Voedselovergevoeligheid Dit document gaat in op voedselovergevoeligheid. Het eerste hoofdstuk beschrijft de verschillende vormen van voedselovergevoeligheid, het tweede hoofdstuk de allergenen en ten slotte wordt er kort ingegaan op de symptomen. Meer dan 10% van de bevolking denkt overgevoelig te zijn voor een bepaald voedingsmiddel. De prevalentie van een voedselallergie bij kinderen en volwassen wordt geschat op 1 tot 4%. 1 Eén van de behandelingen van een voedselovergevoeligheid is eliminatie of vermindering van voedingsmiddelen waar het lichaam op reageert. 2 Hierbij moet de consument kunnen vertrouwen op de informatie die op het etiket staat. In totaal zijn er 14 voedselallergenen die vermeld moeten worden op de verpakking van voedingsmiddelen. 3 1 Vormen van voedselovergevoeligheid Voedselovergevoeligheid is volgens de NHG-Standaard: Een overkoepelende term voor ongewenste reproduceerbare reacties op voedsel die getolereerd wordt door normale personen.. 1 Onderstaand schema toont de verschillende vormen van voedselovergevoeligheid, welke in de volgende paragrafen in meer detail staan beschreven. Schema 1. Indeling voedselovergevoeligheid. 4 1
1.1 Allergische voedselovergevoeligheid Een allergische voedselovergevoeligheid (synoniem: voedselallergie) is een abnormale reactie van het immuunsysteem, waarbij het lichaam specifieke afweerstoffen (immunoglobulines) tegen bepaalde allergenen (eiwitten in voedingsmiddelen) aanmaakt. 5 Het immuunsysteem is complex en bestaat uit verschillende soorten antilichamen (IgA, IgG, IgM, IgE, IgD) 6 en afweercellen (T-cellen en B-cellen) om het lichaam te beschermen tegen infecties. (7,8) Normaliter weet het immuunsysteem het verschil tussen een stof die vernietigd moet worden (zoals een pathogene bacterie) en die niet vernietigd hoeft te worden (eiwit in voeding). (1,8) Zoals schema 1 aangeeft zijn voedselallergieën nog weer op te splitsen in IgE-gemedieerde, primaire en secundair (kruisreactief) en niet IgE-gemedieerde voedselallergieën, deze staan hieronder beschreven. Primair IgE-gemedieerde voedselallergie Bij IgE-gemedieerde voedselallergie is het immuunsysteem betrokken. Het immuunsysteem treedt in werking nadat het allergeen is opgenomen door de darm. Afbeelding 1 geeft een vereenvoudigde weergave van hoe het immuunsysteem werkt bij een IgE-gemedieerde voedselallergie. Hierbij speelt de afweerstof immunoglobuline van het type E (IgE) een centrale rol. (1,5,8) Sensibilisatie treed op als het immuunsysteem voor de eerste keer in aanraking komt met het allergeen. Afweercellen zien de onschuldige eiwitten aan voor iets wat de gezondheid bedreigt. Het immuunsysteem gaat zich hier tegen wapenen door het aanmaken van IgE-antilichamen. Dit zijn afweerstoffen die specifiek op dit allergeen zijn afgestemd. Verschillende soorten cellen zijn betrokken bij het aanmaken van deze antilichamen. Deze antilichamen gaan op de IgE-receptoren van de mastocyten zitten. (1,5,8-10) Bij vervolgcontact kan het allergeen hechten aan de IgE op de mastocyt. Dit zorgt voor een reactie in de mastocyt. Histamine is de belangrijkste stof die hierbij vrij komt en veroorzaakt symptomen van de voedselallergie. (1,5,8-11) Deze symptomen worden in hoofdstuk 3 toegelicht. Afbeelding 1: Vereenvoudigde weergave van de sensibilisatie en de allergische reactie Allergische symptomen hoeven niet altijd op te treden (1,9), na sensibilisatie leidt het bij 50% van de personen daadwerkelijk tot klachten. 1 De oorzaak hiervan is onduidelijk. 1 Vaak is er sprake van een familiare of genetische aanleg voor het ontwikkelen van een voedselallergie. 12 Pinda, sesam en schaaldieren zijn bijna altijd IgE-gemedieerd. 9 Over het algemeen wordt er allergisch gereageerd op één voedingsmiddel of een kleine groep voedingsmiddelen die biologisch gezien familie van elkaar zijn. 8 2
Alleen afwijkende waarden van IgE in het bloed is niet voldoende om een diagnose te stellen voor een voedselallergie (8,9), vaak is er een combinatie van onderzoeken nodig. 8 Meestal wordt de huidpriktest uitgevoerd om te onderzoeken welke allergenen de verhoogde IgE-waardes kunnen veroorzaken. Vervolgens worden de verdachte allergenen (voedingsmiddelen) uit het dieet geëlimineerd. Daarna worden de verdachte allergenen, indien nodig onder medisch toezicht, één voor één weer terug gebracht in het dieet. De hoeveelheid van een verdacht allergeen kan eventueel stapsgewijs en/of (2, 8, 11) blind geherintroduceerd worden. Secundair IgE-gemedieerde voedselallergie (Kruisreactief) Bij oudere kinderen en volwassenen met hooikoorts (inhalatieallergie) kan er een kruisreactie optreden waardoor het immuunsysteem ook allergisch gaat reageren op bepaalde eiwitten in groente en fruit. (1,11) De structuur van de allergene eiwitten van berkenpollen vertonen gelijkenissen met eiwitten van bijvoorbeeld appels waardoor het immuunsysteem zich als het ware vergist en dezelfde allergische reacties gaat vertonen bij het eiwit van de appel. (1,11) De allergische reacties die vaak optreden bij kruisovergevoeligheid bij een inhalatieallergie zijn: branderig, jeukend gevoel op de lippen, mondholte of keel. 1 Het kan voorkomen dat de allergische reacties op appels alleen voorkomt in het hooikoortsseizoen. 11 Een kruisreactie kan ook voorkomen bij een allergie voor latex en de huidschilfers van honden en katten. 11 Niet-IgE-gemedieerde voedselallergie Bij niet-ige-gemedieerde voedselallergie treedt wel een allergische reactie op na inname van een voedselallergeen, maar er is geen aantoonbare sensibilisatie. 1 Bij deze vorm van voedselallergie spelen andere afweercellen een belangrijke rol. 8 De diagnose wordt gesteld met eliminatie en provocatie van verdachte voedingsmiddelen en lichamelijk onderzoek. 8 Een voorbeeld van een niet-ige-gemedieerde voedselallergie is de chronische darmziekte coeliakie (gluten-intolerantie). Coeliakie is een auto-immuunziekte waarbij antilichamen van het type A (IgA) het weefsel van de dunne darm aanvallen. Er ontstaan reacties in het darmslijmvlies tegen zichzelf wat ontstekingen en vervolgens atrofie (afvlakking) van de darmwand veroorzaakt, zie afbeelding 2. Door de atrofie kunnen voedingstoffen niet meer goed worden opgenomen. (1,13,14) Symptomen die coeliakie geven zijn: 13 Chronische diarree Verminderde eetlust en gewichtsverlies Afbeelding 2. Gezonde darmvlokken (A) en atrofie van de darmvlokken (D) 13 Voor de diagnose wordt er een stukje darmweefsel weggenomen (biopt). Het darmweefsel herstelt zich weer volledig in verloop van tijd als er een glutenvrij dieet wordt gevolgd. 13 1.2 Niet- allergische voedselovergevoeligheid Bij een niet allergische voedselovergevoeligheid (oude term: voedselintollerantie) is het afweersysteem niet rechtstreeks betrokken of speelt het geen belangrijke rol, maar worden de klachten veroorzaakt door andere factoren zoals een enzymtekort. Een voorbeeld hiervan is lactoseintolerantie ten gevolge van een tekort aan het enzym lactase. Door dit tekort is het lichaam niet in staat grote hoeveelheden lactose te verteren. (1,5,11) Bij niet-allergische voedselovergevoeligheid treden symptomen, in vergelijking met een voedselallergie, vaak pas op na grotere hoeveelheden van een bepaald voedingsmiddel. 8 Dit zijn wel hoeveelheden die normaal gesproken gewoon gegeten kunnen worden. 11 3
2 De allergenen Er zijn in voedingsmiddelen één of meerdere allergieën te onderscheiden. De 14 allergenen staan hieronder beschreven. Tarwe Het immuunsysteem reageert bij een tarwe-allergie voornamelijk op de eiwitten globuline en albumine in tarwe. 16 De prevalentie van coeliakie (gluten-intolerantie) wordt geschat op 0,5% bij kinderen en 0,4% bij volwassenen. 1 Tarwe, rogge, gerst, haver (vaak gecontamineerd met tarwe), spelt, bulger, kamut, gort en griesmeel bevatten gluten en dienen bij coeliakie vermeden te worden. 17 Schaaldieren (Gamba s, garnalen, krab, kreeft, scampi) Ongeveer 1% van de bevolking heeft hier een allergie voor, dit zijn voornamelijk volwassenen. Verder is de prevalentie het hoogst in gebieden waar veel schaaldieren worden gegeten. Personen die een schaaldier-allergie hebben houden dit waarschijnlijk hun hele leven. 18 Ei Een allergie voor kippenei komt bij 2% van de kleine kinderen voor. De meeste van deze kinderen hebben op vier jarige leeftijd hier een tolerantie voor ontwikkeld. Op volwassen leeftijd heeft nog 1% een kippenei allergie. Of er een allergische reactie optreedt, kan afhankelijk zijn of het ei gekookt is of rauw en of het de dooier of het eiwit betreft. 19 Vis Het allergene eiwit van vis is zeer hittebestendig. Hierdoor blijft de kans op een allergische reactie ook na bakken of koken bestaan. Ongeveer 0,1 tot 0,2% van de kinderen en volwassen heeft een allergie voor vis. 2 Pinda Ongeveer 0,5-1% van de kinderen in westerse landen hebben een pinda-allergie en naar schatting 75% van deze kinderen blijven deze allergie levenslang houden. Het lijkt erop dat deze allergie steeds vaker voorkomt. 21 De oorzaak is niet bekend, mogelijke oorzaken zijn dat pinda(producten) veelvuldig in de levensmiddelenindustrie gebruikt worden, de manier waarop pinda s verwerkt worden en/ of blootstelling aan pinda s op veel jongere leeftijd vergeleken met enkele tientallen jaren terug. 8 Soja De prevalentie van soja-allergie is niet bekend. Jonge kinderen met eczeem en een verdenking op voedselallergie hebben kans op een soja-allergie (prevalentie 1-4%). Na eliminatie van soja uit het dieet voor één of twee jaar kunnen deze kinderen soja wel weer verdragen. Bij volwassenen komt een soja-allergie minder vaak voor. 22 Melk Koemelkallergie, komt in de eerste levensmaanden tot uiting bij 1-3% van de baby s, 90% van deze baby s hebben hier op drie jarige leeftijd een tolerantie voor ontwikkeld. (1,8) Bij ongeveer 14% van de baby s met een koemelkallergie is er ook sprake van een soja-allergie. 1 Lactose-intolerantie treft ongeveer 2% van de Nederlandse en Noord-Europese bevolking. 23 Bij de geboorte heeft iedere (gezonde) zuigeling voldoende lactase, bij meer dan 80% van de wereldbevolking neemt de aanmaak van lactase geleidelijk af na het derde levensjaar. Lactase tekort hoeft niet altijd klachten te geven. 24 De meeste mensen met lactose-intolerantie kunnen verspreid over de dag 12 gram lactose verwerken, dit komt neer op ongeveer één beker melk (250 ml). 25 Noten Een noten-allergie voor de walnoot en hazelnoot komt het vaakst voor. Daarnaast bestaan er vaak allergische reacties voor meerdere noten. Bij kinderen komt steeds vaker een cashewnoot-allergie voor. Wat de verschillende noten met elkaar gemeen hebben is dat het vruchten van bomen zijn. 26 4
Selderij Het allergene eiwit van selderij is zeer hitte bestendig. Na verhitting van meer dan een uur op 1000 graden Celsius is de eiwitstructuur nog intact. 27 Sesamzaad In de afgelopen jaren is er een toename in het gebruik van sesamzaad in het voedingspatroon. 28 Daarnaast is er de laatste jaren een toename van de prevalentie van sesamzaad-allergie. 29 Mosterd In Nederland is een mosterd-allergie vrij zeldzaam in tegenstelling tot Frankrijk waar het vaak voorkomt. 30 Sulfiet (>10 mg/kg) Overgevoeligheid voor sulfiet komt vooral voor bij volwassenen met astma, naar schatting zijn minder dan 4% van de astmapatiënten hier gevoelig voor. (31,32) Lupine Lupinemeel wordt de laatste jaren veel gebruikt in voedingsmiddelen als alternatief voor soja. Waarschijnlijk komt een overgevoeligheid voor Lupine steeds vaker voor in Nederland. 33 Weekdieren (mosselen, oesters, sint-jakobsschelpen, scheermessen) De allergie voor weekdieren gaat vaak samen met een allergie voor schaaldieren. 34 3 Symptomen bij voedselallergie De belangrijkste veroorzaker van de allergische symptomen is histamine. Zoals eerder aangegeven komt deze vrij uit de mastocyten als reactie op het allergeen. 5 Allergische reacties kunnen optreden wanneer het voedingsmiddel rauw of gekookt wordt geconsumeerd of zelfs al verteerd is. (9,11) Bij groente (selderij uitgezonderd 27 ) en fruit bijvoorbeeld alleen als het rauw wordt geconsumeerd omdat de eiwitstructuur van het allergeen bij verhitting veranderd. (9,11,27) Er zijn geen specifieke symptomen toe te schrijven allergenen. Eerst worden mogelijke andere oorzaken van de symptomen uitgesloten. De symptomen voor een allergeen kunnen verschillen van persoon tot persoon. 1 Histamine veroorzaakt de volgende reacties in het lichaam: (8,11,12) Lokale vaatverwijding, wat zich uit in het rood worden van de huid. Toename van doorlaatbaarheid van de wanden van de bloedvaten, dit veroorzaakt oedeem (vochtophoping in het weefsel onder de huid). Jeuk door stimulatie van sensorische zenuwen. Samentrekken van de spieren in darmen en longen. Zeer lage bloeddruk met een risico op een shock doordat de bloedvaten in vrijwel het gehele lichaam wijder worden. De symptomen die kunnen optreden bij een voedselallergie: (1,35,8,9) Huid: Eczeem, jeuk, galbulten, roodheid. Luchtwegen: Astmatische klachten, verstopte neus, niezen, droge hoest. Maagdarmklachten: Braken, misselijkheid, diarree, obstipatie. Angioedeem: Plaatselijke vochtophoping, voornamelijk in het gezicht aan ogen en lippen. Hart- en vaatklachten (anafylaxie) is zeldzaam: snelle of trage pols, lage bloeddruk, duizeligheid, flauwte, bleekheid, zweten, bewusteloosheid (shock). Shock treedt niet op bij niet-ige-gemedieerde voedselallergieën. 8 Bij niet-ige-gemedieerde voedselallergie treden voornamelijk maagdarmklachten op. 9 Bij IgE-gemedieerde voedselallergieën treden de symptomen snel op, meestal binnen enkele uren tot 24 uur na inname van het allergeen. (1,9) De ernst van de symptomen kunnen mild tot ernstig zijn. (8-9) Bij niet-ige-gemedieerde voedselallergie treden de symptomen langzamer op na inname van het allergeen en zijn meer chronisch van aard. Daarnaast kunnen symptomen langer aanhouden, maar zijn niet levensbedreigend. De drempel van de hoeveelheid van het allergeen dat kan worden geconsumeerd voordat er symptomen optreden verschilt per persoon. Vaak is deze drempel hoger vergeleken met een IgE-gemedieerde voedselallergie. 8 De chronische aard van de symptomen en het 5
laat optreden van de symptomen na inname van het allergeen maakt het moeilijker om een niet-igegemedieerde voedselallergie op te sporen. (8,9) 3.1 Anafylactische shock Anafylactische shock is zeldzaam maar levensbedreigend en ontstaat binnen enkele minuten of uren na inname van het allergeen en kan, indien niet adequaat behandelt, terugkeren. (1,8,9) Symptomen anafylactische shock: (1,18) Tintelingen in de mond of huiduitslag (eerste symptomen) Ernstige astma Bloeddruk daling Shock Risicofactoren voor een anafylactische shock zijn: 1 Astma Adolescentie en jongvolwassen leeftijd Eerder doorgemaakte heftige reactie op het allergene voedingsmiddel Reactie op sporen van het allergene voedingsmiddel Het is onwaarschijnlijk dat een anafylactische shock optreedt bij het eerste contact (sensibilisatie) met het allergeen, vaak zijn er dan al wel allergische symptomen geweest, maar wellicht niet opgemerkt als dusdanig. 11 Pinda s, noten, schaal- en schelpdieren, vis, koriander, knolselderij, sesam, boekweit, melk en eieren worden als meest genoemd als oorzaak van anafylactische shock, maar kan in theorie bij elk allergeen optreden. 11 6
4 Literatuur 1. Lucassen, PLBJ., Albeda, FW., Van Reisen, MT., Silvius, AM., Wensing, C., Luning-Koster, MN. NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid. Huisarts Wet 2010:53;(10)537-53. Beschikbaar via: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-voedselovergevoeligheid Geraadpleegd op 25 2. Beusekam, B. Voedselovergevoeligheid. Nederlandse Vereniging van Diëtisten 2015. Beschikbaar via: http://www.artsenwijzer.info/site/index.php?page=24&lg=nl#voedselovergevoeligheid_kinderen_v olwassenen Geraadpleegd op 30 3. Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit. Etikettering van levensmiddelen. Nederlandse Voedsel-en Warenautoriteit. Beschikbaar via: http://www.nvwa.nl/onderwerpen/regels-voor-ondernemers-eten-en-drinken/dossier/etiketteringvan-levensmiddelen/allergenen Geraadpleegd op 30 4. Gezondheidsraad. Voedselallergie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007; publicatienr. 2007/07 5. Natuur Diëtisten Nederland. Typen voedselovergevoeligheden. Natuur Diëtisten Nederland 2005-2015. Beschikbaar via: http://www.natuurdietisten.nl/detail.php?id=687&cod=676&page= Geraadpleegd op 26 6. Gregory Thompson, E; O Donnell, J. Immunoglobulins. WebMD 2012. Beschikbaar via: http://www.webmd.com/a-to-z-guides/immunoglobulins Geraadpleegd op 3 februari 2015 7. N4i Centrum voor Immuundeficiëntie en Autoinflammatie. Immunologie. N4i Centrum voor Immuundeficiëntie en Autoinflammatie 2012. Beschikbaar via: http://www.ncia.nl/page/353/immunologie.html Geraadpleegd op 26 8. Thomas, B., & Bishop, J. Food hypersensitivity. In Manual of dietetic practice. Oxford: Blackwell Publishing Ltd. 2007: 724-727 9. Burks, W., Tang, M., Sicherer, S., Muraro, A., Eigenmann, P., Ebisawa, M., et al. ICON: Food allergy. American Acedemy of Allergy, Asthma & Immunology 2012, 129 (4): 906-920. 10. Allergie Platform. Voeding. AllergiePlatform.nl 2014. Beschikbaar via: : http://www.allergieplatform.nl/allergieen/voeding/ Geraadpleegd op 26 januari 2015 11. Stichting Voedingscentrum Nederland. Voedselovergevoeligheid. Voedingscentrum. Beschikbaar via: http://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/voedselovergevoeligheid.aspx Geraadpleegd op 27 12. Allergie Platform. Voedselallergie. AllergiePlatform.nl 2014. Beschikbaar via: http://www.allergieplatform.nl/allergieen/voeding/voedselallergie/ Geraadpleegd op 28 13. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Coeliakie, gluten-intolerantie. Mijn Kinderarts 2010-2015. Geraadpleegd via: van http://www.mijnkinderarts.nl/ziekten/maagdarmziekten/coeliakie-gluten-intolerantie.htm Geraadpleegd op 26 14. Allergie Platform. Coeliakie. Allergieplatform.nl 2014. Beschikbaar via: http://www.allergieplatform.nl/allergieen/voeding/voedselovergevoeligheid/coeliakie/ Geraadpleegd op 26 15. Maag Lever Darm Stichting. Klachten en symptomen bij Lactose-intolerantie. Maag Lever Darm Stichting. Beschikbaar via: http://www.mlds.nl/ziekten/130/lactoseintolerantie/klachten/ Geraadpleegd op 28 16. Allergie Platform. Tarwe-allergie. Allergieplatform.nl 2014. Beschikbaar via: http://www.allergieplatform.nl/allergieen/voeding/voedselallergie/tarwe/ Geraadpleegd op 26 17. Stichting Voedingscentrum Nederland. Gluten. Voedingscentrum. Beschikbaar via: http://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/gluten.aspx Geraadpleegd op 26 18. Stichting Voedselallergie. Schaaldieren. Stichting Voedselallergie. Beschikbaar via: http://www.voedselallergie.nl/allergenen/25-schaaldieren.html Geraadpleegd op 27 7
19. Stichting Voedselallergie. Ei. Stichting Voedselallergie. Beschikbaar via: http://www.voedselallergie.nl/allergenen/18-ei.html Geraadpleegd op 27 januari 2015 20. Stichting Voedselallergie. Vis. Stichting Voedselallergie. Beschikbaar via: http://www.voedselallergie.nl/allergenen/19-vis.html Geraadpleegd op 27 21. Stichting Voedselallergie. Pinda. Stichting Voedselallergie. Beschikbaar via: http://www.voedselallergie.nl/allergenen/20-pinda.html Geraadpleegd op 27 22. Stichting Voedselallergie. Soja. Stichting Voedselallergie. Beschikbaar via: http://www.voedselallergie.nl/allergenen/22-soja.html Geraadpleegd op 27 23. Allergie Platform. Lactose intolerantie. AllergiePlatform.nl 2014. Beschikbaar via: http://www.allergieplatform.nl/allergieen/voeding/voedselovergevoeligheid/lactose/ Geraadpleegd op 26 24. Stichting Voedingscentrum Nederland. Lactose-Intolerantie. Voedingscentrum Beschikbaar via: http://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/lactose-intolerantie.aspx Geraadpleegd op 26 25. FrieslandCampina Institute. Schijnwerper op Lactose-intolerantie. FrieslandCampina Institute 2014. Beschikbaar via: http://www.frieslandcampinainstitute.nl/nl/materialen-aanvragen.aspx Geraadpleegd op 26 Januari 2015 26. Stichting Voedselallergie. Noten. Stichting Voedselallergie. Beschikbaar via: : http://www.voedselallergie.nl/allergenen/21-noten.html Geraadpleegd op 27 27. Stichting Voedselallergie. Selderij. Stichting Voedselallergie. Beschikbaar via: http://www.voedselallergie.nl/allergenen/27-selderij.html Geraadpleegd op 28 28. Stichting Voedselallergie. Sesamzaad. Stichting Voedselallergie. Beschikbaar via: http://www.voedselallergie.nl/allergenen/29-sesamzaad.html Geraadpleegd op 28 29. Dalal, H., Goldberg, M., & Katz, Y. Sesame Seed Food Allergy. In Current Allergy and Asthma Reports 2012, 339-345. 30. Stichting Voedselallergie. Mosterd. Stichting Voedselallergie. Beschikbaar via: http://www.voedselallergie.nl/allergenen/28-mosterd.html Geraadpleegd op 27 31. Stichting Voedingscentrum Nederland. Sulfietallergie. Voedingscentrum. Beschikbaar via: http://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/sulfietallergie.aspx Geraadpleegd op 27 32. Allergie Platform. Sulfiet allergie. AllergiePlatform.nl 2014. Beschikbaar via: http://www.allergieplatform.nl/allergieen/voeding/voedselovergevoeligheid/sulfiet/ Geraadpleegd op 27 33. Stichting Voedselallergie. Lupine. Stichting Voedselallergie. Beschikbaar via: http://www.voedselallergie.nl/allergenen/31-lupine.html Geraadpleegd op 28 34. Stichting Voedselallergie. Weekdieren. Stichting Voedselallergie. Beschikbaar via: : http://www.voedselallergie.nl/allergenen/26-weekdieren.html Geraadpleegd op 28 35. Allergie Platform. Voedselovergevoeligheid. AllergiePlatform 2014. Beschikbaar via: http://www.allergieplatform.nl/allergieen/voeding/voedselovergevoeligheid/ Geraadpleegd op 28 8