Sneller Beter draaiboek Doorbraak Postoperatieve Wondinfecties (POWI)

Sneller Beter draaiboek Doorbraak Postoperatieve Wondinfecties (POWI) Publieksversie 0 - december 2007

2 INHOUDSOPGAVE 1. Het Sneller Beter draaiboek 3 1.1 Het programma Sneller Beter 3 1.2 Postoperatieve wondinfectie 3 1.3 Vragen? 3 2. Achtergrond 4 2.1 Prestatie-indicator 4 2.2 Doorbraakproject POWI 4 3. Doelstelling 6 3.1 Centrale doelstelling 6 3.2 Nevendoelstelling 6 3.3 Onderbouwing 7 4. Projectorganisatie in het ziekenhuis 8 4.1 Keuze operatiegroepen en fasering 8 4.2 Projectorganisatie in het ziekenhuis 8 4.3 Projectgroep POWI 9 4.4 Rol van de medisch specialist 9 5. Businesscase 11 5.1 Opbrengsten 11 5.2 Kosten 11 5.3 Opstellen van een businesscase 12 6. Succesfactoren 13 7. Datamanagement 14 7.1 Advies bij inrichten datamanagement 14 8. Samenhang met andere verbetertrajecten 15 8.1 OK oké 15 8.2 Patiëntenparticipatie 15 9. Informatie 17 9.1 Website 17 9.2 Sneller Beter ziekenhuizen 17 Bijlage 1. Literatuur 18 Bijlage 2. Lijst van afkortingen 19

1. HET SNELLER BETER DRAAIBOEK 3 In de afgelopen jaren is in de Sneller Beter ziekenhuizen veel kennis en ervaring opgedaan met verbeterprojecten op de gebieden veiligheid en logistiek. Om de kennis en ervaring voor alle ziekenhuizen en instellingen in Nederland beschikbaar te maken, zijn er publieksversies ontwikkeld van de draaiboeken waarmee de Sneller Beter ziekenhuizen hebben gewerkt. De publieksversie van het Sneller Beter draaiboek Postoperatieve Wondinfecties (POWI) geeft een goede eerste indruk van wat er allemaal bij komt kijken om een verbeterproject Medicatieveiligheid volgens het concept Sneller Beter op te zetten. In 2008 worden de Sneller Beter draaiboeken op basis van evaluatie en ervaringen van de afgelopen jaren verder doorontwikkeld en bijgesteld. 1.1 Het programma Sneller Beter Het Sneller Beter programma in de Nederlandse ziekenhuizen, een landelijk verbeterprogramma voor de kwaliteit van zorg, loopt in drie ronden van acht ziekenhuizen in de periode 2004-2008. In totaal spannen 24 ziekenhuizen (20% van de Nederlandse ziekenhuizen) zich in om op de gebieden veiligheid en logistiek in twee jaar tijd aanzienlijke kwaliteitsverbeteringen te realiseren voor zowel patiënten als zorgverleners. De laatste groep van acht ziekenhuizen is in oktober 2006 van start gegaan en eindigt in oktober 2008. Het programma Sneller Beter is een gezamenlijk initiatief van het ministerie van VWS, NVZ vereniging van ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten en de Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden. ZonMw is in opdracht van het ministerie van VWS verantwoordelijk voor pijler 3 van het Sneller Beter programma. De 24 ziekenhuizen worden in de uitvoering van het Sneller Beter project ondersteund door het Consortium Sneller Beter pijler 3. Dit consortium bestaat uit het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg en de Orde van Medisch Specialisten. 1.2 Postoperatieve wondinfecties Binnen het programma Sneller Beter valt het Doorbraakproject Postoperatieve Wondinfecties (POWI) onder de veiligheidsprojecten. Iedere patiënt die geopereerd wordt, loopt het risico om als gevolg van de behandeling een wondinfectie op te lopen. Het risico op het ontstaan van een POWI is sterk afhankelijk van de soort operatie. 1.3 Vragen? Heeft u vragen over de Sneller Beter projecten en/of wilt u een project Postoperatieve Wondinfecties (POWI) in uw zorginstelling opstarten, dan kunt u contact opnemen met de programmaleiding van Sneller Beter pijler 3, telefoon (030) 28 43 992 of via e-mail snellerbeter@cbo.nl.

4 2. ACHTERGROND De meeste POWI s zijn gelukkig niet zo ernstig. Er zijn twee soorten POWI s: oppervlakkige en diepe wondinfecties. Bij oppervlakkige wondinfecties is de huid of het onderhuidse bindweefsel geïnfecteerd. Bij diepe wondinfecties is sprake van een infectie van het dieper gelegen weefsel, bijvoorbeeld een infectie van de spieren, de gewrichten, het bot of een orgaan. Diepe wondinfecties hebben veelal ernstigere consequenties dan oppervlakkige infecties. Een patiënt met een POWI herstelt minder snel van een operatie en veroorzaakt voor de patiënt onnodig veel pijn, angst en ongemak. Soms zijn de gevolgen zo ernstig dat er sprake is van een minder goed operatieresultaat of blijvende invaliditeit van de patiënt. Uit de literatuur blijkt bovendien dat patiënten met een POWI een tweemaal zo grote kans hebben om te overlijden dan patiënten zonder een POWI. De langere opnameduur en de aanvullende behandeling ten gevolge van een POWI brengen hoge kosten met zich mee. Ondanks het feit dat een POWI niet altijd is te vermijden, geeft de grote spreiding in infectiefrequenties aan dat binnen de Nederlandse ziekenhuizen nog veel verbetering mogelijk is. Uit de cijfers van het surveillancenetwerk PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance (PREZIES) blijkt dat POWI s nog steeds veel voorkomen. Het PREZIES netwerk is een samenwerkingsverband van deelnemende ziekenhuizen, het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). De resultaten van PREZIES laten zien dat het risico op ziekenhuisinfecties inderdaad afneemt door surveillance (PREZIES 2006). 2.1 Prestatie-indicator De deelname aan het PREZIES netwerk is opgenomen als één van de prestatie-indicatoren. Binnen het landelijke netwerk PREZIES worden gegevens over ziekenhuisinfecties geregistreerd, geanalyseerd en teruggerapporteerd, zodat ziekenhuismedewerkers acties kunnen ondernemen om deze infecties zoveel mogelijk te voorkomen. Voor een goede benchmark met de andere Nederlandse ziekenhuizen verdient het de voorkeur dat men data aanlevert aan PREZIES. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) adviseert om de actieve surveillance van infecties in ziekenhuizen te bevorderen door deelname aan ten minste één module van het PREZIES netwerk per jaar (2004). Bij deelname aan het Doorbraakproject POWI is het aan te raden om deel te nemen aan PREZIES voor de surveillance van POWI s. De ziekenhuisdirectie is verantwoordelijk voor het opzetten van een registratie voor POWI volgens de aanpak van PREZIES. Hierin worden minimaal de gekozen operatiegroepen meegenomen. Het is aan te raden om deze registratie voor de aanvang van het project op te zetten. 2.2 Doorbraakproject POWI In de periode 2002-2004 hebben zeventien ziekenhuizen in de eerste twee Doorbraakprojecten POWI van het CBO aanzienlijke verbeteringen doorgevoerd (Wille en Van den Hof 2006). Hierna zijn zestien respectievelijk vierentwintig ziekenhuizen binnen de het programma Sneller Beter met het Doorbraakproject POWI. De Doorbraakmethodiek richt zich op het overbruggen van de kloof tussen bestaande kennis en de toepassing daarvan in de praktijk. De kracht van de Doorbraakprojecten zit, naast de samenwerking over de muren van het eigen ziekenhuis heen, vooral in de multidisciplinaire samenwerking binnen het ziekenhuis.

5 In ieder Doorbraakproject speelt het Nolan-verbetermodel een centrale rol. Dit model is een belangrijk hulpmiddel voor de teams bij het invoeren van veranderingen. En het geeft houvast om de doelen en de projectvoortgang te waarborgen. Het Nolan-verbetermodel bestaat uit twee delen: een set van drie vragen en de Plan-Do-Study-Act cyclus (PDSA-cyclus). Na het beantwoorden van de drie hoofdvragen wordt voor elk verbeteridee de kwaliteitscirkel doorlopen (Van Splunteren et al. 2003: 30). Verbetermodel 1. Doel: wat willen we bereiken? Figuur 1. Het Nolan-model 2. Meten: hoe weten we dat een verandering een verbetering is? 3. Veranderen: welke veranderingen leiden tot een verbetering? act study plan do Binnen het Doorbraakproject POWI worden de richtlijnen gebruikt van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) als belangrijkste bron voor verbeterideeën (www.wip.nl). Gegevens uit het PREZIES netwerk (www.prezies.nl) worden gebruikt als referentiewaarden voor het stellen van doelen op het verminderen van het aantal POWI s bij een gekozen operatiegroep (interne kwaliteitsindicator). De P25 waarde (of het 25e percentiel) geeft de grenswaarde aan van de 25% ziekenhuizen met het laagste infectiepercentage. De doelstelling reductie van het infectiepercentage van totale heup en totale knie protheses tot onder de P25-waarde van PREZIES bijvoorbeeld verdient de voorkeur boven de doelstelling een reductie van 50% ten opzichte van het POWI percentage van het eigen ziekenhuis. Het kan immers zijn dat in een ziekenhuis 50% reductie van POWI niet leidt tot een reductie onder de P25. Het aantoonbaar reduceren van POWI met 50% is vrijwel onmogelijk voor een ziekenhuis met een infectiepercentage dat al in de buurt van de P25-waarde ligt. Gedurende de uitvoering van project ligt voor het projectteam en de betrokken afdelingen de nadruk echter op het niveau van het zorgproces. Het kan vrij lang duren voor voldoende data beschikbaar zijn rondom het percentage POWI van de gekozen operatiegroepen. De ervaring leert dat het optimaliseren van de discipline op de OK en het optimaliseren van het tijdstip van het toedienen van de antibioticaprofylaxe hebben geleid tot een vermindering van het ontstaan van een POWI (Steegh 2003).

6 3. DOELSTELLING Het is belangrijk dat doelstellingen SMART (specifiek, meetbaar, appellerend, realistisch, tijdgebonden) geformuleerd worden op basis van wetenschappelijke literatuur en/of richtlijnen (Van Splunteren et al. 2003). Als daar behoefte aan is, kunnen voor het ziekenhuis ook nog specifieke doelstellingen op procesniveau worden geformuleerd. Deze kunnen gericht zijn op de dagelijkse praktijk of op verbeterconcepten die nog niet wetenschappelijk aangetoond zijn. Bij het formuleren van SMART doelstellingen is het van belang dat deze ambitieus zijn (appellerend). Het is echter aan te raden om flexibel om te gaan met ambitieuze doelstellingen. De doelstellingen zullen daar waar nodig bijgesteld moeten kunnen worden als deze té ambitieus zijn. De surveillance van ziekenhuisinfecties vervult hierbij een sleutelrol (Wille 2004). 3.1 Centrale doelstelling Er wordt in het Doorbraakproject POWI een ambitieuze doelstelling geformuleerd: Het ziekenhuis bevindt zich na anderhalf jaar voor de betrokken diagnosegroepen onder de P25 van PREZIES. In de periode van twee jaar, gaat een multidisciplinair samengesteld verbeterteam van het ziekenhuis als projectgroep POWI aan de slag met vier grote operatiegroepen (zie hoofdstuk 4 paragraaf 4.1). De projectgroep formuleert (een) doelstelling(en) met betrekking tot het te behalen percentage POWI per operatiegroep. Uit de ervaringen van de Sneller Beter ziekenhuizen is gebleken dat de doelstelling kan worden bereikt als daadwerkelijk een cultuurverandering op gang wordt gebracht. Hiervoor komt een nadrukkelijker focus te liggen op het werkproces van de OK in plaats van op de uitkomstindicator. Het behalen van de doelstelling op uitkomstniveau wordt over het algemeen pas na 3 tot 4 jaar bereikt. De borging van POWI op de lange termijn is de eindverantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur die ook voor de beschikbaarheid van een projectleider, een procesbegeleider en een ziekenhuishygiënist zorgt. Voor het slagen van een Doorbraakproject POWI is het van groot belang dat het management meedenkt in het formuleren van een doelstelling. 3.2 Nevendoelstelling Zoals in hoofdstuk 2 naar voren is gekomen wordt tijdens het project de nadruk gelegd op verbeteringen in het zorgproces. Wat de procesindicatoren betreft is een keuze gemaakt uit beschikbare veranderconcepten. De procesindicatoren zijn afkomstig uit de literatuur en/of zijn succesvol gebleken in een ander ziekenhuis ( best practices ). Het is aan te bevelen de onderstaande procesindicatoren aan te houden en te meten. Aantal deurbewegingen In de periode tussen opening van de netten en einde van wondsluiting blijft het aantal deurbewegingen gelijk aan of onder een genormeerd aantal. Aantal personen op de OK In de periode tussen opening van de netten/eerste incisie en einde van wondsluiting bevindt er zich een genormeerd minimum aantal personen in de operatiekamer. Antibioticaprofylaxe (uitgezonderd sectio s) Antibioticaprofylaxe wordt daadwerkelijk toegediend. Het juiste middel wordt toegediend in de juiste dosering. Antibioticaprofylaxe wordt tussen de 15-45 minuten voor incisie of bloedleegte toegediend. Ontharen Voor de genoemde doelgroepen wordt niet meer onthaard. Indien ontharen in voorkomende gevallen toch noodzakelijk is wordt een medische tondeuse gehanteerd.

7 Luchtbeheersing Daarnaast is het goed om uitgebreid aandacht te besteden aan de luchtbeheersing op de OK. Als de luchtbeheersing wordt aangepast aan de geldende standaard dan kan dat een groot effect hebben op preventie van POWI s. 3.3 Onderbouwing Op basis van de richtlijnen van de WIP zijn verbeterconcepten bepaald om het gestelde doel te bereiken. Het wetenschappelijke bewijs voor deze onderwerpen is geleverd. Het verdient de voorkeur dat in eerste instantie een keus gemaakt wordt uit deze verbeterconcepten (Mintjes et al. 2001). Voor een electieve operatie worden infecties in het lichaam opgespoord en zo mogelijk behandeld. Verwijdering van lichaamshaar vindt alleen plaats om operatietechnische redenen met medische tondeuse of crème, zo kort mogelijk voor de operatie. Optimalisatie van de toediening van antibioticaprofylaxe (de keuze van het gebruikte middel, de dosering, de timing van toediening en de gebruiksduur). De duur van de operatie zo kort mogelijk houden. Optimalisatie van de discipline en algemene hygiëne tijdens operatieve ingrepen: Naleving kledingvoorschrift; Omgang met afdekmateriaal; Aantal aanwezigen; Bezoekers; Heen en weer lopen (logistiek); Aantal malen deur open en dicht; Communicatie per intercom, opruimen voordat wond is gesloten. Om de motivatie van het multidisciplinaire projectteam te behouden bleek bovendien behoefte te zijn aan nieuwe verbeterconcepten: Enkele ziekenhuizen hebben de bewaking van normothermie als procesindicator opgepakt; In de VS is in vergelijkbare projecten ook een nauwgezette perioperatieve glucosecontrole als nieuwe procesindicator opgepakt.

8 4. PROJECTORGANISATIE IN HET ZIEKENHUIS 4.1 Keuze operatiegroepen en fasering Als een Doorbraakproject POWI wordt gestart dan is de aanbeveling in onderstaand figuur genoemde specialismen/operatiegroepen deel te laten nemen Ziekenhuizen worden geacht voor deze operatiegroepen een registratie volgens de methodiek van PREZIES uit te voeren en om voor deze groepen de genoemde procesindicatoren te meten. Er is gekozen voor schone ingrepen die frequent worden uitgevoerd. Bij vieze operaties speelt de operatietechniek een belangrijke rol en deze is moeilijk te meten. Specialisme Operatiegroep Operatiegroep Orthopedie Totale Heup Operatie Totale Knie Operatie Gynaecologie Sectio Chirurgie Mammaoperaties Figuur 2. Keuze operatiegroepen POWI Tijdens het Doorbraakproject POWI zijn vier fasen te onderscheiden, die eventueel door het ziekenhuis naar eigen inzicht kan worden gewijzigd: Fase1: ongeveer zes maanden Voor de eerste maatschap: Operatiegroepen monitoren volgens de methode van de PREZIES registratie; Procesindicatoren voor gekozen operatiegroepen meten en verbeteren; De business case uitwerken; Een verbeterplan opzetten en uitvoeren voor de luchtbeheersing als blijkt dat de luchtbeheersing niet voldoet. Fase 2: ongeveer zes maanden De tweede maatschap start met PREZIES en de procesindicatoren (zie fase 1); De maatschap uit fase 1 gaat op patiëntniveau meten of aan alle procesindicatoren (en interne kwaliteitsindicator) wordt voldaan en hierop de prestatie verbeteren. Fase 3: ongeveer zes maanden De derde maatschap start met PREZIES en de procesindicatoren (zie fase 1); De tweede maatschap gaat op patiëntniveau de compliance meten en verbeteren; De eerste maatschap gaat de procesindicatoren ook toepassen op de overige operaties (waarbij antibioticaprofylaxe alleen meegenomen wordt indien geïndiceerd). Fase 4: ongeveer zes maanden De procesindicatoren worden OK breed ingevoerd.

9 4.2 Projectorganisatie in het ziekenhuis Het draagvlak voor deelname aan het Doorbraakproject POWI kan binnen het ziekenhuis het beste worden gecreëerd vanuit de Infectiecommissie, de OK commissie en/of de Kwaliteitscommissie. Daarnaast worden bij Doorbraakprojecten sleutelfiguren in de organisatie aangewezen die verbeterteams kunnen helpen bij het nemen van financiële en/of materiële hindernissen en/of bij het overtuigen van bepaalde disciplines om deel te nemen aan interventies. De directie én de medisch specialisten zijn belangrijke sleutelfiguren in de ondersteuning van het project. Tijdens de looptijd van het project zal de ziekenhuisdirectie een grotere rol spelen dan normaal het geval is bij Doorbraakprojecten. Het management heeft een taak in het creëren van draagvlak en het vaststellen van de doelstellingen. Het is een enorme stap voorwaarts als de medisch specialisten én het management samen de doelstellingen voor infectiepreventiebeleid van het ziekenhuis opstellen (Wille 2004). Daarbij is het belangrijk dat het verbeterteam POWI ondersteuning krijgt in de vorm van procesbegeleiding vanuit het ziekenhuis om de verander-technische aspecten en het projectmanagement uit te voeren. Het creëren van draagvlak is voor een Doorbraakproject POWI belangrijk voor het doen slagen van het project. 4.3 Projectgroep POWI In het ziekenhuis wordt een centrale projectgroep POWI opgericht die in staat is om het project voor de in dit hoofdstuk genoemde maatschappen/ operatiegroepen te begeleiden (paragraaf 3.1). Deze projectgroep beschikt over advieskracht naar de rest van de organisatie toe voor een ziekenhuisbrede verspreiding. In het ziekenhuis zou het verbeterteam samengesteld kunnen worden uit de personen weergegeven in figuur 4. 4.4 Rol van de medisch specialist Naar eigen keuze van het ziekenhuis is een van de medisch specialisten uit de deelnemende maatschappen projectleider van de projectgroep POWI. De projectleider is de trekker van het Doorbraakproject POWI. De specialisten zijn verantwoordelijk voor het creëren van draagvlak en motivatie voor het Doorbraakproject POWI binnen hun eigen maatschap en op de OK. Buiten de maatschap treden de specialisten op als ambassadeur voor de verspreiding en borging van de behaalde resultaten naar andere maatschappen en disciplines binnen het ziekenhuis. De betrokkenheid van medisch specialisten bij Doorbraakprojecten en een enthousiaste projectleider zijn enkele succesfactoren van de Doorbraakmethodiek (Van Splunteren et al. 2003).

10 Discipline Functie Verantwoordelijkheid Communicatie Hoofd OK Draagvlak OK Voortgang project OK breed Borgen & verspreiden Relatie OK oké & POWI Kwaliteits- Procesbegeleider Voortgang project Stuurgroep medewerker Borgen & verspreiden Kernteam Ambassadeur voor Relatie OK oké verspreiding & POWI Teamleider Lijnverant- Achterban Ziekenhuisbreed woordelijke Ambassadeur voor verspreiding Medewerker OK Meten Achterban OK breed Expert dagelijkse Ambassadeur voor praktijk verspreiding Verpleegkundige Draagvlak kliniek Achterban Kliniek kliniek Expert dagelijkse Ambassadeur voor praktijk verspreiding Specialist Proces- Maatschap Maatschap orthopedie* verantwoordelijke Ambassadeur voor Ziekenhuisbreed en/of projectleider verspreiding Ziekenhuishygiënist PREZIES zaken PREZIES registratie POWI Ziekenhuisbreed Expert intern Ambassadeur voor verspreiding Artsmicrobioloog Expert Borgen & verspreiden Ziekenhuisbreed Expert Ambassadeur voor verspreiding Anesthesist Expert Maatschap Maatschap Ambassadeur voor Ziekenhuisbreed verspreiding Specialist Proces- Maatschap Maatschap gynaecologie* verantwoordelijke Ambassadeur voor Ziekenhuisbreed en/of projectleider verspreiding Specialist chirurgie* Proces- Maatschap Maatschap verantwoordelijke Ambassadeur voor Ziekenhuisbreed en/of projectleider verspreiding lid Raad Eind- PREZIES Managementteam van Bestuur verantwoordelijke Formatie Externe Ambassadeur voor verantwoording verspreiding Figuur 4. Overzicht teamleden * Een van de specialisten naar keuze van het ziekenhuis is projectleider van het team.

5. BUSINESSCASE 11 5.1 Opbrengsten De kosten die samenhangen met een POWI variëren van 1.000 euro bij een oppervlakkige wondinfectie tot 20.000 euro bij een ernstige, diepe wondinfectie (zie tabel 1 en 2 [Notitie PREZIES 2002]). Deze kosten hebben betrekking op de directe ziekenhuiskosten, zoals extra ligdagen, diagnostiek, medicatie en heroperaties (Wille 2003). Specialisme Extra ligdagen Extra diag. Extra med. Extra ok s Totaal Academisch Perifeer Academisch Perifeer Vaatchirurgie 2,5 1,2 0,1 0,1-2,6 1,4 Orthopedie 2,4 1,2?? - 2,4 1,2 Maag-darm chirurgie 1,7 0,9?? - 1,7 0,9?: gegevens niet beschikbaar. Tabel 1. Kosten postoperatieve oppervlakkige wondinfecties in 1.000 Specialisme Extra ligdagen Extra diag. Extra med. Extra ok s Totaal Academisch Perifeer Academisch Perifeer Vaatchirurgie prothese infecties 13,7 9.6 0,6 0,2 5,4 19,9 15,8 diepe infecties 4,1 2,0 0,6 0,2 0,5 5,4 3,3 Orthopedie 5,8 2,9 0,6 0,4 0,9 7,7 4,8 Maag-darm chirurgie 5,4 2,6 1,2 3,2 0,1 9,9 7,1 Tabel 2. Kosten postoperatieve diepe wondinfecties in 1.000 De grootste kostenpost wordt gevormd door extra ligdagen. Het aantal extra ligdagen kan variëren van zes tot zeventien dagen. De kosten van een ligdag in een academisch ziekenhuis zijn hoger dan de kosten van een ligdag in een perifeer ziekenhuis. Daarom komen de kosten in academische centra als het gevolg van extra ligdagen door POWI aanmerkelijk hoger uit. Naast de directe ziekenhuiskosten voor extra ligdagen brengt de aanvullende behandeling extra directe ziekenhuiskosten met zich mee. Dit zijn bijvoorbeeld de kosten voor het gebruik van antibiotica, aanvullend onderzoek en/ of voor een eventuele heroperatie. Buiten de directe ziekenhuiskosten kunnen nog extra kosten ontstaan door bijvoorbeeld een opname in een verpleeghuis of revalidatiecentrum, thuiszorg en/ of door revalidatie van de patiënt. Maatschappelijke kosten kunnen ontstaan als de werkende patiënt gedurende langere tijd wordt onttrokken aan het arbeidsproces (Oskam & Voskuilen 2006: 282). 5.2 Kosten De personele inzet binnen het Doorbraakproject POWI voor een deelnemend ziekenhuis bedraagt ongeveer 1 fte. Deze formatie kan in de praktijk door meerdere functionarissen worden ingevuld. De ervaring leert dat met name de ziekenhuishygiënist een groot deel van de uren hiervan invult. De formatie hygiëne voor de metingen volgens PREZIES is daarbij buiten beschouwing gelaten.

12 Het is belangrijk om aan de start budget vrij te maken voor de aanschaf van materialen, zoals deurtellers en/of kleine bouwtechnische wijzigingen in het OK-complex. Een eventuele aanpassing van de luchtbeheersing op de OK aan de geldende standaard gaat vaak gepaard met aanzienlijke investeringskosten. 5.3 Opstellen van een businesscase Een businesscase is een instrument om de relatie tussen de verbeterde kwaliteit van zorg en kosten/baten van een project of organisatie in kaart te brengen. Daarbij worden verschillende invalshoeken meegenomen: de patiënt, het ziekenhuis, de medisch specialist, de medewerker/- verpleegkundige, de zorgverzekeraar. Door het gebruik van de businesscase kan een afgewogen besluit worden genomen om een project al dan niet te starten. Tevens kan de businesscase het startpunt vormen voor een discussie over de bestemming van de verwachte financiële baten. Van ieder team wordt verwacht dat een business case wordt opgesteld voor het Doorbraakproject POWI.

6. SUCCESFACTOREN 13 Uit evaluaties van Nederlandse Doorbraakprojecten blijkt dat er, naast een gevoel van trots bij de teams over de bereikte resultaten, ook waardering is voor de Doorbraakmethode. Zowel elementen uit de methode, als kenmerken van het/de eigen team/organisatie dragen bij aan het succes van een Doorbraak. De belangrijkste succesfactoren staan hieronder aangegeven: Kenmerken teams Een goed samengesteld multidisciplinair team; Onderlinge samenwerking team en betrokken projectleider (bij voorkeur een specialist. Enthousiasme van specialisten; specialisten in the lead; (als projectleider en ambassadeur) Continuïteit in het team; Ervaring in kwaliteitsverbetering; Ondersteuning van een procesbegeleider die ervaring heeft met kwaliteitsprojecten, verandermanagement en omgaan met weerstand en die de juiste interne lijnen weet te leggen richting Raad van Bestuur en andere organisatieonderdelen. Doorbraakmethode Meten is weten; Formeren multidisciplinair team; Smart doelen stellen; Analyseren van knelpunten en huidige zorg; Snelle verbetercycli met interventies. (geen papierwerk, maar actie); Ervaringen uitwisselen met teams uit andere ziekenhuizen; Experts uit het veld die als ervaringsdeskundigen kunnen optreden. Daarnaast is betrokkenheid van het (lijn)management en de Raad van Bestuur van doorslaand belang voor zowel de uitvoering als voor het vasthouden van de resultaten.

14 7. DATAMANAGEMENT Eén van de belangrijkste succesfactoren voor het slagen en borgen van een verbeterproject, is dat er rond het projectonderwerp een structuur en cultuur van resultaatmanagement ontstaat. Het ziekenhuis wil transparant zijn over de inspanningen en resultaten. Dit kan door een adequate aanpak van datamanagement. Om tot datamanagement te komen zijn de volgende stappen nodig: Benoemen en uitwerken van de lijst indicatoren die in het project vereist zijn; Specificeren van de indicatoren en de daarbij behorende databronnen; Vaststellen van de informatie- en rapportagebehoeften op de diverse niveaus in uw ziekenhuis (wat?, naar wie?, in welk format?, met welke frequentie?, feedback- en feedforward-methodieken?); Programma van eisen voor het ontwerp van datamanagement: dataregistratie, dataretrieval, databewerking, benodigde ICT, rapportagemethodiek; Het operationeel maken van het datamanagementsysteem; Dagelijkse operationele uitvoering (inclusief bemensing). In het Doorbraakproject POWI worden de volgende indicatoren gehanteerd en gemeten: Percentage POWI prestatie-indicator (dit is juist extern) /uitkomstindicator; Discipline indicatoren: o Aantal deurbewegingen (procesindicator); o Aantal personen op de OK (procesindicator); Antibiotica profylaxe (uitgezonderd sectio s) (procesindicator); Ontharen (procesindicator). Voor het meten van het infectiepercentage wordt aangeraden om een surveillance volgens de methodiek van PREZIES uit te voeren. De meetperiode zal prospectief worden ingezet. Retrospectief is alleen mogelijk als een ziekenhuis reeds lid is van het PREZIES netwerk. Voor ziekenhuizen die nog geen lid zijn van dit netwerk is het niet haalbaar om van een grote groep patiënten de infectiegegevens op betrouwbare wijze te achterhalen. Het probleem dat zich kan voordoen bij het meten van een interne kwaliteitsindicator is de lage incidentie van wondinfecties, waardoor een ziekenhuis gedwongen wordt data te verzamelen over een lange periode. 7.1 Advies bij inrichten datamanagement Voor advisering over de inrichting van datamanagement rondom het Sneller Beter project OK oké in uw ziekenhuis, kunt u contact opnemen met de programmaleiding Sneller Beter pijler 3 telefoon (030) 28 43 992 of via e-mail snellerbeter@cbo.nl.

8. SAMENHANG MET ANDERE VERBETERTRAJECTEN 15 8.1 OK oké Mocht er in het ziekenhuis ook een OK oké Doorbraakproject plaatsvinden dan is het aan te bevelen van beide projectteams zowel de leidinggevende op de OK als OK medewerkers zitting te laten nemen, omdat beide projecten op de OK plaatsvinden. Zie ook het Sneller Beter draaiboek OK oké. 8.2 Patiëntenparticipatie Patiëntenparticipatie binnen kwaliteitsverbetering is het benutten van de unieke ervaringsdeskundigheid van patiënten, met als doel de kwaliteit en de implementatie van activiteiten op het gebied van kwaliteitsverbetering te verhogen. Bij participatieprocessen kan het zowel gaan om de betrokkenheid bij besluiten van individuen als om vertegenwoordigers van groepen (al dan niet georganiseerd) of om hele gemeenschappen. De vragen die met betrekking tot patiëntenparticipatie bij elk verbeterproject kunnen worden gesteld zijn (Binkhorst & Van Veenendaal 2006): (Hoe) Weet je wat de patiënt wil? (wens/verwachting en behoefte/prioriteit); (Hoe) Kan de patiënt ons helpen met hoe het beter kan?; (Hoe) Kan bij het verlenen van deze zorg, de patiënt als partner worden betrokken?; Hoe beoordeelt de patiënt de gerealiseerde verandering? Bij het beantwoorden van elke vraag kan naar een geschikte methode worden gezocht die past bij het verbeteronderwerp en het team (ibid.). De simple rules voor patiëntenparticipatie binnen elk verbeterproject zijn (ibid.): Betrek het patiëntenperspectief vanaf het begin in het project; Ga op zoek naar een goede patiënt in het projectteam; ( Patient in the room ); Denk niet te snel dat het voor jouw onderwerp niet relevant is; Dé patiënt bestaat niet (individualiseer zorg, varieer); Familie is ook patiënt; Patiënten zijn eigenlijk mensen met zorgen en wensen. Het project POWI is gericht op het verbeteren van zorg voor de patiënt. Het doel van patiëntenparticipatie binnen het Doorbraakproject POWI is (ibid.): OK Medewerkers krijgen inzicht in ervaringen van patiënten die een POWI hebben gehad. Zij zien aan welke problematiek een Doorbraakproject bijdraagt. Dit heeft een sterke invloed op de attitude en het bewustwordingsproces van deze medewerkers en kan bijdragen aan procesverbeteringen op de OK. Enkele suggesties voor methoden van patiëntenparticipatie binnen het Doorbraakproject POWI zijn (ibid.): Ervaringen delen In de praktijk blijkt dat het verhaal van een eigen patiënt het meest effectief is voor de bewustwording van OK medewerkers en specialisten over de gevlogen van POWI s voor de patiënt. Dit kan bijvoorbeeld door een patiënt die een POWI heeft (gehad) in een (bestaande) bijeenkomst van de projectgroep met specialisten en ander OK personeel uit te nodigen zijn of haar ervaring te vertellen.

16 In eerdere Doorbraakprojecten POWI is het delen van ervaringen succesvol gebleken door een interview met een patiënt die een POWI heeft (gehad) op video op te nemen en te laten zien aan OK medewerkers en specialisten. In dit interview vertelt de patiënt over de gevolgen van infectie. Spiegelgesprek Een spiegelgesprek bestaat uit een groepsgesprek met patiënten onder leiding van een gespreksleider waarbij professionals (specialisten en ander OK personeel) als toehoorder aanwezig zijn. In dit geval zal het gesprek gericht zijn op de ervaringen van patiënten met een POWI. Aansluitend aan het spiegelgesprek kunnen professionals de verbeterpunten benoemen die zij mee willen nemen in het project. Zie voor meer informatie ook het Sneller Beter draaiboek Patiëntenparticipatie.

9. INFORMATIE 17 Voor meer informatie over dit draaiboek kunt u contact opnemen met het Consortium Sneller Beter pijler 3. Sneller Beter pijler 3 t.a.v. het secretariaat Postbus 20064 3502 LB Utrecht Telefoon (030) 28 43 992 snellerbeter3@cbo.nl Leiden Capelle aan de IJssel 9.1 Website Het programma Sneller Beter is een gezamenlijk initiatief van het ministerie van VWS, de NVZ vereniging van ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten en de Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden. ZonMw is in opdracht van het ministerie van VWS verantwoordelijk voor het verbeterprogramma in de Sneller Beter ziekenhuizen. De 24 ziekenhuizen worden ondersteund en begeleid door het Consortium Sneller Beter pijler 3. Deze partijen hebben de afgelopen jaren een website onderhouden met waardevolle informatie, kennis en ervaring. U kunt deze informatie vinden op www.snellerbeter.nl Daarnaast kunt ook terecht bij www.cbo.nl/product/snellerbeter 9.2 Sneller Beter ziekenhuizen In totaal hebben 24 Sneller Beter ziekenhuizen meegedaan aan het programma. De kennis en kunde die zij hebben opgedaan, worden zoveel mogelijk gebundeld. Het kan echter zijn dat een persoonlijk contact met een Sneller Beter ziekenhuis u de informatie geeft die u nodig heeft. Voor contactpersonen kunt u contact opnemen met het secretariaat van Sneller Beter pijler 3. Den Helder Gouda Zaandam Amsterdam Breda Hoorn s-hertogenbosch Tilburg Almere Amersfoort Oss Harderwijk Veghel Boxmeer Venray Heerlen Venlo Stadskanaal Emmen Winschoten De Sneller Beter ziekenhuizen 24 ziekenhuizen - 3 tranches Tranche I (2004-2006) Atrium Medisch Centrum Jeroen Bosch Ziekenhuis Groene Hart Ziekenhuis Meander Medisch Centrum St. Elisabeth ziekenhuis TweeSteden ziekenhuis VU medisch centrum Westfries Gasthuis Tranche II (2005-2007) Amphia Ziekenhuis Diaconessenhuis IJsselland ziekenhuis Scheper Ziekenhuis St. Lucas ziekenhuis Zaans Medisch Centrum Ziekenhuis Bernhoven Ziekenhuis St. Jansdal Tranche III (2006-2008) Elkerliek Ziekenhuis Erasmus MC Flevoziekenhuis Gemini Ziekenhuis Maasziekenhuis Pantein Refaja ziekenhuis St. Lucas Andreas Ziekenhuis Viecuri Medisch Centrum Heerlen s-hertogenbosch Gouda Amersfoort Tilburg Tilburg Amsterdam Hoorn Breda/Oosterhout Leiden Capelle aan de IJssel Emmen Winschoten Zaandam Oss/Veghel Harderwijk Helmond/Deurne Rotterdam Almere Den Helder Boxmeer Stadskanaal Amsterdam Venlo/Venray

18 BIJLAGE 1. LITERATUUR Binkhorst, T. en H. van Veenendaal. 2006. Draaiboek Patiëntenparticipatie tranche 3 Sneller Beter pijler 3. Utrecht: SB p3. IGZ. 2004. Infectiepreventie in ziekenhuizen; hiaat tussen kennis en gedrag. In: Rapport Inspectie voor de Gezondheidszorg. Den Haag: IGZ. Mintjes, J., E. van Leer, P.J. van den Broek, J. Wille. 2001. Indicatoren voor naleving van richtlijnen. Tijdschrift voor Hygiëne en Infectiepreventie (4): 98-102. Oskam, J. en B.M.A.M. Voskuilen. 2006. In: J.J.E. van Everdingen et al. (red.) Doorbraak/ Nolan-methode: preventie van postoperatieve wondinfecties (POWI). In: Praktijkboek patiëntveiligheid, 279-283. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. PREZIES. 2006. De surveillance van ziekenhuisinfecties in Nederland. Wat is PREZIES? [Internet]. PREZIES, 29-06-2006 [aangehaald 1 juli 2006]. bereikbaar op http://www.prezies.nl Splunteren, P. van et al. 2003. Doorbreken met resultaten. Verbetering van de patiëntenzorg met de Doorbraakmethode. Assen: Koninklijke Van Gorcum. Steegh, P.J. 2003. Doorbraakproject reductie postoperatieve wondinfectie na sectio caesarea. Tijdschrift voor Hygiëne en infectiepreventie (3): 76-79. Wien, J. 2006. Draaiboek Business cases tranche 3 Sneller Beter pijler 3. Utrecht: SB p3. Wille, J.C. en A.S. de Boer. 2003. Risico op ziekenhuisinfecties gehalveerd door surveillance. Kwaliteit in Beeld (1): 3-5. Wille, J.C. 2004. Ziekenhuisinfecties beter bestrijden: Professionals en management moeten samen preventiebeleid opstellen. Medisch Contact (21): 869-871. Wille, J.C. en S. van den Hof. 2006. In: J.J.E. van Everdingen et al. (red.) Het PREZIES-netwerk; surveillance als kwaliteitssysteem ter preventie van ziekenhuisinfecties. In: Praktijkboek patiëntveiligheid, 175-186. Houten: Bohn Stafleu van Loghum

BIJLAGE 2. LIJST VAN AFKORTINGEN 19 CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg PDSA Plan, Do, Study, Act - cyclus POWI Postoperatieve Wondinfectie PREZIES PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu SMART Specifiek, Meetbaar, Appellerend, Realistisch, Tijdgebonden WIP Werkgroep Infectie Preventie

Sneller Beter Draaiboeken Werken Zonder Wachtijst (WZW) Postoperatieve Wondinfecties (POWI) Medicatieveiligheid OK oké Veilig Incidenten Melden (VIM) Patiëntenparticipatie Decubitus Procesinrichting (PHI) Professionele Kwaliteit Leiderschap & Organisatieontwikkeling (L&O) Dit Sneller Beter draaiboek is een uitgave van het Consortium Sneller Beter pijler 3, dat bestaat uit het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg en de Orde van Medisch Specialisten. Ontwerp en lay-out Berkhout Grafische Ontwerpen BNO, Harmelen Sneller Beter pijler 3 Postbus 20064 3502 LB Utrecht Telefoon (030) 28 43 992 E-mail snellerbeter3@cbo.nl www.snellerbeter.nl