De relatie tussen een trauma naar aanleiding van seksueel. misbruik als kind en latere gewichtsproblemen.

De relatie tussen een trauma naar aanleiding van seksueel misbruik als kind en latere gewichtsproblemen. Samantha Sinke S175815 Bachelorthesis Kinder- en Jeugdpsychologie Departement Ontwikkelings- en Klinische Psychologie Universiteit van Tilburg Begeleiding: dr. J. Scheirs Januari 2011 1

Samenvatting De onderzoeksvraag van dit literatuuronderzoek is welke relatie(s) er is/zijn tussen een trauma naar aanleiding van seksueel misbruik en latere gewichtsproblemen. Seksueel misbruik in de kindertijd kan grote gevolgen hebben op latere leeftijd. Verschillende onderzoeken tonen aan dat er een grotere kans is op het ontwikkelen van een eetstoornis als een persoon seksueel misbruik is. Onder eetstoornissen verstaan we Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Eetstoornis Niet Anders Beschreven en overgewicht. Deze grotere kans kan verklaard worden doordat patiënten met een eetstoornis die ook seksueel misbruikt zijn een grotere kans hebben op algemene psychopathologie als een depressie of angststoornis. Ook hebben ze meer kans op multi-impulsiviteit waardoor ze bijvoorbeeld eetbuien en impulsen om over te geven minder goed kunnen onderdrukken. Het is echter onmogelijk om te concluderen dat deze verbanden direct causaal zijn of op zijn minst indirect causaal. Seksueel misbruik is moeilijk te omschrijven, informatie over misbruik is moeilijk betrouwbaar te verkrijgen en alle onderzoeken gebruikten proefpersonen die in een eetkliniek zaten en daarom niet representatief waren voor alle patiënten met een eetstoornis. 2

Inleiding Ongeveer 5% van de bevolking krijgt ergens in zijn of haar leven te maken met een eetstoornis (Treasure, Claudino & Zucker, 2010). Volgens de laatste herziene editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR, Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR, 2006) zijn er drie categorieën van een eetstoornis: Anorexia Nervosa (een laag lichaamsgewicht en een angst om zwaarder te worden), Bulimia Nervosa (eetbuien en daarna gedrag vertonen om het eten weer kwijt te raken, zoals overgeven of laxeermiddelen slikken, met vaak (maar niet noodzakelijk) ondergewicht of schommelingen in het gewicht als gevolg) en Eetstoornis Niet Anders Beschreven (Eating Disorder Not Otherwise Specified, verder EDNOS genoemd; dit is een combinatie van Anorexia Nervosa en Bulimia Nervosa, maar met extra symptomen of gecombineerde symptomen). Meer dan 50% van de gediagnosticeerden valt in deze laatste categorie. Deze drie categorieën worden echter op het moment onder de loep genomen en gesproken wordt over de toevoeging van een vierde categorie: de Eetbuienstoornis, of ook wel Binge Eating Disorder genoemd (Treasure et al., 2010). Het indelen in deze groepen is niet zo makkelijk als het lijkt, aangezien symptomen kunnen overlappen. De oorsprong van een eetstoornis kan zeer gevarieerd zijn. Factoren als de sociale omgeving, de cultuur, de ontwikkeling van het individu en psychologische/fysieke problemen kunnen allemaal een rol spelen wanneer een persoon een eetstoornis ontwikkelt (Cooper, 1995). Volgens Treasure et al. (2010) kunnen sociale omgeving, cultuur en het karakter van het individu een eetstoornis op gang brengen. Volgens Rorty, Yager & Rossotto (1994) kan ook een trauma op jonge leeftijd een van de oorzaken zijn van een eetstoornis. Volgens de Oxford Dictionary (z.d.) is een trauma een emotionele schok veroorzaakt door een stressvolle gebeurtenis of een lichamelijke verwonding, die kan leiden tot neuroses 3

op de lange termijn. Een voorbeeld van een stressvolle gebeurtenis is misbruik in de kindertijd. Nu zijn er verschillende soorten misbruik, maar een trauma als gevolg van seksueel misbruik is de meest invloedrijke voorspeller van een eetstoornis (Rorty et al., 1994). Volgens het onderzoek van Rodriguez, Perez, & Garcia (2005) hebben patiënten die in hun jeugd te maken hebben gehad met seksueel misbruik, de minste kans op een succesvolle behandeling als het om een eetstoornis gaat. Volgens hetzelfde onderzoek hebben 45% van alle patiënten met een eetstoornis een trauma naar aanleiding van seksueel misbruik in hun kindertijd. Carter, Bewell, Blackmore en Woodside (2006) vonden dat zelfs 48% van de patiënten in een kliniek voor eetstoornissen een verleden van seksueel misbruik hebben, waarvan 84% meer dan één periode van seksueel misbruik had ervaren (hoewel wel vaak met dezelfde misbruiker). Omdat uit deze verschillende onderzoeken blijkt dat een trauma naar aanleiding van seksueel misbruik een grote voorspeller is van eetstoornissen, richt dit paper zich verder alleen op seksueel misbruik en niet op andere vormen van misbruik. Bagley (1990) hanteert de volgende, vrij brede definitie van seksueel misbruik: elke vorm van ongewenst seksueel contact, inclusief strelingen, dwangmatige handelingen of verkrachting en blootstelling aan seksuele handelingen door ongewenst of gedwongen kijken naar pornografische afbeeldingen/films. Seksueel misbruik van kinderen houdt volgens Corstorphine, Waller, Lawson & Ganis (2007) hetzelfde in, alleen dan als het plaatsvindt bij een kind jonger dan 14 jaar door een volwassene (boven de 18). Volgens een onderzoek van Bagley (1990) is 32% van de vrouwen wel eens blootgesteld aan ongewenste aanrakingen en/of ongewenste penetratie voordat ze 17 jaar is. Seksueel misbruik kan een diepe indruk achterlaten op de misbruikte. Een vertekend beeld van het eigen lichaam en het eigen voorkomen is vaak het gevolg van het misbruik. Jongeren kunnen hun lichaam zien als gebruiksobject en zien het niet als iets waardevols waar zorgzaam mee omgegaan moet 4

worden. Door dit vertekende beeld van het lichaam ligt een eetstoornis vaak op de loer aangezien ze er niet (of minder) om geven om hun lichaam schade toe te brengen (Kearney- Cooke & Striegel-Moore, 1994). Zowel onder- als overgewicht als een schommelend gewicht kunnen een gevolg zijn van seksueel misbruik. Wonderlich, Brewerton, Jocic, Dansky and Abbott (1997) claimen dat seksueel misbruik in de kindertijd een risicofactor is voor de ontwikkeling van Bulimia Nervosa. Mensen met een geschiedenis van seksueel misbruik hebben ook een hoger risico om extreem overgewicht te ontwikkelen (Felitti et al., 1998; Williamson et al., 2002; Gustafson and Sarwer, 2004; Jia, Leserman, Hu & Drossman, 2004). Zeer veel verschillende studies zijn gepubliceerd over deze onderwerpen. Het doel van deze literatuurstudie is om deze verschillende opvattingen in één paper samen te voegen. Eerst zullen de verschillende eetstoornissen kort besproken worden. Daarna zal worden gekeken of er een relatie bestaat tussen seksueel misbruik en eetstoornissen. Zo ja, zullen daarna de mogelijke relaties uiteengezet worden aan de hand van de volgende vraagstelling: Welke relatie(s) is(zijn) er tussen een trauma naar aanleiding van seksueel misbruik en een eetstoornis op latere leeftijd? 5

Methode De gebruikte literatuur is gevonden via de volgende zoekmachines: Get it!, Web of Science en PsycInfo. Gezocht is op de steekwoorden Childhood Sexual Abuse AND Eating Disorders, Childhood AND Trauma AND Eating Disorders, Trauma AND Anorexia, Trauma AND Boulimia, Trauma AND Obesity, Trauma AND EDNOS, Anorexia, Bulimia, Obesity, EDNOS. Als de hoeveelheid resultaten nog te groot was om individueel door te kijken (meer dan 25 resultaten), dan werden meerdere zoektermen gecombineerd. De gevonden artikelen lopen van 1981 tot 2010. Ook zijn er internetsites geraadpleegd. Verder zijn er artikelen gebruikt uit de referenties van op deze wijze gevonden literatuur, voor zover deze verkrijgbaar waren via bovenstaande zoekmachines en via de officiële sites van de tijdschriften. Van alle resultaten is op basis van de samenvatting bepaald of het paste binnen het onderwerp van deze thesis, namelijk de relatie tussen een trauma naar aanleiding van seksueel misbruik en latere gewichtsproblemen. Ook werd er gescand op informatie over de verschillende eetstoornissen. Was een van de kenmerken, of beide kenmerken, aanwezig in de samenvatting, dan werd het hele artikel gelezen en uiteindelijk op basis daarvan eventueel toegevoegd aan de literatuurlijst. Als er een belangrijke referentie in een artikel werd gegeven, werd deze ook opgezocht en toegevoegd aan de literatuurlijst. Artikelen die het hadden over misbruik in het algemeen zijn niet toegevoegd omdat het hier in het specifiek gaat over seksueel misbruik. 6

Resultaten Eerst zullen hieronder de verschillende eetstoornissen worden besproken. Daarna zal gekeken worden of er een relatie bestaat tussen een trauma naar aanleiding van seksueel misbruik en een eetstoornis. Als er bij een of meerdere onderzoeken een relatie bestaat, zal/zullen dit/deze onderzoek nader besproken worden. Anorexia Nervosa Volgens de beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR (2006) heeft Anorexia Nervosa vier criteria: - Patiënten weigeren om een gezond gewicht te handhaven. Dat wil zeggen een gewicht dat normaal is voor de leeftijd en de lengte. Patiënten met Anorexia Nervosa hebben een lichaamsgewicht dat minder dan 85% is van het te verwachten gewicht. - Patiënten hebben een grote angst om zwaarder te worden terwijl er sprake is van ondergewicht. - Patiënten hebben een stoornis in de manier waarop ze hun lichaam zien. Ze blijven zichzelf dik vinden, ongeacht hun gewicht. Ook ontkennen ze de ernst van het lage gewicht. - Bij vrouwen is de menstruatie al meer dan drie maanden niet opgetreden en kan alleen worden opgewekt door hormonen. Grofweg kan Anorexia Nervosa worden ingedeeld in twee verschillende categorieën: Resctricting Anorexia Nervosa (AN-R, in het Nederlands het Beperkende Type) en Binge- Eating/Purge Anorexia Nervosa (AN-BE, in het Nederlands Vreetbuien/purgerende Type) (Carter et al, 2006). AN-R wordt gekenmerkt door een streng dieet en streng lijnen, terwijl AN-BE wordt gekenmerkt door overgeven of andere purgerende maatregelen na een eetbui 7

gehad te hebben. Bij beide vormen gaat het echter wel om afvallen en een zo laag mogelijk gewicht krijgen. Dit is ook meteen het verschil tussen AN-BE en Bulimia Nervosa: bij Bulimia Nervosa gaat het om eetbuien door controleverlies en vervolgens moet dat eten weer kwijt door schuldgevoel (Pyle, Mitchel en Eckert, 1981). Het gaat minder om een laag lichaamsgewicht te houden, wat bij AN-BE het geval is. Volgens het onderzoek van Carter et al. (2006) hebben patiënten die de beperkende vorm van Anorexia Nervosa hebben meer kans op een verleden waar seksueel misbruik in voorkomt, dan patiënten met AN-BR (respectievelijk 65% voor AN-R en 37% voor AN-BP). Patiënten met AN-BR met een geschiedenis van seksueel misbruik waren wel eerder geneigd om de therapie niet af te maken. Gezien deze verschillen tussen AN-BR en AN-R is er een kans dat er ook verschillen zijn in de mediatoren tussen enerzijds seksueel misbruik en AN-R en anderzijds seksueel misbruik en AN-BR. (Carter et al., 2006). Hoewel deze twee verschillende vormen in de herziene versie van de DSM-IV zijn opgenomen is er nog weinig onderzoek naar deze twee aparte vormen gedaan (zeker in relatie tot een verleden met seksueel misbruik) en er kan dus ook (nog) geen eenduidige uitspraak over worden gedaan. Als verder Anorexia Nervosa genoemd wordt, gaat het dan ook over deze twee vormen samen. Als ze vergeleken worden met patiënten gediagnosticeerd met Bulimia Nervosa en EDNOS, blijkt uit het onderzoek van Turner, Bryant & Peyeler (2010) dat patiënten die gediagnosticeerd worden met Anorexia Nervosa gemiddeld meer lichamelijke pijn hebben doordat hun algehele lichamelijke gezondheid slechter is. Ook functioneren ze slechter in sociale situaties en voelen ze zich vermoeider vergeleken met EDNOS-patiënten. Boulimia Nervosa Meer dan de helft van de patiënten met Anorexia Nervosa heeft ook symptomen van Bulimia Nervosa (Anderson, LaPorte, Brandt & Crawford, 1997). Het lijkt dus dat deze twee 8

vormen van eetstoornissen vaak samen voorkomen. Het zijn echter toch wel twee verschillende stoornissen. Zo ligt de nadruk bij Anorexia Nervosa meer op controle hebben over het eigen leven door exessief op calorie-inname en gewicht te letten (Fairburn, Shafran & Cooper, 1997). Bij Bulimia ligt de nadruk op ongecontroleerde eetbuien waarbij calorierijk voedsel in een korte tijd wordt gegeten. Hierna voelen patiënten zich slecht en propvol, waardoor ze het voedsel weer kwijt willen raken. (Pyle et al., 1981). Dit gebeurt bij de meerderheid door overgeven, wat tot wel 25 keer per week kan plaatsvinden (Rorty, Yager en Rossotto, 1994). De meerderheid gebruikt ook laxerende middelen (tot zo n 6 keer per week), urine-uitdrijvende middelen, een strikt dieet of zelfs vasten en overmatig sporten (Rorty et al., 1994). Na eetbuien en het vervolgens kwijt raken van het voedsel zijn de overige kenmerken van Bulimia Nervosa volgens de beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR als volgt: - De eetbuien komen gemiddeld twee keer per week gedurende drie maanden voor. - Er is sprake van een verstoord zelfbeeld. Bijna de helft van alle patiënten (48,5%) met Bulimia Nervosa heeft een affectieve stoornis zoals een depressie. Ongeveer 56% scoorde op de Beck Depression Inventory gemiddeld tot ernstige depressie (Hatsukami, Eckert, Mitchell, & Pyle, 1984). Uit hetzelfde onderzoek blijkt dat patiënten met Bulimia Nervosa een probleem hebben met het onderdrukken van impulsieve acties. Dit heeft tot gevolg dat veel patiënten met Bulimia Nervosa ook worstelen met een alcohol- of andere drugverslaving, veel stelen en suïcidaal gedrag vertonen (Hatsukami et al., 1984). Eetstoornissen die niet anders gedefinieerd kunnen worden 9

De overgrote meerderheid van de patiënten gediagnosticeerd met een eetstoornis, vallen in de categorie EDNOS (Treasure et al., 2010). In deze categorie vallen patiënten die niet voldoen aan de criteria van enige specifieke stoornis. Patiënten met een EDNOS lijken in veel opzichten op patiënten met Anorexia Nervosa en Bulimia Nervosa. Zo hebben alle drie de patiëntengroepen dezelfde eetgewoontes, opvattingen over lichaamsfiguur en gewicht (Fairburn, et al, 2007). Een oorzaak daarvan is dat 22% van de gediagnosticeerden een verleden met Anorexia Nervosa heeft en 38.2% een met Bulimia Nervosa (Fairburn et al., 2007). Het verschil zit hem dan ook in de juiste frequentie van gedragssymptomen en de juiste gewichtscriteria: patiënten met een EDNOS scoren hier te verschillend op om onder de noemer Anorexia Nervosa of Bulimia Nervosa te vallen (Martin, Williamson & Thaw, 2000). De beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR (2006) geeft als voorbeeld een vrouw die voldoet aan vrijwel alle criteria van Anorexia Nervosa, behalve dat ze nog wel menstrueert. Of als het lichaamsgewicht nog binnen de acceptabele grenzen ligt. Ook hebben patiënten met een EDNOS gemiddeld een lagere alcoholinname en maken ze zich minder zorgen over hun gewicht en figuur dan patiënten met Bulimia Nervosa (Fairburn et al., 2007). Obesitas Hoewel obesitas niet als eetstoornis genoemd wordt in de beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR (2006) is het wel opgenomen in dit paper. Het blijkt namelijk dat seksueel misbruik voor de 15-jarige leeftijd invloed heeft op het ontstaan van obesitas op latere leeftijd (D'Argenio, Mazzi, Pecchioli, Di Lorenzo, Siracusano, Troisi, 2009). Overgewicht wordt aangeduid door de Body Mass Index (BMI), ook wel Quetelet Index genoemd (z.d.). Het wordt berekend door het gewicht in kilogram te delen door de 10

lengte in meters in het kwadraat. Het getal dat hier uitkomt is een indexcijfer voor respectievelijk ondergewicht, normaal gewicht of overgewicht. Volgens de BMI-index (z.d.) heeft een persoon overgewicht vanaf een BMI van 25,5. Extreem overgewicht geldt vanaf een BMI van 30. Opmerkelijk is echter wel dat uit het onderzoek van Gunstad et al. (2006) blijkt dat de relatie tussen een vroegere stressvolle gebeurtenis zoals seksueel misbruik en later overgewicht alleen significant is voor mannen. Zij dragen dan ook aan dat er waarschijnlijk meerdere variabelen zijn voor het krijgen van extreem overgewicht. Er zou geopperd kunnen worden dat vrouwen sneller gaan lijnen om aan het heersende schoonheidsideaal te voldoen, en dat dat ook de reden zou kunnen zijn dat de relatie voor vrouwen niet significant is. Is/zijn er een relatie(s) tussen een trauma naar aanleiding van seksueel misbruik en lichaamsgewicht op latere leeftijd? Allereerst is het belangrijk om af te vragen of er eigenlijk wel een relatie bestaat tussen een trauma naar aanleiding van seksueel misbruik en het lichaamsgewicht op latere leeftijd. Om dit overzichtelijk neer te zetten zijn alle gevonden onderzoeken in onderstaande tabel gezet met de titel van het onderzoek en of er een verband tussen seksueel misbruik en later lichaamsgewicht gevonden is. Zo ja, dan staat er achter wat voor verband er is gevonden. - Een direct causaal verband (seksueel misbruik heeft een direct gevolg op lichaamsgewicht). - Een indirect causaal verband (seksueel misbruik heeft invloed op lichaamsgewicht door middel van een derde variabele). 11

- Spuriousness (een derde variabele beïnvloed zowel seksueel misbruik als het lichaamsgewicht). Auteurs Titel Verband gevonden? Welk verband? Corstorphine, Waller, Trauma and multi-impulsivity Indirect Cau- Lawson & Ganis (2007) in the eating disorders. Ja saal Verband D'Argenio, Mazzi, Early traua and adult obesity: Peccioli, Di Lorenzo, is psychological dysfunction Nee Siracusano & Troisi (2009) the mediating mechanism? Rorty, Yager Childhood sexual, physical & Rosotto (1994) and psychological abuse Nee in Bulima Nervosa. Carter, Bewell, The inpact of childhood Blackmore & Wood- sexual abuse in Ja Niet bekend side (2006) Anorexia Nervosa. Sexual abuse and Bulimia: Anderson, LaPorte, response to inpatient Ja Niet bekend Brandt & Crawford (1997) treatment and preliminary outcome. Van de vijf gevonden onderzoeken hebben er drie een verband gevonden. Deze onderzoeken zullen hieronder nader besproken worden. Mogelijke verbanden tussen een trauma en lichaamsgewicht Corstorphine, et al. (2007) hebben onderzoek gedaan naar het effect van multiimpulsiviteit op de relatie tussen verschillende trauma s en een eetstoornis in het algemeen. Aan het onderzoek deden 101 vrouwen mee die in een kliniek voor eetstoornissen zaten. Hiervan hadden er 22.5% AN-R, 18.6% AN-BP, 39.2% Bulimia Nervosa en 19.6% EDNOS. Door een semigestructureerd interview werd er gevraagd naar impulsief gedrag uit het heden en verleden, of ze een trauma hadden ervaren en zo ja, welk trauma (seksueel, emotioneel, 12

lichamelijk of pesten). Ze gebruikten criteria van andere auteurs om vervolgens te bepalen wanneer de eetstoornis van een persoon gediagnosticeerd werd als multi-impulsiviteit. Multiimpulsiviteit op zich werd weer gedefinieerd als impulsief gedrag en weinig zelfdiscipline. Hierna bleek dat bij 22.3% van de patiënten multi-impulsiviteit kon worden geconstateerd. Ook bleek dat de patiënten die seksueel misbruik hadden ervaren in hun kindertijd een groot aantal impulsieve gedragingen vertoonden. De auteurs concluderen hierdoor dat seksueel misbruik in de kindertijd impulsief gedrag voorspelt. Impulsief gedrag is, volgens de auteurs, weer een voorspeller van een eetstoornis. Corstorphine et al. (2007) stellen als suggestie voor vervolgonderzoek voor dat er gekeken kan worden naar de verschillende gedragingen specifiek voor impulsiviteit en eetstoornissen, zoals eetbuien, en dan met name de langetermijngevolgen van deze gedragingen. In het onderzoek van Carter et al. (2006) zijn verschillende onderzoeksvragen onderzocht. Belangrijk voor het huidige literatuuronderzoek is hun onderzoeksvraag of patiënten met Anorexia Nervosa en een geschiedenis van seksueel misbruik hoger scoren op algemene psychopathologie dan anorexiapatiënten zonder een verleden van seksueel misbruik. De proefpersonen waren 95 vrouwen gediagnosticeerd met Anorexia Nervosa die opgenomen waren in de Eating Disorder Unit van het Toronto General Hospital in de periode 2000-2005. Deelname was op vrijwillige basis. Zij vulden verschillende vragenlijsten en testen in om hun algemene psychopathologie te meten. Uit het onderzoek kwam dat patiënten met een verleden van seksueel misbruik een grotere kans hadden op psychische comorbiditeit, depressie en angst. Ook hadden ze een lager zelfbeeld, meer inter-persoonlijke problemen en meer last van obsessief-compulsieve symptomen. Tevens hadden anorexiapatiënten met een verleden van seksueel misbruik vaak een ernstiger ziekteverloop dan patiënten zonder een verleden van seksueel misbruik. 13

Nu hebben Carter et al. (2006) wel naar het verschil tussen de twee verschillende typen Anorexia Nervosa gezocht. Zij vonden dat er een significant verschil is tussen het type Anorexia dat je hebt en een verleden van seksueel misbruik. Van de patiënten die aangaven seksueel misbruikt te zijn in hun jeugd, had een krappe maar significante meerderheid (57%) AN-BP. Andersom had 67% van de patiënten met AN-BP een verleden van seksueel misbruik, tegenover 37% van de AN-R patiënten. Als verklaring geven de auteurs dat er door seksueel misbruik karakterkenmerken opgeroepen kunnen worden die meer samenhangen met AN-BP dan met AN-R, zoals stemmingswisselingen of impulsief gedrag. Zij geven ook nog een andere mogelijke verklaring. Uit het onderzoek van Fairburn et al. (1999) is gebleken dat het bij anorexiapatiënten heel belangrijk is om controle over hun eigen leven uit te oefenen. Carter et al. (2006) opperden dat deze behoefte aan controle misschien nog wel verhoogd is in patiënten die een verleden van seksueel misbruik hebben, omdat zij in hun jeugd nooit controle hebben gehad over hun leven. Door die verhoogde neiging tot controle zullen ze excessief met hun gewicht bezig zijn. Anderson et al. (1997) onderzochten de reacties op behandeling van patiënten met Bulimia Nervosa die wel (n= 45) en geen (n=29) verleden van seksueel misbruik hadden. Deze patiënten zaten allemaal in een eetkliniek. Om uit te maken of ze een verleden van seksueel misbruik hadden hebben alle patiënten een vragenlijst ingevuld. Hierna vulden ze verschillende vragenlijsten over psychopathologie in op drie verschillende tijdstippen: vlak voor de behandeling, na de behandeling en drie maanden na ontslag uit de kliniek. Na een ANOVA bleken de Bulimiapatiënten die seksueel misbruik hadden meegemaakt, voor behandeling meer last te hebben van depressie, angst en symptomen die te maken hebben met het verloop van de ziekte (zelfbeeld, wil om dun te zijn, perfectionisme) dan de patiënten die geen misbruik hadden meegemaakt. Ze hadden echter geen slechtere prognose voor genezing. 14

Deze bevindingen sluiten aan bij de bevindingen van Carter et al. (2006) die hierboven zijn besproken. 15

Discussie Het doel van deze literatuurstudie was de relaties onderzoeken tussen een trauma naar aanleiding van seksueel misbruik en het latere lichaamsgewicht. Er zijn drie studies gevonden die een verband vonden. Hiervan zeggen twee studies dat patiënten met een eetstoornis die seksueel misbruik hebben meegemaakt, een hogere kans hebben op algemene psychopathologie zoals depressies en angststoornissen (Anderson et al., 1997 en Carter et al., 2006). Corstorphine, et al. (2007) vonden dat patiënten met een eetstoornis die seksueel zijn misbruikt meer last hadden van multi-impulsiviteit. De vraag is echter of we hiermee daadwerkelijk antwoord hebben gevonden op de onderzoeksvraag. Kan er gezegd worden dat kinderen die seksueel misbruikt zijn, door hun hogere kans op psychopathologie en/of multi-impulsiviteit weer meer kans hebben op een eetstoornis? Allereerst mag er niet vergeten worden dat in complexe gevallen als deze eetstoornissen het onmogelijk is om een eenduidige oorzaak te vinden, zo zeggen ook Wonderlich et al. (1997) in hun onderzoek. De relatie tussen seksueel misbruik en eetstoornissen is zeker niet eenduidig en seksueel misbruik is ook zeker niet de enige oorzaak voor een eetstoornis. Het is alleen geassocieerd met een groter risico op eetstoornissen (Wonderlich et al., 1997). Volgens Thompson en Wonderlich (2004) vinden verschillende studies steeds verschillende cijfers over de relatie tussen seksueel misbruik en eetstoornissen. Dat is ook al te zien aan de onderzoeken in het huidige literatuuronderzoek. Dit kan aan verschillende factoren liggen (zoals verschillen tussen de bestudeerde groepen of verschillen in de definities voor seksueel misbruik) maar het toont nog maar eens aan dat er voorzichtig omgegaan moet worden met uitspraken over causaliteit dan wel correlaties tussen seksueel misbruik en eetstoornissen. Daarom moeten we in ons achterhoofd houden dat de verbanden 16

die hierboven zijn genoemd zeker niet als oorzaak in de zin van een directe causale oorzaak genoemd kunnen worden. We kunnen hoogstens zeggen dat een variabele een indirect causaal verband aangeeft en zelfs dat kan niet met zekerheid gezegd worden. Verder is misbruik heel moeilijk te definiëren. In het onderzoek van Bagley (1990) is gesproken over ongewenste aanrakingen. Dit is een heel breed begrip en vooral een heel subjectief begrip. En goedbedoelde hand op de schouder kan al opgevat worden als ongewenst en als daar vanuit gegaan wordt krijgt men vanzelf een hoog percentage vrouwen dat in aanraking is gekomen met ongewenste aanrakingen. Elke vrouw heeft een andere opvatting van ongewenste aanrakingen en dit zal vertekeningen opleveren in het onderzoek. Bagley (1990) heeft in zijn definitie van seksueel misbruik ook het ongewenst kijken naar pornografische afbeeldingen of films gezet. Als een vrouw met haar partner naar een pornografische film kijkt wat ze eigenlijk meer voor hem doet, is dit dan ongewenst? Hiermee wordt geïllustreerd dat het heel moeilijk is om een sluitende definitie te krijgen van seksueel misbruik. Als er al een goede, voor iedereen geldende definitie zou zijn van misbruik is het nog moeilijk deze op een betrouwbare manier te verkrijgen. Corstorphine et al. (2007) hebben onderzocht of vrouwen een trauma hadden ervaren met behulp van semi-gestructureerde interviews. De vraag is echter of dit een betrouwbare manier is om informatie over een trauma te verkrijgen. Het is namelijk niet met 100% zekerheid vast te stellen of de vrouwen de waarheid spreken tegenover de interviewer of dat ze hier en daar de waarheid aandikken of juist feiten weglaten. Misschien vinden ze het moeilijk om tegenover een ander persoon te vertellen over hun ervaringen en laten ze juist dingen weg. Ook hierdoor kan een vertekend beeld ontstaan. 17

Alle vier de gekozen onderzoeken hebben als grote tekortkoming dat ze werken met patiënten die in een kliniek zitten of gezeten hebben. Het zou kunnen dat het aantal patiënten met psychische onbalans sowieso al groter is in een kliniek voor eetstoornissen, en dat dit ook kan gelden voor de sterkte van depressies en angst. Hierdoor zijn deze patiënten niet representatief voor alle patiënten met een eetstoornis. Een andere tekortkoming van alle onderzoeken is dat het onderzoek als het ware de andere kant op loopt. Er moeten eerst patiënten met een eetstoornis onderzocht worden op eventueel seksueel misbruik, voordat er uitspraken over gedaan kunnen worden. Dit is ook een reden dat er nooit met zekerheid gezegd kan worden dat het een het ander veroorzaakt. Suggestie voor verder onderzoek is om een groep jongeren die seksueel misbruikt zijn over een periode van 15-20 jaar te volgen en vragenlijsten zoals persoonlijkheidstesten af te nemen. Na deze periode kan gekeken worden of zij een eetstoornis ontwikkelen en zo ja, welke factoren daar aan bijgedragen hebben. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de verschillende relaties tussen een trauma naar aanleiding van seksueel misbruik en latere gewichtsproblemen. Hierdoor was het moeilijk om een goed antwoord op de onderzoeksvraag te krijgen. Veel van de onderzoeken die gedaan zijn tonen slechts aan dat er een verband is gevonden, maar welk verband er is wordt vaak (nog) niet onderzocht. De weinige onderzoeken die wel naar de verbanden zoeken vinden soms niks en soms wel wat om redenen die hierboven al genoemd zijn. De conclusie is dat er in de toekomst zeker meer en dieper onderzoek gedaan zal moeten worden om kinderen en jongeren beter te kunnen begeleiden. 18

Referenties American Psychiatric Association (2006). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR (Harcourt Assessment BV, Trans). Washington, DC: American Psychiatric Association. Anderson, K.P., LaPorte, D.J., Brandt, H. & Crawford, S. (1997). Sexual abuse and Bulimia: response to inpatient treatment and preliminary outcome. Journal of Psychiatric Research, 31, 621 633. Bagley, C. (1990). Development of a measure of unwanted sexual contact in childhood for use in community mental health surveys. Psychological Reports, 66, 401 402. BMI-Index (z.d.). Geraadpleegd op 22 December 2010, van http://www.bmi-index.nl. Carter, J.C., Bewell, C., Blackmore, E. & Woodside, D.B. (2006). The impact of childhood sexual abuse in anorexia nervosa. Child Abuse & Neglect, 30, 257 269. Cooper, Z. (1995). The development and maintenance of eating disorders. In K.D. Brownell & C. G. Fairburn (Eds.), Eating disorders and obesity (pp. 199 206). New York: The Guilford Press. Corstorphine, E., Waller, G., Lawson, R. & Ganis, C. (2007). Trauma and multi-impulsivity in the eating disorders. Eating Behaviors, 8, 23-30. D'Argenio, A., Mazzi, C., Pecchioli, L., Di Lorenzo, G., Siracusano, A. & Troisi, A. (2009). Early trauma and adult obesity: Is psychological dysfunction the mediating mechanism? Physiology & Behavior, 98, 543-546. Eetstoornis.info (z.d.). Geraadpleegd op 22 December 2010, van http://www.eetstoornis.info.nl. Fairburn, C.G., Cooper, Z., Bohn, K., O Connor, M.E., Doll H.A. & Palmer, R.L. (2007). The severity and status of eating disorder NOS: Implications for DSM-V. Behavior Research and Therapy, 45, 1705-1715. 19

Felitti, V., Anda, R., Nordenberg, D., Williamson, D., Spitz, A., Edwards, V., Koss, M. & Marks, J. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: the Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. American Journal of Preventive Medicine, 14, 245 258. Gunstad, J., Paul, R.H., Spitznagel, M.B., Cohen, R.A., Williams, L.M., Kohn, M. & Gordon, E. (2006). Exposure to early life trauma is associated with adult obesity. Psychiatry Research, 142, 31-37. Gustafson, T. & Sarwer, D., (2004). Childhood sexual abuse and obesity. Obesity Reviews, 5, 129 135. Hatsukami, D.K., Eckert, E.D., Mitchell, J.E. & Pyle, R.L. (1984). Affective disorder and substance abuse among women with bulimia. Psychological Medicine, 14, 701-704. Jia, H., Li, J., Leserman, J., Hu, Y. & Drossman, D. (2004). Relationship of abuse history and other risk factors with obesity among female gastrointestinal patients. Digestive Diseases and Sciences, 49, 872 877. Kearney-Cooke, A. & Striegel-Moore, R. H. (1994). Treatment of childhood sexual abuse in anorexia nervosa and bulimia nervosa: A feminist psychodynamic approach. International Journal of Eating Disorders, 15, 305 319. Martin, C. K., Williamson, D. A. & Thaw, J. M. (2000). Criterion validity of the multiaxial assessment of eating disorders symptoms. International Journal of Eating Disorders, 28, 303 310 Oxford Dictionary (z.d.). Geraadpleegd op 22 November 2010, van http://www.oxforddictionaries.com. Pyle, R.L., Mitchel, J.E. & Eckert, E.D. (1981). Bulimia: A report of 34 cases. Journal of Clinical Psychiatry, 42, 60-64. 20

Rodriguez, M., Perez, V. & Garcia, Y. (2005). Impact of traumatic experiences and violent acts upon response to treatment of a sample of Colombian women with eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 37, 299 306. Rorty, M., Yager, J. & Rossotto, E. (1994). Childhood sexual, physical and psychological abuse in bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 151, 1122 1126. Treasure, J., Claudino, A.M. & Zucker, N. (2010). Eating Disorders. The Lancet, 375(9714), 583-593. Thompson, K.M. & Wonderlich, S.A. (2004). Child Sexual Abuse and Eating Disorders. In J.K. Thompson (Ed.), Handbook of eating disorders and obesity (pp. 679-694). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons. Williamson, D., Thompson, T., Anda, R., Dietz, W., Felitti, V. (2002). Body weight and obesity in adults and self-reported abuse in childhood. International Journal of Obesity, 26, 1075 1082. Wonderlich, S. A., Brewerton, T.D., Jocic, Z., Dansky, B. S., Abbott,D.W. (1997). Relationship of childhood sexual abuse and eating disorders. Journal of American Academy Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1107 1115. 21