Oogproblemen in de huisartsenpraktijk. L. Van Os,

Transcriptie

1 Oogproblemen in de huisartsenpraktijk L. Van Os,

2 Het onderzoek

3 Anamnese Visusklachten Scherpte Vlekken Bewegend Gefixeerd Kleurzinstoornis Diplopie Monoculair Binoculair Fotopsie Gezichtsvelddefecten Snelheid van optreden

4 Anamnese Pijn Lokalisatie Karakter Gerefereerde pijn Fotofobie Bij bewegen van de ogen Bij knipperen

5 Anamnese Zwelling Locatie Tranend oog Uitlokkende factoren Etterend oog Kleur Consistentie

6 Anamnese Begeleidende klachten Hoofdpijn Nausea, braken Andere neurologische klachten: uitval, verwardheid, Huiduitslag Aften Gewrichtsklachten Gastro-intestinale klachten

7 Anatomie cornea iris lens iris conjunctiva

8 Anatomie

9 Pijn Reactie op oxybuprocaïne Wijst op corneale origine Pijn bij drukken op het oog Scleritis

10 Visus Tekst lezen Vingers tellen Handbewegingen Lichtperceptie In verlichte kamer In verduisterde kamer Kleurzin Indien unilaterale klacht: vb. Rood voorwerp aanbieden Gezichtveld confrontatiegezichtsveld

11 Kleurdesaturatie

12 Confrontatiegezichtsveld

13 Pupillen Grootte, symmetrie Anisocorie: In verlichte kamer In verduisterde kamer Rechtstreekse lichtreflex Onrechtstreekse lichtreflex Relatief afferent pupildefect (RAPD) Near-reflex

14 RAPD: Relatief Afferent Pupildefect

15 Oogleden/orbita/huid: inspectie Stand ogen Scheelkijken Enoftalmie Exoftalmie Oogleden Stand, symmetrie (wenkbrauw) Integriteit Kleur Orbita Zwelling Zwelling traanklier Zwelling traanzak Huid

16 Enoftalmie

17 Exoftalmie

18 Zwelling traanklier

19 Zwelling traanzak

20 Zwelling oogleden

21 Huid: Varicella Zoster (Zona)

22 Huid: Herpes/ Varicella Zoster (Zona)

23 Oogleden/orbita/huid: testen Motiliteit en convergentie Oogleden Sluiten: lagoftalmos? Spontaan openen? Verandering in kracht? Orbita Palpatie orbitale rim Integriteit Emfyseem Palpatie traanzak

24 Motiliteit

25 Conjunctiva - sclera Conjunctiva Roodheid (injectie) Lokalisatie: lokaal, diffuus, ciliair Eventueel phenylefrine-test Zwelling Chemosis Nodules Integriteit, vreemde voorwerpen In alle blikrichtingen en palpebrale conjunctiva niet vergeten Sclera Kleurloos, niet gevasculariseerd Blauw -> verdunning Macroscopisch niet te onderzoeken

26 Conjunctiva: injectie

27 Sectoriële roodheid

28 Sclerale verdunning

29 Subconjunctivale bloeding

30 Conjunctiva: chemosis

31 Conjunctivaal vreemd voorwerp

32 Cornea Integriteit Fluoresceïnetest: erosies, dendrieten,! Voorzichtig bij vermoeden laceratie (platte voorkamer, irisprolaps) Helderheid Vergelijken met contralaterale zijde Diffuus grijzer Lokale witte of grijze letsels Gevoeligheid Wattenstaafje Info over N. V 1

33 Epitheeldefect

34 Dendriet geografisch ulcus

35 Corneaal oedeem

36 Corneale vaatingroei

37 Corneaal ulcus/infiltraat

38 Voorkamer Diepte? Streepje licht schuin laten invallen Vergelijken met contralaterale zijde Niveaubeelden Iris Bloed: Hyfema Etter: Hypopion Kleur: donkerder of lichter

39 Platte voorkamer

40 Hyfema

41 Hypopion

42 Retina Reflet Rood vs wit/grijzig

43 Bruckner test

44 Casussen

45 Visusdaling 47-jarige man Ik kan de bijsluiters niet meer lezen Vragen: Beide ogen? Sporadisch? Verband met vermoeidheid etc Vervormingen? Al eens een leesbril geprobeerd? Onderzoeken: Leestest Amslerrooster

46 Visusdaling Presbyopie: niet dringend Differentieel diagnostisch evt maculaire pathologie: vervormingen op Amsler globale visusdaling, maar dan +/- evenredige visusdaling veraf, zelden zo symmetrisch

47 Bewegende vlekken 68 jarige vrouw plots ontstaan van veel slingers en slierten rechteroog ook veel zwarte stipjes visusdaling VG: Diabetes type 2 ragen eerste keer? fotopsie? gezichtsvelddefecten Onderzoek Visus Voorsegment: rubeosis?

48 Bewegende vlekken: achterste glasvochtloslating Maar: met glasvochtbloeding!! (veel zwarte puntjes, niet enkel enkele floaters) => groter risico op retinale scheur

49 Bewegende vlekken: achterste glasvochtloslating Verwijzen fundusonderzoek voor uitsluiten retinaal defect Differentieel diagnostisch vitreumbloeding bij proliferatieve diabetische retinopathie: minder vaak fotopsie, minder kans igv goed geregelde diabetes Posterieure uveïtis met vitreale inflammatie: meestal minder plots ontstaan

50 Kleurzinstoornis Meestal bilateraal ofwel aangeboren kleurzinstoornis meestal geen klachten meest voorkomend: rood-groen Kan ook verworven zijn meestal retinale aandoening of bilaterale opticusneuropathie Indien unilateraal neuropathie Indien nieuw ontstaan of in combinatie met visusdaling: dringende verwijzing

51 Diplopie 72-jarige man Diplopie sinds 2 dagen Normale visus Vragen: Verdwijnt dit bij sluiten van een oog? Horizontaal - verticaal - schuin Hoofdpijn? Onderzoeken: Inspectie Motiliteit Neurologisch onderzoek

52 Diplopie: Abducens-parese (N. VI) Vaak microvasculair bij diabetes Lang verloop, meest voorkomende parese III - IV -VI (Dringendheid: III > IV > VI) Verwijzen Differentiaaldiagnose MONOCULAIR Diplopie die aanwezig blijft bij sluiten van een oog Optisch probleem; vb. cataract zeldzaam centrale origine niet dringend (tenzij centrale origine) BINOCULAIR Diplopie die verdwijnt bij sluiten van een oog Probleem tussen coördinatie van oogbewegingen Parese, strabisme, Intermittent vaak exo/esoforie (intermittent decompenserend strabisme)

53 Gezichtsvelddefect 19-jarige vrouw plots ontstaan gezichtsvelddefect superieure helft pijn bij oogbewegingen Vragen: Andere neurologische klachten? vaste vlek? fotopsie? Onderzoeken: Pupilreflexen Motiliteit Neurologisch onderzoek

54 Neuritis optica Vaak forse visusdaling RAPD Kleurzinstoornissen Vaak MS (maar niet altijd!) Verwijzen Differentiële diagnose gezichtsvelddefecten unilateraal: pathologie nervus opticus / netvliesloslating / ernstige retinale pathologie (ischemie - inflammatie) bilateraal: simultaan: centrale oorzaak (ischemie, IIH, tumoraal, ) consecutief: nervus opticus, retinaal glaucoom: traag progressief, meestal niet opgemerkt door patiënt

55 Pijn 54-jarige vrouw Lichte roodheid vreemd voorwerpgevoel: zandkorrel af en toe wazige visus: vlies Vragen: Intensiteit pijn? Druppels? Onderzoeken: Fluoresceïne

56 Droge ogen: klachten Rode ogen Liefst geen vasoconstrictor (Minhavez) owv rebound-effect Vreemd voorwerpgevoel Stekende pijnscheuten Drukgevoel Schurend gevoel Op en af wazige visus

57 Droge ogen: oorzaak Leeftijdsgebonden Menopauze Omgevingsgebonden Airco Verwarming Wind Inflammatoir Bij systeemziekten, vb Sjögren, Graves, chemotherapie, Tgv medicatie Lagoftalmie

58 Droge ogen: behandeling Basis = kunsttranen, meestal > 3-4x/dag Ondersteuning Blefaritis behandelen (ooglidrandhygiëne) Omgevingsfactoren uitschakelen (airco!) Meer knipperen Liefst kunsttranen zonder bewaarmiddel Eventueel wel bij kortdurende of weinig intensieve therapie Zonder bewaarmiddel = geen maximum aantal keer/dag! Gel wanneer collyre onvoldoende zijn Zalf voor het slapengaan, zeker bij slechte sluiting Ciclosporine 0.05% collyre bij ernstige droogte

59 De druppels helpen niet

60 Droge ogen: Differentiële diagnose Conjunctivitis infectieus allergisch Blefaritis vaak mee betrokken chronisch behandelen met lokale warmte, massage, reinigen

61 Pijn 36-jarige man Bilaterale roodheid, pijn, fotofobie licht wazige visus Vragen: Intensiteit pijn? Druppels? Algemene symptomen Secreten? Epifora? Jeuk? Onderzoeken: Inspectie (fluoresceïne)

62 Uveïtis Differentieel diagnose met conjunctivitis typisch pijnlijker meer fotofobie Patroon injectie: ciliair (uveïtis - keratitis) conjunctivaal/gemengd (conjunctivitis) geen chemosis geen follikels geen etter, geen secreties Jeuk typisch bij allergie

63 Uveïtis Differentieel diagnose met Scleritis Scleritis zeer intense pijn, wakker worden Erg drukpijnlijk Patroon injectie: Zeer diepe roodheid tot soms paarsig Vaak weinig intra-oculaire inflammatie Pijn bij oogbewegingen Systemische associatie meer met systeemvasculitis (GPA etc.), RA etc. Steeds systemische behandeling Verwijzen

64 Uveïtis Differentieel diagnose met Episcleritis Milde pijn Vaak jonge vrouwen Vaak sectoriële roodheid, verdwijnt met fenylefrine Duurt typisch 10 dagen Kan recurrent zijn Behandeling topisch met kunsttranen, evt NSAID

65 Patroon roodheid

66 Epitheeldefect

67 Behandeling Uveïtis: verwijzen (meestal topische steroïden) Conjunctivitis: bij volwassenen meestal viraal antisepticum (Desomedine) Kunsttraan evt NSAID topisch (antibiotica) allergisch: anti-allergische collyre + per os cave Chlamydia! (aanslepend verloop, anamnese) Keratitis: meestal herpetisch, best verwijzen (evt eerst telefonisch contact indien gekende patiënt) topisch antiviraal (Zovirax, Virgan)

68 Behandeling Epitheeldefect zalf recidieven: typisch s ochtends bij openen ogen: langdurig zalf voor het slapengaan Episcleritis Milde pijn, typisch sectorieel self-limiting: kunsttranen Scleritis Ernstige pijn, wakker worden van de pijn drukpijnlijk Verwijzen: systemisch NSAID, Corticosteroïd, Immuunsupressie

69 Pijn 57-jarige vrouw visusdaling linkeroog, forse hoofdpijn, rood oog. vertebril +4D en een leesbril +7D Vragen: Intensiteit pijn? Druppels? Algemene symptomen? Secreten? Voordien al klachten? Onderzoeken: Inspectie (fluoresceïne) palpatie

70 Fysiek onderzoek: Oog Inspectie Patiënte maakt een algemeen slechtere indruk Conjunctiva Diffus rood-rozig oog Cornea Duidelijk minder helder dan het rechteroog, wat grijzig Pupil Links mydriase, rechts miose. Niet reactief op licht. Wel bewaarde consensuele reflex Voorkamer Links niet aanwezig Palpatie oogdruk Links keihard, niet indrukbaar. Rechts soepeler.

71 Differentiële diagnose Oculaire droogte Keratitis Contactlenzen Herpes Acuut gesloten hoek-glaucoom Vreemd voorwerp Migraine Cluster-hoofdpijn

72 Pupil, cornea

73 Corneaal oedeem

74 Acuut gesloten hoek glaucoom Forse visusdaling Ernstige hoofdpijn op wenkbrauwboog Misselijkheid, braken Dringend verwijzen (time is optic nerve) Behandeling: topische drukdaling topische corticosteroïden topische miotica Diamox, Mannitol Iridotomie (laser / chirurgisch) cataractextractie op langere termijn

75 Pijn 57-jarige vrouw unilaterale roodheid, pijn, fotofobie visusdaling al enkele dagen last met contactlenzen Vragen: Intensiteit pijn? Druppels? Contactlenshygiëne? Onderzoeken: Inspectie Fluoresceïne

76 CL-gerelateerde keratitis Corneaal infiltraat + epitheeldefect = ulcus Vaak onderliggende oorzaak Contactlens Lagoftalmie Extreme droogte Neurotroof ulcus Herpetisch -> typisch dendritiform (boompje) Verwijzen topische antibiotica GEEN steroïden (in acute fase)

77 Roodheid 32-jarige man unilateraal gezwollen, rood ooglid moeilijke visus wegens zwelling bovenooglid Vragen: Koorts? Algemene malaise? Onderzoeken: Pupilreflexen Motiliteit

78 Cellulitis preseptaal vs orbitaal Preseptaal vaak vanuit huidwonde Geen algemene symptomen Antibiotica per os (flucloxacilline of breder) Orbitaal vb doorbraak vanuit sinus algemeen onwel, koorts visusdaling gestoorde motiliteit gestoorde pupilreacties CT + IV antibiotica

79 Anisocorie Mydriase ptose oftalmoparese = N III parese! Verwijzen!!

80 Anisocorie

81 Anisocorie Verwijzen Truucje: Is anisocorie meer uitgesproken in donker? kleine pupil is de afwijkende Is anisocorie meer uitgesproken in licht? grote pupil is de afwijkende

82 Postoperatief visusdaling, etter, roodheid, pijn => steeds verwijzen!

83 Wat nooit doen? Collyre met corticosteroïden Enkel na onderzoek door oogarts Uitzonderlijk bij patiënten met gekende problemen: Uveïtis (uitzondering: herpes!) Corneatransplantatie (uitzondering: herpes!) Corticoïden geven immuunsupressie! Dus enkel bij inflammatie

84

85 OPGEPAST!!!! Combinaties met steroïden! (uitzondering: herpes!)

86 Valkuilen Acuut glaucoom Denk eraan bij felle hoofdpijn frontaal, misselijkheid, braken en rood oog. Rood oog Kunsttranen zoveel je wil Evt NSAID of antibiotica (vooral bij etter of korstjes op ooglidrand) Let op patroon roodheid en ernst klachten.

87 Vragen?