Bloed serieus H.E.Polak Anesthesie-assistent
Risico s van bloedtransfusie Transfusie reacties Overdracht van infecties Menselijke fouten bij codering / toediening Vorming van irregulaire antistoffen Geringe beschikbaarheid donoren Kosten bloedbank en laboratorium Immuun suppressie / modulatie infectie
Serious Hazards of Transfusion Incorrect Blood Component Transfused Acute transfusion reaction SHOT report 2012 www.shotuk.org
Transfusie incidenten NL 2011 Transfusie- en Transplantatiereacties in Patiënten www.tripnet.nl TRIP rapport 2012
Transfusie bijwerkingen in USA Delayed or Long-Term Adverse Effects of Transfusion Noninfectious Effects Effect: Relative frequency per Unit: Alloimmunization 1:3300 to 1:10 000 RBC serologic + hemolysis 1:1500 Hemolysis, delayed (clinical) 1:4000 Graft-versus-host disease 1:400 000 Post-transfusion purpura Rare Hemosiderosis Dose related; uncommon Immune modulation Unknown Sazama K et.al.: Arch. Path.Lab.Med; vol 124: jan 2000
Minder lymfocyten en killer cells (levenslang?) Transplantaat: minder afstoting Tumoren: nadelig effect Post-operatief: bevordering infectie A.Brand, DJ.v Rhenen NTvG 1997 141;3 136-140
Transfusies / Infecties Infecties % Onderzoeker Ingreep n PC NPC p-waarde Murphy 1991 Heup 82 32% 3% p=0,009 Triulzu 1992 Rug 102 21% 3% p<0,02 Bierbaum 1999 Innerhofer 1999 Borghi 2000 Slappendel 2000 Heup Knie Heup Knie Heup Knie Heup Knie Rug 9482 7% 3% p=0,001 309 11,9% 4,6% p=0,036 2884 29,8% 6,6% p=0,0005 950 6,3% 3,8% p<0,05
Transfusies / Opnameduur Opnameduur Onderzoeker Ingreep n PC NPC p-waarde Blumberg 1996 Heup 140 15,2 9,4 p=0,0001 Bierbaum 1999 Heup Knie Borghi 2000 Slappendel 2000 Heup Knie Heup Knie 9482 6,6 5,4 p=0,01 2884 15 12 p=0,0005 950 11,7 8,3 p=0,0001
Relatie bloedtransfusie - wondinfectie % 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 infectie % bloedtransfusie/patient 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 Slappendel R. et al, Medisch Contact 2001; 56: 1250-1252
we willen een homologe bloedtransfusie voorkomen
Electieve ingreep bij een Jehovah s Getuige Grote operaties gefaseerd uitvoeren, indien mogelijk of desnoods in twee tempi Intra-operatief bloedverlies verminderen door: zorgvuldige positionering voorkomen van veneuze stuwing geleide hypotensie gebruik van tourniquets zorgvuldige hemostase gebruik van vasoconstrictoren of hemodilutie - HVH Richtlijn NVA 2005
Mogelijk wel acceptabel (eigen beslissing) Niet acceptabel Jehova s Getuigen standpunt over bloed transfusie Vol bloed Erytrocyten Leucocyten Trombocyten Plasma Cell Saver Hb bloed substitutie Interferon Interleukine Albumine Globuline Stollingsfactoren Wondfactoren Normo volemische hemodilutie
Maatregelen om bloedtransfusie te voorkomen Chirurgisch: Bloedleegte Elektrochirurgie Argon / Laser Waterjetdissector Ultrasonic scalpels Lokale hemostatica Minimaal invasieve chirurgische technieken: Endoluminale technieken Arteriële embolisatie Cryochirurgie Radiochirurgie Anesthesiologisch: Autologe bloedtransfusie technieken Preoperatieve autologe donatie Hemodilutie normovolemisch hypervolemisch Autotransfusie apparatuur Farmacologische beïnvloeding Cox-2 selectieve NSAID Erythropoiëtine Tranexaminezuur Desmopressine - Minrin Factor VIIa Novoseven Verwarming patiënt / infuus
Verwarm Pre- Per- Post-operatief Even mild hypothermia (<1 C) significantly increases blood loss by ± 16% (4 26%) and increases the relative risk for transfusion by ± 22% (3 37%). Rajagopalan S. e.a. Anesthesiology 2008; 108:71 7
Schema proces Cell Separator Patiënt Infunderen erythrocyten Wassen NaCl 0,9% Opzuigen bloed uit de wond + anti-coagulans Concentreren Reservoir + filteren Centrifugeren / celscheiding
Cell Saver 1. Bowl vullen
Cell Saver 2. Plasma naar afvalzak
Cell Saver 3. Ht ± 60%
Cell Saver 4. NaCl 0,9% spoelen
Cell Saver 5. Afvoer helder
Cell Saver 6. Bowl legen
Bellovac Laag vacuüm 0,01 Bar = ±10 cm H 2 O maximaal 6 uren post-operatief maximaal 15% CV via 40µ transfusiefilter
Verbeter de peri-operatieve stolling Aprotinine (Trasylol) Tranexamine zuur Anti-fibrinolyticum indicaties: prothese heup / knie wervel correctie cardiochirurgie
BV ml retour ml Aprotinine / Tranexamine-zuur effect Cell Saver 5 resultaten gemiddeld BV per-op BV post-op Ery retour 2500 2000 1500 1000 500 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 1000 800 600 400 200 0
Patiënt resectie 1/4 thoracale wervel Vrouw 50 jaar - 49,5 kg - 165 cm - gezond pre-operatief Hb 7,9 verwacht per-operatief bloedverlies ± 2500 ml EBV pre-operatief ± 3500 ml
Plan om homologe bloedtransfusie te vermijden EPO + ijzer / meloxicam normothermie ANH - 600 ml volbloed zo mogelijk ook HHD tot Hb 6-6,5 mmol/l Tranexamine zuur (Cyklokapron) Cell Saver - gewassen ery autotransfusie Bellovac - ongewassen autotransfusie drain
Acute normovolemische hemodilutie - ANH OK dag Hb 10,3 ANH 600 ml volume correctie met 1000 ml gluc/zt Hb 8,7 na ANH verder verdunnen EBV na ANH + HHD ± 5400 ml Bloedverlies is nu tot ±1750 ml zonder transfusie mogelijk: dit is 50% van EBV pre-op!!
Bloedverlies BV per-operatief: 4550 ml Cell Saver BV post-operatief drain 946 ml Cell Saver BV post-operatief drain 400 ml Bellovac 22-08 uur ± 350 ml drain verlies
Hb mmol/l Hemoglobine patiënt EPO 3x 40.000 E 10 8 6 7,9 ANH 600 ml 10,3 8,7 HHD 6,7 5,8 Cell Saver Ery s 2580 ml ANH vol bloed 600 ml Bellovac 400 ml EPO 40.000 E 6,8 6,8 4 4,5 4,4 3,8 2 0 pre-op voor OK na ANH na HHD per op per op per op per op post-op na 24 uur
Toepassing van een combinatie van bloedbesparende technieken is efficiënter dan toepassing van één enkele techniek CBO richtlijn bloedtransfusie 2011
Autologe bloedtransfusie: Verbeter de haematogenese Regel preoperatief autoloog bloed donatie Pas hemodilutie toe: ANH en/of HHD Verbeter de peri-operatieve stolling Zorg voor normothermie Maak een autoloog transfusie plan Ken uw grenzen