AANVULLING 1 BEHORENDE BIJ DE UITVOERINGSNOTITIE BIJZONDERE BIJSTAND IVM WIJZIGING ZIEKENFONDS 1 JANUARI 2004 Met ingang van 1 januari 2004 heeft de overheid besloten om een aantal kosten niet meer te vergoeden binnen het ziekenfonds (de hoofdverzekering). Veel zorgverzekeraars hebben een aantal van deze kosten opgenomen in hun aanvullende verzekeringen. Hieronder staat een lijst met de wijzigingen en de gevolgen voor de bijzondere bijstand. kostensoorten Bijzondere bijstand mogelijk 1. IVF (In Vitro Fertilisatie) nee 2. Anticonceptie nee 3. Fysiotherapie ja 4. Psychotherapie ja 5. Zittend ziekenvervoer nee 6. Tandheelkunde ja 7. Geneesmiddelen ja 8. Eigen bijdrage AWBZ ja Bijzondere bijstandsverlening is alleen mogelijk indien cliënten een adequate aanvullende ziektekostenverzekering hebben afgesloten. 1. IVF (In Vitro Fertilisatie) In 2004 verdwijnt de eerste IVF-behandeling uit de hoofdverzekering. De tweede en derde behandeling blijven wel vergoed. IVF is niet opgenomen in de aanvullende verzekering Geen bijzondere bijstand mogelijk Voor deze maatregel is gekozen omdat de behandeling van onvruchtbaarheid geen medisch noodzakelijke behandeling is en anderzijds dat er sprake is van eigen verantwoordelijkheid. Omdat er sprake is van een bewuste beslissing om IVF uitdrukkelijk buiten de werkingssfeer van de Zfw te houden, kan er in principe geen bijzondere bijstand voor deze kosten worden verstrekt. Afwijzingsgrond is art. 15 lid 1 WWB (geen recht op bijstand bestaat als de kosten in de voorliggende voorziening als niet noodzakelijk worden aangemerkt). Alleen indien sprake is van zeer dringende redenen is bijzondere bijstand aan de orde. Dit betreft een individuele beoordeling. 2. Anticonceptie In 2004 verdwijnt de pil voor personen vanaf 21 jaar en andere anticonceptiemiddelen (spiraaltje, pessarium e.d.) uit de hoofdverzekering. Anticonceptie is niet opgenomen in de aanvullende verzekering Geen bijzondere bijstand mogelijk De kosten van anticonceptie dienen aangemerkt te worden als algemene noodzakelijke kosten van het bestaan. Er kan voor deze kosten geen bijzondere bijstand worden verstrekt. pagina 1
3. Fysiotherapie Bij acute fysiotherapie (bv bij beenbreuk) worden voor personen van 18 jaar en ouder de eerste negen behandelingen per indicatie niet meer vergoed uit de hoofdverzekering. Voor personen tot 18 jaar worden nog wel alle behandelingen vergoed. Bij chronische fysiotherapie (bijvoorbeeld bij reuma) worden voor personen van 18 jaar en ouder de eerste negen behandelingen niet meer vergoed vanuit de hoofdverzekering. De meerdere behandelingen per indicatie komen wel voor vergoeding in aanmerking. Voor personen tot 18 jaar worden ook de eerste 9 behandelingen vergoed. De kosten van acute en chronische fysiotherapie van de eerste 9 behandelingen zijn opgenomen in de aanvullende verzekering. Een eigen bijdrage is nog wel verschuldigd. De kosten van acute fysiotherapie en de eerste 9 behandelingen van chronische fysiotherapie worden om budgettaire redenen niet vergoed door het ziekenfonds. Dit houdt in dat fysiotherapie vergoed kan worden via de bijzondere bijstand. De noodzaak dient individueel beoordeeld te worden. Omdat deze kosten bij de meeste zorgverzekeraars zijn opgenomen in de aanvullende verzekeringen, is bijzondere bijstand vaak niet aan de orde. acute fysiotherapie Eigen bijdrage eerste 9 behandelingen Werkelijke kosten indien meer dan 9 behandelingen noodzakelijk zijn. Indien meer dan 9 behandelingen noodzakelijk zijn dient GGD de medische noodzaak en de duur vast te stellen Voor de eigen bijdrage van de eerste behandelingen is geen indicatie noodzakelijk Draagkracht 35% periodiek Voorliggende voorziening Ziektekostenverzekeraar (aanvullende verzekering) chronische fysiotherapie De meeste zorgverzekeraars hebben de eerste 9 behandelingen opgenomen in hun aanvullende verzekeringen. Derhalve zal hiervoor weinig bijzondere bijstand voor aangevraagd worden. Indien de klant een adequate verzekering heeft en de eerste 9 behandelingen voor chronische fysiotherapie worden niet vergoed, is hier bijzondere bijstand mogelijk zonder GGD-keuring. Omdat de zorgverzekeraar de kosten vanaf de tiende behandeling vergoedt, kunnen de eerste 9 behandelingen ook als noodzakelijk worden beschouwd. werkelijke kosten van de eerste 9 behandelingen en de te betalen eigen bijdrage indien meer dan 9 behandelingen noodzakelijk zijn Geen Draagkracht 35% eerste 9 behandelingen Voorliggende voorziening ziektekostenverzekeraar (aanvullende verzekering) pagina 2
4. Psychotherapie Psychotherapie door een psychiater wordt vergoed vanuit de AWBZ. De wetgever heeft de vergoeding op basis van de hoofdverzekering vastgesteld op maximaal 30 behandelingen (was 90). De reden hiervoor is, naast kostenbeperking, dat wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat de effectiviteit van de therapie na 30 zittingen bij de meeste ziektebeelden afneemt. Daarnaast wordt het gebruik van korter durende vormen van psychotherapie bevorderd. Voor de 30 behandelingen geldt dat de eigen bijdrage niet meer wordt vergoed door de aanvullende verzekeringen. Indien er meer dan 30 behandelingen nodig zijn, komen de kosten volledig voor rekening van de verzekerde. Psychotherapie is niet opgenomen in de aanvullende verzekering. De eigen bijdrage wordt niet vergoed. De beperking van de aantal behandelingen psychotherapie heeft zowel budgettaire als inhoudelijke redenen. De eigen bijdrage van de eerste 30 behandelingen kunnen worden vergoed, noodzaak kan aangenomen worden. Na 30 behandelingen dient de noodzaak en de duur van de behandeling door de GGD vastgesteld te worden. 1 ste 30 behandelingen vervolgbehandelingen eigen bijdrage werkelijke kosten Draagkracht 35% 35% periodiek periodiek geen GGD (noodzaak/duur) Voorliggende voorziening AWBZ geen 5. Zittend Ziekenvervoer (taxivervoer, openbaar vervoer en eigen vervoer) Per 1 april 2004 verdwijnt het zittende ziekenvervoer uit de hoofdverzekering. Voor een beperkte groep patiënten is een uitzondering gemaakt. De volgende patiënten krijgen het vervoer wel vergoed: Nierdialysepatiënten kankerpatiënten die een chemokuur of radiotherapie krijgen blinden en slechtzienden rolstoelgebruikers De zorgverzekeraar moet wel beoordelen of het echt noodzakelijk is. Ziekenvervoer is niet opgenomen in de aanvullende verzekering. pagina 3
Voor deze maatregel is gekozen omdat er bij incidenteel gebruik van zorg in eerste instantie gebruik kan worden gemaakt van de omgeving (mantelzorg) of dat de kosten van het vervoer voor eigen verantwoording zijn. Voor de vier genoemde groepen is een uitzondering gemaakt omdat er voor hen nauwelijks alternatieve wijzen van vervoer zijn. Het ministerie van SZW geeft verder aan dat groepen die in de toekomst geen recht meer hebben op een vergoeding ook kunnen kiezen voor goedkopere oplossingen zoals openbaar vervoer. Ook een verschuiving naar de WVG is denkbaar. Vorenstaande houdt in dat de kosten van ziekenvervoer in principe behoren tot de incidenteel voorkomende algemene noodzakelijke kosten van het bestaan. Voor deze kosten kan geen bijzondere bijstand worden verstrekt. 6. Tandheelkunde Vanaf 1 januari 2004 worden de kosten van een jaarlijkse periodieke controle, chirurgische hulp en röntgenfoto s voor personen van 18 jaar en ouder niet meer vergoed vanuit de hoofdverzekering. aanvullende verzekering Een gedeelte van de kosten wordt vergoed via de aanvullende verzekering. Geen wijzigingen voor de beoordeling van tandartskosten. In de beleidsregels bijzondere bijstand is deze kostensoort reeds opgenomen. Hierbij dient nog te worden opgemerkt dat het bleken van tanden niet noodzakelijk is en dat hiervoor geen bijzondere bijstand mogelijk is. 7. Zelfzorggeneesmiddelen Tot 2004 werden zelfzorggeneesmiddelen, zoals aspirine en paracetamol, voor chronisch gebruik vergoed. Deze vergoeding is komen te vervallen. De zelfzorggeneesmiddelen zijn niet opgenomen in de aanvullende verzekering. Zelfzorggeneesmiddelen behoren in principe tot de algemene noodzakelijke kosten van het bestaan en worden niet vergoed. Indien er sprake is van chronisch gebruik (langer dan 3 maanden) kan er bijzondere bijstand worden verstrekt. Noodzaak en duur worden vastgesteld door de GGD. : werkelijke kosten Draagkracht : 35% : periodiek : GGD (noodzaak en duur) Voorliggende voorziening : geen pagina 4
OVERIGE RIJKSMAATREGELEN EN BIJZONDERE BIJSTAND Naast de pakketverkleining van het ziekenfonds heeft de overheid nog enkele maatregelen genomen die gevolgen hebben voor de bijzondere bijstand. Eigen bijdrage AWBZ De eigen bijdrage voor extramurale zorg- zorg 'buiten de muren' van een instelling, zoals thuiszorg - wordt verhoogd. Deze gaat vanaf 1 januari 2004 van 4,60 naar 11,80 per uur met een inkomensafhankelijk maximum. Voor mensen met een laag inkomen wordt het maximum 4,- per week (was 2,20). Ook de AWBZ-bijdrage voor mensen die in een instelling verblijven wordt verhoogd. De eigen bijdrage AWBZ is niet opgenomen in de aanvullende verzekering. Deze maatregel heeft geen gevolgen voor de beoordeling van de bijzondere bijstand. De kosten van de eigen bijdrage van de thuiszorg komen reeds volledig voor vergoeding in aanmerking (zie beleidsregels). Bij de draagkrachtberekening van iemand in een AWBZ-instelling dient rekening gehouden te worden met de hogere AWBZ-bijdrage. Als gevolg van deze maatregel zal de hoogte van de vergoeding toenemen. Beemster, april 2004 pagina 5