De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.

Casus 15A Fase A Titel Dikke enkels Onderwerp Morbus Kahler Auteur Drs. R. Sijstermans Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over de bloedsomloop en de nieren. Literatuur Souhami RL, Moxham J. Textbook of medicine, Edinburgh, Churchill Livingstone, 3e druk 1997: Clinical Features, hoofdstuk 14: 406-407 Nephrotic syndrome, hoofdstuk 22: 866-867 Dysproteinaemia etc; Diabetes mellitus, hoofdstuk 22: 879-880 Amyloidosis, hoofdstuk 25: 1028-1029 Sodium excess, hoofdstuk 23:903 Donker et al. Nierziekten en Milieu Intérieur. 1996: casus 11, 12, 14 en 15. Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal is er een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Radiologie het van het AMC. Foto s van een 56-jarige vrouw zijn verkregen via GettyImages (www.gettyimages.com). Introductie U bent huisarts en krijgt op uw spreekuur mevrouw de Vries van 56. Deze mevrouw is al 20 jaar patient bij u, maar is in die tijd slechts incidenteel op uw spreekuur gekomen. Als zij kwam was het over het algemeen voor lichte ongemakken. Ze is een hard werkende vrouw en moeder van twee volwassen kinderen. Sinds jaar en dag beheert ze een buurtdrogisterij annex postagentschap. Vandaag komt ze omdat ze, met name 's avonds, last heeft van steeds dikkere voeten. Vier jaar geleden heeft ze u al eens bezocht wegens oedeem aan het linker been en toen bleek er sprake van varicosis links, maar niet rechts. Er waren toen geen andere afwijkingen. De bloeddruk was toen 130/90 mm Hg. De vrouw geeft uit zichzelf aan dat het linker been een paar maanden geleden al wat dikker is geworden dan voorheen. Maar de laatste weken is dit ook voor het rechter been het geval. Daarnaast is de patient volgens zichzelf kortademiger geworden. Dit komt vooral naar voren bij het trappen lopen naar haar op de eerste etage gelegen woonverdieping. Ook is ze de laatste tijd wat meer moe dan normaal. 1

Anamnese Hoofdklacht Mijn rechterbeen is de laatste weken dikker geworden dan normaal. Mijn linkerbeen is een paar maanden geleden al wat dikker geworden. Voorgeschiedenis Vier jaar geleden varicosis links. Intoxicaties Ik rook niet en drink heel af en toe een glaasje wijn bij het eten. Sociale omstandigheden Mevrouw de Vries is getrouwd en heeft twee volwassen kinderen. Sinds jaar en dag beheert ze een buurtdrogisterij annex postagentschap. Leeftijd Mevrouw de Vries is 56 jaar. Medicatie Ik gebruik geen voorgeschreven medicatie. Dropgebruik Nee, ik eet nooit drop. Commentaar: Het regelmatig eten van grote hoeveelheden drop kan leiden tot hypertensie. En deze hypertensie kan irreversibel zijn. Hypertensie Nee dokter, voor zover ik weet niet. Benauwdheid Een benauwd gevoel? Nee daar heb ik nog nooit last van gehad. Kortademigheid (Dyspnoe) Als ik rustig zit heb ik nergens last van. Maar als ik een trap op loop dan moet ik daarna bovenaan een paar minuten op adem komen. Exantheem (Rode vlekken) Nee dokter, in het geheel niet. Commentaar: Een allergische reactie is gezien de afwezigheid van exantheem bij deze patiente onwaarschijnlijk Eetlust Nou dokter, ik heb het idee dat ik de laatste tijd wel wat minder eet. 2

Gewichtsveranderingen Ja dokter. Ik ben de afgelopen maanden 4 kilo in gewicht toegenomen en heb naar mijn idee minder gegeten dan voorheen, ik begrijp niet waar dit door komt. Het lijkt wel of al het gewicht in mijn benen zit, want mijn buik is ook niet dikker geworden. Commentaar: Ondervoeding is uitgesloten, omdat de patient een toename in lichaamsgewicht heeft. Misselijkheid Nee dokter, dat ben ik nooit. Behalve als ik wat verkeerds heb gegeten. Moeheid Ik ben wel iets meer moe dan anders. Menstruatie Ik ben reeds in de overgang. Opgeblazen gezicht Nee. S ochtends zijn alleen mijn ogen een beetje gezwollen, maar dat verdwijnt na 1-1,5 uur vrij snel en daar heb ik verder geen aandacht aan gegeven. Piepende ademhaling Nee, daar heb ik nooit last van gehad. Pijn op de borst Nee hoor, nooit. Diurese Nou dokter, de laatste weken moet ik steeds vaker 's nachts mijn bed uit om te plassen, dan gaat het om grote plassen. Maar overdag komt er dan telkens heel weinig. Transpireren Ik heb niet het gevoel dat ik de laatste tijd overmatig transpireer. Koorts Nee dokter, ik heb geen verhoging van mijn temperatuur. Pijn bij lopen Nee, ik kan gerust een stuk lopen zonder pijn. Hoofdpijn Daar heb ik niet vaak last van, dokter. Oedeem Sinds enkele maanden is mijn linkerbeen dikker geworden. Sinds enkele weken is ook mijn rechterbeen dikker geworden dan normaal. Commentaar: Bij oedeem zwellen weefsels op door vochtophoping. Het wordt daarom ook wel waterzucht genoemd. Door een toename van de hoeveelheid vocht rondom de lichaamscellen ontstaat zwelling van weefsels en organen. Zwelling van de huid, dikke enkels en soms kortademigheid zijn voorkomende verschijnselen. Het oedeem kan plaatselijk, maar ook door het gehele lichaam voorkomen. Oedeem kan een lichamelijk symptoom zijn van diverse aandoeningen, zoals nieraandoeningen, hartfalen en leveraandoeningen. De behandeling van oedeem is daarom gekoppeld aan de behandeling van de onderliggende ziekte. Hartaandoeningen, nierafwijkingen, sterke ondervoeding of een ziekte van de nieren kunnen alle gepaard gaan met oedeem. Oedeem kan ook ontstaan als gevolg van verwonding (als de beschadigde bloedvaten meer vocht doorlaten) en veranderingen in de hormoonhuishouding (voor de menstruatie, tijdens de zwangerschap of door het gebruik van de pil). Plaatselijk oedeem komt veel voor in de onderbenen en voeten, en rond de ogen. Dikke voeten kunnen dan een symptoom zijn van een vaatprobleem, en komt veel voor bij mensen die langdurig moeten staan. Oedeem kan gepaard gaan met gewichtstoename. 3

Oedeem bij ouderen en bij mensen met zittend werk komt nogal eens voor door te weinig beweging. Elke dag een (flinke) wandeling naar vermogen helpt daar goed voor. Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Niet-zieke lichtelijk ongeruste vrouw van middelbare leeftijd. Percussie thorax Bij percussie van het hart wordt geen vergroot hart geconstateerd. Longen: Aan de voorzijde bestaat een sonore percussie. Beiderzijds achter onder is de percussie verkort over een gebied van 4 vingers. Commentaar: Gezien de afwezigheid van een vergroot hart is hartfalen wel iets minder waarschijnlijk. De andere symptomen kunnen echter wel bij deze diagnose passen. Hartfalen is echter niet de meest waarschijnlijke diagnose. Harttonen Er bestaan zachte en zuivere harttonen en een derde of vierde harttoon wordt niet gehoord. Inspanningstest In rust is de patiënt niet dyspnoïsch, bij inspanning wel. Inspectie benen Bij onderzoek aan de benen in staande houding zijn links wat varices aantoonbaar, rechts in het geheel niet. Er bestaat beiderzijds een pitting oedeem (links nog wat meer dan rechts) tot aan de knieën, misschien zelfs ook aan de bovenbenen. Inspectie buik De buik is fiks adipeus. Palpatie buik De buik is fiks adipeus, waardoor onderzoek van lever en milt niet erg betrouwbaar is. Percussie buik Lever en milt niet vergroot. Er bestaat een wisselende tympanie van de gehele buik tot in de flanken. Commentaar: Vochtophoping in de buik (ascites, bijvoorbeeld bij levercirrose) wordt onwaarschijnlijk gezien het bestaan van tympanie tot in de buikflanken. Oedeem Er bestaat beiderzijds een pitting oedeem (links nog wat meer dan rechts) tot aan de knieen, misschien zelfs ook aan de bovenbenen. Auscultatie thorax Over de longen bestaat aan de voorzijde een vesiculair ademgeruis, er zijn geen knetters. Beiderzijds achter onder is ter plaatse verzwakt vesiculair ademgeruis. Blaastest De patiente is nuchter. Commentaar: Met de blaastest kun je aantonen of iemand gedronken heeft. Dit onderzoek is hier alleen niet nodig. Metingen Temperatuur 37,6 C. Gewicht 80 kg. 4

Lengte 1.65 m. Ademhalingsfrequentie 20 maal per minuut. Polsfrequentie 95 slagen/min. Diastolische bloeddruk 95 mm Hg. Commentaar: Opvallend is dat bij dit gegeneraliseerd oedeem de bloeddruk niet of nauwelijks verhoogd is (althans niet veranderd t.o.v. voorafgaande waarnemingen). De oorzaak moet dus gevonden worden in water- en zoutretentie met preferentieel vochtophoping in weefsels en wellicht ook pleuraal waarbij transudaat het meest waarschijnlijk wordt. Systolische bloeddruk 130 mm Hg. Commentaar: Opvallend is dat bij dit gegeneraliseerd oedeem de bloeddruk niet of nauwelijks verhoogd is (althans niet veranderd t.o.v. voorafgaande waarnemingen). De oorzaak moet dus gevonden worden in water- en zoutretentie met preferentieel vochtophoping in weefsels en wellicht ook pleuraal waarbij transudaat het meest waarschijnlijk wordt. Laboratorium onderzoek Bloed BSE 121 mm/1 e uur (normaalwaarde: 30 mm). Commentaar: Om eventuele hematologische afwijkingen op het spoor te komen (kortademig bij anemie). Een sterk verhoogde bezinking kan het gevolg zijn van een sterk verhoogd fibrinogeen, doch ook door een verhoogde globulinefractie inclusief paraproteines. Bloed Hb 5,1 mmol/l (normaalwaarde: 7,8 9,0 mmol/l) Commentaar: Om eventuele hematologische afwijkingen op het spoor te komen. Plasma Cholesterol 10,2 mmol/l (normaalwaarde: 3,9-7,3 mmol/l). Plasma Glucose 4,5 mmol/l (normaalwaarde: 3,5-5,5 mmol/l). Commentaar: Om te bepalen of Diabetes Mellitus een mogelijke oorzaak is. Plasma Creatinine 150 µmol/l (normaalwaarde: 55-105 µmol/l) Commentaar: Om te bepalen of de nierfunctie normaal of gestoord is. Plasma Ureum 5,3 mmol/l (normaalwaarde: 2,7 7,5 mmol/l) Plasma Natrium 140 mmol/l (normaalwaarde: 136-144 mmol/l) Plasma Kalium 4,1 mmol/l (normaalwaarde: 3,6 4,8 mmol/l) Plasma Albumine 19 gram/l (normaalwaarde: 40 µmol/l) Commentaar: Om te bepalen of er sprake is van een ernstige hypoalbuminaemie. 5

Aanvullend onderzoek Echo lever Geen afwijkingen. Commentaar: Met een echo van de lever kun je cirrose van de lever aantonen. Urinesediment +++ eiwit, geen glucose met in het urinesediment vrij veel hyalien cilinders, wat korrelcilinders, doch geen celcilinders en ook geen erytrocyten of leukocyten. Commentaar: Een grote hoeveelheid eiwitten duidt op een nefrotisch syndroom. Het ontbreken van erytrocyten en erytrocytencilinders maakt een vorm van proliferatieve glomerulonefritis als oorzaak onwaarschijnlijk. Andere mogelijkheden blijven dan: minimal change glomerulopathie, focale glomerulosclerose, membraneuze glomerulopathie. Ook dient rekening te worden gehouden met diabetische nefropathie en amyloidosis van de nieren. 24-uurs urine Volume 750 ml. Proteine 10 g/l. Creatinine 14400 µmol/l. De creatinineklaring is 50 ml/min (normaalwaarde: 120-140 ml/min). De proteinurie bedraagt 7,5 g/24 uur (normaalwaarde: < 3,5 g/24 uur). Commentaar: Minimal change nefropathie valt af als mogelijke oorzaak, omdat hierbij de creatinineklaring meestal nornaal is en zeker niet zo gestoord als bij deze patient het geval is. De creatineklaring wordt berekend met: (volume urine x creatinineconc in urine) / (24 uur (in min. x creatinineconc in plasma). Eiwitspectrum Totaal eiwit 45 gram/l. Albumine 21 g/l. Paraproteine/IgG-lambda. Paraproteϊnes in urine Urineonderzoek op paraproteïnen is positief op lichte ketens Ig van het type lambda. Commentaar: Geindiceerd naar aanleiding van de uitslag van het eiwitspectrum. Therapie Consult internist (internist-hematoloog, internist-nefroloog) U verwijst de patiente naar een internist. Uitslag: Bij onderzoek door de internist worden in het sternumpunctaat pathologische plasmacellen gevonden. Immuno-electroforese tootn een paraproteinemie van het lambdatype. Er is één osteolytische haard (os ileum). De diagnose Morbus Kahler staat daarom vast. Een ginggivabiopt tootn amyloϊd. Twee-dimensionale echocardiografie toont een verdikte rechter- en linkerkamerwand inclusief septum, hetgeen zeer suggestief is voor cardiale amyloϊd depositie. Voorgesteld wordt de patient te behandelen met melfalan en prednison in een poging dit multipel myeloom te onderdrukken en daarmee wellicht de progressie van amyloϊddepositie. Gezien het vermoeden voor het bestaan van een hematolgische maligniteit dient de patiente op zo kort mogelijk termijn te worden verwezen naar een internist, die dan kan overleggen met een internist-nefroloog en een internist-hematoloog. Natriumbeperkt dieet U schrijft een natriumbeperkt dieet voor. Commentaar: In eerste instantie inperking van de hypoalbuminemische oedeemvorming door deze patient een natriumbeperkt dieet voor te schrijven. Lisdiuretica (Furosemide) Commentaar: In eerste instantie inperking van de hypoalbuminemische oedeemvorming door deze patient lisdiuretica voor te schrijven. 6

Melfalan oraal (kosten: 16 euro) 2 mg oraal gedurende 3 dagen. Commentaar: Op indicatie van een multipel myeloom. In het plasma wordt melfalan spontaan gehydrolyseerd in inactieve mono- en dihydroxyderivaten. Prednison 0,5-1 mg/kg lichaamsgewicht in 2-4 doses. Commentaar: Prednison wordt vooral gebruikt om ontstekings- en immuunreacties te remmen. Prednison zelf is onwerkzaam en wordt in de lever omgezet in de eigenlijk werkzame stof prednisolon, dat glucocorticoïde eigenschappen heeft. Nabespreking In deze casus ging het om de diagnose Morbus Kahler. De ziekte van Kahler oftewel multipel myeloom is een altijd dodelijk verlopende ziekte, waarbij een bepaalde soort beenmergcellen zich ongecontroleerd gaat vermenigvuldigen. De ziekte komt evenveel bij mannen voor als bij vrouwen. De ziekte openbaart zich meestal in de leeftijdscategorie boven de 40 jaar, maar verreweg het merendeel van de patiënten is ouder dan 60 als ze de ziekte krijgen. De diagnose wordt onder andere gesteld door bloedonderzoek en onderzoek van botweefsel en het beenmerg. Men zal bij deze onderzoeken ernstige bloedarmoede ontdekken en een verhoogde hoeveelheid van het mineraal calcium (dit is een belangrijk bestanddeel van het bot). Tevens blijkt uit deze onderzoeken dat het bloed zeer hoge hoeveelheden van een bepaald soort afweerstof (dit zijn eiwitten) bevat. De overige belangrijke afweerstoffen zijn verminderd, met als gevolg een sterk afgenomen afweer, dus een toegenomen kans op infecties. De eerste klacht is meestal pijn in de rug of op de borst, waarbij de patiënt meestal denkt dat dit door het stoten van het lichaamsdeel gekomen is. Vaak heeft de patiënt ook pijn als er op sommige botten gedrukt wordt. Vaak ook is de patiënt ernstig vermoeid - dat is te wijten aan de bloedarmoede. Botbreuken kunnen spontaan optreden en op schedel en andere beenderen zijn bulten te voelen. Doordat het botweefsel afgebroken wordt, komt het mineraal calcium uit het bot in het bloed terecht. Dit ontregelt de nieren, waardoor deze minder goed gaan werken. Soms treedt er ook koorts op. De meeste patiënten komen te overlijden door luchtweginfecties, ten gevolge van een afgenomen afweer en het feit dat de patiënten slecht kunnen ophoesten ten gevolge van de pijn in de ribben. De behandeling bestaat uit het toedienen van medicijnen die de groei van de kwaadaardige cellen remmen, dit met het doel het leven van de patiënt te verlengen en de klachten te verminderen. Bij pijn zal de patiënt sterke pijnstillers krijgen. Ook zal de arts medicijnen geven om de nierfunctie te behouden of te verbeteren. Leeftijdsverdeling van patienten met de ziekte van Kahler. 7

Klinisch redeneren Morbus Kahler Lever cirrose Diabetes Mellitus Technische opbouw casus Omdat de casus eindigt als de juiste verzorgende therapie gegeven wordt kan de opbouw van de casus relatief eenvoudig worden gehouden. Er hoeft voor elk symptoom maar 1 waarde geprogrammeerd te worden, namelijk het zieke antwoord/uitslag van het onderzoek. Alle afwijkende parameters kunnen geinitialiseerd worden op een afwijkende waarde en hoeven in de tijd niet te verlopen. 8