59-Chirurgie 26 01-06-2005 11:35 Pagina 473 473 26 Fecale incontinentie C.G.M.I. Baeten Een 40-jarige vrouw meldt zich op de polikliniek omdat ze veel problemen heeft met het ophouden van de ontlasting. De problemen zijn zo ernstig dat haar het werk als verkoopster in een modezaak nagenoegonmogelijk wordt gemaakt. Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese De incontinentieklachten zijn geleidelijk begonnen. De eerste tekenen deden zich vijf jaar geleden voor, tijdens een vakantie in het buitenland. De patiënte had toen diarree die niet op te houden was. Na deze eerste gebeurtenis deden zich in toenemende mate periodes voor waarin zij ontlasting verloor. Aanvankelijk gebeurde dat alleen wanneer zij diarree had, maar in de jaren daarna verloor zij ook vaste ontlasting. De hoeveelheid ontlasting die de patiënte verloor was fors en zij moest zich telkens verschonen. Het probleem doet zich inmiddels vrijwel dagelijks voor. Het ontlastingspatroon van de patiënte is wisselend. Doorgaans heeft zij vaste, gevormde ontlasting, maar enkele dagen per maand is de ontlasting bijna vloeibaar. Er is geen bloed- of slijmbijmenging. Zij voelt de ontlasting wel aankomen, maar kan niet op tijd een toilet bereiken. De patiënte heeft twee bevallingen doorstaan, 11 en 12 jaar geleden, bij één van de twee was tangverlossing toegepast en hierdoor ontstond een ruptuur die meteen gehecht werd. Zij heeft nooit perianale abcessen of fistels gehad en onderging nooit andere ingrepen in het perianale of anale gebied. In verband met hemorroïden onderging zij zeven jaar geleden een Barron-ligatie (ligeren met een elastiek ringetje waardoor de aambeien afsterven ). Dit had geen effect op haar continentie. De incontinentie heeft een grote invloed op haar leven. Haar baan als verkoopster heeft zij een jaar geleden moeten opgeven. Financieel kan zij het redden omdat haar man een goede baan heeft. Het sociale leven van de patiënte is zeer beperkt door de incontinentie. Zij gaat vrijwel niet meer uit en alleen dan als zij net defecatie heeft gehad. Zonder bescherming van een luier is het de afgelopen maand een keer fout gegaan toen zij voor de kassa moest wachten en de ontlasting langs haar benen liep. De schaamte hiervoor is zo erg dat ze de laatste tijd geen boodschappen meer durft te doen. Het wekelijkse dansavondje heeft zij al jaren geleden opgegeven. De overige anamnese brengt geen bijzonderheden aan het licht. Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Specifiek lichamelijk onderzoek U ziet een gezonde vrouw, bij wie u bij het algemeen lichamelijk onderzoek, behoudens bij de status localis, niets bijzonders vindt. De perianale huid is rood en geïrriteerd. Het litteken van de oude ruptuur is nauwelijks zichtbaar en loopt vanuit de vagina naar juist lateraal van de anus. Bij rectaal toucher is er vrijwel geen tonus van de anale sfincter. Door actief aanspannen neemt de tonus niet toe. Het scheidingsvlak tussen anus en vagina is zeer dun. Bij inspectie van de vagina en bij vaginaal toucher voelt u geen afwijkingen. Bij persen ziet u geen prolaps en er is geen rectokèle.
59-Chirurgie 26 01-06-2005 11:35 Pagina 474 474 26 FECALE INCONTINENTIE Probleemlijst Actuele problemen: ernstige fecale incontinentie; wisselende, aanvalsgewijze diarree. Wat is uw differentiële diagnose? Differentiële diagnose Fecale incontinentie Differentiële diagnose sfincterruptuur diarree neurogene incontinentie congenitale afwijking Beschouwing differentiële diagnose Fecale incontinentie is een ernstige klacht die een enorme invloed heeft op het functioneren als vrouw en op het sociale leven. Bij deze fecale incontinentie wordt altijd onmiddellijk gedacht aan de anale sfincters (de interne en externe sfincter), maar men moet zich realiseren dat goed functionerende sfincters maar één van de factoren is die aan continentie bijdragen. De continentie wordt mede bepaald door de compliantie van het rectum (goede compliantie is een adequate reactie van het rectum op drukverhoging door toename van volume), de sensibiliteit van het anorectum, de peristaltiek van het colon, de consistentie van de feces en de sturing vanuit de hersenen. Een additionele factor, zoals een cerebrale afwijking, is in deze casus waarschijnlijk niet aan de orde. De patiënte voelt de ontlasting aankomen, maar kan er niet snel genoeg op reageren. U kunt dus aannemen dat ook de sensibiliteit niet echt een factor van betekenis is in deze casus. Wel van belang is dat de patiënte af en toe last heeft van diarree. Vloeibare ontlasting is moeilijker te controleren dan vaste feces. In alle indelingen van de ernst van continentie wordt verlies van vloeibare ontlasting minder aangerekend dan verlies van vaste ontlasting. Ook door onze pa- tiënte is diarree veel moeilijker te controleren dan solide feces. Dat wordt in deze casus duidelijk als zij ontlasting verliest tijdens het winkelen. Zij heeft daarom geprobeerd de consistentie van de ontlasting te beïnvloeden met vezels, met vochtbeperking en met loperamide, maar dit kan niet voorkomen dat er toch af en toe diarree optreedt met de genoemde problemen. De meest waarschijnlijke oorzaak van de incontinentie is de oude sfincterruptuur die bij een van de bevallingen is ontstaan. Hoe is het dan te verklaren dat de patiënte de eerste zeven jaar na de bevalling geen last van incontinentie had en dat die pas vijf jaar geleden is ontstaan? Na het ontstaan van een sfincterruptuur functioneren de compenserende factoren doorgaans nog zo goed dat er nog geen incontinentie optreedt. De compenserende factoren zijn: hulp -spieren voor het sfinctercomplex (m. puborectalis, bekkenbodem) en goed gebonden ontlasting. De incontinentie is zeer waarschijnlijk mede een gevolg van het feit dat de perifere innervatie van de sfincter en de bekkenbodem geleidelijk aan verslechtert. De oorzaak hiervan kan algemene veroudering zijn, of verzakking van de bekkenbodem na meerdere bevallingen ( descensus perinei ). Deze innervatie wordt verzorgd via de n. pudendus. De combinatie van rupturen en pudendopathie is bij onze patiënte waarschijnlijk de oorzaak van de klachten. Deze klachten worden zeer manifest op momenten van diarree. Fecale incontinentie Symptomen ongewild verlies van ontlasting perianale jeuk Fecale incontinentie Lichamelijk onderzoek litteken in perineum tot in de anus krabverschijnselen, perianale roodheid sfincterdefect bij rectaal toucher
59-Chirurgie 26 01-06-2005 11:35 Pagina 475 26 FECALE INCONTINENTIE 475 Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek Bij de gedachte aan een sfincterruptuur is het van belang dit te objectiveren. Dat kan het best gebeuren met behulp van endosonografie. Bij onze patiënte wordt frontaal van de anus een ruptuur van enkele centimeters van de m. sphincter ani externus gevonden. De tonus, die bij rectaal toucher als zwak werd beoordeeld, kan ook geobjectiveerd worden met anale manometrie. De rustdruk bij de patiënte is te laag, evenals de aanspandruk. Gaan de gedachten uit naar een laesie van de n. pudendus als bijkomende oorzaak van de incontinentie, dan kan een EMG (elektromyogram) van de zenuw worden vervaardigd. Indien hierbij aanwijzingen voor reïnnervatie worden gevonden, dan is dit bewijzend voor zenuwschade. Ook de geleidingstijd van de n. pudendus kan worden gemeten. Uiteraard kan het EMG alleen worden vervaardigd in de nog intacte delen van de sfincter. Een nieuwe methode om de atrofie van de sfincterrest te meten is een MRI-onderzoek. Met MRI kan op dwarsdoorsneden de oppervlakte van de geruptureerde sfincter worden gemeten. Het resultaat kan worden vergeleken met de referentiewaarden die zijn verkregen bij gezonde vrijwilligers. Een dergelijke oppervlaktemeting geeft waarschijnlijk een betrouwbaarder beeld dan een EMG. Behandeling Aangezien de sfincterruptuur bij onze patiënte de meest waarschijnlijke oorzaak is van de incontinentie, wordt met haar het operatief herstellen van het sfincterapparaat besproken. Tijdens deze operatie worden de uiteinden van de gescheurde sfincter geïdentificeerd en vervolgens worden deze overlappend aan elkaar gehecht (figuur 26.1). U vertelt de patiënte dat men in het natuurlijke beloop van een sfincterruptuur niet kan verwachten dat die spontaan kan genezen en bovendien dat de klachten geleidelijk zullen verergeren, mede omdat de reeds ingezette neurogene schade zal toenemen. Op de bij haar vervaardigde MRI-scan is een deel van de sfincter zichtbaar en hierin is geen duidelijke atrofie waarneembaar. Een operatief sfincterherstel onder dergelijke omstandigheden heeft een succespercentage van ongeveer 70, ook al zal dit uiteraard geen effect hebben op de diarree. Er bestaan wel andere therapeutische mogelijkheden, maar die zijn ingrijpender. Deze opties worden actueel als de patiënte onverhoopt in de categorie valt bij wie de operatie mislukt (30%). Fecale incontinentie Behandeling medicatie om de ontlasting in te dikken operatief sfincterherstel sfinctervervangende operatie eindstandige colostoma Fecale incontinentie Aanvullende diagnostiek endosonografie anorectaal functieonderzoek elektromyografie (EMG) MRI Welke behandeling stelt u voor? Figuur 26.1 Schematische weergave van operatief sfincterherstel. De beide uiteinden van de externe sfincter worden opgezocht en vrijgeprepareerd. De uiteinden worden overlappend gehecht en de huid wordt gesloten.
59-Chirurgie 26 01-06-2005 11:35 Pagina 476 476 26 FECALE INCONTINENTIE Beloop Het operatief herstellen van de sfincter heeft volgens de literatuur een succespercentage dat varieert tussen 47 en 96. Dit betekent dat er ondanks deze ingreep dus een niet onaanzienlijk percentage patiënten incontinent blijft. Bij recidieven bestaan er verschillende mogelijkheden. Een operatief sfincterherstel kan worden herhaald als de sfincterrest nog goed geïnnerveerd lijkt. Wanneer er pudendopathie wordt gevonden, lijkt een nieuwe poging niet zinvol meer en kan men beter een sfinctervervangende ingreep uitvoeren. Hierbij wordt een gracilisspier uit het bovenbeen gemobiliseerd en rondom de anus gewikkeld. Om deze m. gracilis automatisch te laten contraheren (in plaats van uitsluitend bij een bepaalde beweging van het bovenbeen), kunnen elektroden in de spier worden aangebracht, dichtbij de zenuw die de spier innerveert. Deze elektroden worden getunneld naar de onderbuik, waar een geïmplanteerde neurostimulator (pacemaker) zorg draagt voor prikkeling van de m. gracilis. Deze elektrische prikkeling zorgt ook voor een intrinsieke verandering van de spier. De snel vermoeibare type-2-vezels worden omgezet in de onvermoeibare type-1-vezels, waardoor de getransponeerde m. gracilis een continue sluiting van het anale kanaal kan verzorgen. De spier sluit de anus zolang de pacemaker aanstaat. Met behulp van een afstandsbediening kan de pacemaker worden uitgeschakeld. De spier relaxeert dan en de patiënt kan defeceren. Daarna kan de spier met de afstandsbediening weer worden aangezet. Een andere manier om een sfinctervervangende ingreep uit te voeren, is het plaatsen van een Acticon-sfincter. Dit is een opblaasbare cuff die rond de anus wordt gebracht en die gevuld wordt vanuit een drukregulerende ballon die zich in de ruimte voor de blaas bevindt. Om de cuff te ledigen moet men op een pompje drukken dat zich bij de vrouw in een van de labia majora bevindt en bij de man in het scrotum. Na defecatie vult de cuff zich weer vanuit de drukregulerende ballon en wordt de anus gesloten. Bij deze laatste twee technieken wordt de originele sfincter gebypassed en wordt zijn taak overgenomen door respectievelijk de gracilisspier en een kunstsfincter. Als deze behandeling niet succesvol is, of wanneer patiënten opzien tegen het lange behandelingstraject, waarbij bovendien geen garantie voor een goed resultaat kan worden gegeven, wordt overgegaan tot het aanleggen van een eindstandige colostoma op het sigmoïd. Dit is een ingrijpende, maar wel zeer effectieve behandeling. Het is een grote stap voor de patiënt, maar veel van de bestaande problemen worden ermee opgelost. Kernpunten Incontinentie voor ontlasting op basis van een sfincterruptuur wordt verholpen door een operatief sfincterherstel. Mislukt een dergelijke ingreep, dan bestaan er verschillende mogelijkheden waarmee de taak van de defecte sfincter kan worden overgenomen. Literatuur Baeten CGMI, Geerdes BP, Adang EMM, et al. Anal dynamic graciloplasty in the treatment of intractable fecal incontinence. New Eng J Med 1995; 332: 1600-5. Christiansen J, Ronholt Hansen C, Rasmussen O. Bilateral gluteus maximus transposition for anal incontinence. Br J Surg 1995; 82: 903-5. Engel AF, Baal JG van, Brummelkmap WH. Late results of anterior sphincter plication. Eur J Surg 1994; 160: 641-5. Engel AF, Kamn MA, Sultan AH, et al. Anterior anal sphincter repair in patients with obstetric trauma. Br J Surg 1994; 81: 1231-4.
59-Chirurgie 26 01-06-2005 11:35 Pagina 477 26 FECALE INCONTINENTIE 477 Felt-Bersma RJF, Hartog G den, Baeten CGMI, Engel AF. Incontinentia alvi. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM. Gastro-intestinale chirurgie en gastroenterologie in onderling verband. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. p. 373-88. Janssen LWM, Baeten CGMI. Prolaps en hemorroïden. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. p. 389-400. Lehur P, Michot F, Denis P, et al. Results of artificial sphincter in severe anal incontinence: report of 14 consecutive cases. Dis Colon Rectum 1996; 39: 1352-5. Pineo G, Vaizey C, Nicholls RJ, et al. The outcome of repeat anal sphincter repair. Colorectal Disease 1998; 4: A13. Williams NS, Patel J, George BD, et al. Development of an electrically stimulated neo anal sphincter. Lancet 1991; 338: 1166-9. Wong WD, Jensen LL, Bartolo DCC, et al. Artificial anal sphincter. Dis Colon Rectum 1996; 39: 1345-51. Yoshioka K, Keighley MR. Sphincter repair for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1989; 32: 39-42.
59-Chirurgie 26 01-06-2005 11:35 Pagina 478