsmatige gevolgen Als er sprake is van gedragsmatige problemen na THL dan zou dit al direct na het letsel zichtbaar kunnen zijn. Dit blijkt het geval te zijn. Een deel van een groep kinderen met mild THL bleek 3 maanden na het trauma gedragsproblemen te ervaren. Ponsford et al. (1999) vond dit in zijn onderzoek en nam hierbij vragenlijsten af bij de ouders van kinderen met mild THL (N=130, 6-15 jaar). De Child Behavioral Checklist (CBCL, Achenbach & Edelbrook, 1983) meet verschillende gedrags en emotionele problemen, internaliserend en externaliserend, bij kinderen van 4-18 jaar. De Rowe Behavioral Rating Inventory (RBRI, Rowe & Rowe, 1992) geeft een beoordeling over het gedrag van het kind in de thuissituatie. De Vineland Adaptive Behavioral Scale (VABS, Sparrow, Balla & Cicchetti, 1984) is een vragenlijst over het persoonlijk en sociaal functioneren. Uit de studie bleek dat 17% van de kinderen met mild THL gedragsproblemen ervaren in deze acute fase na het trauma Het zou het geval kunnen zijn dat gedragsproblemen pas later in het herstelproces ontstaan en dat er hierdoor maar bij een klein deel van de kinderen gedragsproblematiek aanwezig is. Een andere mogelijkheid is dat de resultaten, gevonden in dit onderzoek, samenhangen met het feit dat er gekeken is naar kinderen met mild letsel. Aannemelijk is dat er bij ernstiger letsel er ook een grotere mate van gedragproblematiek aanwezig is. Dit wordt bevestigd met de studie van Fletcher et al. (1990). In dit onderzoek werden de kinderen (3-15 jaar) met THL onderverdeeld in groepen aan de hand van de ernst van het letsel: mild (N=19), gematigd (N=10) en ernstig (N=22). De CBCL en de VABS werden afgenomen. Eén jaar na het trauma bleken de kinderen met ernstig THL slechter adaptief te functioneren dan kinderen met mild of gematigd THL. Meer specifiek bleken de kinderen met ernstig THL grotere problemen te hebben in communicatieve vaardigheden, het dagelijks leven en sociale vaardigheden in vergelijking met kinderen met mild of gematigd THL. De grootte van de steekproef was kleiner voor de CBCL, omdat deze vragenlijst niet kan worden afgenomen bij ouders van kinderen jonger dan vier jaar. Uit de resultaten bleek dat de drie groepen geen gedrags of emotionele problematiek ondervonden. Wel bleken de kinderen met ernstig THL over het algemeen aan minder atletische en recreationele activiteiten deel te nemen dan de andere twee groepen. Ook werd er door de ouders van kinderen met ernstig THL een hogere mate van schoolproblemen gerapporteerd. Uit deze studie kan geconcludeerd worden dat er voornamelijk sprake is van problemen met betrekking tot de adaptieve vaardigheden van kinderen met ernstig THL. Bij deze groep is ook sprake van problemen op school en een 4

verminderde deelname aan activiteiten. In het vorige onderzoek werd gebruik gemaakt van een kleine steekproef, zelfs nog kleiner voor het gedragsdomein. De gevonden resultaten kunnen hierdoor beïnvloed zijn. Om meer zeker te zijn dat er gedragsproblematiek bestaat na THL is het van belang dat er gebruik wordt gemaakt van een grotere steekproef. Uit het onderzoek van Anderson et al. (2005) blijkt dat kinderen met THL gedragsproblemen vertonen waarbij gebruik werd gemaakt van een grotere steekproef. Anderson et al. onderzocht dit door de gedragsmatige gevolgen na 30 maanden te bekijken bij kinderen (4-12 jaar) met THL (mild, N=42; gematigd, N=70; ernstig, N=38). De volgende vragenlijsten werden afgenomen: VABS en de RBRI/ Personality Inventory for Children (PIC, Lachar, 1992). De PIC is een vragenlijst die wordt ingevuld door de ouders en betreft het gedrag en de persoonlijkheid van het kind jonger dan 4 jaar (Factoren: I; Ongedisciplineerd/ Slechte zelfbeheersing, II; Sociale Incompetentie, III; Internalisatie/ Somatische symptomen en IV; Cognitieve Ontwikkeling). Uit de resultaten bleek dat er bij alle drie de groepen sprake was van een verslechtering van de adaptieve vaardigheden, deze was het grootst bij kinderen met ernstig THL in de loop van 30 maanden. Specifiek waren problemen met betrekking tot het dagelijks leven en sociale vaardigheden voor alle groepen zichtbaar, waarbij deze het grootst waren voor kinderen met ernstig THL. Ook de communicatieve vaardigheden bleken, in tegenstelling tot het onderzoek van Fletcher et al. (1990), aangedaan in alle drie de groepen en bleek bovendien te verslechteren in de loop van 30 maanden. Een toename van gedragsproblematiek (RBRI/PIC) was zichtbaar bij alle groepen, waarbij de kinderen met ernstig THL de grootste toename van gedragsproblemen ondervonden. Eén jaar later werd opnieuw onderzoek uitgevoerd naar de gedragsmatige gevolgen van THL na 30 maanden. De steekproef in de studie van Anderson et al. (2006) bestond ditmaal uit jongere kinderen met THL (2-6 jaar) (mild, N=14; gematigd, N=46; ernstig, N=24). Bovendien werd hier ook een controlegroep toegevoegd bestaande uit kinderen zonder letsel (N=33). Ook hier werden de VABS en de PIC afgenomen. Uit de studie bleek dat alle groepen kinderen met THL een verslechtering in adaptieve vaardigheden lieten zien in de loop van 30 maanden. Deze was het grootst bij kinderen met ernstig THL. Bovendien werd gevonden dat kinderen met gematigd THL een grotere verslechtering in adaptieve vaardigheden te ondervinden dan de kinderen met mild THL. Problemen met betrekking tot sociale vaardigheden nam voor alle groepen kinderen met THL toe in de loop van 30 maanden. Alle drie de groepen bleken problemen te ondervinden met betrekking tot communicatie, het dagelijks leven en sociale vaardigheden. Deze problematiek was het grootst voor kinderen met ernstig THL. Met betrekking tot de gedragsproblematiek, gemeten middels de PIC, bleek dat alle drie de groepen kinderen met THL een slechtere discipline/ zelf- controle, meer internaliserende/ somatische symptomen en een slechtere cognitieve ontwikkeling blijken te ervaren in het verloop van 30 maanden na het trauma. Deze problematiek bleek opnieuw het grootst bij de kinderen met ernstig THL. In het tijdsbestek van vlak na tot 30 maanden na het trauma lijken de kinderen met THL een 5

toename van problemen te ondervinden. De grootste problemen lijken zich voor te doen bij kinderen met ernstig THL. De vraag is of de gedragsproblemen die de kinderen met THL ervaren ook langer blijven voortbestaan dan 30 maanden. Het blijkt dat kinderen met THL zelfs 5 jaar na het trauma gedragsproblemen vertonen (Catroppa et al. 2008). Catroppa et al. onderzocht dit door de VABS en de PIC af te nemen bij de ouders van kinderen met THL (2-6 jaar bij het oplopen van het trauma) (mild N=11, gematigd N=22, ernstig 15) 5 jaar na het trauma. Uit het onderzoek bleek dat de kinderen met THL een verslechtering in adaptieve vaardigheden en een toename van gedragsproblemen ondervonden na 5 jaar. Deze problematiek nam in de loop van 5 jaar na het trauma het meest toe bij de kinderen met ernstig THL. In de tot nu toe beschreven onderzoeken zijn de gedragsmatige gevolgen na THL met vergelijkbare vragenlijsten gemeten. Deze betroffen telkens de visie van de ouders op het gedrag van hun kind. De ouders kunnen mogelijk geen objectief beeld geven van de problemen die hun kinderen ervaren. Dit zou kunnen betekenen dat de gevonden resultaten hierdoor zijn beïnvloed. Enerzijds zou het kunnen dat ouders niet alle problemen zien die het kind ervaart, anderzijds kunnen ouders door de zorgen die zij ervaren een overrapportage geven van de problemen van hun kind. Het is dus van belang om de visie van het kind zelf te betrekken in de evaluatie van de gedragsproblematiek. Uit de studie van Andrews, Rose, en Johnson (1998) blijkt dat naast verslechterde adaptieve vaardigheden kinderen met THL(N=20) zelf ook andere psychosociale problemen rapporteren. 18 Maanden na het trauma werden de volgende vragenlijsten afgenomen: VABS, DAABS (agressief en antisociaal gedrag), CSEI (zelfwaardering) en de CLS (eenzaamheid). De kinderen met THL rapporteerden een significant lagere mate van zelfwaardering en adaptief gedrag, een hogere mate van eenzaamheid, onaangepast gedrag en agressief/antisociaal gedrag in vergelijking met de controlegroep. Uit het beschreven onderzoek blijkt dat kinderen met THL anderhalf jaar na het letsel psychosociale problemen ervaren. Er werd al eerder gevonden dat in de visie van de ouders de problemen van hun kinderen op lange termijn blijven bestaan (tot 5 jaar). De vraag is of de kinderen dit ook aangeven op lange termijn. Dit blijkt het geval te zijn. Uit de studie van Cattelani, Lombardi, Brianti en Mazzucchi (1998) kwam naar voren dat de psychosociale problematiek, gerapporteerd door het kind, tot in de jongvolwassenheid blijft bestaan. De steekproef in deze studie bestond uit jongvolwassenen (N=20) die 8-14 jaar oud waren toen zij het THL opliepen. Het onderzoek werd gemiddeld 9.5 jaar na het trauma uitgevoerd. In deze studie werden de volgende gedragsdomeinen bekeken: inertie, ongeremdheid, impulsiviteit, emotionele ongecontroleerdheid en agressie. Ook werd de sociale aanpassing gemeten middels de Social Adjustment Scale (SAS, Weissman, 1975). Hier wordt een evaluatie gegeven over het niveau van sociale aanpassing. Uit de resultaten bleek dat onaangepast gedrag al zichtbaar was bij bijna alle gevallen (90%) bij ontslag van het ziekenhuis. In tijd van het onderzoek waren verschillende gedragsproblemen nog steeds aanwezig bij 11 personen (55%). Een relatief hoge frequentie van 6

gerapporteerde problemen werd gevonden in de domeinen van communicatie en het persoonlijk welzijn met gevoelens van eenzaamheid. Meer uitgesproken problemen kwamen voor in de domeinen socialisatie/vrije tijd. Uit het onderzoek kan geconcludeerd worden dat er, zelfs na 9.5 jaar, sprake is van slechte sociale aanpassing en slechte kwaliteit van leven. Er is dus sprake van verminderde adaptieve vaardigheden en een toename van sociale en gedragsproblematiek bij kinderen met THL. Dit werd zowel gerapporteerd door de ouders als door het kind zelf en bleek voort te duren tot 9.5 jaar na het trauma. Deze psychosociale problemen zouden kunnen duiden op of zich kunnen ontwikkelen tot gedragsstoornissen. Er blijkt inderdaad sprake te zijn van psychische stoornissen bij een deel van de kinderen met THL (Bloom et al. 2001). In de studie van Bloom et al. werd het voorkomen van psychiatrische stoornissen bekeken bij kinderen met THL, 1 jaar na het trauma. 46 Kinderen met THL participeerden in dit onderzoek (mild N=15, gematigd N=12, ernstig N=19). De volgende interviews en vragenlijsten werden afgenomen. Het Diagnostic Interview for Children and Adolescents-Revised (DICA-R, Herjanic & Reich, 1982) is een semigestructureerd interview om de hoofd diagnoses van de DSM-IV vast te stellen waaronder stoornissen van gedrag, stemming, angst, aanpassing, eten en middelengebruik. De Children s Depression Inventory (CDI, Kovacs, 1992, voor kinderen) of de Inventory of Depressive Symptomatology-Self Report (Rush et al. 1986, 1996, voor adolescenten) werd afgenomen om het voorkomen van een depressie te bekijken. Er bleek een hoge mate van psychiatrische stoornissen aanwezig te zijn bij kinderen met THL 1 jaar na het oplopen van letsel. Bijna 60% van de steekproef ontwikkelde één of meer psychiatrische stoornissen na het trauma. Ongeveer 75% hiervan hield ten minste 1 jaar aan. Deze stoornissen kwamen in elke categorie van ernst van het letsel voor. De twee meest voorkomende diagnoses waren ADHD en depressie. De gebruikte meetinstrumenten in het hierboven beschreven onderzoek waren niet specifiek gericht op kinderen met traumatisch hersenletsel. Dit zou de gevonden resultaten hebben kunnen beïnvloed. Met het gebruik van meetinstrumenten die wel gericht zijn op kinderen met traumatisch letsel zou stelliger beweerd kunnen worden dat er daadwerkelijk sprake is van psychische stoornissen. In de studie van Max et al. (1998) participeerden kinderen met ernstig THL (N=24, 5-14 jaar) die werden vergeleken met zowel een mild THL groep en een groep met orthopedisch letsel. De Neuropsychiatric Rating Schedule (NPRS, Max et al. 1998) werd afgenomen om subtypen en symptomen van organische persoonlijkheidsstoornis te identificeren. Dit is een syndroom van gedragsverandering dat direct toegeschreven kan worden aan hersenbeschadiging. Deze gedragsveranderingen verschillen van stoornissen in stemming, angst, psychotische en disruptieve gedragsstoornissen die indirect het resultaat zijn van hersenletsel. Er zijn vijf typen: labiel, agressief, ontremd, apathisch en paranoïde. Bovendien werd ook de Schedule for Affective Disordes and Schizophrenia for School-Age Children- Epidemiologic Version (K-SADS-E, Orvaschel, 1982) afgenomen. Er was een significant grotere mate van psychiatrische stoornissen aanwezig bij de 7

kinderen met THL in vergelijking met kinderen met orthopedisch letsel. Bovendien bleek dat, vergeleken met kinderen met mild of gematigd THL, de kinderen met ernstig THL een significant hogere mate van psychiatrische stoornissen hadden. De meest voorkomende stoornis bij kinderen met ernstig THL was de organische persoonlijkheidsstoornis. Aan de hand van het onderzoek van Max et al. (1998) kan geconcludeerd worden dat de organische persoonlijkheidsstoornis het meest voor komt bij kinderen met ernstig THL. Deze onderzoekers suggereren dat dit een belangrijke stoornis is die in de meeste onderzoeken niet wordt meegnomen. Het is daarom van belang vast te stellen of deze persoonlijkheidsstoornis voortduurt of een meer kort durend karakter heeft. Zij bekeken daarom specifiek het voorkomen en het verloop van deze stoornis in een studie een aantal jaar later. De studie van Max et al.(2000) onderzocht dit bij kinderen met THL (mild/gematigd, N=57; ernstig, N=37). De NPRS en de K-SADS werden afgenomen. Uit de resultaten bleek dat bij bijna 40% van de kinderen met ernstig THL een aanhoudende organische persoonlijkheidsstoornis aanwezig was 2 jaar na het trauma. Ongeveer 20 % van de kinderen had een meer kortstondige organische persoonlijkheidsstoornis. Een aanhoudende organische persoonlijkheidsstoornis kwam niet voor bij kinderen met mild of gematigd THL, maar alleen bij kinderen met ernstig THL. Elk van de vijf subtypen waren aanwezig, vaak was er sprake van een overlap van deze subtypen in de proefpersonen. Een aanhoudende organische persoonlijkheidsstoornis werd geassocieerd met de gelijktijdige diagnose van secundaire ADHD. Bovendien bekeken de onderzoekers of er een relatie bestond tussen organische persoonlijkheidsstoornis en adaptief functioneren (middels de VABS).Uit de resultaten bleek dat de personen met ernstig THL en een aanhoudende organische persoonlijkheidsstoornis slechter adaptief functioneerden in vergelijking met personen met ernstig THL, maar zonder aanhoudende organische persoonlijkheidsstoornis. Aan de hand van de beschreven onderzoeken kan geconcludeerd worden dat kinderen met THL na het trauma gedragsproblemen vertonen en waarbij over tijd een verslechtering van adaptieve vaardigheden optreedt die zich kan voorzetten tot in de jongvolwassenheid. Dit lijkt vooral het geval te zijn bij kinderen met ernstig letsel. Bij een deel van de kinderen met THL blijken er psychiatrische stoornissen voor te komen. Er moet wel duidelijk gesteld worden dat het onderscheid tussen gedragsproblemen en psychiatrische stoornissen niet altijd even scherp is. De aanwezigheid van gedragsproblemen impliceert niet dat er in alle gevallen sprake is van een psychiatrische stoornis. In één van de onderzoeken werden ADHD en depressie aangedragen als het meest voorkomend bij ernstig THL. In andere onderzoeken werd juist een organische persoonlijkheidsstoornis opgemerkt als veel voorkomend bij ernstig THL, waarbij ADHD als secundaire diagnose werd gegeven. Het is de vraag of deze gedragsproblemen een direct gevolg zijn van het trauma of al voor het trauma aanwezig waren. In de volgende paragraaf zal gekeken worden naar de gevolgen van THL voor de directe omgeving van het kind, namelijk het gezin. 8

B. Gevolgen voor het gezin Kinderen zijn erg afhankelijk van het gezin waarin zij leven. Er bestaat een interactie tussen het kind en het gezin. Het kind heeft behoefte aan zorg en liefde en reageert sterk op de gemoedstoestand van zijn of haar ouders. Omgekeerd voelt het gezin zich erg betrokken bij het kind en reageert op de gemoedstoestand van het kind. Door deze interactie is het aannemelijk dat wanneer het kind THL oploopt met de daarbij voorkomende gedragsproblematiek, het gezin hier ook problemen van ondervindt. Dit blijkt het geval te zijn. Gezinnen van kinderen met THL geven aan een hoge mate van stress te ervaren 30 maanden na het trauma (Anderson et al. 2005). In deze studie werd dezelfde steekproef gebruikt als in hun eerder beschreven onderzoek naar de gedragsmatige gevolgen bij kinderen met THL. De gevolgen voor het gezin werden onderzocht met behulp van twee vragenlijsten: Family Functioning Questionnaire (FFQ, Noller, 1988, meet gezinsfunctioneren: Totaal, Conflict, Intimiteit en Ouderschapsstijl) en de Family Burden of Injury Interview (FBII, Taylor et al.,1995, meet de mate van familielast/stress: scores voor Totale last, last voor het Kind, Ouders, Zussen/Broers, Anderen, Gezinsroutines/Planning). Uit deze studie kwam naar voren dat het gezinsfunctioneren stabiel bleef, dat wil zeggen: niet verslechterde in de loop van 30 maanden na het trauma. Wel gaven de gezinnen aan een toenemende mate van last en stress te ervaren sinds het trauma, waarbij het meest voor gezinnen met kinderen met mild of gematigd THL. Deze gevolgen voor het gezin werden ondersteund door een tweede onderzoek een jaar later. Hierbij gebruikte Anderson et al. (2006) dezelfde steekproef als in zijn onderzoek naar de gedragsmatige gevolgen voor het kind. Evenals in het onderzoek van Anderson et al. (2005) werd middels de FFQ en de FBII gevonden dat het gezinsfunctioneren niet verslechterd, maar de gezinnen een toenemende mate van last en stress ervaren sinds het trauma. De vraag is in hoeverre de gevolgen voor het gezin voortduren en/of veranderen op langere termijn. Het zou het geval kunnen zijn dat naarmate kinderen met THL herstellen in de loop van de jaren de stress ook afneemt. Het gezin blijkt, ondanks de ervaren stress en de grote impact van het trauma op het kind, stabiel te functioneren. Aannemelijk is dat dit op langere termijn behouden blijft. Dit blijkt niet geheel het geval te zijn. Het gezinsfunctioneren (middels de FFQ) na 5 jaar werd onderzocht door Catroppa et al. (2008). De kinderen (2-6 jaar) met THL werden onderverdeeld in groepen (mild, N=11; gematigd, N=22; ernstig, N=15). Bovendien was er een controlegroep aanwezig zonder letsel (N=17). Een verslechterd gezinsfunctioneren was zichtbaar bij zowel de kinderen met gematigd als ernstig THL, waarbij de gezinnen van de laatste groep het meest achteruit waren gegaan in de 5 jaar na het trauma. Uit dit onderzoek blijkt dat het gezinsfunctioneren dus wel degelijk verslechterd. Dit suggereert dat er voor het gezin pas later (na 30 maanden na het trauma) problemen ontstaan met betrekking tot het functioneren. Mogelijk is het zo dat de ouders van kinderen met THL in het begin van de herstelfase nog hoop koesteren voor een volledig herstel. Bovendien kan het zo zijn dat ouders 9

zich in de eerste instantie geheel richten op de problemen en het herstel van het kind, waardoor pas op langere termijn problemen binnen het gezin ontstaan. Hier kan bijvoorbeeld gedacht worden aan relatieproblemen of conflicten tussen de ouders wat mogelijk leidt tot een scheiding. Met betrekking tot de hier boven gebruikte vragenlijsten is dit aannemelijk aangezien het gezinsfunctioneren bepaald wordt aan de hand van onder andere de mate van conflict en intimiteit binnen het gezin. Wat een belangrijke vraag is, is in hoeverre er nog andere domeinen zijn in het gezinsfunctioneren die worden beinvloed door het THL van het kind. Hiervoor zal een ander meetinstrument bekeken moeten worden die andere domeinen van het functioneren evalueert. Dit werd gedaan door Max et al. (1998). In deze studie werd het gezinsfunctioneren 2 jaar naar het trauma bekeken. Ze vergeleken hier kinderen (5-14 jaar) met ernstig THL (N=24) met mild THL (N=24) en orthopedisch letsel (N=24). De McMaster Structured Interview of Family Functioning (McSIFF, Miller 1994) werd gebruikt om scores te verkrijgen op de Clinical Rating Scale (CRS). Deze heeft 7 domeinen van gezinsfunctioneren: globaal functioneren, probleemoplossing, communicatie, rollen, affectieve reactiviteit, affectieve betrokkenheid en gedragscontrole. De CRS geeft dan een globale gemiddelde score. Hierbij rapporteert niet één of meer gezinsleden over het functioneren, maar er wordt ook gekeken naar de interactie tussen gezinsleden. Uit de resultaten bleek dat het functioneren van het gezin significant slechter was in de ernstig THL groep dan in de orthopedische groep. Bij de groep kinderen met milde THL blijkt het gezinsfunctioneren niet aangedaan. Uit deze onderzoeken kan geconcludeerd worden dat er een hoge mate van stress aanwezig is in de gezinnen van kinderen met ernstig THL. Het onderzoek van Catroppa et al. (2008) suggereert dat dit ook het geval is bij gezinnen met kinderen met gematigd THL. Na 30 maanden blijkt het gezinsfunctioneren stabiel te blijven, maar er blijkt 5 jaar na het trauma toch sprake te zijn van een verslechtering in het gezinsfunctioneren. Dit suggereert dat de problemen in het gezin pas op lange termijn ontstaan of zichtbaar worden. Bij het evalueren van andere domeinen van het gezinsfunctioneren, door middel van een ander meetinstrument, bleek dat er al na een periode van 2 jaar een verslechtering in het functioneren optrad (Max et al. 1998). Hoe het gezinsfunctioneren wordt bepaald hangt dus sterk af van het gebruikte meetinstrument. Over het geheel genomen blijken kinderen met THL problemen te ervaren op het gebied van adaptieve en sociale vaardigheden waarbij ook sprake is van een toename van gedragsproblemen. Bovendien blijkt ook het gezin een hoge mate van stress te ervaren waarbij er ook sprake is van een verslechterd functioneren. Nu duidelijk is dat deze problemen bestaan, is het van belang om de factoren te identificeren die aan deze problemen bijdragen. Dit wordt in de volgende paragraaf besproken. 10

3. Risicofactoren voor de gevolgen van THL bij kinderen Door de identificatie van de risicofactoren kan er meer inzicht worden verkregen in de problematiek van zowel het kind als het gezin. Vervolgens kunnen de gevolgen preventief aangepakt worden om zo deze te voorkomen en/of te verminderen. Allereerst zullen de risicofactoren met betrekking tot de gedragsmatige gevolgen voor het kind besproken worden. Vervolgens zal het onderzoek zich richten op de factoren voor de gezinsgevolgen. A. Risicofactoren voor de psychosociale gevolgen voor het kind De al eerder beschreven studie van Ponsford et al. (1999) onderzocht de risicofactoren van de gedragsmatige gevolgen voor het kind. Hiervoor werd dezelfde steekproef gebruikt. Al eerder werd gevonden dat een deel van de kinderen met mild THL gedragsproblemen ervaarden. Om de risicofactoren te identificeren werd een analyse uitgevoerd met de volgende variabelen: sekse, hoofdletsel eerder in het leven, premorbide leerproblemen, premorbide neurologische/psychiatrische problemen, premorbide stressoren en duur van de PTA. Twee van deze factoren; hoofdletsel eerder in het leven en premorbide stressoren werden aangewezen als voorspellers. Het lijkt erop of al eerder bestaande problemen het kind meer kwetsbaar maken voor het effect van mild THL of maken dat ouders meer problematiek rapporteren omdat hun aandacht gericht is op de problemen van hun kind. Het is van belang dat kinderen met een verhoogd risico vroeg geïdentificeerd worden. Ook de studie van Anderson et al. (2005) werd al eerder aangehaald en bekeek de gedragsgevolgen bij kinderen (4-12 jaar) met THL. Bij de kinderen met THL bleek er in de loop van 30 maanden na het trauma een afname te zijn in adaptieve vaardigheden en een toename van gedragssymptomen. De factoren in de analyse bestonden uit: ernst van het letsel, leeftijd waarop het letsel was opgelopen, premorbide VABS en RBRI/PIC scores en socio-economische status (SES). Uit de analyse kwam naar voren dat adaptief gedrag (VABS) verklaard werd door een combinatie van leeftijd waarop het letsel werd opgelopen en de ernst van het letsel, en in mindere mate door premorbide gedrag van het kind. Voor de gedragsproblemen (RBRI/PIC) waren de resultaten geassocieerd met de leeftijd waarop het letsel werd opgelopen, waarbij premorbide adaptief gedrag en de gezinslast vlak na het trauma (FBII) ook belangrijk waren. Een jaar later onderzocht Anderson et al. (2006) de gedragsmatige gevolgen bij kinderen met THL (2-6 jaar) 30 maanden na het trauma met de daarbij behorende risicofactoren. Kinderen met ernstig THL lieten na letsel zien over tijd. Voor de gematigd THL groep was er sprake van een kleine toename van gedragsproblemen. De variabelen die aan de analyse werden toegevoegd om de voorspellers te identificeren waren: letselvariabelen, SES, huidig functioneren van het kind (VABS Totaal en PIC Average) en de premorbide vaardigheden. Voor adaptieve vaardigheid na 30 maanden werden de volgende significante voorspellers gevonden: ernst van het letsel, mate van waargenomen gezinslast en premorbide adaptieve vaardigheden. Voor het gedrag na 30 maanden werd opnieuw de mate van gezinslast en premorbide vaardigheden als significante voorspellers aangewezen. 11

Volgens deze onderzoekers is de mate waarop het kind voor het trauma functioneerde een belangrijke risicofactor die zowel een invloed heeft op de adaptieve vaardigheden als op de gedragsproblematiek van het kind. Bovendien blijkt de mate van ervaren last en stress van het gezin ook geassocieerd te zijn aan de problematiek van het kind na het trauma. Ondersteuning voor het belang van premorbide vaardigheden van het kind werd gegeven door Catroppa et al.(2008). In de al eerder beschreven studie werden de psychosociale gevolgen tot 5 jaar na het trauma bekeken bij kinderen (2-6 jaar). Het gedrag en adaptatie zijn het meest aangedaan bij de ernstig THL groep na 5 jaar. Variabelen die in de analyse werden gebruikt waren: letselvariabelen, leeftijd van letsel, SES en FFQ en premorbide vaardigheden (VABS totaal en PIC Average). Voor de adaptieve vaardigheid werd gevonden middels een regressie analyse dat de premorbide vaardigheid een significante voorspeller was. Vergelijkbaar was het voor de gedragsuitkomst waarbij premorbide gedragskarakteristieken de uitkomst het best voorspelden, maar de ernst van het letsel was ook van belang. Het premorbide functioneren van het kind staat tot zover op de voorgrond als de belangrijkste risicofactor, waarbij ook de ervaren stress van het gezin een rol speelt. Als de mate van ervaren stress een rol speelt bij de gedragsproblematiek van het kind dan zou een verslechter gezinsfunctioneren ook van belang kunnen zijn. Voor het gezinsfunctioneren blijkt inderdaad een belangrijke rol te zijn weggelegd. Dit blijkt uit de studie van Yeates en Taylor (1997). De premorbide gezinsomgeving en de gedragsmatige gevolgen werden bij kinderen met THL (6-12 jaar) vastgesteld. De premorbide gezinsomgeving werd gemeten door: Socioeconomic Composite Index (SCI), Life Stressors and Social Resources Inventory (LSSRI) en de McMaster Family Assessment Device. Uit de resultaten bleek dat de premorbide gezinsomgeving een belangrijke voorspeller was, zelfs na controleren voor de ernst van het letsel. In sommige gevallen werd gevonden dat de gezinsomgeving de functie kon hebben van een buffer. Kinderen in goed functionerende gezinnen zouden als het ware beschermd worden tegen gedragsproblematiek. En omgekeerd zou een slecht functionerend gezin de problemen van het kind juist kunnen verergeren. Zowel de premorbide gedragsstatus van het kind als de gezinsomgeving blijken een invloed te hebben op de gedragsmatige gevolgen voor het kind. Al eerder in het literatuuroverzicht werd duidelijk dat er bij een deel van de kinderen met THL ook sprake is van een psychiatrische stoornis. Mogelijk is hier sprake van vergelijkbare risicofactoren. Max et al. (1997) voerde zijn onderzoek uit bij een steekproef van kinderen (6-14 jaar) met THL. Voor de data werden de volgende instrumenten afgenomen: NPRS, K-SADS-E, K-SADS-P, VABS en PBS (voor het gedragsdomein), de Family History Research Diagnistic Criteria, McMaster Structured Interview of Family Functioning. De variabelen die aan de analyse werden toegevoegd, waren: ernst van het letsel, geschiedenis van psychiatrische stoornissen, gedrag/adaptief functioneren, psychiatrisch verleden van het gezin, gezinsfunctioneren en SES. Uit de resultaten bleek dat het 12

globale gezinsfunctioneren, ernst van het letsel en een geschiedenis van psychiatrische stoornissen de nieuwe psychiatrische stoornissen voorspelden. Uit deze onderzoeken kan geconcludeerd worden dat het premorbide gedrag van het kind als een belangrijke voorspeller naar voren komt. Dat wil zeggen dat de gedragproblematiek na het THL geassocieerd is met problematiek voor het trauma. Bovendien blijkt ook de gezinsomgeving een belangrijke rol te spelen bij de gedragsmatige gevolgen van het kind, waarbij een slechter functionerend gezin dat een hogere mate van stress en last ervaart geassocieerd is met een hogere mate van gedragsproblemen bij het kind. Een goed functionerend gezin is mogelijk ook een beschermende factor voor het ontwikkelen van gedragsproblemen. B. Risicofactoren voor de gevolgen voor het gezin De risicofactoren voor de gevolgen voor het gezin, 6 maanden na het trauma, werden vastgesteld door Anderson et al. (2001). Voor gezinsfunctioneren (FFQ) en stress (FBII) werden de volgende voorspellers in de analyse opgenomen: ernst en leeftijd waarop het letsel werd opgelopen, RBRI/PIC na het letsel, Full-scale IQ, aandachts en geheugenscores en premorbide gezinsfunctioneren. Voor gezinsfunctioneren bleek premorbide functioneren en het gedrag van het kind na het trauma significant bij te dragen. Voor gezinslast bleek de ernst van het letsel het sterkst geassocieerd te zijn, waarbij de bijdrage van gedragsproblemen na het letsel bijna significant was. Problemen in cognitie bij kinderen met THL, zoals aandacht en geheugen of IQ score, blijkt niet van belang voor de gevolgen voor het gezin. Wel belangrijk is de mate waarin het kind gedragsproblemen ondervindt en de mate waarop het gezin functioneerde voor het trauma. Een aantal jaren later voerde Anderson et al. (2005) opnieuw een onderzoek uit en bekeek hierin de gevolgen voor het gezin na 30 maanden. Al eerder in het literatuuroverzicht werd door deze onderzoekers aangegeven dat gezinnen van kinderen met ernstig THL hogere niveaus van last en stress lijken te ervaren, zelfs na 30 maanden na het letsel. Om de voorspellers te bepalen werd een multiple regressieanalyse uitgevoerd. De voorspellers in de analyse bestonden uit: ernst van het letsel, leeftijd waarop het letsel was opgelopen en socio-economische status (SES). Bovendien werd ook het premorbide functioneren, gemeten middels de FFS, en de stress/last van het gezin vlak na het trauma (FBII) toegevoegd aan de analyses. Het gezinsfunctioneren werd voorspeld door het premorbide gedrag en adaptieve vaardigheden van het kind, wat suggereert dat dit domein minder kwetsbaar is voor letselfactoren. Echter werd gezinslast voorspeld door ernst van het letsel, fysieke degradatie, leeftijd waarop het letsel was opgelopen en premorbide gedrag, waarbij premorbide adaptief gedrag een kleinere proportie van de variantie verklaarde. Een derde studie van de onderzoeker Anderson et al. (2006) bekeek de gevolgen voor het gezin na 30 maanden bij kinderen met THL (2-6 jaar). De onderzoekers concludeerden dat gezinnen van kinderen met ernstig THL hogere niveaus van last en stress lijken te ervaren, zelfs na 30 maanden 13

na het letsel. De variabelen die aan de analyse werden toegevoegd om de voorspellers te identificeren waren: letselvariabelen, SES, premorbide en huidig functioneren van het gezin (FFQ Totaal en FBII Totaal) en de premorbide vaardigheden van het kind. Het gezinsfunctioneren na 30 maanden werd vooral verklaard door de adaptieve vaardigheden en het gedrag van het kind na 30 maanden, maar ook het premorbide gezinsfunctioneren. De waargenomen gezinslast was geassocieerd met het gedrag van het kind en het gezinsfunctioneren na 30 maanden. De onderzoeken geven niet geheel eenduidige resultaten. Een belangrijke bijdrage aan het functioneren van het gezin blijkt het gedragsmatig functioneren van het kind na het trauma, maar in het onderzoek van Anderson et al. (2005) blijkt de gedragsstatus van het kind voor het letsel ook van belang te zijn. Bovendien blijkt het premorbide functioneren van het gezin ook een bijdrage te leveren aan het functioneren na het trauma. Dit wordt echter niet gevonden in het onderzoek van Anderson et al. (2005). Met betrekking tot de mate van ervaren last en stress door het gezin blijkt vooral de ernst van het letsel van belang te zijn. 14

4. Discussie Dit literatuuroverzicht richtte zich op de psychosociale gevolgen van THL bij kinderen en de voorspellers ervan. Uit verschillende studies is gebleken dat kinderen met THL, en voornamelijk met ernstig THL, na het letsel gedragsproblemen blijken te ervaren en verslechterde adaptieve vaardigheden te hebben. Deze problemen houden bij een aantal van deze kinderen tot in de adolescentie aan. Ook is er bij een deel van deze kinderen sprake van stoornissen waarbij er vooral een syndroom van gedragsverandering (organische persoonlijkheidsstoornis) voorkwam die in de meeste gevallen aanhoudend was en waarbij er sprake was van een secundaire diagnose van ADHD. Kinderen met gedragsproblemen blijken in de meeste gevallen een voorgeschiedenis te hebben van gedragsproblematiek, wat suggereert dat het premorbide functioneren een belangrijke factor is die bijdraagt aan de problematiek na het trauma. Ook richtte dit literatuuroverzicht zich op de gevolgen voor het gezin van kinderen met THL en de voorspellers ervan. Uit verschillende studies kwam naar voren dat het gezin een hoge mate van last te ervaren na het trauma van hun kind, vooral naarmate het trauma ernstiger is. Dit gaat gepaard met een hoge mate van ervaren stress die in ieder geval aanhoudt tot tweeënhalf jaar na het trauma. Een verslechtering van het gezinsfunctioneren blijkt pas later na het trauma zichtbaar. Bovendien blijkt het gezinsfunctioneren voor het trauma een belangrijke bijdrage te leveren aan het functioneren na het trauma. Er is sprake van een wisselwerking tussen het gezin en het kind. Een slechter functionerend gezin dat een hogere mate van stress ervaart, is geassocieerd met slechtere gedragsmatige gevolgen voor het kind. Een goed functionerend gezin lijkt bovendien een beschermende functie te hebben voor het ontwikkelen van gedragsproblemen bij het kind. Omgekeerd blijkt het gedragsmatig functioneren van het kind invloed te hebben op het functioneren van het gezin, waarbij de gedragsproblematiek een bijdrage kan leveren aan het verslechterde functioneren van het gezin. Met betrekking tot de besproken onderzoeken, is er een aantal kritiekpunten te noemen. Allereerst wat betreft het onderzoek naar het premorbide functioneren van zowel het kind als het gezin. Dit blijken belangrijke factoren te zijn die bijdragen aan de problematiek na het THL. Dit premorbide functioneren is gemeten aan de hand van vragenlijsten afgenomen vlak na het oplopen van het letsel. De vraag is natuurlijk in hoeverre dit betrouwbare rapporten zijn van het premorbide functioneren. Zeker geldt het voor de staat waarin de ouders verkeren bij het invullen van een dergelijke lijst. Hun kind heeft net een traumatisch ongeval meegemaakt met als gevolg een bezoek aan het ziekenhuis. Het lijkt erg logisch als de ouders op dat moment in een onzekere staat verkeren en daarbij heftige emoties ervaren. Hierdoor kunnen hun evaluaties beïnvloed worden en uiteindelijk geen betrouwbare evaluatie geven voor het premorbide functioneren. Ten tweede: Over het algemeen is er in de onderzoeken telkens gebruikt gemaakt van kleine steekproeven. De vraag rijst hierbij hoe betrouwbaar en generaliseerbaar de resultaten dan zijn. Het lijkt er wel op dat de getrokken steekproeven aselect zijn in de zin dat het aantal weigeraars en 15

uitvallers steeds gespecificeerd is en klein blijkt te zijn. Niet alle onderzoeken hebben hierover echter duidelijke gegevens vermeld. Ten derde: In bijna alle onderzoeken zijn de kinderen met THL onderverdeeld naar de ernst van het letsel. Deze groepen werden dan met elkaar vergeleken. Al eerder is aangegeven dat de ernst van het letsel wordt vastgesteld door de GCS score en de duur van de PTA. Een verschil tussen groepen wordt dan ook in verband gebracht met de ernst van het letsel. Het zou echter kunnen zijn dat ook een andere factor bijdraagt aan deze gevonden verschillen. Over het algemeen kan aangenomen worden dat kinderen met ernstige THL langer verblijven in het ziekenhuis dan bijvoorbeeld kinderen met een mild THL. Dit zou op zich al een traumatische gebeurtenis kunnen zijn voor het kind en daarmee een belangrijke factor die van invloed kan zijn op de verschillen tussen de groepen. Bovendien bestaat de mogelijkheid dat kinderen met een ernstig THL anders behandeld worden door hun omgeving. Als de kinderen als een slachtoffer behandeld worden door doktoren en nog belangrijker door hun ouders dan kunnen kinderen zich ook daarnaar gaan gedragen met meer gedragsproblemen als gevolg. Een laatste punt van kritiek heeft betrekking op het gebruik van de CBCL als meetinstrument van het gedrag van het kind. Bij dit instrument is er sprake van en forced- choice antwoordmogelijkheid. De VABS heeft de vorm van een interview waarbij ouders vrijelijk kunnen praten over de problemen van hun kinderen. Bij de VABS blijkt een langere lijst van gedragsproblemen door ouders gerapporteerd te worden dan bij de CBCL (Fletcher et al. 1990). Het is mogelijk dat de forced- choice vorm van de CBCL de ouders meer in staat stelt om de gedragsproblemen van hun kinderen te minimaliseren of te ontkennen. Bovendien zijn de items van de CBCL niet specifiek voor hoofdletsel of neurologische populaties, zodat bepaalde aspecten van THL mogelijk onvoldoende gedekt worden. Zowel het kind als het gezin hebben te maken met problemen die op lange termijn blijven bestaan en mogelijk verergeren. Hoe deze problemen zich ontwikkelen en of deze problemen nog langer aanhouden moet verder onderzocht worden. Premorbide factoren blijken hier een belangrijke rol in te spelen. Deze bevindingen ondersteunen de behoefte en noodzaak van de identificatie van letselgerelateerde en (premorbide) psychosociale risicofactoren in kinderen en gezinnen na THL. Met meer onderzoek en kennis kunnen kinderen met een verhoogd risico op latere problemen eerder gedetecteerd worden. Aan zowel het kind als het gezin kan dan preventief extra behandeling/ondersteuning gegeven worden. 16

5. Literatuurlijst Anderson, V. A., Catroppa, C., Haritou, F., Morse, S., Pentland, L, Rosenfeld, J. And Stargatt, R. (2001). Predictors of acute child and family outcome following traumatic brain injury in children. Pediatric Neurosurgery, 34, 138-148. Anderson, V., Catroppa, C., Haritou, F., Morse, S., and Rosenfeld, J. (2005). Identifying factors contributing to child and family outcome at 30 months following traumatic brain injury in children. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 76, 401 408. Anderson, V. A., Catroppa, C., Dudgeon, P., Morse, S. A., Haritou, F., and Rosenfeld, J. V. (2006). Understanding predictors of functional recovery and outcome 30 months following early childhood head injury. Neuropsychology, 20(1), 42-57. Andrews, T. K., Rose, F. D., and Johnson, D. A. (1998). Social and behavioural effects of traumatic brain injury in children. Brain Injury, 12(2), 133-138. Bloom, D. R., Levin, H. S., Ewing-Cobbs, L., Saunders, A. E., Song, J., Fletcher, J. M., and Kowatch, R. A. (2001). Lifetime and novel psychiatric disorders after pediatric traumatic brain injury. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40(5), 572-579. Catroppa, C., Anderson, V. A., Morse, S. A., Haritou, F., and Rosenfeld, J. V. (2008). Outcome and predictors of functional recovery 5 years following pediatric traumatic brain injury (TBI). Journal of Pediatric Psychology, 33(7), 707-718. Cattelani, R., Lombardi, F., Brianti, R., and Mazzucchi, A. (1998). Traumatic brain injury in childhood: intellectual, behavioural and social outcome into adulthood. Brain Injury, 12(4), 283-296. Fletcher, J. M., Ewing-Cobbs, L., Miner, M. E., Levin, H. S., and Einsberg, H. M. (1990). Behavioral changes after closed head injury in children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58(1), 93 98. Hermans, E., Hendriksen, J., Jacken, D., Kloet, A. de, en Tersteeg, A.M., (2006). Niet aangeboren hersenletsel bij kinderen en jongeren: een groeiende zorg. Revalidata, 133. Herjanic B., Reich W. (1982), Development of a structured psychiatric interview for children: Agreement between child and parent on individual symptoms. J Abnorm Child Psychol 10:307 324. Lachar D. (1992). Personality Inventory for Children (PIC) (Rev. Formal manual suppl.). Los Angeles: Western Psychological Services. Noller P. (1988). ICPS Family Functioning Questionnaire. Unpublished manuscript. University of Queensland. Max, J. E., Robin, D. A., Lindgren, S. D., Smith, W. L., Sato, Y., Mattheis, P. J., Stierwalt, J. A. G. and Castillo, C. S. (1997). Traumatic brain injury in children and adolescents: psychiatric disorders at two years. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36(9), 1278-1285. Max, J. E., Koele, S. L., Smith, W.Jr L., Sato, Y., Lindgren, S. D., Robin, D. A. and Arndt, S. (1998). Psychiatric disorders in children and adolescents after severe traumatic brain injury: A controlled study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37(8), 832-840. Max, J., Lindgren, S., Knutson, C., Pearson, S., Ihrig, D., and Welborn, A. (1998). Child and adolescent traumatic brain injury: Correlates of disruptive behavior disorders. Brain Injury, 12, 41 52. Max, J. E., Koele, S. L., Lindgren, S. D., Robin, D. A., Smith, W. L., Sato, Y., and Arndt, S. (1998). Adaptive functioning following traumatic brain injury and orthopedic injury: a controlled study. Arch Phys Med Rehabil, 79, 893-899. 17

Max, J., Koele, S., Castillo, C., Lindgren, S., Arndt, S., Bozura, H., et al. (2000). Personality change disorder in children and adolescents following traumatic brain injury. Journal of the International Neuropsychological Society, 6, 279 285. Orvaschel, H., Puig-Antich, J., Chamber, W., Tabrizi, M.A., and Johnson, R., (1982). Retrospective assessment of prepubertal major depression with the Kiddle-SADS-E. Journal of the American Vhild Psychiatry, 21, 392-197. Ponsford, J., Willmott, C., Rothwell, A., Cameron, P., Ayton, G., Nelms, R., et al. (1999). Cognitive and behavioural outcome following mild traumatic brain injury in children. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 14, 360 372. Rao, V., & Lyketsos, C. (2000). Neuropsychiatric Sequelae of Traumatic Brain Injury. Psychosomatics 41 (2), 95 103. Rush A. J., Giles DE, Schlesser M. A., Fulton C. L., Weisenburger J. E., Burns C. T. (1986), The Inventory of Depressive Symptomatology (IDS): Preliminary findings. Psychopharmacol Bull 22:985 990 Rush A. J, Guillon C. M., Basco M. R., Jarrett R. B., Trivedi M. H. (1996), The Inventory of Depressive Symptomatology (IDS): Psychometric properties. Psychol Med 26:477 486 Taylor, H. G., Drotar, D., Wade, S., Yeates, K., Stancin, T., & Klein, S. (1995). Recovery from traumatic brain injury in children: The importance of the family. In S. Broman & M. E. Michel (Eds.), Traumatic head injury in children (pp. 188 218). New York: Oxford University Press. Taylor, H. G., Yeates, K., Wade, S., Drotar, D., Stancin, T., and Minich, N. (2002). A prospective study of shortand long-term outcomes after traumatic brain injury in children: Behavior and academic achievement. Neuropsychology, 16, 15 27. Teasdale, G. And Jennet, B. (1979). Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet; ii, 81-84. Weissman, M. M.(1975): The assessment of social adjustmentð a review of techniques. Archives of General Psychiatry, 32: 357± 365. Willer, B., Rodethal, M.,Kreutzer, J. S. et a (1993).Assessment of community integration following rehabilitation for traumatic brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 8, 75-87. Wirt R. D., Lachar D, Klinedinst J. K., Seat P. D. (1990), Multidimensional Description of Child Personality: A Manual for the Personality Inventory for Children. Los Angeles: Western Psychological Service]\ Yeates, K.O. & Taylor, H.G. (1997). Predicting Premorbid Neuropsychological FunctioningFollowing Pediatric Traumatic Brain Injury. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 19(6), 825-837. 18