Print Form ToestemmingsformulierNederlandseHersenbank Voorvertegenwoordigersvanwilsonbekwamepersonen Nietinvullen Codicilcode: Codicilnummer: Naamdonor Man Vrouw Voornamen Geboortedatum Naamverblijfplaats donor(verpleeghuise.d. indienvantoepassing) Postcode,woonplaats Telefoonnummer Klinischediagnose Naambehandelendarts Ikhebdeinformatiefolder'HersendonatieaandeNederlandseHersenbank'overdeprocedurevandonatievan weefsel aan de Nederlandse Hersenbank gelezen en begrepen. Ik teken deze toestemmingsformulieren als vertegenwoordigervandebetrokkenwilsonbekwamepersoon,omdathij/zijblijvendnietinstaatisomdeop zijn/haarbevattingsvermogenafgestemde informatie te begrijpennaar de mate dievoorhetnemenvanhet besluittotdonatievanweefselaanwetenschappelijkonderzoeknoodzakelijkis.hetismijnietbekenddatde wilsonbekwame, voor het intreden van wilsonbekwaamheid, bezwaar heeft geuit dan wel een geloofsovertuiginghaddiestrijdigzouzijnmethersendonatieen/ofingrepennaoverlijden. Ikmagalsvertegenwoordigervan (naamwilsonbekwamepersoon)optreden,omdat(aankruisenwatvantoepassingis): Ikdoorderechtbankalsmentorbenaangesteld (graagkopievanderechterlijkebeschikkingmeesturen) Ikdoordepersoonvoorhetintredenvandewilsonbekwaamheidschriftelijkbengemachtigd (graagkopievandemachtigingmeesturen) Ikfamilielidvandewilsonbekwamepersoonben,namelijk(relatie) Heteenblijvendwilsonbekameminderjarigepersoonbetreft,vanwieikeenouderben. Meibergdreef47 1105BAAmsterdam
HierbijverleenikdeNederlandseHersenbanktoestemmingomnahetoverlijdenvandegeregistreerdedonor obductie te verrichten, alsmede het hieronder aangekruiste lichaamsmateriaal te verwijderen en voor onbepaaldetijdtebewarenentegebruikenvoorwetenschappelijkonderzoek. Graagaankruisen: Ookmogelijk(alleenincombinatiemethersendonatie): Hersenen Ogen DeNederlandseHersenbankmaghetmedischenevt.psychologischdossierbijdebehandelendartsen opvragen. DeNederlandseHersenbankmagdemedischegegevensverwerkenenvooronbepaaldetijdbewaren voorwetenschappelijkonderzoek. De Nederlandse Hersenbank mag het lichaamsmateriaal en een samenvatting van de medische gegevensgeanonimiseerduitgevenaandoorhaargoedgekeurdeonderzoeksprojectenophetgebied vanhersenziektenalsmedeonderzoekbetreffendedenormalefysiologischewerkingvandehersenen. Ikbegrijpdatikdezetoestemmingteallentijde,zonderopgavevanreden,kanintrekken. Ikverklaarhierbijdat: Mij geen omstandigheden bekend zijn waarom ik niet als vertegenwoordiger van de wilsonbekwame persoonmagoptreden; Mij geen omstandigheden bekend zijn waardoor ik de persoon in kwestie niet bij de Nederlandse Hersenbankmagregistreren. IkwensWELNIETopdehoogtetewordengesteldvanhetneuropathologischverslag. Naamvertegenwoordiger Voorletters Man Vrouw Relatietotdonor Straatnaam Postcode,plaats Telefoonnummer Email Plaats Handtekening: Datum Meibergdreef47 1105BAAmsterdam
U kunt aan de behandelend arts of huisarts verzoeken dit gedeelte in te vullen, of dit overlaten aan de NederlandseHersenbank.Indienuvoorhettweedekiest,vultualleendenaamencontactgegevensvandearts hieroverin.demedewerkersvandenederlandsehersenbankzullencontactopnemenmetdeopgegevenarts. Hetzelfregelen(eigenverzoek)verkortdeprocedurevanregistratieaanzienlijk. INTEVULLENDOORBEHANDELENDARTSOFHUISARTS Ikbendebehandelendartsvan (naamdonor). Hierbij bevestig ik kennis te hebben genomen van de aanmelding van bovengenoemde patiënt als wilsonbekwame donor bij de Nederlandse Hersenbank. De patiënt kan niet in staat worden geacht om zelfstandigeenbeslissingoverhersendonatietenemen,tengevolgevan: (graagaandoening(en)specificerendietotwilsonbekwamheidheeft(hebben)geleid). Degevolgenvandezeaandoening(en)zijnblijvendvanaard,hetgeenbetekentdatopbasisvandemedische prognosegeenverbeteringkanwordenverwachtinhetfunctionerenvandezepatiënt. Naambehandelendarts Man Vrouw Naamziekenhuis/verpleeghuise.d. Telefoonnummer Plaats Datum Handtekening: MochtuvragenhebbenoverhetdoelendeproceduresbetreffenderegistratiebijdeNederlandseHersenbank, dankuntutijdenskantoorurencontactopnemenmetonssecretariaat(0205665499).ookkuntuonzewebsite raadplegen(),ofeenemailsturen(secretariaatnhb@nin.knaw.nl). Meibergdreef47 1105BAAmsterdam
I MEDISCHE VRAGENLIJST IN TE VULLEN DOOR WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER BIJ AANMELDING VOOR HERSENDONATIE VAN EEN WILSONBEKWAME MEERDERJARIGE PATIENT Deze vragenlijst zal helpen om informatie te verzamelen die belangrijk is om te documenteren. Wij vragen u de vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen en terug te sturen in bijgevoegde retourenvelop. Mocht u vragen hebben of moeilijkheden ondervinden tijdens het invullen van deze vragenlijst, dan kunt u contact opnemen met het secretariaat van de hersenbank (020 5665499). Bij voorbaat dank voor uw medewerking! Gaarne in blokletter invullen. [Voor het leesgemak wordt in de vragenlijst overal de mannelijke aanspreekvorm gebruikt] I ALGEMENE VRAGEN Is de patiënt links of rechtshandig? O Linkshandig O Rechtshandig O Beide Wat is zijn lengte en gewicht? Lengte:... cm Gewicht:... kg (in hele kg) Is hij deel van een meerling? O Ja; namelijk:... O Nee Wat doet hij in het dagelijks leven? II MEDISCHE GESCHIEDENIS Voor goed en verantwoord hersenonderzoek is het noodzakelijk dat er informatie over het algemene ziekteverleden bij de Nederlandse Hersenbank aanwezig is. Dit staat los van of de donor gezond is of een bepaalde aandoening heeft. Hiervoor is het noodzakelijk dat de naam en het adres van de huisarts bekend zijn bij de Nederlandse Hersenbank. Naam huisarts Adres Postcode, plaats Telefoonnummer M O V O Is hij onder behandeling (geweest) van een medisch specialist, inclusief een psychiater? Indien ja, vul dan hieronder de gegevens van de behandelaar(s) invullen? 1. Naam behandelaar M O V O Soort specialisme Reden van behandeling
Adres behandelaar/ziekenhuis Telefoonnummer behandelaar/ziekenhuis Behandelperiode (van tot) 2. Naam behandelaar M O V O Soort specialisme Reden van behandeling Adres behandelaar/ziekenhuis Telefoonnummer behandelaar/ziekenhuis Behandelperiode (van tot) 3. Naam behandelaar M O V O Soort specialisme Reden van behandeling Adres behandelaar/ziekenhuis Telefoonnummer behandelaar/ziekenhuis Behandelperiode (van tot) 4. Naam behandelaar M O V O Soort specialisme Reden van behandeling Adres behandelaar/ziekenhuis Telefoonnummer behandelaar/ziekenhuis Behandelperiode (van tot) Indien het aantal invoerregels niet volstaat, wilt u dan zo vriendelijk zijn om extra gegevens op een apart vel te noteren? Als hij ooit een psychiatrische diagnose heeft gekregen: welke diagnose(s) is/zijn gesteld en wie heeft deze gesteld?
III VRAGEN OVER DIAGNOSEN DIE BIJ DE PATIENT DANWEL BIJ ZIJN FAMILIE VOORKOMEN Komen er bij de patiënt of in zijn familie mensen voor met een medische danwel psychiatrische diagnose zoals vermeld in onderstaande tabel, en zo ja, kunt u dit in de tabel aangeven? Belangrijk: als een bepaalde diagnose voorkomt in de familie, kunt u dan ook aangeven of deze persoon donor is bij de NHB, indien bekend inclusief codicilnummer? Bij voorbaat dank! Diagnose Patiënt Broer/zus [geef aan als tweeling of halfbroer/halfzus] Familie moeders kant [bijv. moeder, oma moeders kant, oom moeders kant] Familie vaders kant [bijv. vader, oma vaders kant, tante vaders kant] Voorbeeld: allergieën Hooikoorts Oma pinda allergie Vader huisstofmijt allergie Multiple Sclerose [MS] Dementie, geef aan welke vorm Ziekte van Parkinson Autisme spectrum stoornissen ADHD Depressie Bipolaire stoornis Type I O Type II O Schizofrenie Obsessieve compulsieve stoornis (OCD)
Diagnose Patiënt Broer/zus Familie moeders kant Familie vaders kant PTSS Verslaving, geef aan welke Angststoornissen, geef aan welke Persoonlijkheidsstoornissen, geef aan welke Progressieve supranucleaire paralyse [PSP] Multisysteematrofie [MSA] Amytrofische Laterale Sclerose [ALS] Narcolepsie Maculadegeneratie [MD] Retinitis Pigmentosa Reumatoïde Artritis [RA] Diabetes (suikerziekte) [DM] Schildklieraandoeningen, geef aan welke Epilepsie
Diagnose Patiënt Broer/zus Familie moeders kant Familie vaders kant Migraine Body dismorphic disorder (BDD) Allergieën, geef aan welke Andere aandoeningen, geef aan welke IV VRAGEN MET BETREKKING TOT SPECIFIEKE ZIEKTEN / KLACHTEN DIE BIJ DE PATIENT SPELEN Graag aankruisen wat van toepassing is en zo mogelijk toelichten. Klacht / ziekte Toelichting (datum, jaar) O Hoofdletsel zonder bewustzijnsverlies O Hoofdletsel met bewustzijnsverlies O Hersenvliesontsteking O TIA s O Hersenbloeding O Herseninfarct O Tropische ziekten, bijv. malaria
Gewoonten Toelichting (datum, jaar) O Rookt u, zo ja sinds wanneer en hoeveel per dag O Heeft u gerookt, en zo ja wanneer en hoeveel per dag O Gebruikt u alcohol, zo ja hoeveel per dag O Gebruikt u drugs, zo ja sinds wanneer, welke drugs en hoeveel per dag Deze vragenlijst is ingevuld door Naam: Datum: Relatie tot donor: HARTELIJK DANK VOOR HET INVULLEN!