10 november 2006 OT en ZIEN Marijke Wefers Bettink- Remeijer, oogarts Het Oogziekenhuis Rotterdam Carotico-caverneuze en orbitale fistels 1
Carotico-caverneuze fistel pulserende exophthalmus Arterioveneuze shunt tussen art carotis systeem en sinus cavernosus Drukverhoging veneuze systeem, drukdaling arteriële systeem orbita en oog Carotico-caverneuze fistel pulserende exophthalmus Stuwing, hypoxie Oogheelkundige symptomen, schade gezichtsvermogen Proefschrift de Keizer, Leiden 1981 2
Anatomie Sinus Cavernosus Sponsachtig complex van veneuze ruimten achter de orbita, omgeven door dura. Detail sinus cavernosus 3
Detail sinus cavernosus Anatomie Sinus Cavernosus L en R lateraal van sfenoid, Orbitale venen via fissura orbitalis sup Sinus Cavernosus orbitale en cerebrale venen geen kleppen 4
Anatomie Sinus Cavernosus A. carotis interna, N VI lopen door SC N III, IV, V lopen in laterale wand SC Detail sinus cavernosus 5
Detail sinus cavernosus Veneuze Systeem Orbita 6
Anatomie Sinus Cavernosus Anatomie Sinus Cavernosus 7
Veneuze Systeem Orbita Vena opht superiora op Indeling CCF Hemodynamisch hoge flow lage flow 8
Indeling CCF Etiologisch traumatisch (scheur intracaverneuze deel a carotis int.) spontaan (bij afwijking arterie, bijv. aneurysma) Indeling CCF Anatomisch / Angiografisch Barrow, J Neurosurg 1985 direkt (Barrow A) indirekt = duraal (Barrow B, C, D) 9
Hoge Flow CCF (±75%) Scheur intracaverneuze deel a. car interna Hoge Flow CCF (±75%) Oorzaak: (Lewis, Neurosurgery 95, 100 patienten) 76% ernstig schedeltrauma 22% ruptuur van aneurysma of arteriosclerotisch vat 2% iatrogeen: chirurgie, catheterisatie 10
Lage Flow CCF (±25 %) Meningeale takjes a. car interna of externa durale AV shunt Lage Flow CCF (±25 %) Oorzaak: meestal spontaan (druk, klein trauma) arteriosclerose, hypertensie verzwakking arteriewand bij bijv: fibromusculaire dysplasie Ehlers-Danlos syndroom, pseudoxanthoma elasticum 11
Lage Flow CCF (±25 %) Meestal lage druk, Langzaam beloop, weinig ( erg wisselend) symptomen Spontane genezing: 17-50% thrombose orbitale venen SC Symptomen CC fistel Ipsilateraal, soms bilateraal Hoofdpijn, drukgevoel, visusdaling Souffle (subjectief en objectief) 12
Symptomen CC fistel Diplopie ( 50% N VI parese; Leonard, BJO 84) Kurketrekkervaatjes / vaatlusjes gekronkelde, verwijde, radiair verlopende conjunctivale en episclerale vaatjes Kurketrekkervaatjes of Vaatlusjes 13
Symptomen CC fistel Chemosis, ooglid: oedeem en uitgezette venen Proptosis (soms pulserend), uitdrogingskeratitis Solutio chorioideae Symptomen CC fistel Verhoging oogdruk/glaucoom gonio: bloed in kanaal v Schlemm Fundus: tekenen van hypoxie, veneuze stuwing 14
Oogheelkundige schade bij CCF: secundair glaucoom en ischemie Meestal: open kamerhoek glaucoom episclerale veneuze druk KH afsluitingsglaucoom ciliochorioidale effusie PAS Oogheelkundige schade bij CCF: secundair glaucoom en ischemie Neovasculair glaucoom voorsegement ischemie Ischemische, proliferatieve retinopathie Ischemische opticopathie 15
Motiliteitsstoornis CC fistel Leonard et al, BJO 1984 : 14/15 patienten Gegeneraliseerd (4) zwelling oogspieren, mechanische restrictie snel herstel na afnemen zwelling (weken) Motiliteitsstoornis CC fistel Geïsoleerde abductie stoornis (4) normale oogspieren, N VI parese traag herstel abductie na sluiten fistel (maanden) Combinatie (2) Geen herstel (4) 16
DD CC fistel Conjunctivitis, scleritis Orbitale A-V malformatie/fistel, orbitale varix S v Tolosa Hunt, idiop infl proces Graves orbitopathie Cellulitis orbitae Patiente geb 1918 durale CCF Hypertensie, 1983 roodheid, diplopie (NVI OS) Angio: CCF vanuit a car ext, souffle over OD Embolisatie 1984, daarna recidief Spontane verbetering, sinds 1985 rustig 17
Patiente geb 1918 durale CCF Patiënt Mw J.D. 44 jaar VG: hypertensie, hoofdpijn R, geen trauma Mei 99OD roodheid, proptosis, zwelling oogleden, diplopie, TOD R/ Timolol, Diamox 18
Patiënt Mw J.D. 44 jaar VOD = 0,63 Hertel 24-17 OD ooglidoedeem, chemosis, kurketrekkervaten motiliteit beperkt TOD = 25-38 FOD: g.a. 19
Angiografie: durale CCF Kleine fistel gethromboseerd? R/ Timolol, Xalatan Diamox Patiënt Mw J.D. 44 jaar Aug99geen verbetering VOD=0,5 proptosis 5 mm TOD=23 OD papiloedeem, GV defecten, VEP amplitude FOD stuwing, bloedingen 20
Patiënt Mw J.D. 44 jaar Angio: status quo Decompressie orbita (2 wands, onderlid) Okt 99 : geen diplopie meer VOD= 1,0 Hertel 17-16 AT= 12 R/ TML, XLT, Diamox Onderzoek Echo (+ kleuren Doppler) orbita vena ophthalmica superior Dilatatie, verhoogde flow, retrograde stroom 21
Onderzoek CT / MRI scan Gedilateerde vena ophthalmica superior Zwelling oogspieren Convexe laterale wand SC Onderzoek Subtractie angiografie carotis int/ext vulling SC en orbitavenen in art fase lokalisatie, afmeting, aantal shunts risico: TIA, CVA 22
CT scan bij CCF Angiografie CCF Gouden standaard Noodzakelijk bij embolisatie Risico s: CVA, TIA 23
Angio: CCF rechts via a. car int links Embolisatie CC fistel: coils 24
Therapie CCF Hoge oogdruk, retinopathie, strabisme behandelen Bij milde/stabiele symptomen (lage flow): conservatief, kans op spontane verbetering Therapie CCF Bij ernstige/progressieve symptomen (hoge flow): interventie Doel: occlusie fistel, open houden a. carotis (SC chirurgie, ligeren a. carotis) (manuele carotis compressie) 25
Therapie CCF Selectieve embolisatie fistel: transarterieel, transveneus 4% permanente neurol uitval (Lewis, Neurosurg 95) Traumatische CC fistel 26
Traumatische CC fistel VG: hoofdtrauma Goede visus Oogdruk 16 Hoort sinds enige tijd geruis in het hoofd Post - embolisatie Okt 99: Patient hoort geen geruis meer VOD 1,0 proptosis van 6 mm 3 mm 27
Ducties 27 jarige jongeman 16 feb OD OS Abd - 12-12 Add +29 >40 Elev 17 30 Depr 30 30 28
27 jarige jongeman 13 februari Angiografie: Beeld van een Durale fistel in de sinus cavernosus OD Dit is meestal een low-flow fistel Met 50%kans op spontaan herstel 27 jarige jongeman 26 februari Visus daalt tot 0.1 ( sten 0.4) Fors papiloedeem 29
27 jarige jongeman 26 februari 27 jarige jongeman 26 februari 30
27 jarige jongeman 26 februari Papil oedeem Ducties 27 jarige jongeman 1 april OD OS Abd - 32 >-40 Add +35 >+40 Elev 24 >30 Depr 30 >30 31
59- Jarige Man met Rood Oog 59- Jarige Man met Rood Oog 32
59- Jarige Man met Rood Oog 74 jarige vrouw 5 januari Rood gezwollen ogen Hoofdpijn Visusdaling OD 0.5 sten 0.8 OS 0.7 sten 0.8 Oogdruk 17/16 mmhg Bij funduscopie normale papillen 33
74 jarige vrouw 5 januari Meest waarschijnlijke diagnose: Carotico Caverneuze fistel die op angiografie werd bevestigd Op 12 januari werd een embolisatie verricht door middel van een detachable ballon 74 jarige vrouw 19 januari Totale ptosis ODS Ducties OD OS Abd -17 0 Add +18 0 Elev 22 0 Depr 20 0 34
74 jarige vrouw 9 februari Ptosis OD verbeterd OS nog totale ptosis Ducties OD OS Abd -16 0 Add +32 +10 Elev 24 0 Depr 24 10 74 jarige vrouw 5 maart Belt op enigszins in paniek Heeft opeens ontzettend last van dubbelbeelden Denkt dat het weer achteruit gaat Wat is hier de oorzaak van? 35
74 jarige vrouw 15 maart Ptosis verdwenen Ducties OD OS Abd >-40-40 Add + 37 >+40 Elev 30 30 Depr 30 30 74 jarige vrouw 17 mei Geen diplopie klachten meer Visus 0.9-0.8 TODS 16/14 Fundus normale papillen Hess wordt niet betrouwbaar gemaakt 36
74 jarige vrouw Duidelijke klachten Geen oogdrukstijging of afwijkingen aan de papil Na behandeling herstel niet symmetrisch Aandachtspunten Vrijwel alle leeftijden (volwassenen) 37
Aandachtspunten Vrijwel alle leeftijden (volwassenen) Verschillende presentatie Aandachtspunten Vrijwel alle leeftijden (volwassenen) Verschillende presentatie 38
Aandachtspunten Vrijwel alle leeftijden (volwassenen) Verschillende presentatie Lang delay diagnose, rood oog Aandachtspunten Vrijwel alle leeftijden (volwassenen) Verschillende presentatie Lang delay diagnose, rood oog Orthoptisch: van abducens tot totale NIII 39
Aandachtspunten Vrijwel alle leeftijden (volwassenen) Verschillende presentatie Lang delay diagnose, rood oog Orthoptisch: van abducens tot totaleniii Niet altijd interventie nodig Dank voor uw aandacht 40