Intakelijst 1.Gegevens kind Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Emailadres: 2. Gegevens moeder/verzorgers Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats Telefoonnummer: Emailadres: 1
3. Gegevens Vader/verzorger Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Emailadres: 4.Gezinssamenstelling Aantal broers ook stief of pleegbroers ( + leeftijd): 1. 2. 3. 4. Aantal zussen ook stief en pleegzussen (+leeftijd) : 1. 2. 3. 4. Beschrijf eventuele bijzonderheden m.b.t. gezinssamenstelling (b.v. scheiding, combinatiegezin, overlijden een van ouders of gezinsleden, pleegouderschap, adoptie) 2
... 5. Gegevens over de reden van aanmelding Wat is de reden van aanmelding van uw kind?.. Hoe lang speelt dit al?. Wat denkt u dat de oorzaak van het probleem zou kunnen zijn?. Ervaart uw kind de reden van aanmelding zelf ook als een klacht? 3
... Wat zijn U wensen en verwachtingen?... Wat heeft u al gedaan en met welk resultaat? 6. Medische gegevens van het kind: Huisarts: Adres: Telefoonnummer: Naam zorgverzekeraar: Verzekeringsnummer: Gebruikt (e) uw kind medicijnen? Zo ja, welke: 4
Zijn er bijzonderheden geweest ten aanzien van het verloop zwangerschap en de bevalling? Is uw kind onder behandeling (geweest) van een (medisch) specialist/hulpverlener?.. Is er sprake van allergieën? Zo ja, welke? 5
7. Onderwijs/school/verzorgingsinstelling Naam school: Adres: Telefoonnummer: Emailadres: Contactpersoon op school/leerkracht: Hoe is de relatie met de leerkracht?..... Is het kind wel eens blijven zitten of heeft uw kind een klas overgeslagen?.. Doet het probleem zich (ook) op school voor? Zo ja hoe uit zich dat? 6
... Zijn er nog evt. bijzonderheden t.a.v. school?...... 8. Gegevens over het gedrag en de beleving van het kind Hoe verliep de ontwikkeling van uw kind? Wanneer ging het lopen, praten, ergens een bepaalde achterstand opgelopen in de ontwikkeling? Hebben er in het leven van uw kind ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden. Bijv., scheiding, overlijden, ziekte, ongeluk?... 7
Wat zijn de hobby s van uw kind?... Hoe is het contact met leeftijdgenoten?.. Hoe is het contact met volwassenen? Hoe is het contact met vreemden?... Zijn er bij de opvoeding nog andere mensen betrokken dan de ouders /verzorgers? Zo ja hoe is het contact? 8
Hoe is het contact met eventuele andere kinderen binnen het gezin? Heeft u zelf nog vragen of toevoegingen die van belang kunnen zijn?...... 9
Welke woorden passen bij uw kind? (indien u iets wil toelichten, graag). O zelfstandig O agressief O afhankelijk O Spraakwater O verlegen O Piekeren O vrijpostig O Zelfvertrouwen O Actief O Nerveus O Bang O Spontaan O vrolijk O Prikkelbaar O Somber Moederskindje O teruggetrokken O O gezond O Vaderskindje O rustig O Rusteloos/druk O onzeker O Snel moe O Faalangst O Slaapt goed O Driftig 10
O Veel vriendjes O gemakkelijk Mocht u nog aanvullingen hebben deze dan graag hieronder nog beschrijven... 11
Bovenstaande Gegevens in deze intakelijst zijn alleen bedoeld als ondersteuning van mogelijke coaching. Voor (Eventueel) overleg met derden of delen zal apart toestemming aan de ouders verzorgers worden gevraagd. In het geval dat ouders gescheiden zijn, maar beide ouderlijk gezag hebben, dienen ze beiden in te stemmen met de aanmelding van coaching. Handtekening ouder/voogd: handtekening ouder/voogd:. Plaats en datum: plaats en datum:... 12
13
14