"Interacties van medicatie. Huisarts Apotheker: een gedeelde zorg

"Interacties van medicatie. Huisarts Apotheker: een gedeelde zorg De onderstaande casussen zijn aan bod gekomen tijdens het MFO van afgelopen woensdag 7/1/2009. Deze casussen zijn gebaseerd op reële situaties die zich voordoen in de apotheek. Hieronder wordt telkens een kort beeld geschetst van de wetenschappelijke achtergrond bij de interactie en van de verschillende aspecten die belangrijk zijn bij het afhandelen van dergelijke situaties. Het inschatten van de ernstgraad van de besproken interacties is gebaseerd op de classificatie van Delphi Care. Dit is de databank waarvan de softwareprogramma s die in de Belgische apotheken gebruikt worden, gebruik maken. Andere bronnen geven mogelijk een andere classificatie. Eind januari komt de werkgroep samen om de algemene afspraken die gemaakt werden omtrent de aanpak van interacties te concretiseren. De casussen hieronder geven alleen de algemene wetenschappelijke basis weer. CASUS 1 Leen, 47 jaar, komt de apotheek binnen met een voorschrift voor Omeprazol EG 28x20mg, Biclar Forte 10x500mg en Amoxycilline EG 8x1g. De medicatiehistoriek geeft aan dat ze ook Docsimvasta 40mg neemt. Ernstig (Delphi Care) Statines - Macroliden Simvastatine - Claritromycine Cholesterolsyntheseremmers worden gemetaboliseerd door CYP3A4. Macrolide-antibiotica remmen CYP3A4. Dit kan tot een sterke stijging van de plasmaspiegels van cholesterolsyntheseremmers leiden. Er werd aangetoond dat de AUC van simvastatine in combinatie met claritromycine kan stijgen met factor 10 (AUC simvastatine x 10). De patiënt heeft een verhoogde kans op myopathie en rabdomyolyse, wat zich manifesteert als spierpijn en spierzwakte. Contacteer indien mogelijk de arts en bespreek de interactie. Rekening houdend met de aard van preventie (primair of secundair) kan de arts al dan niet kiezen voor het tijdelijk stopzetten van de behandeling met simvastatine. 1

CASUS 2 Lies (31) heeft een lichte vorm van astma, die haar vooral in de zomer parten speelt. De symptomen krijgt ze meestal onder controle met Ventolin. Sinds ze vorig jaar samen met haar man een zaak over nam, heeft ze het ontzettend druk. Een paar weken geleden kreeg ze voor het eerst hartkloppingen, en omdat de frequentie daarvan toenam, besloot ze haar arts te raadplegen. Die raadde haar aan om het wat rustiger aan te doen en af en toe wat tijd voor zichzelf te nemen. Ter ondersteuning schreef ze een doosje Propranolol EG voor. Zeer ernstig (Delphi Care) (Niet-selectieve) Bèta-blokkers Bèta-mimetica Propranolol - Salbutamol Verminderde bronchodilaterende werking van de bèta-sympathomimetica onder invloed van de bèta-blokkers, welke een antagonistische werking hebben t.o.v. de bèta-2 receptoren. Ook bij niet-selectieve bètablokkers gebruikt bij glaucoom (onder vorm van oogdruppels) kan deze interactie optreden. Het risico op bronchospasme is veel geringer bij bèta-1-selectieve (cardioselectieve) bètablokkers. Er kunnen ademhalingsstoornissen met dyspnee optreden. Het is zelfs mogelijk dat er een astma-aanval wordt uitgelokt. Bij patiënten met een bronchiale overgevoeligheid (vb. astma, COPD) worden best geen nietcardioselectieve bètablokkers gebruikt (ook niet onder vorm van oogdruppels). Bij de opstart van een dergelijke combinatie kan er best contact opgenomen worden met de arts. De combinatie bètamimetica en niet-selectieve bètablokkers is tegenaangewezen. 2

CASUS 3 Fons, 62 jaar, met reumatoïde artritis neemt Ledertrexate en paracetamol om de pijn te verlichten. Vandaag komt hij de apotheek binnen en vraagt een doosje Aleve. Hij heeft van zijn buurvrouw gehoord dat Aleve veel sterker is. Ernstig (Delphi Care) Foliumzuur-antagonisten en niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID s) Methotrexaat Naproxen Bepaalde NSAID s kunnen de renale eliminatie van methotrexaat remmen en zo de plasmaconcentratie ervan verhogen (farmacokinetische interactie). In uitzonderlijke gevallen bestaat er een risico op intoxicatie met ulceratie van het mondslijmvlies, koorts, misselijkheid, beenmergdepressie en leverschade als gevolg. Bij een behandeling met lage doses methotrexaat (tot 30 mg per week) kunnen in principe NSAID s toegediend worden. Men moet dan wel bedacht zijn op bijwerkingen en bepaling van de plasmaconcentratie kan nuttig zijn. Bij een tumorbehandeling met hoge doses methotrexaat mogen NSAID s slechts uiterst voorzichtig toegediend worden en raden we bij voorkeur andere pijnstillers aan (paracetamol, opioïden). Ook bij een lage dosis methotrexaat zijn er gevallen van intoxicatie beschreven na gelijktijdige toediening van NSAID s. Factoren die aanleiding kunnen geven tot een verhoogde methotrexaat gevoeligheid zijn o.a. verminderde nierfunctie en hogere leeftijd. Therapeutische plasmaconcentraties methotrexaat worden bereikt vanaf 40 ng/ml. Plasmaconcentraties boven de 400 ng/ml worden als toxisch beschouwd. De combinatie methotrexaat NSAID wordt best vermeden. Afleveren van NSAID als OTC kan enkel indien de patiënt deze combinatie eerder al gebruikte en de arts hiervan op de hoogte is. In alle andere gevallen wordt paracetamol als pijnstiller afgeleverd. 3

CASUS 4 Marie, 73 jaar, komt de apotheek binnen met een voorschrift waarop volgende medicatie staat: Aldactone 50 mg Lipitor 20 mg Fluoxetine 20 mg Lormetazepam 1 mg Alprazolam 0.5 mg Marevan Cordarone 200 mg Lasix 40 mg Omeprazole 40 mg Spiriva Atrovent aerosol Medrol 32 mg Ze vraagt hiernaast nog een doosje Aspegic 1000. a) Zeer Ernstig (Delphi Care) Orale anticoagulantia-salicylaten (hoog gedoseerd) Warfarine - acetylsalicylzuur b) Ernstig (Delphi Care) Orale anticoagulantia anti-aritmica Warfarine -Amiodarone a) Acetylsalicylzuur heeft een direct antistollingseffect, vergelijkbaar met dat van de coumarines: de INR kan toenemen. Acetylsalicylzuur remt verder het cyclo-oxygenase in de thrombocyten, met als gevolg een remming van de plaatjesaggregatie (additief effect op de vitamine K antagonistische werking van orale anticoagulantia). Deze remming is irreversibel gedurende de levensduur van een geacetyleerd bloedplaatje: circa 11 dagen. Bovendien kan acetylsalicylzuur het maagslijmvlies beschadigen, met een verhoogde kans op bloedingen als gevolg. b) Amiodarone remt het CYP2C9 dat een belangrijke rol speelt bij het metabolisme van coumarines. Er wordt een aanzienlijke toename van het effect van anticoagulantia gezien bij opstarten van een behandeling met amiodarone of bij wijziging van de dosis. Er is een verhoogde kans op bloedingen, vb. ter hoogte van het tandvlees of de ogen (gesprongen adertjes), maar ook gastro-intestinaal De associatie van orale anticoagulantia met hoge doses acetylsalicylzuur moet vermeden worden. Paracetamol kan aangeraden worden als alternatief analgeticum. Afhankelijk of deze patiënt de combinatie warfarine amiodarone al langer neemt of niet, kan de apotheker contact opnemen met de arts. Er zijn heel wat interacties beschreven met orale anticoagulantia. Zowel arts als apotheker moeten alert zijn voor een stijging van het effect van deze geneesmiddelen door combinatie met andere medicatie. Het is belangrijk de patiënt te informeren over een verhoogd bloedingsrisico en wat te doen in dit geval. 4

CASUS 5 Anna, 86, verblijft al een aantal jaar in het bejaardentehuis. Elke apotheek uit de regio is jaarlijks één maand verantwoordelijk voor de leveringen aan deze instelling. Wanneer de geneesmiddelen voor Anna ingelezen worden (Zestril 5 mg, 28 tabletten / Aldactone 50 mg, 30 tabletten / Brufen 400 mg / Lormetazepam 2 mg), verschijnt er een interactiemelding op het scherm. a) Ernstig (Delphi Care) ACE-inhibitoren kaliumsparende diuretica Lisinopril Spironolacton b) Ernstig (Delphi Care) NSAID s kaliumsparende diuretica Ibuprofen Spironolacton c) Ernstig (Delphi Care) NSAID s ACE-inhibitoren Ibuprofen Lisinopril a) ACE-inhibitoren verminderen het circulerend aldosteron. Aangezien aldosteron zorgt voor een Na+-absorptie en een K+-secretie zal dit aanleiding geven tot K+-retentie. Een K+-sparend diureticum zal deze K+-retentie verder in de hand werken. Of de interactie zich werkelijk manifesteert hangt af van de nierfunctie van de patiënt. b) Bij associatie van kaliumsparende diuretica met NSAID s kan er hyperkaliëmie en een vermindering van de nierfunctie optreden. c) NSAID s kunnen het bloeddrukverlagend effect van RAS-remmers tegen gaan. Dit effect is vooral relevant bij chronische inname van NSAID s. Indien er werkelijk hyperkaliëmie optreedt, is dit waarneembaar via volgende symptomen: spierzwakte, spiertintelingen, bradycardie en hartaritmieën. De reactie van de apotheker is afhankelijk van de medicatiehistoriek van de patiënt. Neemt deze patiënt de combinatie al langer of niet? Bij een nieuwe opstart of bij patiënten met risicofactoren (nierinsufficiëntie, ernstige diabetes mellitus, hoge leeftijd, verhoogde kaliumtoevoer via dieetzout) is een strikte opvolging door de arts aangewezen. De combinatie van een ACE-inhibitor met een K-sparend diureticum is niet per definitie tegenaangewezen. Controle van de K-spiegel in het plasma (wekelijks tot stabilisatie) is aangewezen. Een verminderde nierfunctie verhoogt de kans op levensbedreigende aritmieën. Wanneer een langdurige inname van een pijnstiller in combinatie met een ACE-inhibitor en een K-sparend diureticum noodzakelijk is, wordt er eerder de voorkeur gegeven aan paracetamol, tramadol, dan wel dan aan NSAID s. 5

CASUS 6 Jos, 56 jaar, neemt al jaren Emconcor (10 mg), evenals Simvastatine EG (20 mg). Een paar dagen geleden kreeg ze last van hevige tandpijn en maakte een afspraak bij de tandarts. Hij verwijderde een zenuw en schreef haar een doos Apranax 500 mg voor. Ernstig (Delphi Care) Beta-blokkers NSAID s Bisoprolol - Naproxen NSAID s kunnen de bloeddrukverlagende werking van bètablokkers afzwakken. De gemiddelde arteriële druk kan met 5-10 mmhg stijgen, met op langere termijn een verhoogd risico op hartinfarct en beroerte. Het juiste mechanisme hierachter is niet volledig opgehelderd. De perifere vaatweerstand neemt toe tijdens een behandeling met NSAID s. Dit kan berusten op een afname van de synthese van vasodilaterende prostaglandines of op een toename van de gevoeligheid van de vaatwand voor vaatvernauwende prikkels. Bovendien zou ook de Na-retentie, veroorzaakt door NSAID s, een rol kunnen spelen. 3. Wat blijft hiervan over in praktijk? Het interactierisico zou het grootst zijn bij indomethacine en piroxicam. Enkele gevallen werden gemeld met naproxen en ibuprofen. Met acetylsalicylzuur werden variabele resultaten gemeld (interactie bij > 1,5g/dag). Oudere patiënten en mensen met een verminderde nierfunctie zijn gevoeliger voor de interactie bètablokkers-nsaid s. 4. Wat merkt de patiënt er van? Meestal merken de patiënten hier niets van. 5. Hoe handel je de interactie af in de apotheek? De reactie van de apotheker is afhankelijk van de medicatiehistoriek van de patiënt. Neemt deze patiënt de combinatie al langer of niet? Voor korte tijd (1 à 2 weken) is deze combinatie geen probleem. Ook bij occasionele inname van acetylsalicylzuur als pijnstiller of bij een lage dosis acetylsalicylzuur is er geen probleem. Bij langdurig gebruik echter is een zorgvuldige controle van de bloeddruk gewenst. Indien nodig moet de bètablokker hoger gedoseerd worden of kan er gebruik gemaakt worden van een alternatieve pijnstiller (paracetamol of tramadol). NSAID s kunnen gecombineerd worden met bètablokkers indien een juiste keuze gemaakt wordt. Bij geregeld gelijktijdig gebruik van beide geneesmiddelen is wekelijkse controle van de bloeddruk aangeraden. 6

REFERENTIES - Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie: www.bcfi.be - Delphi Care interactie-analyse: www.delphicare.be - Sofie: www.sofie.be - Medscape drug interaction checker: www.medscape.com - Cursus geneesmiddelenkennis: Prof Laekeman, Apr. V. De Vriese, Apr. I. De Wulf, Dr. Apr. L. Leyssens, Apr. P. Van Herzele - Met dank aan Prof. Veerle Foulon voor de casussen Andere naslagwerken: Drug Interactions Analysis and Management. Hansten P.D., Horn J.R. (ed.).wolters-kluwer, 2006 (ISBN: 1-57439-260-3) Drug interaction facts - The Authority on Drug Interactions. Tatro D.S. (ed.). Wolters-Kluwer, 2006 (ISBN: 1-57439-243-3) Stockley's Drug Interactions. Baxter K. (ed.). Pharmaceutical Press, 2006 (ISBN: 0-85369-624-1) Commentaren medicatiebewaking. Health Base / Escapo, jaarlijkse editie 7