Intakeformulier kinderdagverblijf Datum intakegesprek:..- -20. ( van 1 tot 4 jaar) Algemene gegevens ouder(s)/verzorger(s) en kind Gegevens kind Achternaam Voornamen Roepnaam Geboortedatum Gegevens ouders(s)/verzorger(s) Naam ouder/verzorger 1 Mobielnummer E-mail Werkgever werk Naam ouder/verzorger 2 Mobielnummer E-mail Werkgever werk Broer(tjes)/zus(jes) Naam reserve persoon (verplicht) Relatie tot het kind Mobielnummer
Medische gegevens / ziektekostenverzekering Naam huisarts Naam tandarts Naam ziektekostenverzekering Polis/verzekeringsnummer N.B.: moet een kind gezien worden door de huisarts, houdt er dan rekening mee dat een kind niet naar een andere huisarts kan als ouders geen toestemming geven voor inzage in het digitaal dossier door een andere huisarts. De zorgverzekeraar vergoedt dit anders niet. Specifieke gegevens kind Ontwikkeling Hoe verloopt de ontwikkeling van uw kind? Hoe verloopt de lichamelijke ontwikkeling van uw kind? Taal Welke taal spreekt u thuis met uw kind? Hoe verloopt de taalontwikkeling van uw kind? Heeft uw kind eigen woorden en wat bedoelt hij/zij ermee? Spelen Waarmee speelt uw kind het liefst? (speelgoed, spel) Speelt uw kind wel eens samen met andere kinderen?
Maakt uw kind gemakkelijk contact met andere kinderen? Heeft u kind al kennis gemaakt met groepsactiviteiten? Mag uw kind buiten spelen zonder direct toezicht van de pedagogisch medewerker? Dit punt wordt met specifieke afspraken vastgelegd te worden in de afsprakenlijst. Voeding Sisa verstrekt het drinken voor de kinderen. Drinkt uw kind uit: Fles Tuitbeker Gewone beker Drinkt uw kind Met behulp van u Zelfstandig Stimulans nodig Fruit eten Het kinderdagverblijf verzorgt het fruit voor de kinderen. Mocht u potjes fruit gebruiken Wilt u dit dan zelf meegeven? Eet uw kind fruit? Krijgt uw kind het fruit als: Fruithapje Stukjes fruit Zijn er fruitsoorten die uw kind niet mag? Zo ja, welke? Wat is de reden? Broodmaaltijden Het kinderdagverblijf verzorgt de broodmaaltijd voor de kinderen. Kinderen krijgen eerst een broodje met hartig beleg, vervolgens mogen de kinderen zelf kiezen. Eet uw kind brood? Ja, hoeveel boterhammen? Nee, wat eet uw kind als alternatief? Wilt u dit zelf meegeven? Hoe eet uw kind? Het brood wordt gegeven Zelfstandig Stimulans nodig Lust/mag uw kind: Onderstaande wordt door Sisa aangeboden op het kinderdagverblijf. Een koekje Een soepstengel rijstwafel Een cracker Halfvolle melk Thee met water/melk Vruchtensap Roosvicee/limonade
Drinkt uw kind uit: Fles Tuitbeker Gewone beker Traktaties Ouders vragen wij een gezonde traktatie mee te nemen als het kind jarig is. Mag u kind een traktatie? Zo nee, wat is hiervoor de reden? Slapen De bedjes op het kinderdagverblijf voldoen aan de wettelijke richtlijnen hiervoor. Kinderen worden niet vastgelegd in bed. Slaapt uw kind overdag? Op welke tijden slaapt uw kind:.... Hoe lang slaapt uw kind thuis per keer? Hoe gaat u thuis om met het slaapschema Vaste tijden Naar behoefte van het kind Op het kinderdagverblijf kan dit afwijken. Soms doen kinderen hier meer indrukken op waardoor ze langer of korter achtereen slapen. Slaapt uw kind: Met/zonder slaapzak Met/zonder pyjama Met/zonder knuffel Met/zonder speen Wel/niet buiten slapen in een lutje-potje Mag uw kind buiten het slapen zijn/haar knuffel en/of speen bij zich houden? Slaapt uw kind: Op de rug Op de zij Op de buik Wij leggen een baby nooit op de buik i.v.m. het vergrote risico op wiegendood. Indien een kindje niet zelf kan draaien en ze toch op de buik in slaap vallen, leggen we de baby terug op de rug of op de zij. Indien uw wenst dat uw kind toch op de buik in bed gelegd wordt, dan neemt de pedagogisch medewerker dit op in de afsprakenlijst. Deze wordt door u ondertekend Verzorging Welke luiers gebruikt u: Papieren luiers (worden door verstrekt door Sisa, merk Kruidvat) Ander merk luiers (wilt u deze zelf mee te nemen) Stoffen luiers (wilt u deze zelf meenemen?)
Gebruikte stoffen luiers worden in een plastic zak gedaan. Wilt u ook reserve kleding meenemen i.v.m. kleine ongelukjes. Tevens is het wenselijk dat er slofjes en laarzen op de groep aanwezig zijn voor uw kind. Hoe reageert uw kind tijdens het verschonen? Is uw kind zindelijk? Bent u bezig met zindelijkheidstraining? Gaat uw kind op vaste tijden naar de wc/potje Gaat uw kind zelfstandig naar de wc/potje Karaktereigenschappen Hoe zou u uw kind willen omschrijven? Op welke wijze uit uw kind boosheid, ontevredenheid, verdriet en moeheid? Laat uw kind zich makkelijk troosten? Is uw kind gevoelig voor veel prikkels in z n omgeving? Gezondheid/Medicijnen Heeft uw kind klachten/ziekten/allergieën die belangrijk zijn t.b.v. de opvang? Zo ja, Wat zijn de klachten en welke aandachtspunten zijn hiervoor van belang voor de opvang? Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke medicijnen, waarvoor dienen ze en hoe dienen ze toegediend te worden? Alleen medicatie voorgeschreven door een arts mag onder strikte voorwaarden door een pedagogisch medewerker worden toegediend. Hiertoe dient een verklaring te worden ondertekend. Heeft uw kind al kinderziektes gehad? Wordt uw kind volgens het consultatiebureau advies ingeënt? Wie dient er gebeld te worden als uw kind ziek is? Wennen Is uw kind gewend om te gaan met andere volwassenen? Is uw kind gewend om te gaan met andere kinderen? Is uw kind gewend aan een omgeving waar meer prikkels zijn zoals de aanwezigheid van meerdere mensen en andere geluiden Heeft uw kind een knuffeltje/speeltje waar hij/zij aan gehecht is? Mag uw kind deze de gehele dag bij zich hebben? Is uw kind gewend aan situaties waar u als ouder niet bij aanwezig bent? Wat kunnen wij doen zodat uw kind zich thuis voelt op de opvang? Wennen op de opvang Uw kind mag voorafgaand aan de opvang tweemaal gratis een dagdeel wennen op de opvang Wenmoment 1 Op van uur tot uur
Wenmoment 2 Op van uur tot uur Halen en brengen Wie is de degene die uw kind in de regel zal halen/brengen? Indien iemand anders uw kind komt halen/brengen dient bij de pedagogische medewerker bekend te zij wie dit is en wanneer. Uit veiligheidsoverwegingen geven we uw kind niet mee aan iemand die niet bij ons bekend is. Overige Indien er uitjes georganiseerd worden waarbij er gebruik gemaakt wordt van vervoer zoals bv. een auto, mag uw kind dan mee? Vervoer dient altijd plaats te vinden in een goedgekeurd autostoeltje. Mogen foto s van uw kind die gemaakt zijn op de groep gebruikt worden door Sisa Kinderopvang voor intern en extern gebruik?(lokale media, website, facebook) Heeft u als ouder belangstelling om deel te nemen aan de oudercommissie? Zijn er nog bijzonderheden die u kwijt wilt of die wij vergeten zijn te vragen? Voor akkoord d.d. -..- 20 Handtekening ouder/verzorger Handtekening pedagogisch medewerker Naam ouder/verzorger Naam pedagogische medewerker
Bijlage Bijlage: Uitleg begrippen: gebiedsteam, verwijsindex en veilig thuis Wat is een gebiedsteam: Dit is een team van professionele zorgverleners, met ieder hun eigen kennis en deskundigheid. Door samen te werken kunnen ze meer en weten ze meer. Elke gemeente heeft tegenwoordig een gebiedsteam. Zij werken op een breed terrein van zorg, welzijn, wonen, werk, geld, gezondheid, opvoeding, opgroeien en vrije tijd. Medewerkers van Sisa Kinderopvang kunnen contact opnemen met professionals uit een gebiedsteam, zoals b.v. artsen, consultatiebureau s of de jeugdgezondheidszorg Wat is de Verwijsindex? De verwijsindex is een digitaal instrument waarmee professionals (zoals b.v. huisartsen, scholen, consultatiebureaus en de jeugdgezondheidszorg) elkaar kunnen vinden. In de index worden alleen naam, adres en woonplaats van een kind vermeld. Ouders worden altijd geïnformeerd als er een melding in de verwijsindex wordt gedaan. Wat is Veilig Thuis? Veilig thuis Friesland geeft advies m.b.t. vermoedens van huiselijk geweld of kindermishandeling. Samen met de betrokkenen werken zij aan een oplossing en zorgen zij er voor dat er hulp wordt ingeschakeld. Bij veilig thuis kan iedereen advies vragen of een melding doen. Informatie hierover ligt op alle locaties