ASI-X INTERVIEW FORMULIER



Vergelijkbare documenten
ASSESSMENT MIDDELENGEBRUIK. Achternaam. Cliëntnummer. Naam interviewer

ZELF-BEOORDELING CLIENT EN ERNSTSCORES : ANTWOORDMOGELIJKHEDEN

Statistische gegevens Kompas Crisis aantal opnames per jaar aantal nieuwe cliënten per jaar 110

Treatment Demand Indicator (TDI) Addibru Formulier Versie 2.0 >> << 1. ALGEMENE INFORMATIE

Pagina 1 AMBULANTE DRUGZORG KOMPAS

TDI Formulier Belgische register van de indicator van de behandelingsaanvragen betreffende drugs en alcohol (Ziekenhuis versie 3.0.

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.

Instrument voor risicoscreening in de vrouwenopvang

INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek.

Instrument voor risicoscreening in de vrouwenopvang

EUROADAD INTERVIEW FORMULIER

EUROPEAN ADDICTION SEVERITY INDEX

Aanmeldingsformulier:

Wat is er in uw situatie veranderd dat u juist nu naar het loket komt?

Therapie, Counselling en Coaching

BIOGRAFISCHE VRAGENLIJST

Vragenlijst multiproblematiek I

Intake C O U N S E L L I N G. Biografische gegevens

Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p.

Interview protocol (NL)

VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

Alvast bedankt voor het invullen!

Zou u hier een pasfoto kunnen plakken? Naam :

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

Aanmeldformulier / Intakevragenlijst

Aanvraag om kraamgeld voor werknemers

Vragenlijst naar Belastende Gebeurtenissen

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2014

Persoongegevens: * Doorstrepen wat niet van toepassing is.

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...

WIJZINGSFORMULIER BBZ

(indien er meerdere antwoorden gegeven worden, graag het juiste omcirkelen)

SCREENER MIDDELENGEBRUIK. Achternaam. Cliëntnummer. Naam interviewer

Aanvraagformulier Koopkrachttegemoetkoming 2014

Rapportage Dariuz Wegwijzer

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf.

Vragenlijst Verloskundigen Westelijke Mijnstreek

Eerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je?

Aanmeldformulier ten behoeve van Toetsings- en AdviesCommissie (TAC) Cello

Naam kind... Geboortedatum kind... Naam moeder. Naam vader. Deze vragenlijst is ingevuld door.. postcode en woonplaats. Datum.

Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag 2010

Achternaam en roepnaam van je partner:... Geboortedatum partner:. Welke achternaam gebruik je?.

Aanmeldformulier Meldpunt Zorg en Overlast / Steunpunt Huiselijk Geweld

Extra geld voor mensen met een laag inkomen

Intakeformulier. Persoonlijke gegevens. Achternaam: Initialen: Voornaam: Geslacht: M V Telefoonnummer: adres: BSN-nummer:

Aanvraag SVB Pensioenoverzicht

Heeft u geen burgerservicenummer? Vul dan het registratienummer SVB in.

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer

1 Gegevens van de wees. In te vullen door de SVB AWW-no.: Datum indiening: 2 Gegevens overledene. 1.1 Achternaam (bij geboorte) Voornamen (voluit)

Praktijk voor psychologische zorg en psychotherapie

VRAGENLIJST BIOGRAFISCHE GEGEVENS

Instrument voor Risicoscreening in de Vrouwenopvang 2012

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

relevante correspondentie of verslaglegging over behandeling/begeleiding tot nu toe nee: wat is de geschatte zorgzwaarte, de te verwachten ZZP?.

Algemeen. In te vullen aanmeldende partij: Datum aanmelding: Aangemeld door, voor en achternaam: Instantie/instelling: Adres instantie/instelling:

Aanmeldingsformulier cliënt

Geachte patiënt, J. van den Hoogen B. van Drenth, huisartsen

SCREENINGSINTERVIEW VT RISICOBEPALING VOOR DE RISICOBEPALING GELDT: DES TE HOGER DE SCORE, DES TE HOGER HET RISICO OP THUISLOOSHEID

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen

Meldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang

VRAGENLIJST BIJ AANMELDING


Heeft u geen burgerservicenummer? Vul dan het registratienummer SVB in.

Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente.

Aanmelding dyscalculie-onderzoek

Gegevens van u (en uw partner)

10. Wat wilt u aan het eind van dit gesprek/ deze gesprekken bereikt hebben?

Heeft u één of meerdere langdurige of chronische ziektes (bijvoorbeeld suikerziekte, hoge bloeddruk, reuma, longziekte of kanker)?

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Wilt U bij de eerste controle uw legitimatiebewijs en verzekeringsbewijs meebrengen?

BEWINDVOERING. Dit formulier volledig invullen s.v.p. Deze aanvraag is voor: Mijzelf Vader Moeder Broer Zus

Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel

Aanvraagformulier onderbewindstelling

VRAGENLIJST VOOR NIEUWE PATIËNTEN HUISARTSENPRAKTIJK VAN HEERDE

Aanvraagformulier Opdrachtbevestiging. Onderbewindstelling Budgetbeheer Budgetbeheer Extra Budgetcoaching

Sollicitatieformulier Gold Security

Eerstelijns Psychologenpraktijk Bilthoven Zuid Soestdijkseweg Zuid AD Bilthoven Tel:

Vragenlijst om je Mind-set in kaart te brengen

ondergetekende, voornaam/voorletters achternaam straatnaam + huisnr woonplaats geboortedatum postcode telefoon mobiel verzekerd bij polisnummer

Doel van deze vragenlijst is kennis en inzicht te verkrijgen zowel omtrent uw huidige situatie als omtrent uw levensgeschiedenis.

Datum van invullen : Let op: alle vragenlijsten dienen uiterlijk één week voor het intakegesprek aanwezig te zijn op de praktijk!!!

Aanvraag. Halfwezen- en/of nabestaandenuitkering. Mijn gegevens. 1 Mijn persoonlijke gegevens. 2 Mijn postadres. De overledene

Dienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels. Aanvraag kraamgeld

Aanvraag vrijwillige verzekering AOW/Anw

AANMELDING CENTRALE TOEGANG NOORD-VELUWE

Transcriptie:

ASI-X INTERVIEW FORMULIER Code INSTRUCTIES. Laat geen hokjes oningevuld. Indien van toepassing codeer als volgt: X=Vraag niet beantwoord N=Vraag niet van toepassing Gebruik slechts een teken per item.. Schuingedrukte vragen zijn belangrijk.. Na elke sectie is er ruimte voor opmerkingen INTERVIEWER INSCHATTING ERNST De ernst-inschattingen vormen de inschatting door de interviewer van de client s behoefte aan (aanvullende) behandeling in elk gebied. De schaal loopt van 0 (geen behandeling nodig) tot 9 (behandeling noodzakelijk om in te grijpen in een levensbedreigende situatie). Elke inschatting is gebaseerd op het verslag van de client over zijn of haar gedrag en klachten, huidige situatie en subjectieve inschatting van de behoefte aan hulp binnen een bepaald gebied. Voor een gedetailleerde beschrijving van de juiste procedure voor het maken van deze ernst inschattingen, zie de handleiding. ASI-X v., 999-08-0, Öberg, D.e.a, vertaalt uit het Engels door Haack, M. en Oberg D. ASI-X is gebaseerd op the Expanded Female Version of the Addiction Severity Index (ASI) instrument, The ASI-F (Brown, E., Frank, D. & Friedman, A. 997). ASI-X is aangepast voor vergelijking met de EuropASI (Blanken et al. 99). ZELF-BEOORDELING CLIENT: ANTWOORDMOGELIJKHEDEN 0=Helemaal niet =Een beetje =Nogal =Tamelijk veel/tamelijk belangrijk =Erg veel, erg belangrijk ZELF-BEOORDELING CLIENT EN ERNSTPROFIELEN 0 0 Patient rating problem Medical Emlpoy./sup. Alcohol Drug Legal Family/social Psycholog. Patient rating help 9 8 7 6 5 0 Severity profile Medical Emlpoy./sup. Alcohol Drug Legal Family/social Psycholog. Naam: AA. I.D. nummer: AB. Type behandeling: 0=Geen behandeling 7=Psychiatris ziekenhuis =Detoxificatie ambulant 8=Ander ziekenhuis/afdeling =Detoxificatie residentieel 9=Anders =Ambulante substitutie behand. 0=Gevangenis =Ambulante drugsvrije behand. =Voorwaardelijke veroordeling 5=Residentiele drugsvrije behand. =Hechtenis 6=Dagbehandeling AK. Interview is niet/onvolledig afgenomen want: =Client beeindigde het gesprek =Client weigerde vragen te beantwoorden =Client was niet in staat de vragen te beantwoorden AL. Datum vanaf welke 0 dagen worden geteld: J J J J M M D D AM. Land code AN. Unit code AC. Opnamedatum: AD. Interview datum: AE. Aanvangstijd: (UU MM) J J J J M M D D J J J J M M D D AO. OPMERKINGEN: AF. Eindtijd: (UU MM) AG. Soort interview: =Intake voor behandeling =Follow/up ( Nummer van assessment) AH. Wijze van contact: =In persoon =Telefonisch AI. AJ. Geslacht: =Man =Vrouw Interviewer code nummer:

B. ALGEMENE INFORMATIE B. Huidige woonplaats: =Grote stad (>00.000) =Medium (0.000-00.000) =Klein (landelijk) (<0.000) B. Cijfers postcode huidige woonplaats: B. Hoe lang woont u op dit adres B. Is deze woning eigendom van u of uw familie 0=No =Yes Ba. Bent u de afgelopen 0 dagen dak/thuisloos geweest 0=No =Yes Bb. Zo ja, waar verbleef u gedurende deze dagen =Slaaphuis =In een gebouw =Vrienden 5=Buiten =Auto/caravan 6=Anders B5. Leeftijd B6. Nationaliteit: J J M M B7. Geboorteland van a Cliënt b Vader c Moeder B8 Heeft u de afgelopen 0 dagen een of meer dagen in een ziekenhuis, inrichting of huis van bewaring doorgebracht =Nee 5=Psychiatrische behandeling =Gevangenis 6=Detoxificatie zonder vervolg =Alcohol of drugsbehandeling 7=Other =Medische behandeling B9 Hoeveel dagen B0. Hoe vaak was u in verwachting/heeft u iemand zwanger gemaakt B. Hoe vaak resulteerde een zwangerschap in geboorte. Bb. Met hoeveel verschillende personen heeft u deze kinderen B. Hoe oud was u toen de eerste baby geboren was B a Vul het geboortejaar van uw kinderen in kolom, beginnende met het oudste kind (JJJJMMDD) Bb. Noteer het geslacht van het kind in kolom =Jongen =Meisje Bc. Noteer de huidige woonsituatie van de kinderen in kolom =Met moeder en vader 5=Geadopteerd =Moeder 6=Instituut (type) =Vader 7=Overleden (wanneer) =Verzorgd door familielid 8=Anders 5=Pleeggezin Geboortedatum Geslacht Woonsit Ba. Wonen er op het moment andere kinderen bij u waarvoor u zorg draagt 0 =Nee =Ja Bb. Indien ja bij Ba, noteer geslacht: =Man =Vrouw Bc. Indien ja bij Ba, noteer leeftijd: Geslacht Leeftijd 5 B5. OPMERKINGEN: 5 6 7 8 9

C LICHAMELIJKE GEZONDHEID C. Hoe vaak bent u gedurende uw gehele leven in een ziekenhuis opgenomen geweest voor lichamelijke klachten (includeer o.d. s, d.t. s, excludeer detox.) C. Hoe lang geleden was uw laatste opname voor lichamelijke klachten C. Heeft u chronische lichamelijke klachten, die uw leven voortdurend beinvloeden Cb. Zo ja, toelichten: C. Heeft u ooit een van de volgende gezondheidsproblemen gehad 0=Nee =Weet niet =Ja =Weigert antwoord a Hepatitis B b Hepatitis C c Geslachtsziekten (excludeer HIV) d Tuberculose e Ontstekingen van het bekken (vrouwen) f Stuipen of epileptische insulten C5. Bent u getest op HIV 0=Nee =Weet niet =Ja =Weigert antwoord C6. Zo ja bij C5, hoeveel maanden geleden C7. Zo ja bij C5, wat was de laatste testuitslag 0=HIV-negatief =Weet niet =HIV-positief =Weigert antwoord C7b. Indien HIV-positief (C7, alternatief ), heeft u AIDS ontwikkeld 0=Nee =Weet niet =Ja =Weigert antwoord C8. Krijgt u op regelmatige basis door een arts medicijnen voorgeschreven voor lichamelijke klachten C9. Ontvangt u een WAO-uitkering in verband met lichamelijke klachten (excl. psychiatrische klachten) Zo ja, licht toe C0. Bent u de afgelopen zes maanden onder behandeling van een arts geweest voor lichamelijke klachten Zo ja, licht toe: C. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 dagen heeft u lichamelijke klachten gehad TOON VOOR VRAAG C & DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN C7. OPMERKINGEN C. In welke mate heeft u de afgelopen 0 dagen last gehad van deze lichamelijke klachten C. In hoeverre behandeling van deze lichamelijke klachten voor u op dit moment belangrijk INTERVIEWER INSCHATTING ERNST C. Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak medische hulp C5. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client C6. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen

D ARBEID, OPLEIDING EN INKOMEN D. Aantal jaar volledig dagonderwijs (lager en middelbaar niveau) D. Aantal jaar vervolgopleiding: (Universiteit/hogere beroepsopleiding) D. Wat is de hoogste opleiding waarvoor u een diploma heeft behaald (specificeer) D. Heeft u een geldig rijbewijs D5. Hoe lang heeft u ooit het langst aaneengesloten gewerkt (Zie handleiding) D6. Hoe lang bent u ooit het langst aaneengesloten werkloos geweest D7. Gebruikelijk (of laatste) beroep a (specificeer) J J M M J J M M D7b. Draagt iemand bij aan uw levensonderhoud D7c. Zo ja bij 7b, Wie is deze persoon =Echtgenoot/partner 5=Kind =Ex-echtgenoot/partner 6=Grootouders =Ouders/pleegouders 7=Andere familieleden =Broer/Zus 8=Anders D7d Zo ja bij 7b, is deze persoon uw belangrijkste bron van levensonderhoud D8. Gebruikelijke werksituatie, afgelopen jaar =Volledige werkweek 5=Militaire dienst =Part-time (regelmatige tijden) 6=Gepensioneerd, arbeidsongeschikt =Part-time (onregelmatig) 7=Werkloos (incl. huisvrouw) =Student 8=In gecontroleerde omgeving D9. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 dagen heeft u werk verricht (excl. dealen/prostitutie of andere illegale werkzaamheden) D9b. Hoeveel dagen van de afgelpen 0 dagen heeft u u ziek gemeld D0 Hoeveel geld ontving u van werk in de afgelopen 0 dagen (na belasting/netto) Ontving u geld voor levensonderhoud van een van de volgende bronnen gedurende de afgelopen 0 dagen D. Werkeloosheids uitkering (WW/WWV) D. Bijstand (bijstand, RWW) D. AOW, pensioen, AWW, WAO/AAW D. Partner, familie of vrienden (geld voor persoonlijke uitgaven) D5. Illegaal D6. Prostitutie D7. Andere bronnen D8. Welke is uw belangrijkste bron van inkomsten (gebruik code 0-7) D9. Heeft u schulden D9a. Zo ja bij D9, bedrag D0. Hoeveel mensen zijn voornamelijk van u afhankelijk voor voedsel, onderdak etc. D. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 dagen heeft u problemen ervaren op het gebied van werk/werkloosheid D. In hoeverre is hulp bij deze arbeidsproblemen voor u op dit moment belangrijk INTERVIEWER INSCHATTING ERNST D. Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij arbeidsproblemen D5. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client D6. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen D7. OPMERKINGEN: TOON VOOR VRAAG D & D DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN D. In welke mate heeft u de afgelopen 0 dagen last gehad van deze problemen

E ALCOHOL EN DRUGGEBRUIK begin jaren laatste gebruik leeftijd ooit. 0 dg wijze* E. Alcohol elke hoeveelh. E. Alcohol > 5 gl/dg E. Heroine E. Methadon/LAAM E5. Andere opiat./analgetica E6. Medicijnen/pillen E7. Cocaine E8. Amphetamines E9. Cannabis E0. Hallucinogenen E. Vluchtige stoffen E. Andere E. Meer dan een middel per dag (items to ) Noot: Raadpleeg handleiding voor representatieve voorbeelden voor iedere drugs klasse *Gebruikswijze: =Oraal =Nasaal =Roken =Niet IV inj. 5=IV inj. 6=Anders E. Heeft u ooit gespoten Ea. (Zo ja bij E, betreft iedere injectie) Beginleeftijd. (JJ) Ooit. (aantal jaren) Injecteren laatste 6 mnd. (aantal maanden) Laatste 0 dagen. (aantal dagen) b. Indien gespoten de laatste 6 mnd: =Alleen met eigen schone spuiten =Soms met spuiten die door een ander gebruikt zijn, =Vaak met spuiten die door een ander gebruikt zijn E5. Hoeveel keer heeft u: a een alcohol delirium gehad b een overdosis drugs gehad: E5c. Rookt u sigaretten E5d.Zo ja, hoeveel sigaretten rookte u gemiddeld de afgelopen 0 dagen E5e. Hoe veel dagen van de laatste 0 dagen bleeft u op tot na uur s ochtends omdat u drugs of alcohol gebruikte 0=Niet =Een maal =Twee maal =Drie maal =Vier of meer maal E5f. Slaapt u meestal uit tot na uur s ochtends 0=Nee, =Ja, niet gerelateerd aan werktijden =Ja, gerelateerd aan werktijden E6. Type behandeling en aantal behandelingen : Alcohol Drugs Detoxificatie ambulant Detoxificatie residentieel Ambulante substitutie behandeling Ambulante drugsvrije behandeling 5 Residentiele drugsvrije behandeling 6 Dagbehandeling 7 Psychiatrisch ziekenhuis 8 Ander ziekenhuis/afdeling 9 Andere behandeling E7. Hoeveel maandenduurde de langste periode dat u als gevolg van een van deze behandelingen geen alcohol/drugs gebruikt heeft a Alcohol b Drugs E8. Welk middel vormt het grootste probleem? Geef code -, of zie onder,. indien niet duidelijk vraag client 00=Geen probleem 5=Alcohol & Drugs(dubbele verslaving) 6=Polydrug E9. Hoe lang duurde de laatste periode dat u dit grootste-probleem middel vrijwillig niet ge bruikte? (vrijwillig is zonder voorafgaande be handeling) 00=nooit abstinent E0. Hoeveel maanden geleden eindigde deze abstinente periode (00=nog steeds abstinent) E. Hoeveel geld besteedde u de afgelopen 0 dagen aan: a Alcohol (hoeveelheid ) b Drugs (hoeveelheid ) E. Hoeveel dagen bent u tijdens de afgelopen 0 dagen ambulant in behandeling geweest voor alcohol of drugsproblemen (includeer AA, NA, etc.) E. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 dagen heeft u gemerkt dat u problemen had met a Alcohol b Drugs 5

TOON VOOR VRAAG E/E5 DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN E. In welke mate heeft u de afgelopen 0 dagen last gehad van deze problemen met: a Alcohol b Drugs E5. In hoeverre vindt u op dit moment behandeling belangrijk voor deze problemen met: a Alcohol E7. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client E8. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen E9. COMMENTAAR: b Drugs INTERVIEWER INSCHATTING ERNST E6. Hoe ernstig is volgensde interviewer de noodzaak van behandeling voor: a Alcoholproblemen b Drugproblemen F JUSTITIE, POLITIE F. Is er sprake van een justitiele verwijzing (rechter, reclasseringsambtenaar, etc.) F. Bent u in een proeftijd voor een voorwaardelijkeveroordeling of bent u voorwaardelijk vrijgelaten? Hoeveel keer in uw leven bent u aangehouden en werd een procesverbaal tegen u opgemaakt wegens: (indien nooit, codeer 0) F. Bezit of handel in illegale drugs F. Vermogensdelicten (inbraak, (winkel-)diefstal, fraude, valsheid in geschrifte, afpersing, heling e.d.) F5. Geweldsdelicten (geweldpleging, roofoverval, brandtichting, aanranding, verkrachting, doodslag, e.d.) F6. Andere delicten? nl: F7. Hoeveel keer bent u in totaal veroordeeld voor delicten 0 t/m 06 Hoeveel keer bent u in totaal aangehouden en werd een proces-verbaal tegen u opgemaakt wegens: (indien nooit, codeer 0) F8. Openbare dronkenschap, zwerven, openbare ordeverstoring, vandalisme F9. (Straat) Prostitutie F0. Rijden onder invloed F. Andere belangrijke overtredingen van de wegenverkeerswet (roekeloos rjden, snelheidsovertredingen, rijden zonder rijbewijs) F. Hoeveel maanden heeft u in totaal in het huis van bewaring/de gevangenis doorgebracht (indien nooit, codeer 0) F. Hoe lang duurde uw laatste gevangenschap F. Waarvoor was dat (Gebruik code 0-06, 08-, als er meerdere aanklachten waren, neem dan de meest ernstige) F5. Staat u op dit moment nog een aanklacht, rechtzaak of straf te wachten F6. Zo ja, waarvoor (Codes, zie F) F7. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 dagen heeft u in een gevangenis, huis van bewaring of politiecel gezeten F8. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 dagen heeft u zich beziggehouden met illegale activiteiten om aan geld te komen 6

TOON VOOR VRAAG 9+0 DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN F OPMERKINGEN: F9. Hoe ernstig vindt u uw huidige justitiele problemen (excl. civiele problemen) F0. In hoeverre is voor u op dit moment hulp bij deze justitiele problemen belangrijk INTERVIEWER INSCHATTING ERNST F.Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij justitiele problemen F. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client F. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen G FAMILIE GESCHIEDENIS:VERSLAVING, CRIMINALITEIT EN PSYCHIATRISCHE PROBLEMEN Heeft een van uw familieleden ooit ernstige alcohol problemen, drugs problemen, criminele problemen of psychiatrische problemen gehad? Met een ernstig probleem wordt bedoeld een probleem waarvoor iemand in behandeling ging of waarvoor behandeling nodig zou zijn. a Moeders kant b Vaders kant c Broers/Zussen d Kinderen -Alc -Drug -Psy -Crim -A -D -P -C -A -D -P -C -A -D -P -C Gr.moeder Gr.moeder Broer Kind Gr.vader Gr.vader Broer Kind Moeder Vader Zus Kind Tante Tante Zus Kind 5 Oom 5 Oom 5 Stiefbroer 5 Kind 5 Stiefzus 6 Belangrijke 6 Belangrijke 6 Kind 6 anderen anderen INSTRUKTIE Indien meer dan broers/zussen per categorie, vul in voor degene met de meeste problemen. 0= Nee voor alle familieleden in die categorie =Duidelijk ja is voor ten minste een familielid in die categorie X=Onzeker is of ik weet het niet N=Nooit een familielid was in die categorie KOLOM: =A=Alcohol problemen =D=Drugs problemen =P=Psychiatrische problemen =C=Criminele problemen G7. COMMENTAAR: 7

H FAMILIE EN SOCIALE RELATIES H. Burgelijke staat: =Gehuwd =Gescheiden van tafel en bed =Hertrouwd (e of later huwelijk) 5=Gescheiden =Weduwstaat 6=Nooit gehuwd geweest: H. Hoe lang bent u in deze situatie (Indien nooit getrouwd, sinds 8e jaar) J J M M H. Bent u tevreden met deze situatie 0=Nee =Niet tevreden, niet ontevreden =Ja H. Wat was over het algemeen uw leefsituatie (in de afgelopen jaar) =Met sexuele partner en kind(eren) 6=Met vrienden =Alleen met seuele partner 7=Alleen =Alleen met kinderen 8=In een gecontroleerde omgeving =Met ouders 9=Wisselende leefsituaties 5=Met familie H5. Hoe lang heeft u op deze manier geleefd J J M M (Indien met ouders of met familie sinds 8e jaar) H6. Bent u tevreden met deze leefsituatie 0=Nee =Niet tevreden, niet ontevreden =Ja Leeft u met iemand samen die: H6a. Op dit moment problemen met alcohol heeft H6b. Drugs (item 0- p.5) gebruikt al of niet op doktersvoorschrift? H7. Met wie brengt u het grootste gedeelte van uw vrije tijd door =Familie, zonder alcohol of drugs problemen =Familie, met alcohol of drugs problemen =Vrienden, zonder alcohol of drugs problemen =Vrienden, met alcohol of drugs problemen 5=Alleen H8. Bent u tevreden met de manier waarop u uw vrije tijd besteedt 0=Nee =Niet tevreden, niet ontevreden =Ja H9. Hoeveel echte, goede vrienden heeft u INSTRUCTIE VOOR H9A-8: 0=Duidelijk nee voor alle familieleden in die categorie =Duidelijk ja voor ten minste een familielid in die categorie X=Onzeker of ik weet het niet N=Er was nooit een familielid in die categorie H9a. Zou u zeggen dat u een hechte, langdurige, persoonlijke relatie heeft gehad met een van de volgende mensen in uw leven Moeder Vader Broers/zussen Sexuele partner/echtgeno(o)t(e) 5 Kinderen 6 Vrienden/vriendinnen H9b. Hoeveel affectie, liefde of zorg krijgt u van belangrijke personen in uw leven (zoals familie leden, vrienden enz.) 0=Geheel niet =Redelijk veel =Een beetje =Veel H9c. Hoeveel behoefte aan meer emotionele steun heeft u 0=Geheel niet =Redelijk veel =Een beetje =Veel Zijn er belangrijke periodes geweest waarin u ernstige problemen had in de omgang met: Afgelopen Ooit in 0 dagen uw leven H0. Moeder H. Vader H. Broers/Zussen H. Sexuele partner/echtgeno(o)t(e) H. Kinderen Heeft een van deze mensen (H0-H8) of iemand anders (vreemden/bekenden) u mishandeld of misbruikt H8a. Emotioneel (veroorzaakt dat u zich slecht voelde door harde of wrede dingen tegen uw te zeggen) H8b. Lichamelijk (lichamelijk letsel bij u veroorzaakt) H8c. Sexueel (verkrachting, aanranding of gedwongen tot sexuele handelingen) Afgelopen Ooit in 0 dagen uw leven H8d. Sexuele intimidatie (ongepast lichamelijk contact, chantage, ongewenste intimiteiten, dreigen om zich te verzekeren van sexueel contact, etc.) H9. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 heeft u ernstige conflicten gehad: a Met uw familie (dgn) H5. Andere belangrijke familieleden H6. Echte goede vrienden/vriendinnen H7. Buren H8. Mensen op uw werk b Met anderen (excl. familie) (dgn) 8

TOON VOOR VRAGEN H0-H DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN In welke mate heeft u de afgelopen 0 dagen last gehad van deze: H0. Problemen met uw familie H6. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen H7. OPMERKINGEN: H. Problemen in de omgang met anderen In hoeverre vindt u op dit moment behandeling of hulp belangrijk bij deze: H. Problemen met uw familie H. Problemen in de omgang met anderen INTERVIEWER INSCHATTING ERNST H. Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij familie en/of sociale problemen H5. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client i PSYCHISCHE, EMOTIONELE KLACHTEN i. Hoeveel keer bent u in totaal in behandeling geweest voor psychische of emotionele problemen a Residentieel b Ambulant i. Ontvangt u een WAO-uitkering I.v.m. psychische of emotionele problemen Heeft u een belangrijke periode gehad waarin u: (i-i6+i8 telt niet indien direct gevolg van Afgelopen Ooit in alcohol/druggebruik, i-i5 minimaal weken, 0 dgn uw leven zie handleiding) i. Zich erg depressief voelde i. Zich erg gespannen of angstig voelde i5. Moeite had met begrijpen, concentrerenof onthouden i6. Hallucinaties had i7. Moeite had om agressie onder controle te houden i8. Medicijnen voorgeschreven kreeg voor psychische/emotionele klachten i9. Serieuze zelfmoordgedachten had i0. Een zelfmoordpoging deed i0a. Hoeveel keer heeft u een zelfmoordpoging gedaan i0b. Anorexia, bulimia of andere eetstoornissen had Afgelopen Ooit in 0 dgn uw leven In welke mate had u de afgelopen 0 dagen last van ervaringen betreffende: 0=Geheel niet =Redelijk veel =Een beetje =Veel i0c. Emotioneel misbruik/mishandeling i0d. Lichamelijke misbruik/mishandeling i0e. Sexueel misbruik (excl. verkrachting en ongewenste intimiteiten) i0f. Verkrachting i0g. Sexuele intimidatie/ongewenste intimiteiten 9

i. Hoeveel dagen van de afgelopen 0 dagen heeft u deze psychische of emotionele problemen gehad TOON VOOR VRAGEN i + DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN i. In welke mate heeft u de afgelopen 0 dagen last gehad van deze psychische of emotionele problemen i. In hoeverre is behandeling van deze psychische problemen voor u op dit moment belangrijk DE VOLGENDE ITEMS MOEDEN DOOR DE INTERVIEWER INGEVULD WORDEN. Tijdens dit vraaggesprek, is de client: i. Duidelijk depressief/teruggetrokken i5. Duidelijk vijandig i6. Duidelijk angstig/gespannen Tijdens dit vraaggesprek, is de client: i7. Problemen met realiteitsbesef, denkstoornissen, paranoide gedachten i8. Moeite met begrijpen, concentreren, onthouden i9. Suicidale gedachten INTERVIEWER INSCHATTING ERNST i0. Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van psychiatrische/ psychologische behandling i. Een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de client i. Het onvermogen van de client om bepaalde vragen te begrijpen i. OPMERKINGEN: Interview beëindigd: U U M M 0