Allergieteam Geïntegreerde allergiezorg 050/45 96 96 allergieteam@azsintjan.be Multidisciplinair: Kindergeneeskunde Huidziekten Neus-Keel-Oorziekten Longziekten Maag-Darm-Leverziekten Laboratorium Spoedgevallen
Desensibilisatie voor aëro-allergenen dr. Anne-Sophie Vinck Ism dr. K. Speleman en dr. S. Vlaminck Dienst Neus-Keel-Oorziekten
Sensitisatie fase Reactie fase
Runners
Blockers
Diagnosis of allergic rhinitis Intermittent symptoms Persistent symptoms Check for asthma especially in patients with severe and/or persistent rhinitis Mild Moderatesevere Mild Moderatesevere Not in preferred order oral H 1 blocker or intranasal H 1 -blocker and/or decongestant or LTRA* Not in preferred order oral H 1 blocker or intranasal H 1 -blocker and/or decongestant or intranasal CS or LTRA* (or chromone) In preferred order intranasal CS H 1 blocker or LTRA* Improved Review the patient after 2-4 wks Failure In persistent rhinitis review the patient after 2-4 wks If failure: step-up If improved: continue for 1 month Step-down and continue treatment for > 1 month Add or increase intranasal CS dose Review diagnosis Review compliance Query infections or other causes Rhinorrhea add ipratropium Blockage add decongestant or oral CS (short term) Failure referral to specialist Allergen and irritant avoidance may be appropriate If conjunctivitis Add oral H1-blocker or intraocular H 1 -blocker or intraocular cromone (or saline) Consider specific immunotherapy
AIRWAYS-ICP: From rhinitis to asthma Rhinitis Assess control by VAS Assess asthma National asthma campaign (NAC) questionnaire Have you had an attack or recurrent attacks of wheezing? Unknown asthma Ask for asthma questions Diagnosed asthma Assess asthma control Have you have a troublesome cough especiallly at night? Do you have cough or wheeze after exercise? Does your chest feel tight? No asthma Asthma Several asthma control Questionnaires are available
AIRWAYS-ICP: From asthma to rhinitis Asthma Assess asthma control No rhinitis Unknown rhinitis Ask for ARIA questions Assess Rhinitis Rhinitis Diagnosed rhinitis Assess control by VAS ARIA questionnaire Symptoms suggestive of allergic rhinitis One or more of the following symptoms For >1 hr on most days Watery rhinorrhea Nasal obstruction Nasal pruritus Conjunctivitis Symptoms which are not usually associated With allergic rhinitis unilateral symptoms mucopurulent rhinorrhea post nasal drip pain recurrent epistaxis anosmia
Immunotherapie Evolutie sinds 1911 Indicaties: - inhalatieallergie (individuele indicatie) - wespen en bijen gif (populatie indicatie)
Doel? Allergische klachten drastisch te doen afnemen/geheel verdwijnen Levenskwalitiet verbeteren Gecontroleerde expositie aan gekend allergeen
Werking Mechanisms of immunotherapy to aeroallergens. M. H. Shamji and S. R. Durham. Clinical & Experimental Allergy, 41, 1235 1246
Voordelen? Progressief & persisterend Preventief Immunologisch symptomen 60-80% medicatienood 70% rhinitis astma nieuwe sensibilisatie immuno- modulatie
Wie? Goede patiëntenselectie!
Indicaties IgE ~ allergische rhinitis, relevante blootstelling Onvoldoende symptoomcontrole Sanering ondoeltreffend Beschikbaarheid gestandaardiseerd allergeen Gemotiveerde, compliante patiënt
Contra-indicaties Ongecontroleerd astma Betablokkers Kinderen < 5 jaar Immunodeficiënties, maligniteiten, immunosuppressiva Onvoldoende compliantie
Clinical Contraindications to Allergen Immunotherapy: an EAACI Position Paper. Allergy; articel accepted, not yet published
Work-up anamnese NKO onderzoek skin prick test bloedname
NKO onderzoek anamnese Skin prick test + bloedname goede patiëntenselectie! indicatie immunotherapie
in- en exclusiecriteria risico s fiat pneumologie motivatie keuze allergeen bespreken voor- en nadelen SCIT of SLIT
SCIT SLIT
Subcutane immunotherapie (SCIT)
SCIT: Instelkuur Onderhoudskuur ged 15 weken ged 3-5 jaar wekelijks inspuiting maandelijks inspuiting om de 7-10d om de 4-6 weken
Product Week Dosis (ml) GRIJS 0 GEEL 1 GROEN 2 BLAUW 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0,20 0,40 0,80 0,20 0,40 0,80 0,20 0,40 0,80 0,10 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00
SCIT: Instelkuur Onderhoudskuur ged 15 weken ged 3-5 jaar wekelijks inspuiting maandelijks inspuiting om de 7-10d om de 4-6 weken
Product Week Dosis (ml) GRIJS 0 GEEL 1 GROEN 2 BLAUW 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0,20 0,40 0,80 0,20 0,40 0,80 0,20 0,40 0,80 0,10 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00
SCIT: praktisch Anamese Peak flow Dosering ziek?koorts? lokale of systemische reactie vergelijken met normaal waarden optitreren aanhouden afbouwen uitstellen
Peak flow meter Naam Voornaam
verifiëren patiënt, allergeen & dosis flacon schudden ENKEL DOOR ARTS! SC bovenarm TRAAG 1ml/min peak flow voor en 30 min na 30 min observatie
SCIT: bijwerkingen Lokaal Systemisch zwelling, erytheem rhinitis vermoeidheid onderhuidse verdikking dyspnoe/wheezing tijdelijke toename allergisch eczeem shock
SCIT: voorzorgen na injectie Informeren! - wie contacteren bij bijwerkingen - wanneer naar spoed gaan geen sport, warm bad of sauna op de dag van de inspuiting gebruik epipen aanleren indien nodig + allergiepas meegeven kinderen enkele uren onder supervisie van volwassene mag/moet gecombineerd worden met preventieve inname van symptomatische allergie medicatie
SCIT: kostprijs Instelfase onderhoudsfase 50 euro/ 15weken wekelijkse consultatie 50 euro/ 5maand maandelijkse consultatie 350 euro (3 jaar) 550 euro (5 jaar)
Sublinguale immunotherapie (SLIT) druppels gras-tablet
Contra-indicaties SLIT Idem SCIT Orale laesies aften, erosief lichen, paradontopathiëen
SLIT Toekomst START: 2-3 mnd voor seizoen STOP: einde seizoen HSM Bomen Grassen Start november februari hele jaar door Stop april september Duur 3-5jr continu 3-5 jr seizoenaal 3-5 jr seizoenaal
doseerpomp/tablet vlg schema s ochtends nuchter voor tanden poetsen rechtstreeks onder de tong 2 min houden 30 min observatie
Instelfase Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Instelfase Dag 6 Dag 7 Dag 8 Dag 9 Dag 10 Druppels 10 IR/ml 1 puff 2 puff s 3 puff s 4 puff s 5 puff s 300 IR/ml 1 puff 2 puff s 3 puff s 4 puff s 4 puff s In bijzijn van arts! In bijzijn van arts! Onderhoudsfase Dagelijks 300 IR/ml 4 puff s
Gras-tablet Instelfase Dag 1 Dag 2 Dag 3 1 co 100 IR 2 co 100 IR 1 co 300 IR In bijzijn van arts! In bijzijn van arts! Onderhoudsfase Tot einde seizoen 1 co 300 IR/d
SLIT: bijwerkingen frequenter zeldzaam jeuk in de mond zwelling mond/tong conjunctivitis irritatie keel buikpijn/diarree vertigo hoesten niezen
Tijdelijk stoppen met therapie astma aanval of verergering astma koorts >38 C mondwonde (tandextractie, tandverzorging) tandvleesontsteking ernstige bijwerkingen
Kostprijs druppels Instelfase Onderhoudsfase 92 euro (2 vials) 129 euro vr ± 2 maand (3 vials) 1 vial bij 4 puff s/d voor 25 d 7 maand = 479 euro 3 jaar herhalen
Kostprijs gras-tablet Instelfase Onderhoudsfase 92,80 euro (3co 100IR + 28co 300IR) 92,80 euro (30 co) 258,01 euro (90co) 7 maand = 608,82 euro 3 jaar herhalen
SLIT: evaluatie Na 1 mnd: consultatie of telefonisch contact Na 3 mnd: consultatie voor verlenging voorschrift Na 12 mnd: evaluatie ikv efficiëntie Na 2 e en 3 e jaar behandeling: controle tijdens seizoen Bespreken: quality of life, nevenwerkingen, symptomen, gebruik antihistaminicum
SCIT PRO CONTRA 104 jr ervaring bewezen efficaciteit therapie door specialist gegeven mgl anafylaxie injecties granuloma s tijdsrovend onderhoud: slechts maandelijkse injectie
SLIT PRO CONTRA toenemende evidentie syst reactie extreem zeldzaam ideaal bij vrees voor injecties enkel 1 e en 3 e co in bijzijn van arts innemen minder info omtrent duur therapie en lange termijn effecten geen controle over inname compliantie kostelijk
CASUS SCIT + SLIT Tuur, 13 jr S/ - perineale neusobstructie en open mondademhaling (vnl s nachts) - bijkomend seizoenale last van rhinoconjunctivitis van mei tem juli - geen huisdieren D/ - congestieve nasale mucosa zonder verdere bijzonderheden bij KOZ - SPT + voor HSM, grassen en kat neus en oogklachten obv IgE gemedieerde allergie voor HSM en grassen R/ - 2011: Start SCIT HSM - 2012: Start Oralair voor grassen
Vinck Anne-Sophie Take home messages Runners en blockers Vraag naar astma symptomen Optie immunotherapie overwegen SCIT vs SLIT
Allergieteam Geïntegreerde allergiezorg 050/45 96 96 allergieteam@azsintjan.be Multidisciplinair: Kindergeneeskunde Huidziekten Neus-Keel-Oorziekten Longziekten Maag-Darm-Leverziekten Laboratorium Spoedgevallen