Frmulier vr: Bestuurder/vennt in de rechtspersn BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT Beslten Venntschap (B.V.) Naamlze Venntschap (N.V.) Rechtspersn naar buitenlands recht Stichting Cöperatieve vereniging Betreft een aanvraag vergunning vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming:... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ruimte bestemd vr interne prces. Versie 31 ktber 2016-1 -
Let p: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de riginele exemplaren te tnen en een kpie in te leveren. 1. Gegevens bestuurder/aandeelhuder/vennt: 1a Vrnamen: Achternaam: Gebrteplaats + -datum:. Wnadres:. Pstcde + wnplaats: BSN nummer:. Telefnnummer:... U dient de vlgende stukken bij deze aanvraag te vegen: Een kpie van een geldig identiteitsbewijs(rigineel tnen). Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen). 1b Bent u p dit mment als vennt tevens verbnden aan een f meerdere ndernemingen, gedreven in de vrm van een eenmanszaak, venntschap nder firma (v..f) f cmmanditaire venntschap (c.v.)? Ja Z ja, naam en adres van de nderneming(en) Bent u p dit mment, anders dan in lndienst, dus als bestuurder, als huder van tenminste 5% van de aandelen, als cmmissaris, als ge(vl)machtigde, als prcuratiehuder f als beheerder hier te lande, betrkken bij rechtspersnen zals NV/BV, Stichting, Cöperatieve Vereniging f een rechtspersn naar buitenlands recht. Ja Z ja, naam en adres van de nderneming(en) 1c Bent u in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, als vennt tevens verbnden geweest aan een f meerdere ndernemingen gedreven in de vrm van een eenmanszaak, venntschap nder firma (v..f) f cmmanditaire venntschap (c.v.)? Ja Z ja, naam en adres van de nderneming(en) Versie 31 ktber 2016-2 -
Bent u in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, anders dan in lndienst, dus als bestuurder, als huder van tenminste 5% van de aandelen, als cmmissaris, als ge(vl)machtigde, als prcuratiehuder f als beheerder hier te lande, betrkken geweest bij rechtspersnen zals NV/BV, Stichting, Cöperatieve Vereniging f een rechtspersn naar buitenlands recht. Ja Z ja, naam en adres van de nderneming(en) 1d Heeft u in de laatste vijf jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Ja Indien ja, m wat vr srt vergunning ging het ten en dr welke gemeente afgegeven? Heeft een van de ndernemingen, bedeld nder 1, in de laatste vijf jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Ja Indien ja, m wat vr srt vergunning ging het ten en dr welke gemeente afgegeven? 1e Heeft u dit jaar, het afgelpen jaar en het jaar daarvr inkmsten genten? Opmerking: Met inkmsten wrden nder andere ln, uitkeringen, winstuitkeringen en pbrengsten uit verhuur bedeld. Ja, namelijk: Als zelfstandig ndernemer Een uitkering van. In lndienst Anders nl... Indien ja, lever dan het vlgende in: De inkmstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken vr ndernemers en jaarpgave in andere gevallen) de laatste salarisstrk f uitkeringsspecificatie (indien van tepassing). 1f Als u heeft aangegeven dit jaar, het afgelpen jaar en/f het jaar daarvr geen inkmsten te hebben gehad, he heeft u in deze peride(s) dan in uw levensnderhud vrzien (meerdere antwrden mgelijk)? Ik heb mijn eigen vermgen (spaargeld etc.) gebruikt. Iemand anders heeft in mijn levensnderhud vrzien, namelijk; Achternaam:.. Vrnamen:.. Gebrtedatum en -plaats: Burger Service Nummer (BSN): Adres:. Versie 31 ktber 2016-3 -
Op een andere manier, namelijk:............... 1g Heeft u mmenteel, aan het einde van afgelpen jaar en aan het einde van het jaar daarvr schulden (gehad)? Ja Z ja, vul de nderstaande gegevens in. Opmerking: U met hierbij k infrmatie geven ver uw schulden aan de Belastingdienst. Schuldeiser:... Bedrag nu:...... Bedrag einde afgelpen jaar:.. Bedrag einde jaar daarvr: Schuldeiser:... Bedrag nu:...... Bedrag einde afgelpen jaar:.. Bedrag einde jaar daarvr: Indien ja, lever dan het vlgende in: Per schuldsituatie de schuldvereenkmst. Per schuldsituatie bewijsstukken waaruit de schuld blijkt (bijv rekeningen en daaruit vrtvleiende aanmaningen en dergelijke) 1h Heeft u dan wel uw nderneming leningen? (bijvrbeeld aan: bank, familielid, zakelijke relaties) Ja Indien ja, p bijlage 1 de vlledige gegevens hiervan vermelden en de hierbij gevraagde bewijsstukken inleveren. 2 Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk ptreden 2a Bent u en/f de rechtspersnen en ndernemingen die bij één van de vragen nder 1b en 1c wrden genemd, de afgelpen vijf jaar verrdeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie f anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)? Ja, namelijk: Verdachte Jaar/jaren Land(en). Strafbare feiten. Eventuele telichting. Verdachte Jaar/jaren Land(en). Strafbare feiten. Eventuele telichting. Versie 31 ktber 2016-4 -
Verdachte Jaar/jaren Land(en). Strafbare feiten. Eventuele telichting. Indien ja bijvegen de desbetreffende besluiten/uitspraken 2b Hebben u en/f de rechtspersnen en ndernemingen die bij één van de vragen nder 1b en 1c wrden genemd, de afgelpen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/f fiscaalrechtelijke bete pgelegd gekregen? Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke betes wrden nder andere betes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen. Ja, namelijk: Bebete (rechts)persn/nderneming.. Jaar/jaren. Bestuursrgaan.. Bebete feiten. Eventuele telichting. Bebete (rechts)persn/nderneming.. Jaar/jaren. Bestuursrgaan.. Bebete feiten. Eventuele telichting. Bebete (rechts)persn/nderneming.. Jaar/jaren. Bestuursrgaan.. Bebete feiten. Eventuele telichting. Indien ja bijvegen de desbetreffende besluiten/uitspraken 2c Heeft u in de laatste 5 jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, bij een vergunning zals genemd in vraag 1d, te maken gehad met weigering f intrekking van de vergunning? Ja Z ja, geef hiernder aan waar u mee te maken hebt gehad. Weigering van de vergunning Intrekking van de vergunning Bij/dr welke verheidsinstantie(s): Datum:.. Datum:.. Indien ja bijvegen de desbetreffende besluiten. Versie 31 ktber 2016-5 -
3. Verklaring en ndertekening 3a De ndergetekende verklaart dat: hij/zij de vragen van dit frmulier vlledig en naar waarheid heeft beantwrd; en de dcumenten die als bijlagen bij de beantwrding van dit frmulier vergelegd wrden, met de werkelijkheid vereenstemmen en juist zijn. Naam aandeelhuder/bestuurder/vennt: Handtekening aandeelhuder/bestuurder/vennt: Datum: Let p: Indien dit frmulier niet vlledig is ingevuld en/f gevraagde dcumenten niet zijn verlegd, wrdt de aanvraag vr een vergunning dr het bestuursrgaan niet in behandeling genmen. Desgewenst kunnen u dr de behandelend ambtenaar aanvullende extra vragen wrden gesteld en/f gevraagd wrden dcumenten te verleggen, die dr u gegeven antwrden p vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/f dcumenten maken deel uit van de ttale aanvraagprcedure. Een nvlledig ingeleverd aanvraagfrmulier en/f een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tt het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren f intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van njuiste infrmatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetbek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tt weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB). Versie 31 ktber 2016-6 -
Bijlagen bestemd vr: bestuurder/ vennt/ aandeelhuder in rechtspersn BIJLAGEN BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER Betreft een aanvraag vergunning vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming:... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ruimte bestemd vr interne prces. Versie 31 ktber 2016-7 -
Bijlage 1 behrend bij vragenfrmulier mdel 4 bestuurder/aandeelhuder in rechtspersn, vraag 1h. OPGAVE VAN LENINGEN 1. Geleende bedrag. Datum ingang schuldsituatie.. Aan wie verschuldigd: Naam:.. Adres:.. Pstcde + Wnplaats:.. Tel. nr:. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders nl... Bijvegen: De pgestelde vereenkmst van schuld f lening met rentetarief en aflssingsschema. Alle reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen (bijv. bankafschriften). Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ntvangen (bijvrbeeld rekeningafschriften). Bewijsstukken met betrekking tt de eventueel aangegeven zekerheden. 2. Geleende bedrag. Datum ingang schuldsituatie.. Aan wie verschuldigd: Naam:.. Adres:.. Pstcde + Wnplaats:.. Tel. nr:. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders nl... Bijvegen: De pgestelde vereenkmst van schuld f lening met rentetarief en aflssingsschema. Alle reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen (bijv. bankafschriften). Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ntvangen (bijvrbeeld rekeningafschriften). Bewijsstukken met betrekking tt de eventueel aangegeven zekerheden. Versie 31 ktber 2016-8 -
Checklist mdel 4 Afhankelijk van het gegeven antwrd kan het zijn dat bij bepaalde vragen niet alle bescheiden ingeleverd beheven te wrden. Vraag 1a Een kpie van een geldig identiteitsbewijs (rigineel tnen). Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen). Vraag 1e De inkmstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken vr ndernemers en jaarpgave in andere gevallen) De laatste salarisstrk f uitkeringsspecificatie (indien van tepassing). Vraag 1g Per schuldsituatie de schuldvereenkmst. Per schuldsituatie bewijsstukken waaruit de schuld blijkt (bijv rekeningen en daaruit vrtvleiende aanmaningen en dergelijke) Vraag 1h Per schuldsituatie de schuldvereenkmst. Per schuldsituatie bewijsstukken waaruit de schuld blijkt (bijv rekeningen en daaruit vrtvleiende aanmaningen en dergelijke). Vraag 2a De desbetreffende besluiten/uitspraken. Vraag 2c De desbetreffende besluiten. Bijlage 1 De pgestelde vereenkmst van schuld f lening met rentetarief en aflssingsschema. Alle reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen (bijv. bankafschriften). Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ntvangen (bijvrbeeld rekeningafschriften). Bewijsstukken met betrekking tt de eventueel aangegeven zekerheden. Versie 31 ktber 2016-9 -