december 2012 Jaargang 3, nr. 3 Voorwoord Onze provincie beschikt over twee EPSI s, Eenheden voor Psychiatrische Spoed Interventie, namelijk in het AZ Sint Jan Brugge en in het az groeninge te Kortrijk. Het leek ons hoog tijd dat de GGazet ook dit facet van de geestelijke gezondheidszorg eens belicht. In twee artikels van de hand van medewerkers van deze eenheden kan u kennismaken met de visie, de doelstellingen en de ontwikkelingen. In een derde artikel staat de auteur enigszins mijmerend stil bij de mogelijkheden en onmogelijkheden van urgente opvang bij suïcidaliteit. De redactie wenst zijn lezers trouwens een boeiend 2013, ons voornemen is in ieder geval om u weer enkele boeiende GGazetten te bezorgen volgend jaar! Staat er bij u een studiedag of evenement op stapel, aarzel niet ons dat te laten weten zodat onze lezers op de hoogte kunnen gesteld worden. Jan Callens Redactieleden Jan Callens Sint-Jozefskliniek Pittem jan.callens@sintjozefpittem.be 051 46 70 41 Fabien Corneillie PZ Heilig Hart Ieper fabien corneillie@hhi.gzbj.be 057 23 91 11 Olivier Peene PZ H. Familie Kortrijk olivier.peene@pzhfamilie.be Mia Ramboer CGG Mandel en Leie Izegem mia.ramboer@cggml.be 056 23 00 21 Filip Vanneste CGG Mandel en Leie Izegem filip.vanneste@cggml.be 056 23 00 21 Jozef Verbrugghe jozef.verbrugghe@telenet.be Adelin Verslyppe CGG Prisma Oostende adelin.verslyppe@cggprisma.be 050 41 84 22 Vormgeving en administratie: Jacqueline Delodder jacqueline.delodder@sintjozefpittem.be Mia Ramboer mia.ramboer@cggml.be
Spoedeisende psychiatrie: een zorgfunctie in continue en snelle ontwikkeling Jürgen De Fruyt, psychiater-psychotherapeut Diensthoofd Eenheid voor Psychiatrische Spoed Interventie AZ Sint-Jan Brugge-Oostende De eenheid voor psychiatrische spoed Interventie (EPSI) is opgericht in 1997 vanuit het AZ Sint-Jan Brugge. Dit betrof een officieus pilootproject. Officiële pilootprojecten (Antwerpen, Brussel en Charleroi) waren opgericht in 1993. Vanaf 2000 werd EPSI een samenwerkingsverband tussen het AZ Sint-Jan en het AZ Sint-Lucas. In 2002 werd het Brugse pilootproject uitgebreid met de crisiseenheid voor patiënten met middelen gerelateerde stoornissen (CrEM). In 2006 werd de bijzondere functie casemanagement suïcide aan dit project toegevoegd, nl. betere evaluatie en opvolging van patiënten aangemeld na een suïcidepoging. Momenteel beschikt de crisiseenheid over 10 bedden: 6 bedden voor algemene psychiatrische crisis, 4 bedden voor middelen gerelateerde crisis. Dit voor (jong)volwassenen en ouderen. Een multidisciplinaire equipe staat in voor de patiëntenzorg: psychiatrisch verpleegkundigen, psychologen, medisch maatschappelijk werkers en psychiaters. De huisarts wordt beschouwd als een virtueel lid van het team. Een 24-uurs permanentie wordt hierbij voorzien. Jaarlijks melden zich ongeveer 2400 patiënten aan. In de aanpak wordt vooral een triagemodel gehanteerd. De evaluatie gebeurt met het oog op een kwaliteitsvolle doorverwijzing en aanzet tot behandeling: evaluatie van de geestelijke gezondheidstoestand, middelengebruik, algemeen functioneren, omgevingsfactoren, te verwachten baten en mogelijkheden van behandeling, voorkeur van de patiënt en zijn omgeving. Een pass through model, waarbij EPSI enkel zou uitvoeren wat de aanmeldende instantie vraagt, wordt zoveel mogelijk vermeden. Beslissingen worden genomen in overleg met de patiënt, de mantelzorgers, de huisarts en andere reeds betrokken hulpverleners: shared decision making. Hoewel, eigen aan het Belgische systeem van gezondheidszorg, de druk tot opname vaak groot is, probeert de EPSI een vooral ambulante behandelvisie te hanteren. Er wordt verwezen naar alle echelons van de geestelijke gezondheidszorg: huisarts, CGG, CAW, PAAZ en PZ (ambulant en residentieel), zelfstandig gevestigde psychiaters en psychologen. In tijden van schaarste aan bedden wordt overgeschakeld naar een fortress model : evaluatie m.b.t. veiligheid (voor zichzelf en anderen) en ernst van de pathologie, geen aandacht voor diagnostische verfijning, enkel opname van de meest ernstig zieke patiënten. Eigen aan de werking van de EPSI is het flexibel kunnen omschakelen tussen triage en fortress model met het verzekeren van andere maar steeds kwaliteitsvolle zorg. Om na verloop van tijd niet vast te roesten in visie en praktijk, worden geregeld kleine onderzoeksprojecten opgezet. Een eerste onderzoeksproject betrof een meting van de hulpvraag bij een psychiatrische crisis. Deze vraag bleek niet zozeer naar een pasklare oplossing te zijn maar vooral naar info m.b.t. problematiek en behandeling. Uit een tweede onderzoeksproject bleek dat de beslissingsbekwaamheid van patiënten, gemeten met vrij eenvoudige instrumenten, vrij precair te zijn. De vraag kan dus worden gesteld in welke mate patiënten op het ogenblik van ontslag in staat zijn deel te nemen aan vrij complexe beslissingen m.b.t. verdere zorg. Actuele onderzoeksprojecten betreffen de ervaring van patiënten m.b.t. impliciete en expliciete vrijheidsbeperkende maatregelen en de registratie van deze maatregelen. Op basis van deze onderzoeksprojecten wordt telkens geprobeerd het beleid bij te schaven. Door de grote instroom van patiënten zijn crisiseenheden zeer gevoelig voor veranderingen in het netwerk van geestelijke gezondheidszorg en de maatschappij. Het is de opdracht van de crisiseenheden, enerzijds hierop flexibel in te grijpen, anderzijds snel terug te koppelen naar het netwerk en de maatschappij i.v.m. de vastgestelde problemen (bv. wachtlijsten, hiaten in het zorgaanbod, toename van vraag naar dwangopname, ). Crisiseenheden staan met het ene been in de GGZ en met het andere been in de maatschappij. Werken op een psychiatrische crisiseenheid is een dagelijkse beoefening van deze spagaat. Aan de ene kant is er de medisch psychiatrische problematiek (maar met beperkte validiteit en bruikbaarheid van diagnoses) aan de andere kant de individuele, familiale, sociale en maatschappelijke context. Interventies moeten rekening houden met zowel de wetenschappelijke evidentie (meestal zeer beperkt tot afwezig) als met waarden (meestal zeer aanwezig, complex en dus niet eenduidig). Om dit te garanderen moet de aanpak bij voorkeur multidisciplinair zijn: de integratie van meerdere disciplines (elk met hun eigen evidentie) en stemmen (elk met hun eigen waarden). Een nieuwe uitdaging in de regio Brugge is de samenwerking van de EPSI met de nieuwe ambulante intensieve behandelteams voor acute psychische problemen (artikel 107, functie 2a). Dit project is gestart in maart 2012. Vraag is in welke mate dit nieuwe project een deel van de EPSIaanmeldingen kan overnemen en nog meer opnames kan voorkomen. Uitdaging wordt om de EPSI, de functie 2a en bij uitbreiding alle actoren verantwoordelijk voor de patiënten in psychiatrische crisis naadloos op elkaar af te stemmen. Dit zou een belangrijke stap kunnen zijn naar een voorzieningsoverschrijdende organisatie van de GGZ, niet gericht op het behoud van bestaande instituten en verschillen, maar gericht op een kwaliteitsvolle zorg voor de patiënt. 2
Epsi: samen zorgen Koen Titeca, psychiater, cognitief gedragstherapeut Steve Van Herreweghe, klinisch psycholoog Nathalie Pattyn, maatschappelijk assistente Kristof Lanssens, hoofdverpleegkundige az groeninge Kortrijk Iedereen maakt het wel eens mee: er overkomt je iets dat zo ingrijpend is dat je compleet uit het lood geslagen bent. Meestal vind je wel de moed en de steun om weer recht te krabbelen, maar soms loopt de situatie uit de hand en zie je geen uitweg meer. Dan is toegankelijke professionele hulp van buitenaf welkom. Onze open eenheid (Eenheid Psychiatrische Spoed Interventie) biedt hulp in zulke situaties. Dit gaat over ernstige familiale conflicten, psychosen, angst en paniekaanvallen, depressieve stemming, middelenmisbruik en dreiging en poging tot zelfdoding. We bieden hulp voor mensen vanaf de leeftijd van 15 jaar. Lichamelijke en sociale problemen vormen geen aanleiding voor een opname op deze eenheid. Daarvoor wordt beroep gedaan op andere gespecialiseerde diensten. Voor dringende opvang en begeleiding staan we 24 uur op 24, 7 dagen op 7 klaar. Emotioneel is dit wel eens zwaar voor de equipe maar gelukkig zijn we een hechte groep en vinden we veel steun bij elkaar. Indien nodig kunnen we ook altijd terecht bij de collega psycholoog, in het kader van de procedure 'ingrijpende gebeurtenissen'. Tot op heden hebben we daar één keer gebruik van gemaakt, na een geval van zware agressie op onze eenheid. Zoals op vele spoeddiensten hebben wij regelmatig met agressie te maken. Gelukkig worden we hier voldoende op voorbereid en getraind door gespecialiseerde collega s. Verdere oriëntatie van de patiënt Met een eerste gesprek kunnen we het acute crisismoment soms stabiliseren maar vaak plannen we een verdere behandeling, in nauw overleg met de persoon in nood, zijn naaste omgeving, de huisarts en eventuele andere zorgverstrekkers. De persoon kan of terug naar huis mits ambulante vervolgzorg, of hij blijft bij ons voor voortgezette spoedopvang, of we verwijzen door naar een van de vier andere eenheden binnen de afdeling psychiatrie van AZ Groeninge. De Pas draagt zorg voor mensen met stemmingsproblemen, angsten of psychotische gewaarwordingen. De Dam draagt zorg voor mensen die een crisis meemaken volgend op een stressvolle episode al of niet gepaard met alcohol- en/of medicatiemisbruik. De Stap draagt zorg voor oudere mensen met psychische problemen. De Bres is het psychiatrisch dagziekenhuis. Een doorverwijzing naar een meer gespecialiseerd ziekenhuis behoort uiteraard ook tot de mogelijkheden. Team Het team bestaat uit een psychiater, een psychiater in opleiding, een psycholoog, een maatschappelijk assistente, een hoofdverpleegkundige en psychiatrisch verpleegkundigen. Elke ochtend bespreken we de patiëntendossiers. Daarna gaat de arts op ronde om de inhoud van de bespreking naar de patiënt terug te koppelen. Daarnaast bespreken we nog meerdere keren per dag de patiënten met het oog op behandeling en ontslagplanning. Veiligheid Onze prioriteit is het bieden van veiligheid, dit is een van de kerntaken binnen de opdrachtsverklaring van AZ Groeninge. Een voorbeeld hiervan is de screening op het risico van zelfdoding. Iedere patiënt wijzen we een suïciderisico-niveau toe. Hoe hoger we het risico op zelfdoding inschatten, hoe hoger het niveau. Aan elk niveau koppelen we bepaalde interventies, bvb een verhoogd toezicht. Patïentvriendelijkheid Een tweede prioriteit voor ons is patiëntvriendelijkheid. Om de wachttijd op hulp zo kort mogelijk te houden, werken we met een telefonische triage waardoor we rechtstreeks patiënten in crisis kunnen opnemen zonder dat ze eerst aan de algemene spoedopname moeten melden. Ook bezorgen we de patiënt, zijn familie, zijn huisarts en eventuele andere zorgverstrekkers zo snel mogelijk alle nodige informatie. Zo sturen we al op de dag van opname een uitgebreide medische anamnese naar de huisarts waardoor deze nauw betrokken wordt in het zorgproces van zijn patiënt. Door deze manier van werken en in combinatie met een basishouding van vriendelijkheid, hulpvaardigheid en respect, proberen we het vertrouwen dat we krijgen dagelijks waar te maken. 3
Urgente Opvang in het kader van suïcidaliteit Frederiek Dumarey, klinisch psycholoog PC Sint-Jan Eeklo (tot 1 nov. 2012 klinisch psycholoog az groeninge Kortrijk) Nogal opzichtig vond ik het. Kenmerkend voor een cultuur die nog in het reine moet komen met de eigen emotionaliteit. Mijn krant beschreef het antwoord van de Chinezen op de talrijke suïcides in hun productiesteden. Ik nam dit eerst wat lacherig in me op. Ze hadden er niet beter op gevonden om netten aan de zijkant van hun fabrieksgebouwen te monteren om kandidaat springers te ontmoedigen en desnoods op te vangen. De stand-up artiest in mij was reeds druk bezig met dubbelzinnige pointes zoals een sociaal vangnet of de psychiatrische opvang. De gezondheidsprofessional nam het over en had direct een analyse in de maak die kortzichtige symptoomreductie los van enige vorm van causaliteit op zijn minst als inefficiënt en vermijdend zou bestempelen. Ik liet me sociologisch gaan en verwees naar de verschrikkelijke ontmenselijking vervat in een verschroeiend productieproces. Dit werd prachtig geïllustreerd door de automatisering van dit productieproces en het vervangen van arbeiders door robotten. Je zou je voor minder overbodig gaan voelen! Het werd zelfs nog meer luguber toen men in hetzelfde artikel verwees naar de vergoeding die de families kregen naar aanleiding van het fatale arbeidsongeval. Blijkbaar een onvoorziene stimulans in een op het collectief gerichte cultuur. De kat keek me onderzoekend aan. Dit spoort een mens al eens aan tot een flinke portie zelf -studie. "Kijk ook eens naar jezelf", maar dan zonder dat toontje. Beeld je eens in dat een Chinese collega eveneens over de muur gluurt tot bij ons? Deze zou tot dezelfde hilariteit of een kritische cultuuranalyse kunnen komen bij het lezen van een meer dan gelijkaardig Belgisch bericht. Ik vat samen: "De spoorwegbeheerder Infrabel heeft een cel voor de preventie van zelfdoding. De meest concrete uiting van diens strategie is het plaatsen van een omheining op een aantal incidentrijke locaties." Het moet gezegd worden dat dergelijke ingrepen zeker niet los staan van de realiteit, maar vaak slechts een gedestilleerde versie ervan. De onderzoeker warmt een hypothese, dit wordt vervolgens door een smalle buis gejaagd en zet zich uiteindelijk neer op het koude significante glas. Volgens deze traditie kwamen ze tot het volgende concentraat: Mensen met zelfmoordneigingen zouden vaak van hun plannen afzien indien ze een obstakel tegenkomen. Ik denk hierbij spontaan aan Lemmings. Niet de dieren, maar het elektronische spel dat zijn inspiratie haalde bij de nature myth dat deze zoogdieren zich onder bepaalde omstandigheden massaal in een afgrond storten. Voor de nietingewijden wat meer uitleg. Dit spel heeft als doel om zo veel mogelijk levens te redden van de steeds voortschrijdende karakters op het scherm. Dit doe je door zo vlug mogelijk de juiste handelingen te stellen en zodoende een obstakel, een tunnel of een brug te construeren die de onbeholpen personages heelhuids tot op de voorziene plaats brengt. De makers schuwden geen morele dilemma's. De keuze om er een bepaald aantal te redden kon vaak enkel gerealiseerd worden door een ander deel aan zijn gruwelijke lot over te laten. Het feit dat het aantal overlevenden onmiddellijk verrekend werd in een nieuwe topscore past volledig in de utilitaristische traditie van "hoe meer (geredde) zielen, hoe meer vreugd!". We kunnen niet meer spreken van een vermakelijk spelletje als we het hebben over de urgentiepsychiatrie. Deze letterlijke vertaling van t Spoed uit de medische wereld naar de psychiatrie is nog jong. Het nieuwe behandelingsmodel doet vermoeden dat, zoals op zijn Frans, de uitzondering eerder de regel is geworden. Alleen al de uiteenlopende definities van een psychiatrische urgentie tonen ons hoe moeilijk het is om een redelijke portie misère te categoriseren. Mijn eerste psychotechnische interventie bevond zich in dit grensgebied. Urgentiepsychiatrie was toen nog een onderdeel van het PAAZdom en ik was één van de rekruten. Mijn eerste gesprek duurde tussen de twee à drie minuten en mijn rapportage was beperkt tot vindt me te jong. Blijkbaar was ik dit ook en wel op verschillende gebieden. Het kluitje stuurde me in het comfortabele riet. Het aanbod was er geweest, de opdracht volbracht. Schuldig moest ik me dus niet voelen toen ik het slechte nieuws vernam. Recenter kreeg ik een déjà vu-gevoel toen ik vernam dat men veiligheidshalve adviseert om afbreekbare kapstokken te voorzien op psychiatrie. De logica ontgaat mij niet. Kritisch kun je denken dat we hiermee enkel een laatste vorm van fatale inventiviteit op de proef stellen. En wat met het valse gevoel van veiligheid dat automatisch voorvloeit uit dergelijke maatregelen? Toch is het investeren in veiligheidsmaatregelen ook een vorm van engagement. In onze lokale cultuur durven we al eens gevoelig zijn voor het werk van onze gastheren en -dames. Het doet ons altijd deugd als er veel tijd in de hapjes is gestoken en de glazen perfect zijn afgewerkt. Er is nood aan een duidelijke procedure en concrete maatregelen. Ter bescherming van beide kanten van de hulpverleningsdienst. Zonder komen we er niet maar er is vanzelfsprekend nood aan meer dan dit alleen. Bij diverse vormen van maatschappelijke dienstverlening kom je ruwweg in aanraking met twee soorten transacties. Als je genoeg tijd aan een loket doorbrengt kun je ze duidelijk van elkaar onderscheiden. Deze waarbij men je tracht te helpen en hiertoe ook de procedure inzet en deze waarbij men strikt de procedure volgt, met alle ambtenarenmop- 4
pen tot gevolg. Voorbij deze karikatuur toch ook een punt. We hebben nood aan een procedure maar ook aan de grond waaruit deze voortkomt. We geven in de fond toch de boodschap "je mag er zijn"? Klinkt vreemd en niet echt professioneel. Doet eerder denken aan de promocampagne voor een jeugdbeweging. We willen niet de vraag: "Waarom vind ik dat je er mag zijn?" maar slaan de bal terug: "Waarom zou je zelf moeten vinden dat je er mag zijn?". We zijn hier wat uitgegroeid en 'volwassen' geworden mede dankzij onze beroepsmatige zorgen. In deze geautomatiseerde, efficiënte en specialistische tijden is het zelfs voor de hulpverlener vechten tegen de overbodigheid. De gehele sector kampt namelijk met de vraag: "hoe maak ik het duidelijk dat ik er mag zijn?". De zachte aspecten van de zorg die geënt zijn op het alledaagse zoals betrokkenheid en bezorgdheid zijn tegenwoordig te wazig. Terwijl ze toch wel een antwoord zijn op hoe je iemand het gevoel kan geven er toch nog bij te horen. Deze zaken moeten vaak intensief aanwezig zijn op een psychiatrische "spoeddienst". De hedendaagse professionele zorgverlening vereist echter meer, een objectieve standaard die de kwaliteit hoog houdt. Vaak vinden we de gedragsmatige vertaling van deze relationele aspecten terug in de procedurele standaard. "Hoeveel keer per uur moet je de patiënt opzoeken om te beantwoorden aan een werkelijk bezorgde attitude?" Deze verwrongen oefening moet noodzakelijkerwijze tot in de kleinste details uitgevoerd worden. Het gevaar bestaat er wel in dat deze voorschriften de zachte componenten waaruit ze ontstaan verdoezelen en dat de handeling te technisch wordt en vervolgens ook eerder bevreemdend in plaats van zorgend aanvoelt. Denk maar aan de bovenstaande voorbeelden. Daar ligt de ware uitdaging, en niet alleen op urgentiepsychiatrie in het kader van suïcidaliteit maar in de gehele zorgsector. Hoe zorgen we er voor dat de procedure met bijpassende interventies niet alleen bescherming en controle biedt maar ook alle ruimte laat aan de onderliggende relationele aspecten waar ze uit voort gekomen is? We hebben de ambitie om meer dan een obstakel te zijn. 5