The game is about saving lives

The game is about saving lives Een onderzoek naar de succesfactoren bij het invoeren van nieuwe (repressieve) procedures binnen de brandweer M.Krisman November 2005

Voorwoord Ik wil deze scriptie allereerst opdragen aan Christina en Rick. Zij hebben zichzelf, zonder te klagen, weggecijferd tijdens de vele periodes dat ik bezig was dit onderzoek op papier te zetten. Zonder hun fysieke en mentale steun was het schrijven van de scriptie mogelijk een veel zwaardere opgave geworden. Verder dank ik een ieder die door zijn of haar steun een steentje heeft bijgedragen aan de totstandkoming van deze scriptie. Een speciale dank gaat uit naar mijn decaan, Hans van de Kar. Hij heeft door zijn tips en trucs ervoor gezorgd dat dit onderzoek het vereiste niveau heeft bereikt. Tot slot draag ik dit onderzoek op aan de hulpverleners die ons in the line of duty ontvallen zijn. Fallen but not forgotten 2

Samenvatting Waarom gebruiken de brandweren in Nederland geen repressieve ventilatie tijdens een inzet? Deze vraag is mij de afgelopen jaren meerdere malen gesteld. Een duidelijk antwoord moest ik steeds schuldig blijven. Dit gegeven en het feit dat in de afgelopen jaren andere procedures wel succesvol zijn ingevoerd was voor mij de aanleiding voor het schrijven van deze scriptie. Waarom wordt de ene procedure omarmd terwijl de andere niet of nauwelijks de kans krijgt om binnen brandweer Nederland geïntroduceerd te worden? En hoe zou dit bij andere operationele diensten zijn? Naast twee brandweerprocedures (repressieve ventilatie en methode Kusters) is ter vergelijking ook gekeken hoe de politie en de GHOR met het doorvoeren van veranderingen op repressief gebied omgaan. Bij de politie is het proces van invoering van solosurveillance nader onderzocht. En bij de GHOR is introductie van de Officier van Dienst Geneeskundig beschreven. De centrale onderzoeksvraag luidt; Wat zijn de belangrijkste kritische succesfactoren bij het geslaagd invoeren van repressieve procedures binnen de brandweer? In eerste instantie zijn het SRK-model van Rasmussen en de theorie van Klein over intuïtie versus vastleggen van werkwijzen gehanteerd om nader in te gaan op nut en noodzaak van procedures. En de gevolgen van het invoeren van procedures op de werkwijze van hulpverleners. Per organisatie is vervolgens het lerend vermogen bekeken. Waarbij de opname van de nieuwe procedure in de verplichte les en leerstof, indien van toepassing, een kritische succesfactor is. Theorieën over verandermanagement van Wissema et al en Cozijnsen zijn gebruikt als rode draad voor het onderzoek. Dit is een bewuste keuze geweest om het onderzoek af te bakenen. Door deze keuze zijn andere theorieën, bijvoorbeeld van De Caluwé of Graves buiten beschouwing gebleven. Per organisatie is de veranderingssituatie vastgesteld. Opvallend is de matige score van de brandweer op dit onderdeel. De andere organisaties bevinden zich duidelijk in een betere uitgangspositie. Volgens de theorie moet vervolgens de veranderstrategie gekozen worden. Het blijkt echter dat in zowel de door Wissema onderzochte cases als de cases die ik heb onderzocht geen expliciet geformuleerde strategie gehanteerd is. Wel is vastgesteld dat er belangrijke onderdelen zijn (kritische factoren) die de kans op slagen van een verandering bepalen. Met behulp van de aangehaalde theorieën wordt aannemelijk gemaakt dat vooral het ontbreken van de Sense of urgency in het veld het doorvoeren van een verandering in de weg staat. Er zit als het ware niemand te wachten op de verandering omdat de noodzaak er ogenschijnlijk niet is. Verder wordt uiteengezet dat een gebrek aan communicatie en het ontbreken van een echt boegbeeld (de promotor die het product met verve aan de man weet te brengen) redenen zijn waarom veranderingen niet slagen. 3

Ook is gekeken naar de invloed van groupthink op veranderingen. Deze is minimaal en als zodanig geen kritische succesfactor. Groupthink is sterker naarmate de groep hechter is en zorgt daardoor wel voor vertraging in het proces. De inzet van ambassadeurs, bij voorkeur op het laagst leidinggevende niveau, die de verandering uitdragen zijn wel als een kritische succesfactor te bestempelen. Ze hebben een sterke invloed op de mate van optreden van groupthink. Tot slot kom ik tot een aantal aanbevelingen. Om het beperkt lerend vermogen van de brandweer positief te beïnvloeden stel ik voor de middelen beschikbaar te stellen die benodigd zijn bij het opstarten van een landelijk kennisnetwerk. Stel vervolgens per verandering landelijke boegbeelden aan, bij voorkeur op het niveau van de raad van regionaal commandanten. De laatste aanbeveling is het starten van een onderzoek naar de drijvende kracht achter het conservatisme binnen de brandweer. Vooral omdat ik tijdens dit onderzoek ben gaan geloven dat door deze cultuur brandweer Nederland niet of nauwelijks veranderbaar is. 4

Inhoud: 1. Inleiding 6 1.1. Aanleiding tot het onderzoek 6 1.2. Probleemstelling 7 1.3. Methode van onderzoek 7 1.4. Verantwoording en beperkingen 7 1.5. Scriptieopbouw 8 2. Theorie over verandermanagement 9 2.1. Inleiding 9 2.2. Procedures en twijfels? 9 2.3. Veranderen, de theorie nader bekeken 10 2.3.1. De uitgangs- of veranderingssituatie 11 2.3.2. De veranderstrategie 13 2.3.3. Uitwerking aanbevelingen 14 3. Repressieve procedures bij de brandweer 17 3.1. Inleiding 17 3.2. De nieuwe kijk op technische hulpverlening, ofwel de methode Kusters 18 3.2.1. Inleiding 18 3.2.2. De methode Kusters 18 3.2.3. Introductie van de methode Kusters 20 3.3. Repressieve brandventilatie 21 3.3.1. Inleiding 21 3.3.2. Repressieve brandventilatie 21 3.3.3. De introductie van repressieve brandventilatie 23 3.4. Analyse 24 3.4.1. De veranderingssituatie 27 3.4.2. De veranderstrategie 29 4. De politie en de GHOR: solosurveillance en de OvDG 32 4.1. De politie in Noord-Holland Noord 32 4.1.1. Inleiding 32 4.1.2. Solosurveillance 32 4.1.3. De introductie van solosurveillance 32 4.2. De GHOR in Noord-Holland Noord 33 4.2.1. Inleiding 33 4.2.2. De Officier van Dienst Geneeskundig (OvDG) 34 4.2.3. De introductie van de OvDG 34 4.3. Analyse 35 4.3.1. De veranderingssituatie 35 4.3.2. De veranderstrategie 36 5. Vergelijkende analyse 39 6. Conclusies en aanbevelingen 41 6.1. Inleiding 41 6.2. Conclusies 41 6.3. Aanbevelingen 42 Nawoord 44 Bijlagen: 1. Literatuurlijst 2. Lijst geïnterviewden 3. Vragenlijst 5

Hoofdstuk 1. Inleiding 1.1 Aanleiding tot het onderzoek Waarom doen we de dingen binnen de brandweer zoals we ze doen? Als brandweerinstructeur heb ik de afgelopen jaren verschillende keren trainingen/les gegeven in Moreton in Marsh (Engeland) en Revingen (Zweden). Uiteraard kan dat niet zonder in aanraking te komen met de lokale brandweer en de door hen gehanteerde systemen en procedures. Gesprekken over systemen en procedures leiden wederzijds tot nieuwe inzichten in brandbestrijdingstechnieken. Eén vraag kwam de afgelopen jaren dikwijls terug: Waarom gebruiken de brandweren in Nederland geen repressieve ventilatie tijdens een inzet? Een duidelijk antwoord hierop moest ik (tot mijn spijt) steeds schuldig blijven. Dit gegeven en het feit dat in de afgelopen jaren andere procedures wel succesvol zijn ingevoerd is de aanleiding voor deze scriptie. Waarom wordt de ene procedure omarmd terwijl de andere niet of nauwelijks de kans krijgt om binnen brandweer Nederland geïntroduceerd te worden? Het SRK-model van Rasmussen en de theorie van Klein over intuïtie versus vastleggen van werkwijzen zijn gebruikt om nader in te gaan op nut en noodzaak van procedures. En de gevolgen van het invoeren van procedures op de werkwijze van hulpverleners. De theorieën over verandermanagement van Wissema et al en Cozijnsen zijn vervolgens gebruikt om een antwoord op de bovengenoemde vraag te vinden. Ook is aan de hand van twee voorbeelden gekeken hoe andere, vergelijkbare operationele diensten (politie en GHOR), met het doorvoeren van veranderingen op repressief gebied omgaan en of er significante verschillen bestaan. Met behulp van de aangehaalde theorieën wordt aannemelijk gemaakt dat vooral het ontbreken van de Sense of urgency in het veld het doorvoeren van een verandering in de weg staat. Er zit als het ware niemand te wachten op de verandering omdat de noodzaak er ogenschijnlijk niet is. De (toekomstige) voordelen van de verandering vindt men dan niet opwegen tegen de (nu ervaren) nadelen. Ook wordt uiteengezet dat voorts een gebrek aan communicatie en het ontbreken van een echt boegbeeld (de promotor die het product met verve aan de man weet te brengen) belangrijke redenen zijn waarom veranderingen niet slagen. 6

1.2 Probleemstelling In dit onderzoek is gekeken naar de factoren die bepalend zijn voor het welslagen van de invoering van een repressieve procedure binnen de brandweer. Het uiteindelijke doel is de brandweer in Nederland in de toekomst waar mogelijk ondersteuning te bieden bij het doorvoeren van veranderingen. De centrale vraagstelling luidt: Wat zijn de belangrijkste kritische 1 succesfactoren bij het geslaagd invoeren van repressieve procedures binnen de brandweer? Om tot een antwoord op deze centrale vraag te komen zijn de volgende deelvragen geformuleerd: 1. Welke procedures zijn geslaagd ingevoerd? 2. Welke procedures zijn (nog) niet ingevoerd? 3. Hoe verliep de besluitvorming bij beide processen? 4. Zijn de brandweren in Nederland te beschouwen als lerende organisaties? 5. Wat is er te leren van veranderprocessen in andere hulpverleningsorganisaties, als politie en GHOR? 1.3 Methode van onderzoek Het onderzoek is gebaseerd op twee onderdelen, document- en literatuurstudie en diverse interviews met werknemers van hulpverleningsorganisaties. Om de deelvraag over vergelijkbare organisaties te beantwoorden is de binnenlandstage grotendeels gebruikt. Doorgebracht bij de politie en de GHOR in de regio Noord-Holland Noord werd een tweeledig doel gehaald. Als eerste werden de beide organisaties bezocht om een goede indruk te krijgen van werkwijzen, gehanteerde processen en organisatiestructuur. Het voordeel van het doorbrengen van de stage in de eigen regio zal zich ten tijde van een grootschalig incident hopelijk openbaren. Het tweede doel was de mogelijkheid om interviews af te nemen met personen die nauw betrokken zijn geweest bij recentelijk ingevoerde repressieve procedures binnen beide organisaties. 1.4 Verantwoording en beperkingen Op het moment dat duidelijk was dat verandermanagement en de bijhorende theorieën gebruikt zouden worden om de centrale vraag te beantwoorden werd de afbakening van het onderzoek de belangrijkste hindernis in de voorbereiding op de literatuurstudie. Het zoekwoord verandermanagement in Google levert een groot aantal hits op. Met de keuze voor Wissema et al, en Cozijnsen is de nadruk gelegd op een technische benadering van het probleem. Dit impliceert geenszins dat andere theorieën niet van toepassing zouden kunnen zijn. De theorie van de Caluwé bijvoorbeeld, waarbij de essentie is dat de voorkeur van de individuele mens voor een bepaalde vorm van veranderen is vertaald in een kleurenmodel. Of het waardensysteem van Graves waarbij de drives centraal 1 Kritische succesfactor is een factor die van doorslaggevend belang is bij het bereiken van een bepaald doel, R. Hulst, F. de Klerk, R. Kleine, C. Michel en M.Krisman, Presentatie syndicaat 4, oktober 2004. 7

staan, zijn mogelijk interessante invalshoeken om veranderen meer vanuit het cultuuraspect te verklaren. Cultuur is mijns inziens zeker een factor die mede bepalend is voor het wel of niet geslaagd doorvoeren van een verandering. Naast Graves en de Caluwé kan het onderzoek van J. van den Berkmortel 2 als basis worden gebruikt bij een eventueel vervolgonderzoek naar de invloeden van cultuur op veranderingen binnen de hulpverleningsorganisaties. Zijdelings zal ik overigens met behulp van het fenomeen groupthink van Irving Yanis ook de meer menselijke kant van veranderingen aanstippen. 1.5 Scriptieopbouw De theorieën van Wissema et al en Cozijnsen zijn in hoofdstuk 2 kort weergegeven. In hoofdstuk 3 worden de brandweercases, Nieuwe kijk op technische hulpverlening (Methode Kusters) en het gebruik van repressieve brandventilatie nader beschouwd aan de hand van de theorieën uit hoofdstuk 2. De antwoorden op de deelvragen 1, 2, 3 en 4 komen in dit hoofdstuk aan bod. In hoofdstuk 4 worden de deelvragen 1 en 5 beantwoord aan de hand van een tweetal procedures bij de collega hulpverleningsdiensten. De analyse en de vergelijking zijn in hoofdstuk 5 weergegeven waarna in hoofdstuk 6 de belangrijkste uitkomsten en conclusies zijn samengevat. 2 Over Blauwe meetbuisjes, de sporen vernietigingsdienst en andere wezens, ir. J. van den Berkmortel, scriptie MCDM leergang 6, 2004 8

Hoofdstuk 2. Theorie over verandermanagement 2.1 Inleiding De introductie van een nieuwe procedure is te beschouwen als een verandering. Bijvoorbeeld een inhoudelijke verandering in de wijze van werken, of in de manier van optreden tijdens incidenten. In dit hoofdstuk worden aan de hand van enkele theorieën de belangrijkste factoren nagegaan die de kans op succesvol invoeren/doorvoeren van een verandering bepalen. 2.2 Procedures en twijfels? Het gebruik van strak vastgelegde procedures is gemeengoed binnen de hulpverleningswereld. Positief bekeken zijn procedures bedoeld om het optreden bij incidenten zo goed als mogelijk te laten verlopen en om de kans op het maken van fouten te minimaliseren. Een meer cynische kijk is dat door het vastleggen van procedures men ingedekt is als één en ander fout gaat. Volgens het SRK-model van Rasmussen is er een relatie tussen menselijk gedrag en menselijk falen. 3 Skill-based gedrag, het uitvoeren van opdrachten op basis van routine, gebruik maken van de automatische piloot zonder bewust te sturen. Falen op dit niveau wordt aangeduid met skill-based-errors. Rule-based gedrag, afwijkingen van de normale routine vragen om een bewuste keuze. Deze keuze vindt plaats aan de hand van beschikbare regels en/of procedures. Fouten op dit niveau, rule-based-errors zijn vaak gebaseerd op onvolkomenheden of tegenstrijdigheden in procedures. Knowledge-based gedrag, de situatie is dusdanig afwijkend dat procedures en/of regels niet voorhanden of bruikbaar zijn. De knowledge-based errors komen voort uit een gebrek aan kennis, inzicht over de ontstane situatie. Als het SRK-model wordt vertaald naar de dagelijkse praktijk ligt het voor de hand zoveel mogelijk voorzienbare werkzaamheden terug te brengen tot het skill-based niveau. In ieder geval heeft vastleggen in regels/procedures de voorkeur, vanuit het procedure-denken, boven het terugvallen bij incidenten op knowledge-based gedrag. Bovenstaande lijkt wijs en pleit voor de invoering van meer procedures. Een kanttekening bij alles vastleggen in procedures is dat het gedrag van de mens zeker ook zal veranderen. Van de hulpverlener wordt verwacht dat die zich houdt aan de procedure. Dezelfde hulpverlener moet echter ook vaak onderkennen dat de procedure ontoereikend is en vervolgens beslissingen nemen op basis van kennis en ervaring (knowledge-based gedrag). Er zijn immers situaties denkbaar waarbij men te lang vasthoudt aan procedures terwijl oplossingen gezocht moeten worden die afwijken van de voorgeschreven regels/procedures. De theorie van Klein 4 over intuïtieve besluitvorming ondersteunt de noodzaak tot het maken 3 Classification system for reporting events involving human malfunctions, Rasmussen et al,1981 4 Intuïtie in het werk, G.Klein, Utrecht, 2003 9

van de overstap. Klein zegt feitelijk dat het nemen van besluiten (onder tijdsdruk) gebaseerd is op een mentale simulatie van het probleem waarbij de oplossing wordt gekozen aan de hand van herkenning. Als herkenning uitblijft, moet de overstap naar knowledge-based gedrag worden gemaakt. Volgens Reason 5 zijn mensen echter geneigd te blijven werken op een zo laag mogelijk niveau ook als er zich problemen voordoen. Hierdoor zou de overstap van skill-based naar rule-based wel voor de hand liggend zijn, de volgende stap naar knowledge-based echter niet. Hardnekkig vasthouden aan procedures is het gevolg, mogelijk ingegeven door vertroebelde of foute patroonherkenning. Dit mechanisme heeft als resultaat dat men nog functioneert op routinesturing, terwijl het geen routineklus meer is, waardoor de kans op fouten alleen maar toeneemt. Er is hier sprake van een procedureparadox, meer procedures is meer sturing maar geeft in uitzonderingsituaties een verhoogde foutenkans door de hardnekkigheid waarmee vastgehouden wordt aan procedures. 2.3 Veranderen, de theorie nader bekeken. Een verandering begint bijna als vanzelfsprekend met een startfase, in deze fase is er altijd sprake van een initiator/innovator. 6 Deze initiator kan zijn een individu, een groep of een afdeling die het verander- of vernieuwingstraject in gang zet en als het ware het product aan de man moet brengen. De tegenpolen van de initiatoren zijn de laggards. Waar de initiator de vernieuwer is zijn de laggards degene die nauwelijks enthousiast te krijgen zijn voor de op handen zijnde verandering. Gedurende een veranderingsproces komen beide groepen onherroepelijk in beeld. Innovatoren moeten zorgen voor voldoende draagvlak voor het veranderproces. Dit wordt genoemd het adoptiegedrag, of in welke mate zijn mensen bereid om vernieuwingen te accepteren. De macht om een verandering door te voeren hangt niet alleen af van de formele positie en bevoegdheden van een innovator binnen het bedrijf, maar ook vooral van zijn/haar sociale wisselgeld. De geschiedenis van een persoon binnen de organisatie, de reputatie, kennis en het relatienetwerk bepalen grotendeels de slagingskans van veranderingen. Los van de kwaliteiten van de innovator zal een verandering altijd op een zekere mate van weerstand stuiten, waarbij de oorzaak van deze weerstand vaak wordt gezocht in de mensen die niet zouden willen veranderen. Om iets te kunnen veranderen zou dus in ieder geval de bereidheid van de medewerkers om te veranderen aanwezig moeten zijn. Wissema et al, 7 zegt echter over deze bereidheid van medewerkers tot veranderen; de mate van veranderingsbereidheid van werknemers vormt geen knelpunt bij het doorvoeren van veranderingen. Weerstand tegen verandering komt niet voort uit onveranderbare karaktereigenschappen maar uit onbegrip over wat men wil, waarom en hoe. 5 Human Error, J. Reason, Cambridge, 1990 6 Veranderingsmanagement, A.J. Cozijnsen, stichting Teleac/NOT, Hilversum 1996 7 Angst voor veranderen? een mythe! Of: Hoe u de veranderingsbereidheid op de werkvloer vergroot, J.G. Wissema, H.M. Messer, G.J. Wijers, Van Gorcum, Assen 1986, pagina 10 10

Uit het empirisch onderzoek door Wissema et al, blijkt dat de veranderingsbereidheid van werknemers zo groot is als de mate waarin zij worden gemotiveerd. Het behoeft hierbij geen betoog om vast te stellen dat de motivatie sterk beïnvloed wordt door de aanleiding tot het veranderproces. De motivatie om te veranderen neemt toe naarmate de behoefte tot veranderen, de Sense of urgency, sterker gevoeld wordt door de werknemers binnen de organisatie. Met een zekere mate van Sense of urgency is de veranderaar verzekerd van een sterk adoptiegedrag en zijn er minder laggards aanwezig, danwel is hun invloed op het veranderproces minder groot. 2.3.1 De uitgangs- of veranderingssituatie De veranderingsbereidheid van de mensen wordt naast de Sense of urgency door een aantal andere factoren beïnvloed. De belangrijkste factoren voor positieve beïnvloeding zijn volgens Wissema, et al: - vertrouwen vooraf - voldoende gewenningstijd - een gedegen technische voorbereiding - informatie en communicatie - goede contacten tussen medewerkers en management - bijsturingmogelijkheden tijdens de rit - de aanwezigheid van duidelijke doelstellingen - duidelijke uitspraken over werkgelegenheidseffecten - bij voorkeur één verandering tegelijkertijd. Negatieve beinvloedingsfactoren zijn: - het deel uitmaken van een grotere organisatie - complexe organisatiestructuren - heterogeniteit in de kwaliteit en de aard van het management - de aanwezigheid van cultuurkloven binnen de organisatie - te lange onzekerheid over al dan niet doorgaan van het proces - het wekken van te hoge verwachtingen. Uit de opsomming van de belangrijkste positieve en negatieve invloeden op de veranderingsbereidheid zijn aanbevelingen (do s en don ts) gedistilleerd die toegepast worden om een veranderingsproces te doen slagen. Een primaire aanbeveling, een do, luidt; Analyseer zorgvuldig in wat voor uitgangssituatie de organisatie zich bevindt en wat de aard van de verandering is. 8 Als dit is vastgesteld dient vervolgens bewust een veranderstrategie gekozen te worden die het best passend is bij de geanalyseerde veranderingssituatie. Om de veranderingssituatie te bepalen maak ik gebruik van de door Cozijnsen 9 gehanteerde theorie over veranderen. 8 Angst voor veranderen? een mythe! Of: Hoe u de veranderingsbereidheid op de werkvloer vergroot, J.G. Wissema, H.M. Messer, G.J. Wijers, Van Gorcum, Assen 1986, pagina 13 9 Veranderingsmanagement, A.J. Cozijnsen, stichting Teleac/NOT, Hilversum 1996 11

Cozijnsen geeft aan dat een veranderingsproces uit 5 fasen bestaat, dit zijn; 1 De startfase. 2 De doelbepalingsfase. 3 De ontwikkelingsfase. 4 De invoeringsfase. 5 De evaluatiefase. In de startfase is het van belang om de veranderingssituatie goed in beeld te krijgen, dit is bepalend voor de te kiezen veranderingsstrategie. De veranderingssituatie wordt bepaald door de veranderingsnoodzaak, het veranderingsvermogen van de organisatie en de veranderingsgeschiedenis. Om de verschillende veranderingssituaties (met bijbehorende noodzaak) weer te geven hanteert Cozijnsen de volgende indeling: visie 1 2 mogen -------------------------------------- ---------------------------------------moeten 3 4 pijn fig.1 Veranderingsmanagement, A.J. Cozijnsen, stichting Teleac/NOT, Hilversum 1996 In kwadrant 1 is binnen de organisatie voldoende gelegenheid om de medewerkers alle ruimte te bieden in het veranderingsproces. Binnen kwadrant 3 is er bij helder gestelde kaders ook genoeg ruimte om de veranderingen aan te pakken. In kwadranten 2 en 4 wordt de ruimte voor de medewerkers steeds geringer en de eisen die gesteld worden aan de leiderschapskwaliteiten steeds groter. Het 4 e kwadrant valt het best te kwalificeren als crisismanagement. De veranderingssituatie kan dus zeer uiteenlopend zijn. Grofweg is er sprake van twee hoofdvarianten, - de situatie waarbij de verandering onder grote tijdsdruk plaats moet vinden en waar de top sterk sturend is, of - het proces dat grotendeels vrijwillig plaatsvindt, waarbij de tijdsdruk ontbreekt en initiatieven vanuit de medewerkers meegenomen worden. Naast de al genoemde veranderingsnoodzaak zijn het veranderingsvermogen van de organisatie en de veranderingsgeschiedenis bepalend voor het vaststellen van de veranderingssituatie. Hoe groot is het vermogen van de organisatie/afdeling om te kunnen veranderen? Het veranderingsvermogen van een organisatie is van grote invloed op het wel of niet slagen van een verandering. Dit vermogen moet aan het begin van een veranderingsproces ingeschat worden zodat de mate van haalbaarheid vastgesteld is. Als voorbeeld van dit vermogen kan worden gedacht aan: Zal de verandering een bedreiging vormen voor de 12

zittende machthebbers? Of: Zijn er voldoende leidinggevenden die de verandering kunnen en willen trekken?. Hoe luidt de verandergeschiedenis van deze organisatie? Met verandergeschiedenis wordt bedoeld de eerdere verandertrajecten die een organisatie doorlopen heeft en vooral de successen die daarmee behaald zijn. Eerdere successen zorgen voor een groter adoptiegedrag dan mislukkingen waarbij er mogelijk sprake is van een grote mate van verandermoeheid. Of een veranderingssituatie vanaf het begin er goed of slecht uitziet kan nu aan de hand van de onderstaande figuur bepaald worden: Fig.2 Veranderingsmanagement, A.J. Cozijnsen, stichting Teleac/NOT, Hilversum 1996 2.3.2 De veranderstrategie Nu de veranderingssituatie bepaald is wordt de veranderstrategie gekozen. Het door Wissema et al, uitgevoerde onderzoek naar toegepaste veranderstrategieën toont aan dat de managementteams van alle onderzochte organisaties geen expliciet geformuleerde veranderstrategieën hanteerden. Wel komt Wissema tot de conclusie dat een goede veranderstrategie in ieder geval de volgende kenmerken in zich moet hebben: - zaken worden van te voren in de week gelegd - doel van de verandering is volstrekt duidelijk - er is een echte communicatie-intentie en een goede procedure daarvoor - er zijn inspraak- en bijsturingmogelijkheden 13

- veranderingen worden in hun geheel uitgevoerd met een volledige terugkoppeling naar de betrokkenen - mensen krijgen ruimte om aan veranderingen mede een eigen invulling te geven. Het management geeft daarbij een kader aan. De opgesomde kenmerken die een toegepaste veranderstrategie moet bevatten zijn vertaald in aanbevelingen. Uit het onderzoek van Wissema blijkt dat deze aanbevelingen wel zijn toegepast door de managementteams van de onderzochte organisaties bij hun veranderprocessen. 2.3.3 Uitwerking aanbevelingen De belangrijkste aanbevelingen van Wissema zijn in twee hoofdgroepen te verdelen: 1 Communicatie en informatieoverdracht. - Stel vooraf een werkplanning op, niet alleen voor de technische voorbereiding en uitvoering maar ook voor de informatieoverdracht. - Communiceer regelmatig over de voortgang en de algemene lijn van het proces. Maak de medewerkers deelgenoot van successen en teleurstellingen. Wees bereid fouten toe te geven. - Als er onderweg moeilijkheden ontstaan, dient er overgeschakeld te worden naar een hogere informatie intensiteit en is het niet zonder meer nodig om het proces te vertragen of te verdunnen. 2 Technische en organisationele implementatie. - Let erop dat het vertrouwen vooraf en tijdens de rit aanwezig is en gehandhaafd blijft en zorg voor goede persoonlijke contacten. (Dit wordt getypeerd als de belangrijkste aanbeveling). - Draag zorg voor een goede technische voorbereiding en besteed aandacht aan opleidingszaken. Maak de taken duidelijk en benut de kwaliteiten van de mensen. - Besteed aandacht aan het lagere- en middenkader, dit zijn vaak de scharnierpunten van het veranderingsproces. - Maak zo mogelijk gebruik van het systeem van multidisciplinaire teams voor verandering en vernieuwing. - Beperk als het mogelijk is tot één veranderingsproces tegelijkertijd. De meest in het oog springende aanbevelingen worden onderstaand nader uitgewerkt. Zorg voor een werkplanning; niet alleen voor de technische voorbereiding en uitvoering maar ook voor de informatieoverdracht. 10 Als een organisatie voor een grote verandering staat, zal men zich een navenant grote informatie-inspanning moeten getroosten. 11 Deze aanbevelingen zeggen naast het uitzetten van een tijdspad (wat wil je wanneer bereiken) voornamelijk iets over het communicatietraject. 10 Angst voor veranderen? een mythe! Of: Hoe u de veranderingsbereidheid op de werkvloer vergroot, J.G. Wissema, H.M. Messer, G.J. Wijers, Van Gorcum, Assen 1986, pagina 13 11 idem 14

Een goed doortimmerde communicatie/informatie strategie, waarbij dakpansgewijs informatie verstrekken de voorkeur verdient, vormt de basis van het succes. De dakpanmethode houdt in dat ieder nieuw stuk informatie begint met een deel van de eerder verstrekte informatie waar de nieuwe informatie op aan sluit. (Kracht zit in de herhaling). Wissema et al, concludeert verder dat de communicatie in het algemeen, maar meer nog specifiek tussen management en werkvloer, het grote probleem blijkt te zijn bij veranderingsprocessen. Alle door Wissema et al, onderzochte organisaties hebben zich verkeken op het communicatieonderdeel van de veranderingsprocessen. Vaak wordt door het management gedacht dat als men zelf een duidelijk inzicht heeft in het waarom van de verandering en men dit op goede wijze communiceert, de inzichten daarmee overgedragen zijn op de werknemers. Er wordt dan echter voorbijgegaan aan het feit dat de informatiecircuits van de medewerkers vaak andere zijn dan die van het management. Met als gevolg verkeerde veronderstellingen, indianenverhalen, geruchtenstromen, etc. die een eigen leven gaan leiden en waar een veranderproces op zijn minst hinder van ondervindt. Vaak in de vorm van, al dan niet terecht, opgebouwde weerstand. Wissema geeft verder aan dat het deel uitmaken van een grotere organisatie een negatieve invloed heeft op een veranderproces. Bij het opstellen van een informatiestrategie moet rekening worden gehouden met de constatering dat het doorwerken van verstrekte informatie binnen grote groepen meer tijd nodig heeft dan binnen kleine groepen. Volgens Wissema et al, is er geen specifieke verklaring voor anders dan dat er in iedere onderzochte casus sprake was van het optreden van dit vertragingseffect. Wellicht is een andere verklaring het fenomeen Groupthink. Behoren bij een groep is belangrijker dan het hebben van een eigen mening. 12 De Amerikaanse psycholoog Irving Janis heeft het fenomeen groupthink voor het eerst in 1972 geïntroduceerd. 13 De bijbehorende definitie was dat: groupthink het verschijnsel is dat een groep mensen veel minder intelligent kan zijn dan de afzonderlijke individuen van de groep. Dat verschijnsel kan ontstaan als de groep wordt bedreigd, door overenthousiasme, of door beide. De leden van de groep zijn in die toestand onbereikbaar voor waarschuwingen van buiten. De afsluiting van informatie van buitenaf treedt bij groupthink spontaan en volkomen onbewust op. Wanneer een hechte groep van bij elkaar horende mensen ineens bang wordt voor een informatiestroom uit hun omgeving, dan kiest dat hechte systeem soms voor de eenvoudigste en snelste oplossing voor die onplezierige situatie, door de hele groep af te sluiten voor die informatie. Hoe hechter de groep hoe sterker het optredende verschijnsel daarbij is. 14 Let erop dat het vertrouwen vooraf en tijdens de rit aanwezig is en gehandhaafd blijft en zorg voor goede persoonlijke contacten. 15 Deze belangrijke aanbeveling is eigenlijk gericht aan de innovator of meer nog aan het boegbeeld (de promotor) van de verandering. Zijn eerder gerefereerde wisselgeld moet mede zorgdragen voor een sterke vertrouwensrelatie met de mensen die de verandering uiteindelijk moeten accepteren. Hoe sterker het vertrouwen hoe groter ook de olievlekwerking die er vanuit zal gaan en daarmee zal ook de kans op succes toenemen. 12 Module Risico en Veiligheid, Jop Groeneweg & Patrick Hudson, 2005 13 idem 14 Groupthink, A. Fellendans, het Internet, mei 2001 15 Angst voor veranderen? een mythe! Of: Hoe u de veranderingsbereidheid op de werkvloer vergroot, J.G. Wissema, H.M. Messer, G.J. Wijers, Van Gorcum, Assen 1986, pagina 13 15

Een volgende aanbeveling die gerelateerd is aan vertrouwen en olievlekwerking is, Besteed aandacht aan het lagere- en middenkader, dit zijn vaak de scharnierpunten van het veranderingsproces 16 Uit het onderzoek komt duidelijk naar voren dat het laagst leidinggevende niveau een cruciale rol speelt bij het doorvoeren van veranderen. De problemen die naar voren komen bij het uitvoeren/doorvoeren van de verandering zijn hier het sterkst voelbaar. Wissema maakt zich ook sterk om juist in deze laag te investeren ten behoeve van het welslagen van een verandering. Zijn de beschreven algemene theorieën over veranderen nu toepasbaar op het doorvoeren van veranderingen op repressief gebied? De hierna volgende analyse begint met het vaststellen of de gehanteerde casus een procedure is en in welke mate er sprake is van lerend vermogen binnen de organisatie van de betreffende casus. Per organisatie worden achtereenvolgens de veranderingssituatie en de mate waarin er sprake was van een Sense of urgency bepaald. Daarna worden de toegepaste communicatie en informatieoverdracht en de wijze waarop de technische en organisationele implementatie plaats heeft gevonden nader bekeken. Deze onderdelen zijn getypeerd als de belangrijkste onderdelen van de toegepaste veranderstrategie. Ook is invloed van het fenomeen groupthink binnen de betreffende organisaties onderzocht. In het volgende hoofdstuk worden een tweetal cases binnen de brandweer besproken. In hoofdstuk 4 komen vervolgens de cases van de politie en de GHOR aan bod. In hoofdstuk 5 zijn de uitkomsten van de analyse van de behandelde cases onderling vergeleken waarna in hoofdstuk 6 de conclusies zijn samengevat. 16 Angst voor veranderen? een mythe! Of: Hoe u de veranderingsbereidheid op de werkvloer vergroot, J.G. Wissema, H.M. Messer, G.J. Wijers, Van Gorcum, Assen 1986, pagina 13 16

Hoofdstuk 3. Repressieve procedures bij de brandweer Procedures zijn er om de domme te leiden en de wijze te sturen 17 3.1 Inleiding De brandweer in Nederland is van oudsher een organisatie werkend met procedures. Vooral op repressief gebied zijn er door de jaren heen vele procedures bedacht, uitgewerkt en geïmplementeerd. Verschillende geïntroduceerde procedures zijn overgenomen door de korpsen en zorgden voor een verbetering van de tot dat moment bestaande werkwijzen. Een nieuwe procedure zorgt veelal voor de nodige commotie binnen een korps. Veranderingen brengen per definitie weerstand met zich mee. In dit hoofdstuk worden twee voorbeelden van nieuw ontwikkelde procedures beschreven. Aan de hand van de theorie zal vervolgens gekeken worden of er verklaringen te vinden zijn die bepalend zijn voor het geslaagd invoeren van repressieve procedures binnen de brandweer. Een voorbeeld van een geslaagde verandering is de invoering van het werken met ademlucht. De introductie van een apparaat waarbij de brandweermensen onafhankelijk van de buitenlucht konden ademen zorgde voor een revolutie binnen de brandbestrijding. Door gebruik te maken van een ademluchttoestel konden brandweermensen veilig van binnenuit branden bestrijden, de procedure binnenaanval was geboren. Een tweede voorbeeld van een geslaagd ingevoerde procedure is de Methode Kusters, een nieuwe kijk op technische hulpverlening. In de volgende paragraaf (3.2) zal deze methode nader worden toegelicht. In paragraaf 3.3 is repressieve ventilatie nader beschouwd en de introductie ervan beschreven. Repressieve ventilatie wordt van oudsher in diverse landen in de wereld toegepast. Binnen de Nederlandse brandweer is het gebruik van ventilatie tijdens de aanvang van de inzet echter minimaal. Je kunt stellen dat de procedure (nog) niet op grootte schaal gehanteerd wordt in de korpsen in Nederland. Tenslotte worden in paragraaf 3.4 de beide procedures door middel van de theorie uit hoofdstuk 2 geanalyseerd en zijn de bepalende factoren van het veranderingstraject opgespoord. 17 artikel Brandweerland-procedureland, Rein Hulst, Noordwester, Alkmaar april 2005 17

3.2 De nieuwe kijk op technische hulpverlening, ofwel de methode Kusters 3.2.1 Inleiding Redding is door techniek en tactiek zorgen dat een slachtoffer in een zelfde of betere toestand in het ziekenhuis terecht komt dan toen de redding aanving. 18 Op dit moment verslechtert de toestand van één op de vier slachtoffers tijdens een reddingsactie door toedoen van de hulpverleners. 19 Uitspraken als deze leidden in het begin van de jaren 90 tot de introductie van een nieuwe manier van hulpverlening bij verkeersongevallen. De Zuid-Afrikaanse arts Robert Walmsley heeft een methode ontwikkeld die eigenlijk bestaat uit drie kenmerken: - multidisciplinaire samenwerking, (integratie van technische hulpverlening en medisch specialisme). - werken met een vaste teamindeling. - werken met een vaste werkplekindeling. Het bedrijf ICET (International Centre for Extrication Technics) opgericht door Jan Meertens en Robert Walmsley, startte met het geven van cursussen in de nieuwe manier van hulpverlening bij verkeersongevallen. De onderwezen methode was echter niet gebaseerd op het systeem dat in Nederland gehanteerd wordt. Voornaamste verschil met het buitenlandse systeem was de scheiding tussen de rol van de brandweer (technische hulpverlening) en de rol van de ambulancedienst (medisch specialisme). De vertaalslag naar een Nederlands systeem is gemaakt door Cor Kivits (commandant Oisterwijk) en in latere instantie door een ex-icet student (Jack Kusters). De methode, die later in het veld voornamelijk bekend werd als de methode Kusters 20, was geboren. 3.2.2 De methode Kusters De methode Kusters wordt vooral gekenmerkt door een systematische manier van inzetten en is gebaseerd op een van te voren vastgelegde manier van samenwerken tussen de hulpverleningsdiensten. Door gebruik te maken van een vast inzetsysteem bij verkeersongevallen is het mogelijk de werkzaamheden snel en veilig plaats te laten vinden. De basisprincipes van de methode Kusters zijn: 1 multidisciplinaire samenwerking, het systeem functioneert alleen optimaal als alle bij het incident betrokken hulpverleners weten wat ze van elkaar kunnen en mogen verwachten, dus het systeem kennen. 2 Vaste teamindeling, een ieder binnen het team weet wat zijn/haar rol is. 3 Vaste werkplekindeling, er wordt gewerkt met twee zogenaamde werkcirkels. Binnen de cirkels komen alleen diegenen die daar ook daadwerkelijk moeten zijn. 18 Technische en medische Hulpverlening bij ongevallen met beknelling, Robert B.Walmsley RMA, 1995. 19 Dr. Nancy Caroline MD, USA, Technische en medische Hulpverlening bij ongevallen met beknelling, Robert B.Walmsley RMA, 1995, pagina 8 20 Een andere kijk op technische hulpverlening bij verkeersongevallen, Jack Kusters, NIBRA, 1994 18

1) Multidisciplinaire samenwerking, bij een ongeval zijn in ieder geval de politie, de ambulancedienst en de brandweer betrokken. Andere mogelijk betrokkenen zijn bergingsbedrijven, wegenwacht of rijkswaterstaat. Uitgangspunt van samenwerking is dat een ieder weet wat men van elkaar kan en mag verwachten. Inzicht in de werkzaamheden van de andere disciplines zorgt voor onderling begrip en draagt daarmee bij aan het welslagen van de reddingsoperatie. 2) Vaste teamindeling, een vaste teamindeling is noodzakelijk om het aantal hulpverleners in en rond het autowrak te beperken. Hiertoe is voor de brandweer de volgende taakverdeling gekozen: 1 bevelvoerder 1 technisch team (2 personen) 1 beveiliger 1 chauffeur/algemeen assistent 1 gewondenverzorger. 3) Vaste werkplekindeling, de plaats van een verkeersongeval is te vergelijken met een werkplek. De werkplek moet veilig en opgeruimd zijn om overzichtelijk te zijn/worden. Om dit te realiseren worden er twee werkcirkels gemaakt. Binnen de eerste werkcirkel, die loopt op 5 meter rond het ongeval, mogen alleen de hulpverleners komen die ook daadwerkelijk bij de redding betrokken zijn. Binnen de tweede cirkel, op 10 meter rond het ongeval, worden de benodigde gereedschappen en overige hulpmiddelen gelegd. Alle niet direct voor de redding noodzakelijke hulpverleners blijven dus buiten de cirkels. Tenslotte is er nog sprake van een dump. Dit is de locatie waar de verwijderde onderdelen maar ook bijvoorbeeld de persoonlijke bezittingen van een slachtoffer naar toe gebracht worden. Fig.3 Een andere kijk op technische hulpverlening bij verkeersongevallen, Jack Kusters, NIBRA, 1994 19

3.2.3 Introductie van de methode Kusters Deze internationaal bedachte methode voor redding van slachtoffers betrokken bij verkeersongevallen moest in de Nederlandse hulpverleningswereld geïntroduceerd worden. De eerste stap van de introductie werd gezet door ICET. Dit bedrijf begon met het geven van cursussen bedoeld voor een select gezelschap van instructeurs hulpverlening uit het hele land. Zoals gezegd bestonden er verschillen tussen het systeem onderwezen door ICET en de gehanteerde werkwijzen binnen de hulpverleningsdiensten in Nederland. Feitelijk was er bij hulpverlening bij verkeersongevallen tot dan toe geen sprake van een eenduidig landelijke wijze van optreden. De hulpverleningsdiensten, en dan met name de brandweer, hadden de beschikking over diverse soorten redgereedschap. Vaak hing het van plaatselijke omstandigheden af of er onderlinge afspraken met andere hulpverleningsdiensten waren die tot een soort van systeem leiden. Met het uitbrengen in 1994 van het boekje Een andere kijk op technische hulpverlening bij verkeersongevallen 21 is het ICET-systeem toepasbaar gemaakt voor de introductie van een eenduidige werkwijze in Nederland. Door middel van lezingen en demonstraties in de periode van 1994 tot 1996 werden de hulpverleners in het gehele land langzaam warm gemaakt voor de nieuwe methode. De lezingen en demonstraties trokken een breed publiek. Naast brandweer, ambulancediensten en politie zijn hierbij ook derden, zoals bergingsbedrijven en wegenwacht, nauw betrokken geweest. De methode verspreidde zich door deze wijze van verkoop als een olievlek door het land waarbij de zittende hulpverleners als het ware zijn bijgeschoold. Bovenstaande wijze van introductie was niet voldoende om de methode ook bij de nieuwe aanwas te introduceren. Tot dan was Een andere kijk op technische hulpverlening bij verkeersongevallen nog niet opgenomen in de reguliere les -en leerstof, maar werd feitelijk als een extra product aangeboden door het NIBRA. Kortom er was nog steeds sprake van een grote mate van vrijblijvendheid bij het toepassen van de methode. Pas nadat de systematische manier van werken in 1996 in de verplichte, les -en leerstof (in ieder geval in die van de brandweer) was opgenomen kregen ook de nieuw op te leiden hulpverleners te maken met de nieuwe kijk op hulpverlening. Vanaf dat moment zit de methode ingebakken in de reguliere werkzaamheden van de brandweer en overige hulpverleners. Navraag door mij bij diverse brandweerkorpsen leert dat men nu niet beter weet dan dat een ieder in zijn/haar omgeving gebruik maakt van de methode Kusters tijdens het optreden bij verkeersongevallen. Een kritische noot is hier echter op zijn plaats. Het feit dat de methode door een ieder wordt gebruikt zegt niets over de tevredenheid over de methode. Ook zegt het niets over de kwaliteit van degenen die de methode toepassen. Signalen over grote diversiteit in kwaliteit op dit specifieke gebied, met name van de diverse gemeentelijke brandweerkorpsen, worden steeds sterker. Het geven van een verklaring voor de toename van deze kritische signalen valt buiten de scope van dit onderzoek. 21 Een andere kijk op technische hulpverlening bij verkeersongevallen, Jack Kusters, NIBRA, 1994 20