Bewegingsanalyse bij een patiënt met coxartrose Beets S, Gilst van N, Stal R Hogeschool van Amsterdam, Nederland 17 mei 2013 Abstract Inleiding: Bij dit onderzoek is er voor gekozen om de doelgroep, patiënten met coxartrose, te vergelijken met een controlegroep in de vorm van een bewegingsanalyse. Er worden metingen gedaan bij een patiëntgroep, mensen met coxartrose, en een controlegroep, mensen zonder bewegingsbeperking. Het doel van dit onderzoek is om te analyseren wat er anders is bij patiënten met coxartrose in het bewegen en door welke factoren dit veroorzaakt wordt. Dit geeft informatie over de invloed van de symptomen van coxartrose op het bewegen en kan informatie geven over waar de focus van de therapie moet liggen. De beweging die wordt geanalyseerd is het opstaan vanuit een stoel. De hoek, hoeksnelheid en hoekversnelling worden gemeten. Verwacht wordt dat de hoek, hoeksnelheid en hoekversnelling kleiner zijn bij de patiëntgroep. Welke symptomen de beweging het meest beperken is de vraag, hier zal over geredeneerd worden aan de hand van de resultaten. Methode: Bewegingsanalyses van de heup bij het opstaan uit een stoel zijn uitgevoerd bij een patiëntgroep en een controlegroep. Van de heup zijn de hoek, hoeksnelheid en hoekversnelling geanalyseerd. Resultaten: Verschillen in hoek zijn gebleken een grotere flexie en kleinere maximale extensie bij de patiëntgroep in vergelijking met de controlegroep. De hoeks- verandering is bij de patiëntengroep langzamer dan bij de controlegroep, wat te zien is in de hoeksnelheid en hoekversnelling. Conclusie: Patiënten met coxartrose hebben bij het opstaan uit een stoel een kleinere maximale extensie en een tragere hoeks- verandering. Dit kan verklaard worden door onder andere gewrichtspijn en stijfheid. Discussie: Wegens kleinschaligheid van het onderzoek bestonden beide groepen uit één deelnemer. De deelnemer in de patiëntgroep simuleerde na grondige uitleg over het ziektebeeld de coxartrose. Bij een toekomstig, vergelijkbaar onderzoek kunnen een groter aantal deelnemers en het deelnemen van uitsluitend patiënten met coxartrose aan de patiëntgroep, de betrouwbaarheid van de resultaten vergroten. Ook de dezelfde plaats en een computerprogramma met de nieuwste technieken zullen de betrouwbaarheid bij een volgend onderzoek vergroten. 1 Inleiding Tijdens Studium Excellentie jaar 2 hebben wij een onderzoek uitgevoerd in de vorm van een bewegingsanalyse. In dit onderzoek zijn wij een doelgroep en een controlegroep met elkaar gaan vergelijken aan de hand van een bepaalde beweging. Doelgroep De doelgroep die wij voor dit onderzoek gekozen hebben zijn patiënten met coxartrose. Dit is artrose in de heup waarbij pijn, ochtendstijfheid en bewegingsbeperkingsbeperkingen de belangrijkste symptomen zijn.
(Reumafonds, 2010-2011) (KNGF Artrose, 2010) (Wolf de AN, Mens JMA, 2001) Wij hebben voor deze doelgroep gekozen omdat wij hier allen erg geïnteresseerd naar waren. Ook kwam uit ons literatuuronderzoek naar voren, dat deze aandoening vrij veel voorkomt in Nederland. Zo is in Nederland de prevalentie van coxartrose 29,1 patiënten per 1000 inwoners is. Het aantal nieuwe gevallen per jaar (incidentie) van coxartrose is vastgesteld op 3,3 nieuwe patiënten per 1000 inwoners. Volgens de voorspellingen zullen deze getallen alleen maar toenemen, allereerst omdat onze bevolking zal gaan vergrijzen, daarnaast ook omdat er rekening gehouden wordt met een toekomstige stijging van het aantal mensen met overgewicht (rivm, 2007). Niet alleen vanwege de hoge cijfers in prevalentie en incidentie hebben wij voor deze doelgroep gekozen. Ook vinden wij dat het als therapeut van belang is meer te weten over de beperking van deze doelgroep. Wanneer we er door ons onderzoek achter zijn wat er precies beperkt bij deze doelgroep, kan daar in de zorg voor deze patiënten rekening mee gehouden worden. Zo zouden therapeuten (nieuwe) aanpassingen kunnen ontwikkelen voor coxartrosepatiënten. Dit zou in de toekomst kunnen leiden tot een verbetering van de kwaliteit van leven van een coxartrose patiënt. De beweging Wij hebben bij dit onderzoek gekozen, om de beweging opstaan vanuit een stoel, te analyseren. Dit zullen we doen door te kijken naar het sagittale vlak. De reden dat we voor deze beweging gekozen hebben is dat we denken dat bij deze beweging de beperkingen van een patiënt met coxartrose het beste te zien zijn. Wij denken namelijk dat tijdens het opstaan uit een stoel er bij de patiënt duidelijk te zien zal zijn dat de extensie beperkt is. Hypothese Bij ons onderzoek zullen wij de hoek, hoeksnelheid en hoekversnelling meten. Door de gegevens van deze variabelen kunnen wij tot een uitspraak komen over de oorzaak van de verschillen in deze variabelen tussen de patiëntgroep en de controlegroep met betrekking tot de invloed van kracht en pijn op de beweging. Te verwachten is dat in de patiëntgroep compensatoire bewegingen aanwezig zijn om pijn te voorkomen en om de krachtsvermindering te compenseren. Hoek Opstaan is het makkelijkst wanneer het algemeen lichaamszwaartepunt (ALZ) in het midden van het steunvlak valt. Tijdens het zitten is het steunvlak zo groot als de oppervlakte tussen de stoelpoten en de voeten, bij het opstaan, wordt het steunvlak zo groot als de voeten en de ruimte hiertussen. Daarom worden over het algemeen bij het opstaan uit de stoel, de voeten naar achteren geplaatst en de romp naar voren bewogen. De hoek in de heup wordt zo kleiner. Hierdoor is minder spierkracht nodig bij het uit de stoel omhoog komen. Hierdoor denken wij dat de hoek bij coxartrose patiënten verkleind zal zijn. Hoeksnelheid De hoeksnelheid bij een tweedimensionale beweging hangt af van de verandering van de afgelegde hoek in de tijd. De formule die gehanteerd wordt is de volgende: ω φ t d = hoeksnelheid in rad/s = hoek in rad = tijd in sec = verschil 2
Het kraakbeen in het heupgewricht bij coxartrose is aangetast, hierdoor wordt de beweging in het heupgewricht stroever. Vanwege deze symptomen bij coxartrose zal ook de spierkracht afnemen. Er zal dus sprake zijn van krachtsvermindering bij de patiëntengroep in vergelijking met de controle groep. Coxartrose staat er om bekend dat vooral een beweging vanuit rust, stroef en stijf verloopt. Omdat de bewegingsanalyse gericht is op een beweging vanuit rust, verwachten wij dat de hoeksnelheid (ω) verminderd zal zijn bij patiënten met coxartrose in vergelijking met mensen zonder beperking. Ook ervaart de patiënt met coxartrose krachtsvermindering ten gevolge van de coxartrose. Omdat de patiënt minder kracht heeft om een beweging uit te voeren verwachten wij dat de hoeksnelheid (ω) verminderd zal zijn, er is ten slotte kracht nodig om een bepaalde snelheid te bereiken. Echter zal de verminderde hoeksnelheid (ω) afhangen van allereerst de ernst van de coxartrose. Bij een patiënt met coxartrose in een ver gevorderd stadium, zal de snelheid vanuit een stoel langzamer zijn dan bij patiënten die een lichtere vorm van coxartrose hebben. De verminderde hoeksnelheid (ω) zal ook afhangen van de hoek (φ) die de patiënt maakt in het heupgewricht. Zoals eerder genoemd zal de hoek (φ) bij patiënten met coxartrose kleiner zijn dan bij de controlegroep. Omdat de hoeksnelheid (ω) afhangt van de hoek (φ) die gemaakt wordt in een bepaalde tijd (t), zou het kunnen zijn dat doordat een patiënt een kleinere hoek (φ) maakt dan de controlegroep, de patiënt uiteindelijk wel sneller omhoog komt dan de controlegroep. Echter als de controlegroep precies dezelfde hoek (φ) zou maken als de patiëntengroep, zal de controlegroep waarschijnlijk een snellere hoeksnelheid (ω) hebben dan de patiëntengroep. De oorzaak hiervan ligt bij het feit dat de controlegroep geen stijfheid, bewegingsbeperking en pijn zal ervaren bij het opstaan vanuit een stoel. Deze symptomen zullen de patiënten met coxartrose wel ervaren. Hoekversnelling De hoekversnelling is de verandering van de hoeksnelheid in de tijd. Deze wordt aangeduid met de volgende formule: α = hoekversnelling in rad/sec 2 ω = hoeksnelheid in rad/s t = tijd in sec De hoek bij patiënten met coxartrose is kleiner en de hoeksnelheid (ω) verminderd, in vergelijking met de controlegroep. Bij de hoekversnelling (α) moeten we kijken naar welke veranderingen er optreden bij de hoeksnelheid (ω) in de tijd (t). Wij denken dat bij patiënten met coxartrose de hoekversnelling (α) over het algemeen verminderd is, in vergelijking met de controlegroep. Dit idee komt vanuit het feit dat mensen met coxartrose vooral bij een beweging vanuit rust pijn, bewegingsbeperking en stijfheid ervaren. Hieruit vloeit voort dat een patiënt met coxartrose krachtsvermindering zal ervaren ten opzichte van de controlegroep. Wanneer een patiënt dus vanuit de stoel opstaat wordt deze beperkt en zal deze vooral door de stijfheid en de pijn minder kunnen versnellen vanuit deze beweging dan mensen vanuit de controlegroep. Ook heeft de patiënt minder kracht ten opzicht van de controlegroep, welke nodig is om te versnellen. Omdat er minder kracht uitgeoefend kan worden bij de beweging zal de hoekversnelling (α) daardoor dus ook minder zijn dan bij de controlegroep. Echter zal de grote van de afwijking in de hoekversnelling tussen de controlegroep en de patiëntengroep, afhangen van het stadium van de coxartrose bij de patiënt. Een patiënt met een ernstige vorm van coxartrose zal minder goed kunnen versnellen, dan een patiënt met een minder ernstige vorm van coxartrose. 3
Methode Tijdens dit onderzoek is er gegekeken naar de beweeglijkheid in het heupgewricht bij een patiënt met artrose (patiëntengroep, PG) in vergelijking met een gezond persoon (controle groep, CP). Bij beide groepen is er tweemaal een bewegingsanalyse uitgevoerd. Bij analyse 1 werd de deelnemers gevraagd om op te staan zoals zij dit gewoonlijk doen. Bij analyse 2 werden er instructies gegeven bij het opstaan. Analyse 2 PG en analyse 2 CP worden met elkaar vergeleken. Verschillen in de grafieken van de hoek, hoeksnelheid en hoekversnelling worden uitgelicht, waarna verklaringen worden gegeven voor de onderlinge verschillen. Analyse 1 is gedaan ter verzameling van extra materiaal ter ondersteuning van het onderzoek. Populatie Wegens kleinschaligheid van het onderzoek is deden in totaal 2 deelnemers mee. 1 deelnemer deed mee in de controlegroep, 1 deelnemer deed mee in de patiëntgroep. De deelnemer in de patiëntgroep heeft zelf geen coxartrose, maar simuleert dit naar instructie van een studente fysiotherapie. Verder voldoen beide deelnemers aan alle in- en exclusiecriteria. Omdat uit literatuuronderzoek, uitgevoerd voorafgaand aan de bewegingsanalyse, is gebleken dat patiënten met coxartrose resp. het meest beperkt zijn in de endorotatie en extensie. De flexie en abductie zijn het minst beperkt (Wolf de AN, Mens JMA, 2001). Afgaand op deze informatie is de patiënt geïnstrueerd de heup niet volledig te kunnen strekken. De patiënt kreeg een uitleg over het ziektebeeld waarin verteld werd wat er aan het gewricht beschadigd zal zijn en welke klachten dat geeft. Omdat pijn één van de meest voorname kenmerken is, werd deze klacht benadrukt (KNGF Artrose, 2010). Criteria Inclusiecriterium voor de deelnemers aan de controlegroep was een leeftijd tussen de 40 en 60 jaar. Aanvullende inclusiecriteria voor deelnemers aan de patiëntgroep waren: een leeftijd tussen de 40 en 60 jaar en het hebben van de diagnose coxartrose. Exclusiecriteria voor de patiëntgroep waren: het hebben van artrose in meer gewrichten dan het heupgewricht, het hebben van klachten aan gewrichten en/of spieren welke niet verklaard kunnen worden door de coxartrose en het hebben van een andere ziekte, naast coxartrose, welke invloed heeft op het bewegingsapparaat. Exclusiecriteria voor de deelnemers aan de controlegroep waren: het hebben van klachten aan gewrichten en/of spieren, het hebben van een ziekte welke invloed heeft op het bewegingsapparaat en het op enige manier moeite hebben met opstaan. Opstelling De gebruikte materialen zijn: per deelnemer 3 stickers waarop in contrasterende kleur een duidelijk middelpunt is aangegeven, een camera, een statief, een stoel zonder leuningen en een softwareprogramma voor het analyseren van het filmmateriaal. Het gebruikte software programma is V2C, Video to Coördinates. In dit programma wordt een video van een beweging in één vlak geanalyseerd. Het programma rekent de hoek, hoeksnelheid en hoekversnelling uit en geeft deze weer in grafieken. Voor de filmopstelling werd de camera, op een statief, staande op een harde, vlakke ondergrond, met de lens haaks op de zijkant van de stoel geplaatst zodat de knie, heup en schouder in het sagittale vlak volledig in beeld zijn in zowel zittende als staande positie. De stickers werden op de schouder op de tuberculum majus van de humerus, op de heup op de trochanter major van de femur en op de knie op de epicondylus 4
lateralis van de femur geplaatst. opzichte van de tijd. De patiënt begint in zittende houding met een hoek van 105. Vervolgens vindt er flexie plaats in het heupgewricht. Tijdens het opstaan haalt de patiënt na 1,2 sec. een maximale flexie van 62. De maximale flexie wordt opgevolgd door extensie van het heupgewricht. De maximale extensie, die aan het eind van de beweging wordt gehaald, is 158. Procedure Analyse 1: De deelnemer staat op zoals zij gewend is op te staan. Er wordt geen instructie gegeven. Analyse 2: De deelnemer krijgt de instructie de armen gekruist op de borst te houden. Hierdoor wordt een mogelijke compensatoire beweging van de armen uitgeschakeld. Verder werd geïnstrueerd de rug zo recht mogelijk te houden, omdat het maken van een kyfotische beweging in de wervelkolom het ALZ (algemeen lichaamszwaartepunt) meer richting het steunvlak kan brengen zonder verkleining van de hoek in het heupgewricht. Over de plaatsing van de voeten wordt geen instructie gegeven. Resultaten De grafieken 1, 3, 5, 7, 9 en 11 geven de hoek, hoeksnelheid of hoekversnelling weer. De grafieken 2, 4, 6, 8, 10 en 12 geven hetzelfde weer, maar in deze grafieken zijn de cijfers weergeven. Hierdoor zijn deze grafieken makkelijker af te lezen. Patiënt In grafiek 1 en 2 is op de Y-as de tijd (seconds) weergeven. Daartegenover staat op de X-as de hoek (degrees) weergeven. De hoek op een bepaalde tijd is te lezen in grafiek 2. Hierdoor wordt er een duidelijker beeld gekregen van de hoek die het heupgewricht maakt ten Grafiek 1: Patiënt, hoek Grafiek 2: Patiënt, hoek De hoeksnelheid is weergeven in grafiek 3 en 4. Op de Y-as staat de tijd (seconds) en op de X-as de hoek/seconde (degrees/seconds). De hoeksnelheid is - 19 op het moment van starten van de beweging. Na 0,8 sec. is de hoeksnelheid -54. Op het tijdstip 1,8 sec. heeft de hoeksnelheid zijn max gehaald van 99. Aan het einde van de beweging is de hoeksnelheid 35. 5
Grafiek 3: Patiënt, hoeksnelheid Grafiek 6: Patiënt, hoekversnelling Controle persoon Grafieken 7 en 8 geven de hoeksverandering van de controle persoon weer. De beweging wordt gestart in een hoek van 99. Na 1 sec. is de maximale flexie van 75 behaald. Aan het einde van de beweging is de maximale extensie 175. Grafiek 4: Patiënt, hoeksnelheid De grafieken 5 en 6 geven de hoekversnelling weer. Op de Y-as staat de tijd (seconds) en op de X-as de hoek/seconde 2 (degrees/seconds 2 ). De hoekversnelling tijdens het starten van de beweging is -58 2. Na 1,2 sec. is de hoekversnelling het grootst, 113 2. Na 2,2 sec. is de hoekversnelling op het minimum, - 118 2. Aan het einde bedraagt de hoekversnelling -77 2. Grafiek 7: Controle persoon, hoek 6 Grafiek 8: Controle persoon, hoek Grafiek 5: Patiënt, hoekversnelling In de grafieken 9 en 10 is de hoeksnelheid weergeven. Op een tijdstip van 0,8 sec. is een hoeksnelheid van -45. Een seconde later, dus na 1,8 sec., is de maximale hoeksnelheid weergeven van 104.
Grafiek 12: Controle persoon, hoekversnelling Grafiek 9: Controle persoon, hoeksnelheid Grafiek 10: Controle persoon, hoeksnelheid In de grafieken 11 en 12 is de hoekversnelling weergeven. De maximale hoekversnelling van 240 2 wordt gehaald na 1 seconde. Na 2,05 sec. is de hoekversnelling -160 2. Aan het einde van de beweging bedraagt de hoekversnelling -20 2. Vergelijking Hoeks- verandering In tabel 1 is de hoeks- verandering weergegeven voor zowel de patiënt als voor de controle persoon. Er is duidelijk een verschil waarneembaar tussen deze twee mensen. Het verschil in de starthouding verschil 6. De patiënt met coxartrose zit dus meer in extensie, dan de gezonde persoon. Vervolgens maakt de patiënt meer flexie. De maximale extensie is echter weer groter bij de controle persoon. In tabel 2 is de tijd weergeven wanneer de hoeks- verandering plaatsvind. De verschillen tussen patiënt en controle is verwaarloosbaar klein. Patiënt Controle Start 105 99 Max. flexie 62 75 Max. extensie 158 175 Tabel 1: hoeks- verandering 7 Grafiek 11: Controle persoon, hoekversnelling Patiënt Controle Start 0 sec. 0 sec. Max. flexie 1,2 sec. 1 sec. Max. extensie 2,6 sec. 3 sec. Tabel 2: tijd hoeks- verandering Hoeksnelheid Tabel 3 weergeeft de hoeksnelheid van de patiënt ten opzichte van de controle persoon. Hierin is een duidelijk verschil waarneembaar. De hoeks- verandering bij de controle persoon vindt sneller plaats dan bij de patiënt.
De tijd waarop deze hoeksnelheid plaatsvind is gelijk aan elkaar. Dit is af te lezen uit tabel 4. Patiënt Start -19 Minimaal -54 Maximaal 99 Tabel 3: hoeksnelheid Controle -25-45 104 Patiënt Controle Start 0 sec. 0 sec. Minimaal 0,8 sec. 0,8 sec. Maximaal 1,8 sec. 1,8 sec. Tabel 4: tijd hoeksnelheid Hoekversnelling De hoeksversnelling van de patiënt tegenover de controle persoon is weergeven in tabel 5. Hierin is ook weer een duidelijk verschil waarneembaar. De maximale hoeksversnelling vindt plaats op het moment dat de maximale extensie wordt gehaald. De maximale extensie is groter bij de controle persoon en ook de hoeksversnelling is groter. Beide personen starten wel met dezelfde hoeksversnelling. De tijd is weergeven in tabel 6 en dit verschil is weer verwaarloosbaar klein. Patiënt Controle Start -58-58 2 Minimaal -118-161 2 2 Maximaal 113 242 2 2 Tabel 5: hoekversnelling Patiënt Controle Start 0 sec. 0 sec. Minimaal 2,2 sec. 2,05 sec. Maximaal 1,2 sec. 1 sec. Tabel 6: tijd hoekversnelling Conclusie Hypothese: Wanneer de gewrichtspijn of de krachtsvermindering overheerst is te verwachten dat de hoek kleiner is in de patiëntgroep. Uit de resultaten is gebleken dat er wel degelijk een verschil in hoeksverandering is. De patiënt blijft in de eindpositie in een flexiehouding staan, omdat de volledige extensie niet gehaald kan worden. De verklaring is hiervoor de gewrichtspijn. De beperking zal plaatsvinden vanuit het capsulair patroon. De extensie is over het algemeen meer beperkt dan de flexie. Dit komt duidelijk naar voren. Onze hypothese is correct. Hypothese: De hoeksnelheid zal verminderd zijn bij een patiënt met coxartrose t.o.v. de controle patiënt. Ook in de hoeksnelheid is een verschil waarneembaar. De hoeksnelheid van een coxartrose patiënt ligt lager, dan die van de controle patiënt. Dit verschil is vooral merkbaar bij de start van de beweging. Dit kan verklaart worden door de stijfheid die coxartrose patiënten vaak ervaren. De stijfheid in de spieren zorgt ervoor dat bewegingen allemaal trager verlopen. Onze hypothese is dus juist. Hypothese: De hoekversnelling zal verminderd zijn bij een patiënt met coxartrose t.o.v. de controle groep Logischerwijs is er ook een verschil waarneembaar in de hoekversnelling. Dit kan verklaart worden vanuit het feit dat mensen met coxartrose vooral bij een beweging vanuit rust pijn, bewegingsbeperking en stijfheid ervaren. Hieruit vloeit voort dat een patiënt met coxartrose krachtsvermindering zal ervaren ten opzichte van de controle persoon. Wanneer de patiënt vanuit de stoel opstaat wordt deze beperkt en zal deze vooral door de stijfheid en de pijn minder versnellen vanuit deze beweging dan de controle persoon. Daarnaast speelt angst ook een belangrijke rol in het geheel. 8
Patiënten hebben vaak angst om te bewegen. Dit is terug te zien in de hoekversnelling, maar ook in de hoeksverandering en hoekversnelling. Onze hypothese is correct. Discussie Dit onderzoek was een kleinschalig onderzoek waarbij voor beide groepen, de doelgroep en de controlegroep, gekozen is voor één deelnemer per groep. Bij een toekomstig, vergelijkbaar onderzoek kunnen een groter aantal deelnemers en het deelnemen van uitsluitend patiënten met coxartrose aan de patiëntgroep, de betrouwbaarheid van de resultaten vergroten. Ook hebben wij vanwege een te kort aan tijd en te weinig contacten, geen patiënt kunnen vinden die echt coxartrose had. Hierdoor hebben wij een deelnemer coxartrose laten simuleren. Dit is echter niet betrouwbaar genoeg voor een goed onderzoek omdat er zo geïnstrueerd kan worden naar aanleiding van onze bevindingen bij onze hypothese. In een volgend vergelijkbaar onderzoek is het dus van belang dat er in de coxartrose groep wel echt coxartrose patiënten zitten. Daarbij komt dat we bij dit onderzoek de beschikking hadden over en computersysteem die alleen in staat is om te kijken naar de hoek, hoeksnelheid en de hoekversnelling. Dit werd gedaan aan de hand van stickers die wij zelf, met enig onderzoek op de voor ons juiste plek geplakt hadden. Wat we ons hierbij kunnen afvragen is of dit computerprogramma over genoeg capaciteiten beschikt om tot een duidelijke en precieze conclusie te komen. Met de technologie van nu is namelijk meer mogelijk. Het zou dus voor volgende onderzoeken beter zijn, gebruik te maken van de nieuwste technieken omdat hieruit meer te analyseren is en dit waarschijnlijk nauwkeurigere resultaten zal geven. Tot slot hebben wij vanwege tijdsgebrek, op twee verschillende locaties gefilmd, waar we ook niet de beschikking hadden één en dezelfde stoel. Om ervoor te zorgen dat een onderzoek zo betrouwbaar als mogelijk is, zou het beter geweest zijn als we gefilmd hadden op één plek met dezelfde materialen. Materialen zoals een stoel, kunnen namelijk van invloed zijn op hoe gemakkelijk het is om uit deze stoel op te staan. Het onderzoek is zoals het nu is uitgevoerd nog niet praktisch relevant. Bovengenoemde discussiepunten laten zien dat er nog veel moet gebeuren aan dit onderzoek, voordat dit echt praktisch relevant kan zijn. Wanneer bovengenoemde discussiepunten meegenomen worden in volgende onderzoeken, zouden de uitkomsten van die onderzoeken zeker gebruikt kunnen worden in de praktijk. Door dit onderzoek komt men namelijk wel te weten wat er precies beperkt is bij coxartrose patiënten en kan men hier in de toekomst beter op inspelen in de vorm van ondersteuning van deze patiënten. Literatuur Peter WFH, Jansen MJ, Bloo H, Dekker- Bakker LMMCJ, Dilling RG, Hilberdink WKHA, et al. KNGF-richtlijn: Artrose. Drukkerij De Gans, Amersfoort: 2010. Reumafonds. Klachten: artrose [internet]. 2010-2011. [laatste update 2013; geraadpleegd op 10 maart 2013]. URL: http://www.reumafonds.nl/informatievoor-doelgroepen/patienten/vormen-vanreuma/artrose/over-de-ziekte/klachten Wolf de AN, Mens JMA. Onderzoek van het bewegingsapparaat, fysische diagnostiek in de algemene praktijk. 3 e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2001. p. 85, 107. RIVM. Atrose: Hoe vaak komt artrose voor en hoeveel mensen sterven eraan? [internet]. 2007. URL: 9
http://www.nationaalkompas.nl/gezondhei d-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/bewegingsstelsel-enbindweefsel/artrose/omvang/ 10