Pagina: 1 van 7 Versie 2.0. Laatste aanpassing 16/04/2015 Check regelmatig deze factsheet op aanpassingen in de werkprocessen en afspraken. Inleiding Deze factsheet geeft een beschrijving van de manier waarop zorgaanbieders en gemeenten met elkaar omgaan bij het uitwisselen van gegevens over jeugdigen die recht hebben op jeugdhulp. Het gaat om de administratieve kant van het proces. De zorginhoudelijke uitwisseling tussen gemeente (wijkteam) en zorgaanbieder blijft buiten beschouwing. Achtergrond In zijn algemeenheid geldt dat gemeenten registreren welke jeugdigen recht hebben op zorg (een individuele voorziening) en welke aanbieder deze zorg levert. Ongeacht hoe de toeleiding tot deze zorg heeft plaatsgevonden (zie ook factsheet Verwijzing en toeleiding). Dit is belangrijk voor de controle op de rechtmatigheid van de geleverde zorg. Op het moment dat de aanbieder de zorg bij de gemeente in rekening brengt, moet de gemeente kunnen vaststellen dat deze zorg ook door de gemeente is beschikt. Om dit proces te faciliteren is gegevensuitwisseling tussen gemeenten en aanbieders noodzakelijk. Gegevensuitwisseling is ook nodig om gemeenten in staat te stellen de ontwikkelingen in de zorg te monitoren, bijvoorbeeld om vast te stellen hoe de maandelijks geleverde zorg zich verhoudt tot de maandelijkse bevoorschotting. Gemeenten gebruiken voor de uitwisseling van gegevens zo veel mogelijk de landelijke standaarden. Het is raadzaam om voor die informatie ook de berichten te volgen die daarover door uw branchevereniging en uw ICT- leverancier worden verstrekt. Ook de website www.zorgomregioamsterdam.nl bevat hierover enkele relevante links. Daarnaast gebruiken deze regiogemeenten een eigen standaard, die nodig is voor de uitwisseling van onderhanden werk en het verzoek tot toewijzing van zorg. Uitgangspunten De regio sluit aan bij de landelijke standaarden, voor zover nu reeds beschikbaar. De overkoepelende standaard is tot stand gekomen in overleg tussen VNG, brancheorganisaties en landelijke partijen (Vektis, Vecozo en anderen) en is gepubliceerd door Zorginstituut Nederland (de ijw standaard). De regio werkt met regiostandaarden als de landelijke standaarden niet toereikend zijn. De regio streeft naar zo veel mogelijk beperken van administratieve lasten. De regiogemeenten hebben berichten en informatie nodig die terug te leiden zijn naar gemeentelijk niveau.
Pagina: 2 van 7 Hoofdproces Opdrachten, OHW en factuurverkeer Jeugdige komt bij zorgaanbieder buiten gemeente om (zoals via gecertificeerde instelling, jeugdarts, huisarts) gemeente beschikking. soms met opdracht andere beschikking zonder beschikking Zorgaanbieder Intake Zorgaanbieder Zorgverlening Zorgaanbieder Verantwoorden en/of factureren Jeugdige met gemeentelijke beschikking naar zorgaanbieder (soms zelf gekozen soms voorgeschreven) Jeugdige vraagt/krijgt toegang Wijkteam Beschikken Als zonder opdracht: Verzoek om Alleen bij toewijzing start zorg Webform Regioportaal Afwijzing, telefonisch toewijzing (JW301) Backoffice bevestigen opdracht tot zorgverlening Vecozo GGK <twee werkdagen na VOT Opgaaf OHW Excel, csv maandelijks via regioportaal Backoffice regio en gemeente Rechtmatigheid AWBZ of DBC factuur (JW303/JW321) Vecozo GGK 1 januari: alleen vrij gevestigdenfactureren. Anderen worden bevoorschot. Vanaf 1 juli: alle gecontracteerden factureren. Financien Monitort, bevoorschot of betaalt op factuur Bevestigen opdracht en start zorg Hoofddoel van dit proces: borgen rechtmatigheid verleende zorg Zorgaanbieders en gemeenten over en weer zekerheid verschaffen dat de cliënten in zorg rechtmatig in zorg zijn en bij elke cliënt vaststaat welke gemeente verantwoordelijk is. Ingangen in het proces Binnen de scope van dit proces bestaan de volgende ingangen (zie de factsheet Verwijzing en toeleiding): 1) INGANG VIA WIJKTEAMS Jeugdige heeft een beschikking (recht op niet vrij toegankelijke jeugdhulp) gekregen van het wijkteam. Er zijn twee varianten: a. De jeugdige heeft vrijheid om zelf een zorgaanbieder te kiezen (variant 1a) b. Bij de toekenning van het recht wordt tegelijkertijd bepaald welke zorgaanbieder de zorg moet gaan leveren (variant 1b) 2) INGANG ZORGAANBIEDER Daarbij bestaan de volgende situaties: a. Met een beschikking van de gemeente (varianten 1a en 1b) b. Verwijzing en toeleiding via Veilig Thuis (AMHK) in geval van crisis c. Verwijzing en toeleiding via Gecertificeerde instellingen
Pagina: 3 van 7 d. Idem in het kader van drang e. Verwijzing via het medisch domein Procesafspraken Geborgd moet worden dat zorgaanbieders alleen jeugdigen met recht op jeugdhulp in zorg nemen. Om onderling de administraties tussen gemeenten en aanbieders gelijk te houden zijn er twee berichten: 1. het verzoek om toewijzing van de zorgaanbieder; 2. de opdrachtbevestiging van de gemeente aan zorgaanbieder. In codetaal respectievelijk: het VOT en de JW301. Beide berichten zijn onderkend in het landelijke procesmodel van de VNG. Voor het VOT-bericht bestaat echter nog geen landelijke standaard. Hiervoor ontwikkelt de regio een web formulier (zie onder). Zorgaanbieders: verzoek om toewijzing (VOT) als er nog geen opdracht is Als na de intake vaststaat dat een cliënt in zorg wordt genomen, is de zorgaanbieder verplicht een verzoek om toewijzing (VOT) te doen, ongeacht de ingang. Als er bij de beschikking al een concrete opdracht aan één zorgaanbieder gevoegd is, is dit uiteraard niet meer nodig. Werkafspraak: zorgaanbieders doen alleen een VOT als de zorg concreet start. De ingangsdatum mag niet verder dan één week in de toekomst liggen. Dus geen VOT als de zorg pas later start. (Het VOT is GEEN manier om inzicht te krijgen in de wachtlijstproblematiek). Het VOT wordt gedaan door in het regioportaal het VOT-web formulier in te vullen. (Dit wijst zich medio januari vanzelf in het regioportaal). Het gaat globaal om de volgende gegevens: 1) Cliëntgegevens: a. BSN b. Geboortedatum c. Postcode conform woonplaatsbeginsel! 2) Het in te zetten product; dit kan alleen een gecontracteerd product zijn, vallend binnen de zorgpakketten die gelden binnen de regio (zie daartoe de bijlage bij uw contract, de complete lijst met codes de we hanteren voor AWBZ, GGZ en JOH op het web portaal; deze lijst is binnenkort te downloaden). 3) Code type verwijzer ; deze ontlenen we aan de landelijke standaard (CBS-verplichting): a. 01 Gemeentelijke toegang b. 02 Huisarts c. 03 Jeugdarts d. 04 Gecertificeerde instelling e. 05 Medisch specialist f. 06 Geen verwijzer g. 07 Onbekend Op het web formulier zal worden uitgelegd welke code geldt voor welke situatie Gemeenten Het regioportaal bezorgt het verzoek bij de juiste gemeente (backoffice). De gemeente neemt dit direct na binnenkomst in behandeling en reageert zo spoedig mogelijk met een toewijzing (= opdrachtverstrekking). Dit gebeurt met een landelijk gestandaardiseerd en gecodeerd bericht Toewijzing zorg (JW301) en wordt vanaf 1 januari 2015 in de werkwijze van de regio opgenomen. Dit bericht wordt gerouteerd via het Gemeentelijk Gegevensknooppunt (GGk). Als geautomatiseerde verzending van een bericht door een partij niet mogelijk is zijn er terugvalopties voor zowel het verzenden als het ontvangen van berichten (zie paragraaf Berichtenconverter VNG ). In sommige gevallen zal een telefoontje uitkomst moeten bieden.
Pagina: 4 van 7 Uniek referentienummer, (synoniem opdrachtnummer). Het JW301-bericht bevat een uniek nummer, het referentienummer of het opdrachtnummer 1 van de gemeente. Voorkeurterm is het referentienummer. Dit nummer staat in de beschikkingenadministratie van de gemeente en moet worden opgenomen in de administratie van de zorgaanbieder bij het zorgverleningstraject van de jeugdige. Ook als er meerdere zorgaanbieders (of zorgtrajecten) lopen als uitkomst van één beschikking. Alle informatie-uitwisseling over de jeugdige vindt in het proces plaats met dit unieke nummer. Het nummer kan pas worden verstrekt als de zorgaanbieder bekend is bij de gemeente, ook als de jeugdige al wel een beschikking heeft. Dus aan één jeugdige kan door twee zorgaanbieders nooit onder hetzelfde referentienummer zorg worden geleverd, hoewel meerdere zorgtrajecten kunnen vallen onder hetzelfde recht. Als er in het kader van één beschikking meerdere zorgtrajecten gaan lopen, moet voor elk zorgtraject een uniek nummer worden gevraagd (VOT) en verkregen (JW301). Basis voor rechtmatigheid. Door een referentienummer te verstrekken geeft de desbetreffende gemeente te kennen dat de zorg rechtmatig is. Hoe de gemeenten dit bepalen valt buiten de scope van deze factsheet. In geval van twijfel over het woonplaatsbeginsel dienen gemeenten vast te stellen welke gemeente het nummer afgeeft. Berichtenconverter van de VNG De VNG heeft toegezegd vanaf medio december 2014 een berichtenconverter aan te bieden. Hiermee kunnen partijen (zowel gemeenten als zorgaanbieders) alle gestandaardiseerde berichten handmatig aanmaken en aanbieden aan respectievelijk Vecozo en GGk. Omgekeerd kunnen partijen die de berichten niet geautomatiseerd kunnen verwerken deze met de converter in Excel leesbaar maken en eventueel als PDF afdrukken. Infrastructuur voor berichtentransport. Voor berichtentransport volgt de regio de landelijke standaard, voor zover nu al beschikbaar. Alle zorgaanbieders moeten aansluiten op Vecozo voor het indienen (eventueel handmatig uploaden) en ontvangen van berichten (eventueel handmatig downloaden). Vecozo routeert berichten van en naar het GGk,. Alle gemeenten moeten hierop aansluiten voor het ontvangen en verzenden van berichten. In het begin betreft het met name verzenden en ontvangen van de JW301. Daarnaast hanteert de regio een eigen regionaal portaal voor de VOT en de maandelijkse opgaaf onderhanden werk. De landelijke standaarden bieden deze functionaliteiten (nog) niet aan. Maandelijks opgaaf onderhanden werk (OHW) Gemeenten zullen in 2015 maandelijks productie-informatie opvragen, te beginnen in februari 2015 over de maand januari 2015. Dit gebeurt met de opgaaf onderhanden werk (OHW) via het regioportaal. Daarbij gaat het om: 1) welke jeugdigen in zorg zijn; 2) welke zorg zij hebben genoten (gecontracteerde zorgproducten); 3) hoeveel zorg zij hebben genoten (in eenheden van het gecontracteerde product). Het format zal Excel of.csv zijn en is medio januari te vinden op het regioportaal. Fase bevoorschotting. Geen facturen, wel opgaaf OHW. Van januari 2015 zullen alle gecontracteerde zorgaanbieders (met uitzondering van de vrij gevestigden) bevoorschot worden, zie daarvoor de factsheet Bevoorschotting. In deze periode kunnen zorgaanbieders geen 1 Er is verschil tussen de beschikking, waarmee aan een jeugdige recht op niet vrij toegankelijke jeugdhulp wordt verleend en de opdracht aan een zorgaanbieder, waarbij wordt overeengekomen welke zorgaanbieder(s) het recht gaan uitoefenen. Er kunnen meerdere zorgtrajecten bij meerdere zorgaanbieders gelijktijdig, voortvloeien uit één beschikking. Deze kunnen plaatsvinden bij meerdere zorgaanbieders tegelijkertijd.
Pagina: 5 van 7 factuur inzenden maar alleen de opgaaf-ohw doen. Op basis daarvan monitoren gemeenten of de voorschotten in lijn zijn met de productie. Als er grote afwijkingen ontstaan, zal hierover het gesprek worden aangegaan. Vrij gevestigden worden niet bevoorschot. Zij dienen vanaf 1 januari via de bestaande route (Vecozo) de DBC-facturen in, en wel met de JW321. Herstelopgaven OHW De OHW-opgaaf geldt voor alle perioden vanaf 1-1-2015. Maandelijkse matching in regioportaal Maandelijkse matching in regioportaal 1 Administratief borgen rechtmatigheid 2 Consistent houden zorgadministraties en rechthebbenden administraties Zorgaanbieders: Jeugdigen in zorg Regioportaal, tijdelijke oplossing zorgtoewijzing en matching Gemeenten: Jeugdigen met recht VOT VOT Cliëntzorg administratie Selecteren Uploaden jeugdigen in zorg, excel, csv Regioportaal Matching Uploaden jeugdigen met recht, excel, csv Beschikkingen administratie Selecteren Verwerken toewijzing (JW301) uitval Afgeven toewijzing (JW301) Backoffice regiobackoffice gemeenten behandelt uitval Matching is het vergelijken van de jeugdigen die in zorg zijn (bij zorgaanbieders) met de jeugdigen door gemeenten het recht op zorg is verleend. Naarmate de uitwisseling van VOT en JW301 beter verloopt, zal de matching vollediger zijn. Dit duidt op een volledige en kwalitatief hoogwaardige administratie aan beide kanten. In het begin zal dit zeker nog niet zo zijn en zal dit leiden tot uitval. Het regioportaal ondersteunt de maandelijkse matching voor alle zorgaanbieders en gemeenten. Matching via het regioportaal helpt om de uiteindelijke facturatie-/declaratieberichten eenvoudig via het GGk afgeleverd, gecontroleerd en goedgekeurd te krijgen, zodat betaling van de zorg zo veel mogelijk zonder problemen en vertragingen kan plaatsvinden. De matching in het regioportaal begint, nadat de eenmalige gegevensoverdracht voltooid is. Daarna de volgende hoofdstappen maandelijks: 1) Gemeenten melden welke jeugdigen recht hebben op zorg en de aard van de zorg; 2) Zorgaanbieders geven de jeugdigen op die zij in zorg hebben (opgaaf-ohw, op BSN, aard en hoeveelheid van de verleende zorg); 3) Het portaal controleert, matcht en verrijkt de gegevens. 4) Partijen kunnen verrijkte gegevens downloaden
Pagina: 6 van 7 Start matching na eenmalige gegevensoverdracht (1GO) Als de regio met de matching in het regioportaal van start gaat is de 1GO in principe afgerond (er kan nog een kleine periode van overlap zijn). Dit betekent dat alle zorgaanbieders hun cliënten met overgangsrecht aangemeld hebben vanuit de oude wet, via de landelijke voorziening (JOH niet via 1GO maar via een apart afgesproken regioroute). De jeugdigen met overgangsrecht zijn dus allen bij de gemeenten bekend. Bij elke cliënt is de gemeentecode van de verantwoordelijke gemeente terug gemeld aan zorgaanbieder (terugmelding via voorziening 1GO). De juiste gemeente (conform woonplaatsbeginsel) is dus bij de zorgaanbieders bekend. Dit betekent dat wanneer alles met de 1GO goed verloopt, de matching in de meeste gevallen goed gaat. 2 Gemeenten moeten het initiatief nemen de referentienummers uit te wisselen met de zorgaanbieders. NOTA BENE: de postcode van de cliënt die gebruikt wordt, is die van het woonplaatsbeginsel-adres, zodat de combinatie postcode-woonplaatsbeginsel en gemeentecode klopt. Hierop zal worden gecontroleerd. Hoofdstappen productiecyclus regioportaal Eerste productiemaand is mei 2015. Elke maand: 1) Van de 2 e tot de 10 e : portaal open voor upload rechthebbenden door gemeenten. 2) Van de 11 e tot de 20 e : portaal open voor upload door zorgaanbieders. Foutherstel vindt hand in hand met de upload plaats. 3) Van de 20 e tot de 22 e : matching en distributie 4) Van de 23 e tot de 29 e : gemeenten kunnen de gematchte OHW-informatie downloaden. Door het portaal is deze informatie voor gemeenten en zorgaanbieders aangevuld met een bedrag in per cliëntregel (op grond van de gecontracteerde tarieven). 5) Op de 30 e van de maand: gegevens worden vernietigd. Selectie, aanlevering en matching De concrete details zullen op het regioportaal worden gepubliceerd. Hieronder de informatie die voldoende beeld geeft van de benodigde stappen. Gemeenten Selecteren uit beschikkingen administratie: alle jeugdigen met recht op jeugdhulp bij een zorgaanbieder, alleen ZIN, geen Pgb. Velden als: Referentienummer BSN Geboortedatum Postcode conform woonplaatsbeginsel Gemeentecode Zorgpakket (= aard van de zorg zoals die verwacht wordt) Datum ingang recht ligt vóór de laatste dag van de maand waarover wordt gerapporteerd (mag dus ook verder in het verleden liggen). Datum einde recht ligt uiterlijk twee maanden terug (om te zien of er ten onrechte wordt gedeclareerd op afgesloten opdrachten). 2 Nota bene. Dit veronderstelt dat de gemeenten hun referentie/opdrachtnummer per jeugdige uit de 1GO al hebben bekend gemaakt bij hun zorgaanbieders. Tevens dat de zorgaanbieders deze nummers bij de jeugdige hebben opgenomen in hun administratie. Als deze uitwisseling is voltooid, levert dit 100% matching op in de eerste run. De gemeente is initiatiefnemer van deze gegevensuitwisseling.
Pagina: 7 van 7 Zorgaanbieders Selecteren uit eigen zorgadministratie: alle cliënten in zorg in de afgelopen maand: in de regio (op basis van de 15 gemeentecodes van deelnemende gemeenten) datum start zorgactiviteit ligt in of voor de afgelopen maand datum einde zorgactiviteit ligt in de afgelopen maand of is niet ingevuld Uiterste uploaddatum: 20 e van de maand. Velden zoals: Referentienummer (als JW301 nog niet is ontvangen, nog leeg) BSN Geboortedatum Postcode conform het woonplaatsbeginsel Gemeentecode Ingezette zorgactiviteit (past binnen zorgpakket, conform contract, zie regiotabel) Let op: als de zorg voor een jeugdige al is gestart maar er nog geen VOT is gedaan en er dus nog geen referentienummer is, dan moet deze jeugdige toch op de opgaaf - OHW worden gezet met startdatum 1-1-2015. Matching en verrijking Het portaal beschikt over een bestand met bij elk zorgproduct de gecontracteerde tarieven en berekent de prijs per gematchte persoon, op basis van het aantal geleverde eenheden. De uitval wordt behandeld door de backoffice regio, die borgt dat geconstateerde fouten worden uitgezocht en in de volgende run correct in de administraties zitten. Distributie, downloaden en vernietigen De gematchte en verrijkte gegevens worden klaargezet voor gemeenten en zorgaanbieders en kunnen worden gedownload. Daarna worden ze vernietigd.