DNA fingerprinting bij tbc-bestrijding in grootstedelijk gebied Contactonderzoek rond een ziekenhuispatiënt NR. 1 De dosering van ethambutol JAARGANG 105 2009
Bij de voorpagina: Clusterdiagram van gevallen in een tbc-uitbraak; uit proefschrift G. de Vries. NR. 1 Uitgever Tegen de Tuberculose is een uitgave van KNCV Tuberculosefonds en verschijnt driemaal per jaar. Met deze uitgave wil KNCV Tuberculosefonds de strijd tegen de tuberculose in Nederland en de ontwikkelingslanden onder de aandacht brengen. 12 Zuid-Afrikaanse artsen op bezoek in Rotterdam Charlotte Schutz en Jane Kawadza waren in oktober te gast bij het Erasmus MC en GGD Rotterdam. Ze vielen van de ene verbazing in de andere bij hun kennismaking met de bestrijding en behandeling van tbc en hiv in Nederland. Redactieraad - mevrouw H.W.M. Baars, arts tbc-bestrijding - mevrouw A.P. Drost, consulent deskundigheidsbevordering, KNCV Tuberculosefonds - mevrouw G.M.A. Verhoek, sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding v - mevrouw M.M.G.G. Sebek, (duo-hoofdredacteur), consulent surveillance unit Nationaal, KNCV Tuberculosefonds - de heer J.V. Kuyvenhoven, (duo-hoofdredacteur), hoofd unit Nationaal, KNCV Tuberculosefonds 16 22 Regionale tbc-bestrijding in Zuid-Holland De directeuren van de GGD en Hollands Midden, Zuid-Holland Zuid, Zuidhollandse Eilanden en Rotterdam-Rijnmond tekenden overeenkomsten om de tbc-bestrijding gezamenlijk uit te voeren. Op naar één regionale afdeling. Cellulaire immuunreacties tijdens latente tuberculose infectie Redactiecoördinatie De heer T. Hesp Hesp HR Publishing Postbus 2120 1000 CC Amsterdam Telefoon: (020) 422 80 00 Lay-out en drukwerk Marty Rengers BV, grafische en digitale communicatie, Postbus 71, 2396 ZH Koudekerk aan den Rijn, Telefoon: (071) 341 90 21 www.mrengers.nl Abonnementen Tegen de Tuberculose wordt op aanvraag toegezonden aan allen die belangstelling hebben voor of betrokken zijn bij de tbc-bestrijding in Nederland of elders. KNCV Tuberculosefonds Postbus 146 2501 CC Den Haag Telefoon: (070) 416 72 22 Fax: (070) 358 40 04 E-mail: info@kncvtbc.nl www.tuberculose.nl ISSN 0040-2125 Jaargang 105 / nr. 1 / 2009 2 3 6 9 10 14 15 18 20 21 24 25 Om de diagnostiek van latente tbc-infectie te verbeteren, deed Eliane Leyten promotieonderzoek naar de cellulaire afweer tegen mycobacteriën. Redactioneel DNA fingerprinting bij tbc-bestrijding in grootstedelijk gebied Contactonderzoek rond een ziekenhuispatiënt Berichten De dosering van ethambutol Doorlopende agenda Onderzoeksnieuws Multidisciplinaire bijeenkomst Zuid-Holland Tuberculose in Nederland Uit de media Richtlijn tuberculose-hiv Van de Parkstraat Nieuws TBC-ONLINE, de webapplicatie waar u de cijfers over de tbc-situatie in Nederland kunt inzien en downloaden, is uitgebreid. De gegevens zijn up to date tot en met het jaar 2007. Ontdek het zelf en surf naar www.kncvtbsurvey.nl. Rectificatie Bij het artikel Van RFLP naar VNTR in het vorige nummer (TdT 3, 2008, pag. 26 e.v.) is helaas door ons de auteursvolgorde verkeerd vermeld. De correcte volgorde is: J. van Ingen, v M. Sebek, A. van den Brandt, M. Enaimi, D. van Soolingen. 1
REDACTIONEEL J.V. Kuyvenhoven scheidend hoofd unit Nationaal, KNCV Tuberculosefonds, Den Haag I Tbc-bestrijdingsplan 2008-2015 Op weg naar eliminatie In december 2008 is het tbc-bestrijdingsplan voor de komende jaren gereedgekomen en door KNCV Tuberculosefonds toegezonden aan de directeur-generaal Publieke Gezondheid van het ministerie van VWS, ir. J.I.M. de Goeij, evenals aan vele partners in de tbc-bestrijding in Nederland. Een stuurgroep met vertegenwoordigers van de belangrijkste partijen in het Nederlandse bestrijdingsnetwerk heeft aan de ontwikkeling van dit plan mede richting gegeven. Belangrijke input voor het plan kwam uit de aanbevelingen van het team met internationale experts dat in april 2008 een review van de Nederlandse tbc-bestrijding uivoerde. In het plan wordt de stand van de huidige tbc-bestrijding in Nederland kort beschreven en een epidemiologisch model gepresenteerd met projectie van het aantal te verwachten tbc-gevallen in de komende jaren. Vervolgens wordt aangegeven welke inhoudelijke en organisatorische verbeteringen noodzakelijk worden geacht om bij een verdere (naar verwachting bescheiden) daling van het aantal tbcgevallen voor een kwalitatief goede inrichting van de bestrijding te kunnen blijven zorgen. In het laatste hoofdstuk van het plan zijn de te ondernemen acties samengevat, zoals die op dit moment door KNCV Tuberculosefonds noodzakelijk worden geacht. De acties richten zich enerzijds op de inhoud van de bestrijding en anderzijds op de organisatie daarvan. Het bereiken van inhoudelijke verbeteringen zal vooral via de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) vorm krijgen. Aan de CPT wordt bijvoorbeeld gevraagd de screeningsmethodiek voor het onderzoek van BCG-gevaccineerde contacten te expliciteren (tuberculinehuidtest, zonodig gevolgd door de IGRA-bloedtest), de indicaties voor het gebruik van moleculair biologische sneltesten voor de gevoeligheid van isoniazide (H) en rifampicine (R) te formuleren en de kortere behandelduur van tbcinfecties (met drie maanden HR) een plaats te geven. Aan de tbc-bestrijdingsregio s en de CPT is gevraagd de identificatie en surveillance van risicogroepen voor tuberculose en tbcinfecties op regioniveau en landelijk te versterken. Ten aanzien van de noodzakelijke organisatorische verbeteringen in de komende vijf à tien jaar acht KNCV Tuberculosefonds het van belang dat de in 2004 ingezette schaalvergroting van de tbc-bestrijding in de openbare gezondheidszorg verder wordt uitgewerkt en gerealiseerd. Gezien de reeds jarenlang bestaande hoge kwaliteit van de tbc-bestrijding, die zich onder meer uit in een incidentie die veelal lager is dan in onze buurlanden, zijn drastische ingrepen in de structuur van de decentraal georganiseerde bestrijding niet geïndiceerd, zoals ook door het team internationale experts dat de review uitvoerde, werd aangegeven. Voor de klinische sector wordt een regionalisering niet zinvol of realistisch geacht, maar lijkt het aanwijzen van tbc-coördinatoren in ieder ziekenhuis een belangrijke voorwaarde om het verder verdwijnen van de kennis en ervaring ten gevolge van een dalend aantal tbc-patiënten op te vangen. Voor de laboratoriumsector wordt een vorm van regionalisering wel zinvol geacht en worden de overheid en de beroepsgroep opgeroepen om hiertoe initiatieven te nemen, bijvoorbeeld langs de weg van een versterkt veiligheids- en kwaliteitsbeleid. Met betrekking tot de landelijke taken dient de vraag te worden beantwoord hoe het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) op basis van inhoudelijke deskundigheid leiding kan geven aan de tbc-bestrijding, terwijl de inhoudelijke inbreng van KNCV Tuberculosefonds ook op termijn gewaarborgd blijft. Aan het ministerie van VWS is gevraagd het plan te onderschrijven en waar nodig initiatieven te nemen om de beoogde resultaten te helpen bereiken. Tbc-bestrijdingsplan en rapport van het reviewteam zijn te vinden op www.kncvtbc.nl/publicaties 2 Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 1, 2009
G. de Vries arts tuberculosebestrijding, GGD Rotterdam-Rijnmond DNA fingerprinting voor de tbc-bestrijding in een grootstedelijk gebied Wat heeft DNA fingerprinting betekend voor de tbc-bestrijding in de Rotterdamse regio en waarom kent Rotterdam zo n hoge tbc-incidentie? Gerard de Vries promoveerde op 27 februari jl. aan de Erasmus Universiteit op DNA fingerprinting voor de tbc-bestrijding in een grootstedelijk gebied. Het RIVM brengt sinds 1993 een stukje DNA van M. tuberculosis in kaart via de restrictie fragment lengte polymorfisme-techniek. Het resultaat is een bandpatroon (fingerprint) dat vergeleken kan worden met andere bacteriën in de landelijke DNA fingerprinting database. Als twee bacteriën identiek zijn, vormen zij een cluster en bestaat er mogelijk een verband tussen de patiënten van wie deze bacteriën afkomstig zijn. In het proefschrift DNA fingerprinting voor de tuberculosebestrijding in een grootstedelijk gebied wordt besproken wat de toegevoegde waarde is geweest van DNA fingerprinting voor de tbc-bestrijding in de Rotterdamse regio en wat de oorzaken zijn van de hoge tbc-incidentie in Rotterdam. Transmissie-classificatie Na een inleidend hoofdstuk wordt in het tweede hoofdstuk een transmissie-classificatie-model besproken. Patiënten werden onderverdeeld in diegenen met een unieke mycobacteriële DNA fingerprint, een clusterende fingerprint en met een onbekende fingerprint. Deze laatste waren vrijwel allemaal kweeknegatief. Voor elke categorie bepaalde een beslisboom of patiënten in het buitenland waren geïnfecteerd of recent ( 2 jaar) of lang geleden (>2 jaar) in Nederland waren geïnfecteerd. Gedurende de studieperiode van 12 jaar was 38 procent van alle tbcpatiënten in het buitenland geïnfecteerd, 36 procent het gevolg van recente transmissie in Nederland en 18 procent was lang geleden in Nederland geïnfecteerd, terwijl van de overige patiënten (9%) plaats of tijdstip van infectie niet bepaald kon worden (zie tabel). Van de patiënten met een clusterende fingerprint was slechts 71 procent recent in Nederland geïnfecteerd. De conclusie van het onderzoek is dat clustering niet hetzelfde is als recente transmissie en genotypering gecombineerd moet worden met conventionele epidemiologische gegevens om plaats en tijdstip van infectie zo nauwkeurig mogelijk te bepalen. Uitbraak Hoofdstuk 3 beschrijft een uitbraak van 28 patiënten met identieke bacteriën en vier kweeknegatieve patiënten die gerelateerd waren aan het moleculaire cluster. Achteraf kon vastgesteld worden dat de indexpatiënt een passant was die frequent Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 1, 2009 3
DNA FINGERPRINTING TBC-BESTRIJDING IN GROOTSTEDELIJK GEBIED Tabel Plaats en tijdstip van infectie Buitenland In Nederland, <2 jaar geïnfecteerd In Nederland, >2 jaar geïnfecteerd Onbekend Totaal Unieke fingerprint 625 1 18 56 700 (in buitenland geboren) Unieke fingerprint 32 1 186 219 (in Nederland geboren) Clusterende fingerprint 114 783 211 1108 (10%) (71%) (19%) Onbekende fingerprint 221 154 51 183 609 Totaal 992 939 466 239 2636 (38%) (36%) (18%) (9,1%) Classificatie van plaats en tijdstip van infectie van tbc-patiënten van de GGD en Hollands Midden (vestiging Gouda), Rotterdam- Rijnmond, Zuidhollandse Eilanden en Zuid-Holland Zuid, 1995-2006 in een Rotterdams café kwam. De diagnose werd pas na zijn vertrek uit Nederland in een buitenlands ziekenhuis gesteld. Van 21 secundaire tuberculosepatiënten gerelateerd aan deze indexpatiënt ontwikkelde 52 procent de ziekte binnen een jaar, 71 procent binnen twee jaar en de overige 29 procent tussen twee en vijf jaar. Clusteranalyse onderstreepte relevante aandachtspunten voor de tuberculosebestrijding in een grootstedelijk gebied, zoals het tijdig onderkennen van een uitbraak, het belang van re-infecties, de gevolgen van vertraagde diagnostiek, de bijdrage van transmissie in cafés en de waarde van DNA fingerprinting voor de besluitvorming om contactonderzoeken uit te breiden. Het grafisch weergeven van de 32 patiënten in een clusterdiagram (zie figuur) was met name nuttig voor het vinden van transmissielocaties en de overeenkomsten en verbanden tussen patiënten. Figuur. Clusterdiagram van 28 moleculair clusterende en vier epidemiologisch gerelateerde gevallen in een tbc-uitbraak Legenda: Een symbool vertegenwoordigt een patiënt. Patiënten met Ziehl Neelsen (ZN)-positieve longtuberculose zijn met een driehoek weergegeven, patiënten met ZN-negatieve longtuberculose met een cirkel en patiënten met extrapulmonale tuberculose met een vierkant. Patiënten met een getal zijn door kweek bevestigd; patiënten met een letter zijn kweeknegatieve patiënten die een epidemiologisch verband met het cluster hadden. Verbindingslijnen tussen patiënten betekenen dat patiënten elkaar kenden. 4 Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 1, 2009
Meer tbc De hoge tbc-incidentie in drie grootstedelijke gemeenten (Rotterdam, Schiedam en Vlaardingen) komt in hoofdstuk 4 aan de orde. Kenmerken van tbc-patiënten en mycobacteriën in deze steden werden vergeleken met die van 52 omliggende minder verstedelijkte gemeenten. De tbc-incidentie in de grootstedelijke gemeenten was 3,8 keer hoger dan in de omliggende gemeenten. Na stratificatie voor geboorteland was de tbc-incidentie in de grootstedelijke gemeenten 1,7 keer hoger voor immigranten en 2,8 keer hoger voor niet-immigranten. De hoge tbc-incidentie in bovengenoemde steden wordt derhalve ten dele verklaard door het hoge percentage immigranten. Recente transmissie veroorzaakte 40 procent van de totale tbc-incidentie in de grootstedelijke gemeenten en was 5,5 keer hoger dan in de omliggende gemeenten. Harddruggebruikers en daklozen vertegenwoordigden 10,3 procent van alle grootstedelijke tbc-patiënten en waren frequent recent geïnfecteerd. De hoge tbc-incidentie wordt dus tevens veroorzaakt door recente transmissie zowel onder immigranten als niet-immigranten en in het bijzonder onder harddruggebruikers en daklozen in de steden. Contactonderzoek Een uitgebreid contactonderzoek onder harddruggebruikers en daklozen in Rotterdam (eerder gepubliceerd in Tegen de Tuberculose, 1) komt in hoofdstuk 5 aan de orde. Geen van de zes secundaire gevallen in dit contactonderzoek had een moleculaire link met de bronpatiënt die een tbc-bacterie met een unieke fingerprint bleek te hebben. Vier contacten hadden eenzelfde fingerprint (cluster 510), één een andere clusterende fingerprint en één een unieke fingerprint. Genotypering liet zien dat er intensieve transmissie plaatsvond binnen dit circuit door verschillende bronpatiënten. Deze bevindingen waren onder andere aanleiding om een mobiel röntgenologisch tbc-screeningsprogramma voor harddruggebruikers en daklozen in 2002 opnieuw te introduceren. Na vier jaar screening daalde het aantal tbc-patiënten met dit risicoprofiel van 24 in 2002 tot 11 gevallen in 2005 en verminderde het percentage patiënten met tuberculose veroorzaakt door een prevalente M. tuberculosis-bacterie van 80 naar 45 procent, wat in een evaluatie van het screeningsprogramma in hoofdstuk 6 is beschreven. Gezondheidswerkers DNA fingerprinting kan gebruikt worden om vast te stellen of gezondheidswerkers met tuberculose tijdens hun werk in Nederland geïnfecteerd zijn, zoals in hoofdstuk 7 beschreven wordt. Bij 67 van 101 (66%) gezondheidswerkers met tuberculose die in de periode 1995-1999 in Nederland als zodanig waren aangegeven, kon de plaats van infectie worden vastgesteld. Van deze mensen was 42 procent geïnfecteerd tijdens werk in Nederland, 28 procent buiten het werk om en 30 procent in het buitenland. Vertraagde diagnostiek, met name bij de oudere tbc-patiënt, was de belangrijkste oorzaak van transmissie van patiënt naar gezondheidswerker. Inadequate infectiepreventiemaatregelen droegen in een aantal gevallen bij aan de tuberculosetransmissie. Een sterke verdenking op tuberculose door de clinicus, adequate infectiepreventiemaatregelen door ziekenhuisautoriteiten en vroege opsporing van latente tbcinfectie door arbodiensten zijn nodig om tuberculose bij gezondheidswerkers te voorkomen. Tot slot Het laatste hoofdstuk beantwoordt de onderzoeksvragen, beschrijft de bevindingen van de onderzoeken en bespreekt mogelijkheden om DNA fingerprinting meer te gebruiken voor de tbc-bestrijding in Nederland, met name op regionaal niveau. Daarnaast wordt een pakket maatregelen aanbevolen als onderdeel van grootstedelijke tbc-bestrijding ( metropolitan TB control ) en een pleidooi gehouden voor regionale en internationale uitwisseling van ervaringen, zoals de toepassing van DNA fingerprinting. Literatuur 1 De Vries G. Van contactonderzoek naar screening. Tegen de Tuberculose 2003;99(2):33-5. Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 1, 2009 5
G.B. Haringhuizen senior adviseur, RIVM Centrum Infectieziektebestrijding; oud-lid werkgroep Wet Publieke Gezondheid, VWS M.C. Vos arts-microbioloog, medisch coördinator infectiepreventie, Erasmus MC, Rotterdam; voorzitter werkgroep Hygiëne en Infectiepreventie (HIP), Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie De verantwoordelijkheid voor contactonderzoek rondom een patiënt met tuberculose in het ziekenhuis IIn Rotterdam rees de vraag hoe de verantwoordelijkheid geregeld is voor het contactonderzoek als er sprake is van potentiële besmettingen binnen én buiten het ziekenhuis. De aanvankelijke, uit debat tussen de auteurs voortgekomen inzichten werden van diverse zijde van commentaar voorzien (1). Daar meerdere instellingen hier vragen over hebben en zij op verschillende wijze de verantwoordelijkheden gedeeld en de werkzaamheden georganiseerd hebben, wordt in dit artikel van de conclusies en aanbevelingen van de auteurs verslag gedaan. Binnen het ziekenhuis wordt tuberculose vastgesteld bij een patiënt. Er kunnen andere mensen geïnfecteerd zijn geraakt, zowel binnen het ziekenhuis als daarbuiten. Het ziekenhuis zelf draagt verantwoordelijkheid voor goede infectiepreventie. Deze taak wordt uitgevoerd door de consulenten infectiepreventie en artsen-microbioloog. Zij vormen tezamen de afdeling of unit infectiepreventie. De GGD heeft tot taak om bron- en contactonderzoek uit te voeren in de bevolking, wanneer door welke ziekte of pathogeen ook er een kans bestaat op verspreiding met gevaar voor de volksgezondheid. Deze taak wordt uitgevoerd door de afdeling infectieziektebestrijding; in geval van een tbc-infectie door de afdeling tbc-bestrijding van de GGD. Hoe verhouden de beide verantwoordelijkheden zich tot elkaar en wie is leidend voor het te volgen beleid? Wettelijk kader Op 1 december 2008 is de Wet publieke gezondheid (WPG) in werking getreden. In artikel 6 WPG is de verantwoordelijkheid voor contactonderzoek bij potentieel besmettingsgevaar geregeld. Ten aanzien van het contactonderzoek is overigens niets gewijzigd ten opzichte van de oude regelgeving die was neergelegd in de Wet collectieve preventie volksgezondheid en in de Infectieziektewet. De Wet PG en Memorie van Toelichting is te vinden op: www.rivm.nl/wetpg. In het kader van veiligheid binnen de instelling en verantwoorde zorg is voor het ziekenhuis tevens de Arbowetgeving van toepassing en de Wet kwaliteit zorginstellingen. Voor zover er (nog) sprake is van een behandelrelatie met patiënten zijn de artikelen 7:446 7:468 van het Burgerlijk Wetboek van toepassing (2). 6 Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 1, 2009
> Verantwoordelijkheid De GGD is verantwoordelijk voor de uitvoering van het contactonderzoek in geval van een (wettelijk verplichte) melding van een patiënt met tuberculose (art. 6, lid 1 onderdeel b WPG) en er gevaar dreigt voor de volksgezondheid. In geval van een tbc-patiënt is hiervan in beginsel altijd sprake. Deze melding vindt nominatief plaats, dat wil zeggen met naam en adres van de patiënt, op grond van artikel 22 WPG. De opdracht aan de GGD is verdere transmissie in de gemeenschap te voorkomen. De zorgplicht van het ziekenhuis richt zich in dit geval primair op het realiseren van een veilige werk- en verpleegomgeving en op een mogelijk aangetaste gezondheidstoestand van de individuele patiënten. Tevens dient de zorginstelling de richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) te implementeren, deze zijn immers leidend en normbepalend voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Bij de vraag wie volgens het wettelijk kader het algemene beleid bepaalt van het contactonderzoek, gaat de WPG vóór de zorgplicht van het ziekenhuis, maar dit ontslaat het ziekenhuis niet van zijn eigen verantwoordelijkheid. Wanneer een contactonderzoek, zeker in geval van een meldingsplichtige ziekte, niet of niet verantwoord uitgevoerd wordt en personen geïnfecteerd raken, dan kan de GGD daarop aangesproken worden. Het maakt hierbij niet uit of de indexpatiënt binnen of buiten het ziekenhuis is geconstateerd. Contactonderzoek Het contactonderzoek na een tbcmelding vindt plaats op geleide van de GGD-arts tbc-bestrijding (in de praktijk veelal de sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding). Deze neemt alle omstandigheden in beschouwing en bepaalt vervolgens de omvang en werkwijze van het contactonderzoek. De GGD is verantwoordelijk voor de uitvoering, in eerste instantie voor zover het contacten in de community betreft. De zorginstelling voert in het algemeen het onderzoek uit betreffende het personeel en nog opgenomen blootgestelde patiënten. In het theoretische geval dat de zorginstelling om wat voor reden ook het complementaire onderzoek binnen haar muren niet kan uitvoeren, dan zal de GGD dit op grond van haar wettelijke taak er op dat moment bij moeten doen (en later de kosten declareren bij de instelling). De zorginstelling zal van blootgestelde patiënten die onderzocht worden door de GGD aan moeten geven of het onderliggend lijden het onderzoek kan beïnvloeden, bijvoorbeeld in geval van T-cel-immuunstoornissen. Het is noodzakelijk en dit is gelukkig in de regel ook de praktijk dat wordt overlegd en samengewerkt tussen de GGD en de verantwoordelijken voor de infectieziektepreventie van het ziekenhuis. In veel gevallen wordt het onderzoek binnen het ziekenhuis door de afdeling infectiepreventie uitgevoerd. Verpleeghuizen, maar ook sommige ziekenhuizen, kunnen echter ook een serviceovereenkomst met een externe deskundige partner hebben voor hun infectiepreventie. Deze zal dan in overleg met de GGD de screening binnen de instelling uitvoeren. Onder de instelling moeten behalve het personeel en de opgenomen patiënten in beginsel ook het personeel en de patiënten van de poliklinieken verstaan worden. De uitslagen/gegevens uit het contactonderzoek binnen en buiten het ziekenhuis dienen van identieke kwaliteit te zijn, zodat deze samengevoegd kunnen worden in één overzicht. De GGD is hierbij dus leidend en ontvangt de gegevens van het ziekenhuis. De kosten van het contactonderzoek in de omvang zoals die bepaald is door de GGD, worden door de gemeenschap gedragen. In het geval van ziekenhuizen en verpleeghuizen komen echter de kosten voor onderzoek van het personeel en de patiënten voor rekening van de zorginstelling. Het belang van het ziekenhuis Nu heeft het ziekenhuis in de bedoelde situatie een bijzondere verantwoordelijkheid en een bijzonder Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 1, 2009 7
VERANTWOORDELIJKHEID CONTACTONDERZOEK TBC IN HET ZIEKENHUIS belang. De aanwezigheid van kwetsbare patiënten, het intensief contact tussen mensen, isolatie/niet-isolatie en andere factoren maken de risicoinschatting complex. Daarnaast kan ook de naam van het ziekenhuis in het geding zijn en bovendien kan het ziekenhuis om aansprakelijkheidsredenen meer risico uit willen sluiten dan de GGD na afweging van inspanning en opbrengst aangewezen acht. De arts/sociaal verpleegkundige tbcbestrijding van de GGD moet met de inhoudelijke omstandigheden in het ziekenhuis vanzelfsprekend rekening houden. De kennis en de beoordeling van de infectiepreventie van het ziekenhuis speelt daarbij een essentiële rol. De GGD mag daarnaast met de economische belangen van een ziekenhuis in zekere mate rekening houden. Immers, ook bij een tbcgeval buiten het ziekenhuis kunnen zich maatschappelijke omstandigheden voordoen die maken dat meer mensen onderzocht worden dan strikt genomen noodzakelijk is. Deze vrijheid is echter beperkt, omdat de GGD-arts (en overigens ook de arts in het ziekenhuis) vanuit het oogpunt van goed hulpverlenerschap niet meer mensen aan onderzoek mag onderwerpen dan medisch-epidemiologisch gezien verantwoord is. Indien er gebruik wordt gemaakt van röntgenapparatuur verbiedt bovendien de Wet bevolkingsonderzoek een onnodig gebruik daarvan. De verantwoordelijkheid van het ziekenhuis vervalt niet, zoals gezegd, met het gegeven dat de GGD de leiding heeft over het contactonderzoek. Patiënten, nog opgenomen dan wel reeds ontslagen, die in eerste aanleg geen gevaar voor de gemeenschap vormen (denk aan tweede of derde ring), maar voor wie door hun individuele omstandigheid een infectie zeer ernstig uit zou kunnen pakken, zal het ziekenhuis snel willen waarschuwen of voor onderzoek willen oproepen. Deze groep patiënten te identificeren is een verantwoordelijkheid van de instelling. Het getuigt vanzelfsprekend van goede samenwerking als de GGD deze patiënten opneemt in de eerste ring voor het contactonderzoek, los van de vraag wie het feitelijk uitvoert. Het ziekenhuis kan bij aansprakelijkstelling achteraf het deskundig oordeel van de GGD inbrengen ter verdediging van het gevoerde beleid, voor zover het gaat om de inschatting van risico op overdracht. Botsende meningen Als er na goed overleg verschil van mening blijft bestaan over de omvang van de op te roepen en te onderzoeken populatie, dan staat het het ziekenhuis vrij om meer mensen te (laten) screenen, mits dit zich beperkt tot het eigen personeel en patiënten en er een goede medischinhoudelijke onderbouwing wordt gegeven. Ook in dit laatste geval blijft het van groot belang dat ziekenhuis en GGD 8 Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 1, 2009
respect hebben voor elkaars positie en standpunten, zodat ook bij een omvangrijker onderzoek dan de GGD nodig vindt een goede samenwerking gegarandeerd is en de gegevensverzameling consistent blijft. Conclusies De GGD is eerstverantwoordelijke voor het te voeren beleid bij contactonderzoek rondom een tbc-patiënt, vanuit het primaire belang voor de volksgezondheid. Het is de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis zo nodig meer onderzoek te verrichten, met het oog op individueel gezondheidsrisico voor specifieke patiënten of personeel. Goed hulpverlenerschap en samenwerking kan van de GGD vragen om hoewel niet direct ter bescherming van de volksgezondheid patiënten met specifiek onderliggend lijden in de eerste ring van het contactonderzoek op te nemen. De kosten van onderzoek in de gemeenschap komen voor rekening van de GGD; de kosten van onderzoek binnen het ziekenhuis, inclusief polikliniek, komen voor rekening van de instelling. Intra- en extramuraal contactonderzoek rondom een indexpatiënt mag om inhoudelijke redenen nooit in gescheiden circuits plaats vinden. Goed collegiaal overleg en samenwerking is een absolute voorwaarde en blijft het te adviseren adagium. Nawoord In de vergadering van regionaal consulenten medische microbiologie, artsen infectieziektebestrijding en labhoofden van het Centrum Infectieziektebestrijding /RIVM op 16 september 2008 werd geconstateerd dat de betreffende WIP-richtlijn niet in overeenstemming is met het bovenstaande; om aanpassing zal verzocht worden. Noten 1. Speciale dank gaat uit naar de regionale consulenten arts-infectieziektebestrijding en artsen microbiologie, naar Maurits Verhagen, tbc-arts GGD Limburg-Noord en naar Paul van Gerven / Vincent Kuyvenhoven van KNCV Tuberculosefonds. 2. In het spraakgebruik meestal aangeduid met Wgbo, Wet geneeskundige behandelovereenkomst. (Dit artikel is tevens aangeboden aan de redactie van het Infectieziektebulletin.) BERICHTEN Amsterdam Op 1 april 2009 is mevr. Emma Buurman in dienst getreden als sociaal verpleegkundige bij de afdeling tbc-bestrijding van de GGD Amsterdam. Arnhem/Ede De nog bestaande vacature bij Hulpverlening Gelderland Midden is voorlopig (gedeeltelijk) ingevuld door mevr. Lucy Beltman. Zij is tevens werkzaam als sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding bij de GGD IJsselland (Zwolle). Breda Mevr. Edith Plompen is per 01-02-2009 vertrokken als sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding bij de GGD West Brabant. Met ingang van 1-04-2009 is Bashir Ahmed vertrokken als arts tbcbestrijding bij de afdeling tbc-bestrijding van de GGD West-Brabant, vestiging Breda. Groningen Met ingang van 1-11-2008 is dr. Gerard Koëter vertrokken als arts tbc-bestrijding bij de afdeling tbcbestrijding van de Hulpverleningsdienst Groningen. Haarlem Met ingang van 01-01-2009 is mevr. Mona Collin vertrokken als sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding bij de GGD Kennemerland. s-hertogenbosch Met ingang van 1-04-2009 is mevr. Annemarie Hopstaken vertrokken als arts tbc-bestrijding bij de afdeling tbc-bestrijding van de GGD Hart voor Brabant, vestiging s Hertogenbosch. Tilburg Mevr. Edith Plompen is per 01-02-2009 vertrokken als sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding bij GGD Hart voor Brabant. De ontstane vacature bij GGD Hart voor Brabant is per 01-02-2009 ingevuld door dhr. Manus van der Linden. Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 1, 2009 9
R. van Altena longarts UMCG, Groningen consulent voor klinische tuberculose KNCV Tuberculosefonds Het belang van ethambutol in de therapie bij tuberculose Wanneer bij onbekende gevoeligheid in een populatie (zonder MDR-risico) de resistentie van isoniazide hoger is dan 4 procent wordt ethambutol aan de medicatie toegevoegd om verdere resistentievorming (verworven resistentie) te voorkomen. Ethambutol kan worden gestopt zodra bekend is dat het om een normaal gevoelige M. tuberculosis gaat. Bij een infectie veroorzaakt door normaal gevoelige M. tuberculosis is het medicatieschema vanaf het begin: 2HRZ.4HR. (1,2) Deze aanbeveling over ethambutol wordt gesteund door een retrospectieve analyse van gegevens uit verschillende onderzoeken van het British Medical Research Council, die laten zien dat in het geval van isoniazideresistentie falen van de therapie en het optreden van recidieven minder vaak voorkwam bij patiënten die in de intensieve fase 4-middelen hadden gebruikt (HRZE).(3) Dosering Over de dosering van ethambutol bestaan verschillende ideeën: 1. Verschillend in de intensieve en continuatiefase. 2. Op basis van lichaamsgewicht. Ad 1. Verschillend in de intensieve en continuatiefase. Hierover bestaan in de literatuur twee adviezen: a) In de intensieve fase 20-25 mg/kg en in de continuatiefase (bij isoniazide of nog onbekende resistentie/intolerantie) 15-20 mg/kg lichaamsgewicht, met als maximale dosering 1600 mg dd. Dit advies is niet praktisch, niet voor de voorschrijver en ook niet voor de patiënt. Het advies hieronder is praktischer. b) In feite kan ethambutol zonder bezwaar in dezelfde dosering van 15-20 mg/kg lichaamsgewicht al vanaf het begin (in beide fasen) van de behandeling worden voorgeschreven (2,4). Naast een gelijkblijvende dosering is het voordeel dat het in deze dosering van 15-20 mg kg nauwelijks visusstoornissen geeft. Ad 2. Op basis van lichaamsgewicht. In een retrospectieve studie over de periode 1992-2007 werd bij 760 klinische patiënten gezocht naar factoren die in verband konden worden gebracht met de belangrijkste bijwerking van ethambutol, te weten visusstoornissen (optical neuropathy). Bij in totaal zes patiënten werd een ethambutolgerelateerde visusstoornis gevonden. Overgewicht (obesity) kwam als enige factor (van een grote groep factoren) naar voren (5). Gebaseerd op deze studie werd ter voorkoming van visusstoornissen de volgende dosering aanbevolen gebaseerd op het ideale lichaamsgewicht: uitgaande van de lengte (in meters) en een BMI van 25 bereken je het ideale lichaamsgewicht (in kg) met als formule: ideale lichaamsgewicht = 25 x (lengte in meters) 2. Voor de berekening wordt het ideale lichaamsgewicht gesteld op een BMI van 25. De ethambutol 10 Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 1, 2009
(bij personen met overgewicht) doseer je met deze aanbeveling dan niet op het werkelijke maar op het ideale lichaamsgewicht. Voorbeelden Hieronder een voorbeeld, uitgaande van beide aanbevelingen, te weten: 1. ethambutol in een vaste dosering van 20 mg kg/lichaamsgewicht en 2. bij overgewicht doseren op het ideale lichaamsgewicht. Neem drie personen, allen met een lengte van 1,70 m maar alle drie met een verschillend lichaamsgewicht. De formule voor het ideale lichaamsgewicht is: 25 x (lengte in meters) 2. Uitgerekend is bij deze drie personen het ideale lichaamsgewicht: 25 x (1,70) 2 = 72 kg. Persoon 1 Deze heeft een lichaamsgewicht van 50 kg en heeft dus ondergewicht. Oude berekening: dosering op basis van 20 mg/kg lichaamsgewicht: 1000 mg. Nieuwe berekening: bij deze persoon is dus geen sprake van een overgewicht en kan worden gedoseerd op basis van de oude berekening: 1000 mg. van 20 mg/kg lichaamsgewicht: 2200, met als maximale dosering voor ethambutol: 1600 mg. Nieuwe berekening: op basis van het ideale lichaamsgewicht: 72 (kg) x 20 (mg/kg/lich gewicht) = 1400 mg. Kernpunten 1. De functie van ethambutol is het voorkómen van resistentievorming bij verdenking of bewezen (mono)resistentie voor isoniazide. 2. Ter vereenvoudiging voor behandelaar en patiënt: doseer ethambutol in een dosering van 20 mg/kg lichaamsgewicht vanaf de intensieve fase van de behandeling en, indien geïndiceerd, in dezelfde dosering in de continuatiefase. 3. Ter preventie van visusstoornissen bij personen met overgewicht: doseer ethambutol (20 mg/kg lichaamsgewicht) op basis van het ideale lichaamsgewicht (dus niet op het werkelijke gewicht) met als formule: ideale lichaamsgewicht = 25 x (lengte in meters) 2. Literatuur 1 Richtlijn medicamenteuze behandeling van tuberculose. NVALT. 2005 2 American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/ Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 603 662. 3 Mitchison DA, Nunn AJ. Influence of initial drug resistance on the response to short-course chemotherapy of pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1986;133:423-30. 4 Rieder. Interventions for Tuberculosis Control and Elimination. IUATLD ISBN 2-914365-11-x, bladzijde 39. 5 R. E. Hasenbosch, J. W. C. Alffenaar, S. A. Koopmans, J. G. W. Kosterink, T. S. van der Werf, R. van Altena. Ethambutol-induced optical neuropathy: risk of overdosing in obese subjects. INT J TUBERC LUNG DIS 12(8):967 971 Persoon 2 Deze heeft een lichaamsgewicht van 72 kg en heeft dus een ideaal lichaamsgewicht. Oude berekening: dosering op basis van 20 mg/kg lichaamsgewicht: 1400 mg. Nieuwe berekening: hier is sprake van een ideaal lichaamsgewicht en kan worden gedoseerd op basis van de oude berekening: 1400 mg. Persoon 3 Deze heeft een lichaamsgewicht van: 110 kg en heeft dus overgewicht. Oude berekening: dosering op basis Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 1, 2009 11
C. Schutz en J. Kawadza beiden arts in het GF Jooste Ziekenhuis, Kaapstad Nederlandse tbc- en aids-bestrijding door Zuid-Afrikaanse ogen Charlotte Schutz en Jane Kawadz IIn oktober 2008 waren Charlotte Schutz en Jane Kawadza, twee Zuid-Afrikaanse artsen werkzaam in het GF Jooste Ziekenhuis in Kaapstad, enige tijd te gast bij het Erasmus MC en GGD Rotterdam voor een nadere kennismaking met de bestrijding en behandeling van tbc en hiv in Nederland. Zij brengen verslag uit van hun ervaringen. In afwachting van de uitslag van onze MRSA-testen begonnen we met ons bezoek aan GGD Rotterdam-Rijnmond. Hier kregen we een inleiding in de algemene principes van tbc-bestrijding in Nederland, presentaties over de epidemiologie van tuberculose in Nederland, een outbreak van RFLPcluster 509 in Rotterdam en veel strategieën voor tbc-preventie die we momenteel in Zuid-Afrika niet inzetten. Preventie Met betrekking tot tbc-preventie maakten we kennis met: - Het screenen van alle risicogroepen door middel van thoraxfoto s, wat mogelijk gemaakt wordt door een mobiel röntgenapparaat dat naar verschillende locaties kan rijden. Er is ook een digitaal centraal archief voor alle röntgenfoto s, wat betekent dat er onmiddellijk toegang is tot alle oude foto s ter vergelijking. - Contactonderzoek rond elke patiënt met actieve tuberculose. We waren onder de indruk van de uitgebreidheid van sommige contactonderzoeken en hoe ver men gaat om contacten op te sporen. - De behandeling van latente tbcinfectie. Dit gebeurt in Zuid- Afrika helemaal niet en is voor ons een heel interessant concept. Discussies over de relevantie van Mantoux-testen na vroegere BCG-vaccinatie en de nieuwe Interferon Gamma Release Assays waren ook heel boeiend. Ondersteuning van patiënten - We bezochten met de GGDverpleegkundigen drie patiënten thuis en waren erg onder de indruk hoeveel tijd en moeite geïnvesteerd wordt in patiëntenvoorlichting en ondersteuning. De medicijndoosjes zijn heel gemakkelijk te gebruiken en het is heel prettig voor een patiënt om een vaste verpleegkundige te hebben gedurende de hele behandeling. Het bouwt een sterke band op met de patiënt en dit bevordert ongetwijfeld de therapietrouw en het voltooien van de behandeling. - De DOT (directly observed therapy)-behandeling op de GGD was ook heel interessant. De patiënten schijnen echt plezier te hebben in hun bezoek en blijven gewoonlijk voor een kop koffie en een praatje. De patiënten krijgen strippenkaarten voor hun bezoeken, wat het voor hen veel makkelijker maakt om te komen, en de afdeling is open op makkelijke tijden, zelfs voor mensen die fulltime werken. Grote verschillen Het is vrijwel onmogelijk om de systemen van de twee landen met 12 Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 1, 2009
elkaar te vergelijken. De voornaamste verschillen zijn: - een veel lagere incidentie van actieve tuberculose in Nederland; - veel meer middelen voor bestrijding en actieve opsporing; - thoraxfoto en Mantoux-test als screeningsmiddel; - het digitale röntgensysteem (fantastisch!). Andere interessante bezoeken We gingen met de staf van de röntgenbus op bezoek bij een opvangcentrum voor dakloze alcoholisten. We ontmoetten de bewoners en hadden de gelegenheid met de medewerkers te spreken. We werden rondgeleid door de vaste maatschappelijk werker en ontmoetten de straatdokter. We waren erg onder de indruk van de middelen die beschikbaar waren om voor deze mensen te zorgen en van het enthousiasme en de oprechte zorg van stafleden en de arts. Er is ook een centraal gegevenssysteem voor alle opvangcentra, en medische dossiers zijn beschikbaar als iemand verhuist naar een ander centrum. De GGD regelde voor ons de gelegenheid om een van de heroïneprojecten te bezoeken en we waren stomverbaasd over de radicaal andere benadering van chronische problematische heroïnegebruikers vergeleken met de Zuid-Afrikaanse situatie. Verslaving wordt behandeld als een chronische ziekte. De mensen worden regelmatig gezien door een arts en voorzien van de hoeveelheid heroïne die ze nodig hebben en een veilige plaats om het onder supervisie te gebruiken. Alle mensen in het project hebben een verblijfplaats en de gelegenheid om te werken, een computercursus te doen en zich gewoon thuis te voelen. Ze worden behandeld met waardigheid en respect en dit geeft een verslaafde echt een kans om een zo normaal mogelijk leven te leiden. Ten slotte bezochten we ook het methadonproject. Ook dit is een nieuw concept voor ons en we genoten van dit bezoek en de interactie met een van de medewerkers, die al 25 jaar voor het project werkt. We vonden het prettig de zorgvuldig geplande public health-benadering te zien voor problemen als verslaving en dakloosheid. De programma s lijken heel efficiënt en verbeteren werkelijk de kwaliteit van leven voor veel mensen. Daar kunnen we veel van leren. Erasmus MC We brachten een paar interessante dagen door in het Erasmus MC op de afdeling infectieziekten. Dr. Luc Gelinck leidde ons rond en legde uit hoe de afdeling werkt. Het eerste wat ons opviel was hoe weinig van de infectieziekteproblemen iets te maken hadden met hiv. Bij ons in Zuid-Afrika is hiv de belangrijkste infectie die we elke dag tegenkomen. De infectieziektezaal in het Erasmus MC heeft nauwelijks patiënten met hiv-gerelateerde ziekten, vooral omdat die patiënten het zo goed doen en poliklinisch behandeld worden. Bij ons in het GF Jooste Ziekenhuis zijn aids in stadium 4 en ernstige opportunistische ziekten meestal de reden voor het eerste contact. Alle patiënten hebben onvermijdelijk zeer lage CD4-getallen en ook gecompliceerde medische behandelingen en medicijninteracties om rekening mee te houden voordat met aids-medicatie gestart kan worden. In Nederland wordt al met antiretrovirale middelen begonnen bij een veel hoger CD4-getal, bijvoorbeeld 350, waardoor alle problemen waar wij zo n last van hebben, vermeden worden. De hiv-poli We liepen de hiv-poli mee met een aantal van de artsen en werden getroffen door de enorme verschillen met onze eigen omstandigheden. - Het patiëntenprofiel verschilt sterk van het onze. In Nederland zijn de meeste patiënten homoseksuele mannen terwijl in onze kliniek in Zuid-Afrika hiv vooral een heteroseksuele ziekte is met voornamelijk vrouwelijke patiënten. - De patiënten in Nederland zijn uitstekend op de hoogte van hiv en hun medicatie en komen met gerichte vragen. In onze kliniek wordt veel tijd besteed aan basisvoorlichting. - De staf controleert niet op therapietrouw, dat is de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt. Controle op therapietrouw (pillen tellen) is bij ons een belangrijk deel van het hiv-consult. - De grenswaarden van CD4-cellen voor behandeling met medicatie liggen veel hoger dan bij ons en veel patiënten slikken al meer dan tien jaar HAART (highly active Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 1, 2009 13
NEDERLANDSE BESTRIJDING DOOR ZUID-AFRIKAANSE OGEN antiretroviral therapy)! - Er zijn uitgebreide middelen voor bijvoorbeeld genotypering en veel medicijnen die wij in Zuid-Afrika niet tot onze beschikking hebben. - Over het algemeen was dit een veel gezondere groep hiv-patiënten dan wij ooit gezien hebben, met zeer goed inzicht in hun ziektetoestand. - De voorzieningen zijn zo goed dat mensen werkelijk een normaal leven kunnen leiden ondanks hun hiv-infectie. - Toch zijn de patiënten in het Erasmus MC niet vrij van problemen; zij hebben vaak andersoortige problemen, zoals het aangaan van nieuwe relaties, de wens om een gezin te stichten en het ontwikkelen van medicijnresistentie. Het blijft een afwisselende en gecompliceerde groep patiënten om te behandelen. Wat nemen we mee? - Contactonderzoek. We kunnen de nationale richtlijnen niet veranderen, maar we zullen hier in elk geval voor onze patiënten serieus mee gaan beginnen, met minimaal een screening op symptomen. Thoraxfoto en huidtest zijn in onze setting met de hoge prevalentie van doorgemaakte tbc en BCG-vaccinatie niet echt nuttig. - We zullen proberen de lokale richtlijnen te beïnvloeden en pleiten voor betere public healthrichtlijnen ten aanzien van tbcpreventie en infectiecontrole. - Wat hoop en inspiratie. We hebben nu gezien dat een gezondheidszorgsysteem efficiënt kan zijn als de mensen aan de top vooruitdenken. Uit Nederland zullen we altijd onthouden dat voorkomen beter is dan genezen. De auteurs bedanken hun sponsor, Dr. C. de Langen Stichting voor mondiale tuberculosebestrijding, de organisatoren dr. Marleen Bakker en Gerard de Vries, dr. Luc Gelinck, de staf van de GGD en Erasmus MC, de patiënten die ze gezien hebben en iedereen die hielp hun verblijf plezierig te maken. (Dit verslag is een door de redactie bewerkte en bekorte versie van de originele Engelstalige tekst van de auteurs.) DOORLOPENDE AGENDA 20-24 april 2009 International course on tuberculosis for low and intermediate incidence countries Organisatie: FILHA Locatie: Tartu-Estland Informatie: www.filha.fi 12 mei 2009 Algemene Ledenvergadering KNCV Tuberculosefonds Locatie: Den Haag Informatie: 070-4167222 15-20 mei 2009 2009 International Conference Organisatie: American Thoracic Society Locatie: San Diego, USA Informatie: www.thoracic.org 27-30 mei 2009 5th Union Europe Region Conference Organisatie: IUATLD Locatie: Dubrovnik, Kroatië Informatie: www.theunion.org Zie voor actualisering en meer bijeenkomsten: www.kncvtbc.nl 30 mei - 1 juni 2009 Global Symposium on IGRA s Organisatie: Cellestis en FIND Locatie: Dubrovnik, Kroatië Informatie: www.igrasymposium.com 15, 16 en 23 juni 2009 Module De begeleiding van A tot Z 3-daagse training voor sociaal verpleegkundigen tbc-bestrijding Organisatie: KNCV Tuberculosefonds Locatie: Utrecht Informatie: secretariaat unit Nationaal 070-4167222 6, 7, 14 oktober, 10, 11 en 18 november 2009 Basiscursus medisch-technische medewerkers Organisatie: KNCV Tuberculosefonds Locatie: Utrecht Informatie: secretariaat unit Nationaal: 070-4167222 3-7 december 2009 40th Union World Conference on lung Health Organisatie: IUATLD Locatie: Cancún, Mexico Informatie: www.theunion.org 14 Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 1, 2009
ONDERZOEKSNIEUWS Recent tbc-gerelateerd onderzoek Nieuws over recent aan tuberculose gerelateerd onderzoek wordt regelmatig gepubliceerd op www.kncvtbc.nl. Hieronder een zeker niet volledige greep uit de berichten van de laatste maanden. Vaccinatiewijzen beide effectief Intradermale en percutane BCGvaccinatie zijn even effectief in het voorkómen van tuberculose bij kinderen. Dat blijkt uit onderzoek in Zuid-Afrika naar de toedieningswijzen van het standaardvaccin bij kinderen, waaraan KNCV Tuberculosefonds deelnam. De studie bracht ook een zeer hoge incidentie aan het licht van tuberculose onder kinderen jonger dan twee jaar. Anthony Hawkridge, Mark Hatherill, Francesca Little, Margaret Ann Goetz, Lew Barker, Hassan Mahomed, Jerald Sadoff, Willem Hanekom, Larry Geiter, Greg Hussey; Efficacy of percutaneous versus intradermal BCG in the prevention of tuberculosis in South African infants: randomised trial. BMJ 2008;337:a2052 doi:10.1136/bmj.a2052. Tbc-bestrijding Oekraïne In 2002 is een begin gemaakt met de introductie van de directly observed treatment short-course (DOTS)-strategie, de door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) aanbevolen aanpak van tuberculose, in Mariupol en Kiev stad. In de aanloop naar de landelijke invoering van DOTS zijn de haalbaarheid, effectiviteit, kosten voor de gezondheidszorg, kosten voor de patiënt en kostenefficiëntie van deze projecten onderzocht. De DOTS-aanpak blijkt voor Oekraïne haalbaar en kan effectief en kostenefficiënt worden ingezet. A Vassall, Y Chechulin, I Raykhert, N Osalenko, S Svetlichnaya, A Kovalyova, M J van der Werf, L V Turchenko, E Hasker, K Miskinis, J Veen and R Zaleskis. Health Policy and Planning 2009; 24:55 62 Hiv-prevalentie Jogjakarta Mensen met tuberculose in Jogjakarta, Indonesië, in behandeling volgens de DOTS-behandelmethode, kregen een onderzoek op hiv-infectie en counselling aangeboden. Zo werd de aanwezigheid van hiv-infectie gemeten onder de tbc-patiënten, en bekeken in hoeverre er gebruik werd gemaakt van vrijwillige counselling en testen op hiv. Van de 1269 tbc-patiënten aanvaardden 989 personen (77,9%; 95% CI 75,6-80,1%) het testaanbod. Hiv-prevalentie was 1,9 procent (95% CI 1.6 2.2%). Unlinked anonymous testing op hiv-infectie blijkt goed geaccepteerd en kan met een bescheiden verhoogde inspanning worden ingevoerd. Yodi Mahendradhata, Riris A. Ahmad, Theodorus A. Kusuma, Marleen Boelaert, Marieke J. Van der Werf, Michael E. Kimerling, Patrick Van der Stuyft, Voluntary counselling and testing uptake and HIV prevalence among tuberculosis patients in Jogjakarta, Indonesia. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene (2008) 102, 1003-1010. Tbc-transmissie sputumnegatieven in Nederland Tbc-patiënten bij wie onder de microscoop geen tbc-bacteriën in het sputum aangetoond kunnen worden door middel van ZNkleuring, worden vaak als niet besmettelijk beschouwd. In een grote studie uit Nederland blijkt dat zogenaamde ZN-negatieve tbc-patiënten naar schatting toch nog 13 procent van alle transmissies veroorzaken. De resultaten van deze studie zijn gebaseerd op DNA fingerprints van 1285 tbcpatiënten die tussen 1996 en 2004 in Nederland gediagnosticeerd zijn. v Tostmann A, Kik SV, Kalisvaart NA, Sebek MM, Verver S, Boeree MJ, van Soolingen D. Tuberculosis transmission by patients with smear-negative pulmonary tuberculosis in a large cohort in the Netherlands. Clin Infect Dis 2008:47;1135-42 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18823268 Resistentie in China Het niveau van resistente tuberculose in China is bijna het dubbele van het wereldwijde gemiddelde. China heeft het één na hoogste aantal gevallen van tuberculose ter wereld. Qua aantallen multiresistente tuberculose (MDRtbc) telt het land zelfs de meeste patiënten ter wereld. Uit het onderzoek blijkt dat bijna 10 procent van alle Chinese tbc-gevallen resistent is tegen de meest effectieve (en goedkopere) eerstelijns medicijnen. Het onderzoek is uitgevoerd door KNCV Tuberculosefonds, Academisch Medisch Centrum, China Center for Disease Control and Prevention (CDC) en het nationale tuberculose referentielaboratorium van het China CDC. Guang Xue He, Yan Lin Zhao, Guang Lu Jiang, Yu Hong Liu, Hui Xia, Sheng Fen Wang, Li Xia Wang, Martien W Borgdorff, Marieke J van der Werf and Susan van den Hof. Prevalence of tuberculosis drug resistance in 10 provinces of China. BMC Infectious Diseases 2008; 8:166 doi:10.1186/1471-2334-8-166 Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 1, 2009 15
G. de Vries arts tuberculosebestrijding, GGD Rotterdam-Rijnmond Tbc-bestrijding, een kwestie van regionale organisatie Vijf jaar geleden, bij de start van VISI Zuid-Holland (Versterking Infrastructuur Infectieziektebestrijding) sprak de tbc-expertgroep af dat Den Haag en Rotterdam het beleid meer met elkaar zouden afstemmen en naar elkaar toe zouden groeien richting een regionaal werkende bestrijdingsorganisatie. Onlangs ondertekenden de directeuren van de GGD en Hollands Midden, Zuid-Holland Zuid, Zuidhollandse Eilanden en Rotterdam- Rijnmond overeenkomsten om de tbc-bestrijding gezamenlijk uit te voeren. De komende jaren zal gewerkt worden om de visie van één regionaal werkende afdeling steeds meer vorm te geven. In 2001 startte het programma Versterking Infrastructuur Infectieziektebestrijding (VISI). Nederland werd opgedeeld in regio s en de provincie Zuid-Holland werd een van de zeven regio s. In 2004 maakte Zuid-Holland een vervolgstap met VISI Zuid-Holland. Een van de werkgroepen was de tbcexpertgroep, waarin de algemene gezondheidszorg (agz)-hoofden en het hoofd van Rotterdamse tbc-bestrijding zitting namen. Een ambtelijk secretaris ondersteunde de werkgroep. In de eerste bijeenkomst werd voorgesteld om de regio in tweeën te splitsen met backoffices in Den Haag en in Rotterdam, vanwege de grote concentratie van tbc-patiënten en personeel in de regio Zuid-Holland. In deze fase was het voor de twee grote steden ook lastig om geheel gezamenlijk op te trekken. Wel werd afgesproken om beleid meer met elkaar af te stemmen en naar elkaar toe te groeien. In een werkgroep zuidelijk Zuid-Holland zijn vervolgens taken uitgewerkt door de agz-hoofden, het hoofd van de Rotterdamse tbc-afdeling en verpleegkundigen van de vier betrokken GGD en, wat onder andere resulteerde in een blauwdruk voor een regionaal werkende bestrijdingsorganisatie. Een externe consulent heeft ten slotte de samenwerkingsafspraken geoperationaliseerd en geformaliseerd in een notitie. (1) De regio-bo Rotterdam In de regio wordt het model van een backoffice (BO) en frontoffices (FO s) gehanteerd. In de FO vinden activiteiten plaats die lokale nabijheid bij de burgers, zorgverleners en relevante instellingen vragen en in de BO vinden ondersteunende activiteiten plaats. Er zijn vier FO s, namelijk in Dordrecht, Gouda, Leiden en Rotterdam. In Leiden en Rotterdam staat een vast digitaal röntgenapparaat, terwijl de bureaus in Dordrecht en Gouda sinds 1 juli 2008 met een mobiele röntgenunit (MRU) worden bediend. De Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) heeft in de regio zes penitentiaire inrichtingen, een detentieboot (Dordrecht), een detentiecentrum (Alphen aan den Rijn) en een uitzetcentrum (Zestienhoven, Rotterdam). In Leiden bevindt zich een Opvangcentrum voor asielzoekers en in Rotterdam en in s Gravendeel is een asielzoekerscentrum (AZC) gevestigd. Sinds 1 april 2008 heeft de regio een eigen MRU voor de screening van gedetineerden, drugsgebruikers en daklozen, en voor de twee frontoffices. 16 Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 1, 2009
In de tabel is een aantal kengetallen weergegeven. Hoewel het VISI-traject ingezet is als een versterking en vernieuwing van de infectiebestrijding laat de tabel zien dat een opschaling in de tbc-bestrijding ook gewenst is vanwege dalende patiëntenaantallen en een afnemend aantal verrichtingen, waardoor de deskundigheid in gevaar komt en de efficiency nadelig wordt beïnvloed. In 2007 waren 5 artsen (4,8 fte), 9 sociaal verpleegkundigen (6,5 fte) en 21 medisch-technische medewerkers (16,6 fte) werkzaam in de regio. Tabel. Kengetallen van de vier frontoffices regio Backoffice Rotterdam, 2003-2007 2003 2004 2005 2006 2007 Tbc-patiënten 305 286 233 219 206 Personen met een latente tbc-infectie 525 433 362 448 483 Thoraxfoto s 28.972 25.871 22.919 19.271 17.466 Thoraxfoto s MRU (DJI, AZC) 7.343 7.648 9.584 8.904 8.654 Totaal thoraxfoto s 35.077 32.308 31.600 27.510 25.505 Tuberculinehuidtesten 11.860 9.686 8.339 9.685 8.333 BCG-vaccinaties 5.178 5.210 3.504 3.109 3.171 De praktijk Rotterdamse tbc-artsen zijn al tien jaar werkzaam voor de GGD en in Dordrecht en Gouda en sinds 2006 ook in Leiden. In 2007 werd een sociaal verpleegkundige van de GGD Rotterdam-Rijnmond (GGD RR) gedetacheerd in Gouda. Bij grote uitbraken, zoals in Moordrecht in 2006 en in Dordrecht in 2007, verleende de GGD RR al personele bijstand en werden kosten later verrekend. Sinds een paar jaar is er elk kwartaal een regionaal artsen-verpleegkundigenoverleg. Aanvankelijk was dit overleg thematisch opgezet waarbij protocollen werden doorsproken (DJI-protocol) of vastgesteld (interferon gamma release assays-protocol). Ook is een regionaal risicogroepenbeleid geformuleerd en wordt tijdens de bijeenkomsten casuïstiek ingebracht. Sinds de herziene samenstelling van de Commissie Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) is dit regio-overleg vooral ook bedoeld voor bespreking van de CPTagendastukken en dient het als input voor de CPT via de regiovertegenwoordigers. Een andere activiteit betrof het opzetten van een gezamenlijke patiëntendatabestand ten behoeve van het Ondertekening van een gemeenschappelijke backoffice-overeenkomst en afzonderlijke frontoffice-overeenkomsten. Zittend: Koos Spanbroek, directeur GGD Zuid-Holland Zuid. Staand van links naar rechts: Marianne Donker, directeur GGD Rotterdam- Rijnmond, Erik Lieber, directeur GGD Zuidhollandse Eilanden en Joost Bernsen, directeur GGD Hollands Midden transmissieonderzoek (zie elders in dit tijdschrift). Deze database is een belangrijke bron voor regionale surveillance en toekomstig onderzoek. Het contract Het ondertekende contract betekent dat de GGD RR optreedt als dienstverlenende GGD voor de andere GGD en in het samenwerkingsgebied. De GGD RR is verantwoordelijk voor de uitvoering van de BOactiviteiten en voert werkzaamheden uit ten behoeve van de FO s in het werkgebied van de andere GGD en. Deze FO-activiteiten verschillen per GGD. Elke GGD is verantwoordelijk voor de tbc-bestrijding in het eigen werkgebied. De GGD en zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de BO-activiteiten. De BO-activiteiten zijn onderverdeeld in: 1. ondersteuning cliënt- en patiëntgebonden werkzaamheden, zoals in het geval van een groot contactonderzoek, 2. uitvoering van secundaire processen, zoals beleidsadvisering, surveillance, onderzoek, kwaliteitsbewaking en kwaliteitsbevordering, en 3. regiocoördinatie en Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 1, 2009 17
TBC-BESTRIJDING, EEN KWESTIE VAN REGIONALE ORGANISATIE afstemming. Voor deze BO-activiteiten zijn uren gebudgetteerd voor zowel artsen, sociaal verpleegkundigen, management als medisch-technische medewerkers. De GGD en hebben hun samenwerkingsafspraken ondergebracht in de Federatie Preventieve Gezondheidszorg Zuidwest-Nederland, een vereniging van organisaties zoals GGD en en screeningsorganisaties die voor de inwoners van de provincies Zuid-Holland en Zeeland overheidstaken uitvoeren op het terrein van de gezondheidsbevordering en ziektepreventie. Voor de tbc-bestrijding is een aparte kamer ingericht en het eerste kameroverleg heeft inmiddels plaatsgevonden. Samenwerking met Den Haag De tbc-artsen van Rotterdam en Den Haag hebben twee intercollegiale toetsingsgroepen geformeerd (ICT Erasmus en ICT Boerhaave). Vanuit de ICT-groepen vindt toenemend beleidsafstemming plaats. Daarnaast is vorig jaar voor het eerst een gezamenlijke multidisciplinaire regionale deskundigheidsbevordering gehouden. Ook door de managers is de afgelopen twee jaar intensief met elkaar opgetrokken bij de aanschaf van de MRU s. De toekomst De komende jaren zal gewerkt worden om de visie van één regionaal werkende afdeling steeds meer vorm te geven. Er zullen een regionaal jaarplan en een (surveillance)jaarverslag komen. De regio heeft de ambitie om een regionale visitatie aan te vragen. Met de getekende samenwerkingsovereenkomst is de weg vrij voor een gezamenlijke vergunningaanvraag ex WBO (Wet bevolkingsonderzoek). Automatisering en digitalisering zullen eveneens nog veel aandacht vragen. Epiloog Regionalisering heeft ook in de regio Zuid-Holland met BO Rotterdam veel tijd en energie gekost. De gekozen strategie van bottom-up en gebruikmakend van omstandigheden heeft de regio gebracht waar die nu is, namelijk door directies vastgestelde samenwerkingsafspraken die door medewerkers van de werkvloer zijn voorbereid. De voordelen van de samenwerking werden in de plenaire CPT van 26 september 2008 met een casus toegelicht. De kernwoorden waren goede bereikbaarheid, waarneming, samenwerking, communicatie, deskundigheid en flexibiliteit, waarbij het gebruik van uniforme protocollen de zorg ten goede kwam. Het stipje op de horizon van één bureau komt snel dichter bij. Literatuur 1. Organisatie regionale samenwerking tuberculosebestrijding Zuid-Holland, 21 augustus 2008, Rapport Van Naem & Partners. De notitie is beschikbaar via de website van GGD Rotterdam- Rijnmond (www.ggd.rotterdam.nl) en via het besloten webdeel CPT van KNCV Tuberculosefonds (www.kncvtbc.nl). Eer deskun Zu De dr. H.A. van Geuns Stichting leverde de financiële basis en een aantal enthousiaste tbc-bestrijders uit Zuid-Holland maakten een zo gevarieerd mogelijk dagprogramma. En samen werd door ruim 50 tbcbestrijders in deze regio een verdere invulling gegeven aan deze Regionale Multidisciplinaire Deskundigheidsbevorderingbijeenkomst (RMD). Uiteraard was deskundigheidsbevordering een belangrijk item maar ook voor een kennismaking met collega s werd tijd en ruimte geboden. De directeuren van de GGD en Hollands Midden, Zuid-Holland Zuid, Zuidhollandse Eilanden en Rotterdam-Rijnmond ondertekenden op 23 september 2008 overeenkomsten om de tbc-bestrijding gezamenlijk uit te voeren. De feitelijke ondertekening was het sluitstuk van vele jaren overleg, waarbij de ingezette beleidslijn van regionalisering in concrete afspraken is uitgewerkt. Hoewel op de werkvloer al veel langer sprake was van intensieve samenwerking, bekrachtigden de handtekeningen van de directeuren de gedachte dat de regio één bestrijdingsgebied is, waarin uniform gewerkt wordt en medewerkers gezamenlijk verantwoordelijk zijn. 18 Tegen de Tuberculose, jaargang 105, nr. 1, 2009