Profiel specialisatie kinderergotherapeut

Profiel specialisatie kinderergotherapeut in opdracht van Ergotherapie Nederland Margo van Hartingsveldt Jolien van den Houten Inge van der Leij- Hemmen Marjon ten Velden

Inhoud Introductie... 4 Werkwijze... 5 Leeswijzer... 6 1 Ergotherapie en kinderen... 8 Het persoonlijk en sociaal perspectief in de ergotherapie... 10 2 Handelen... 11 Ontwikkelen van het handelen... 13 Handelen is rolgebonden... 14 Transities... 14 Handelingsdeprivatie... 14 3 Cliënt... 16 Het kind en zijn systeem... 18 De organisatie... 19 De populatie... 20 Cliënt- en familie- gecentreerd werken... 20 4 Activiteiten... 22 Activiteiten en de verschillende handelingsgebieden... 22 5 Context... 25 Omgeving en context... 26 Participatie en context... 26 Kinderen in de hedendaagse samenleving... 27 Context van dichtbij naar ver weg... 28 Ergotherapie in en met de eigen omgeving van het kind en zijn systeem... 28 Ergotherapie in en met de context van de organisatie van het kind... 28 Ergotherapie in en met de context van de populatie van het kind... 29 6 Kinderergotherapeut... 30 Expert in het mogelijk maken van het handelen... 30 Paradigmashift... 31 Kinderergotherapie... 31 Preventie... 31 Interventie... 32 Bewust gebruik maken van je persoonlijkheid (use of self )... 32 Competentiegebieden... 33 Expert kinderergotherapeut... 34 Cliengerichte competenties expert kinderergotherapeut... 34 Basiselementen voor de interventie... 35 Ethiek... 36 Beroepspraktijk... 36 Maatschappelijke ontwikkelingen... 36 Interprofessionele samenwerking... 37 ICF- CY... 37 2

7 Methodisch handelen... 39 Inhoudsmodellen en referentiekaders... 39 Het proces van methodisch handelen... 40 Methodisch handelen met organisaties en populaties... 42 Professioneel redeneren... 42 8 Beroepsontwikkeling... 43 Kennisontwikkeling... 44 Krachtenbundeling door samenwerking... 44 Erkenning van het specialisme Kinderergotherapie in Nederland... 45 Toekomstige ontwikkelingen... 45 9 Wet- en Regelgeving... 47 Werken met minderjarigen... 47 Beroepsgeheim... 47 Advies- en Meldpunt Kindermishandeling... 48 Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling... 48 Wet op het passend onderwijs... 48 Samenvatting... 49 Verantwoording... 53 Gebruikte afkortingen... 55 Literatuur... 57 Bijlage... 68 3

Introductie Dit Profiel specialisatie kinderergotherapeut is een aanvulling op het Beroepsprofiel ergotherapeut (1). Het is geschreven op basis van het beroepsprofiel, de derde druk van Grondslagen van de ergo- therapie (2) en de beroepscompetenties ergotherapie (3). Dit profiel is een weergave van de state of the art en de verwachte toekomstige ontwikkelingen van de kinderergotherapie in Nederland. Ergo- therapie Nederland heeft de opdracht gegeven voor het project Specialisatie kinderergotherapie. Binnen dit project is het Profiel specialisatie kinderergotherapeut de eerste stap om te komen tot een beschermd en erkend specialisme Kinderergotherapie op expert ergotherapeut niveau (4). Onder invloed van nieuwe evidence, beroepsinhoudelijke en maatschappelijke ontwikkelingen, heb- ben kinderergotherapeuten zich de laatste jaren geprofileerd als specialisten binnen het beroep er- gotherapie in Nederland. Zij hebben hun specialisme opgebouwd vanuit ervaring in nauwe samen- werking met hun cliënten. Kinderergotherapeuten hebben dit gedaan door investering in werkgroe- pen, Communities of Practice, projecten, onderzoek, cursussen en andere vormen van bij- en na- scholing met als doel de kennis en vaardigheden van de kinderergotherapie te verrijken. Daarnaast verwachten consumenten en (zorg)verzekeraars dat kinderergotherapeuten over specifieke en aan- toonbare deskundigheid beschikken (5). In relatie tot ergotherapie in het algemeen ligt bij kinderergotherapie meer de nadruk op: 1. het systeem van het kind, dat wil zeggen de ouders, het gezin, de familie, vriendjes, de leerkracht en andere relevante personen, die betrokken zijn bij de interventie met en voor het kind; 2. de ontwikkeling van het handelen en het leren, waardoor pedagogische en didactische kennis en vaardigheden van belang zijn. Dit Profiel specialisatie kinderergotherapeut is een document voor ergotherapeuten, opleidingen er- gotherapie, studenten ergotherapie en voor alle professionals die hun ergotherapeutische expertise inzetten voor de doelgroep kinderen van 0 tot 18 jaar. Het is geschreven voor alle kinderergothera- peuten, ongeacht hun werkzaamheden en de context waarin ze werkzaam zijn. Voor kinderergothe- rapeuten die werken binnen nieuwe terreinen van de gezondheidszorg, onderwijs, welzijn of zakelij- ke dienstverlening is de beschrijving en terminologie van dit profiel de basis om het unieke domein van de kinderergotherapie duidelijk te maken. Het uitgangspunt is het optimaal benutten van moge- lijkheden en kansen voor alle kinderen, waardoor participatie geen winst is maar een vanzelfspre- kendheid (6). Het Profiel specialisatie kinderergotherapeut heeft net als het beroepsprofiel vier op zichzelf staande doelen die met elkaar in verband staan. Dit profiel zal als basis gebruikt worden om onderstaande doelen te verwezenlijken en nader uit te werken, hetgeen in aanvullende documenten vormgegeven zal gaan worden: beroepsdoel: het profiel ondersteunt kinderergotherapeuten als specialistische groep binnen het beroep ergotherapie, door de beschrijving van het specialisme kinderergotherapeut in een ge- meenschappelijke taal. Het profiel is het uitgangspunt van de implementatie van de state of the art en de toekomstige ontwikkelingen in de beroepspraktijk van de kinderergotherapeut. Het 4

profiel is tevens bedoeld als instrument voor kritische reflectie op het professioneel redeneren van de kinderergotherapeut; onderwijsdoel: het profiel is het vertrekpunt voor de toekomstige professionele expertopleiding kinderergotherapie. Daarnaast is het profiel het uitgangspunt voor het vaststellen van de criteria eerder verworven competenties (EVC) in het kader van de specialisatie kinderergotherapie. Het profiel vormt ook het uitgangspunt voor het bachelor curriculum van de opleiding ergotherapie van de vier gezamenlijke Hogescholen, betreffende de onderdelen die betrekking hebben op de doelgroep kinderen van 0 tot 18 jaar; maatschappelijk doel: het profiel maakt het domein van het specialisme kinderergotherapie zichtbaar en geeft aan wat kinderergotherapie te bieden heeft aan gezondheid, onderwijs en welzijn van het kind en zijn systeem, organisatie of populatie. Dit betreft vragen op het gebied van het handelen en de participatie thuis, op een dagverblijf, op school, in een instelling, in de buurt en in de maatschappij; public relations (pr) doel: het profiel is te gebruiken voor het ontwikkelen van pr- materiaal ten behoeve van profilering naar kinderen, ouders en verzorgers; andere professionals in zorg, on- derwijs en welzijn waarmee kinderergotherapeuten samenwerken: cliëntenorganisaties; ziekte- kostenverzekeraars; gezondheidszorginstellingen; onderwijsinstellingen; instellingen voor jeugd en gezin; gemeenten; ministeries; potentiele opdrachtgevers en andere stakeholders. In dit profiel staan, conform het Beroepsprofiel ergotherapeut, de volgende uitgangspunten van kin- derergotherapie centraal. Kinderergotherapie is: cliëntgecentreerd (client- centered). Het kind en zijn omgeving staan in de ergotherapie- interventie centraal. Het begrip cliënt houdt in: het kind en zijn systeem, een organisatie die werkt met kinderen of een populatie waar kinderen onderdeel van zijn. De diversiteit van kinderen in de Nederlandse samenleving vraagt om ergotherapeutische interventies die ge- richt zijn op inclusie (7); op handelen gericht (occupation- based). Dit geeft de toegenomen focus op het handelen als kerndomein van de kinderergotherapie aan (8); in de context gesitueerd (context- based). De kinderergotherapie interventie vindt zo moge- lijk plaats in de omgeving van de (mogelijke) handelingsvraag: thuis, op school, in de buurt of in de maatschappij (9); evidence- based. Kinderergotherapie is gebaseerd op ervaring/expertise van het kind en zijn systeem, organisatie of populatie, een kritische review van relevant wetenschappelijk onder- zoek en ervaring/expertise van de ergotherapeut (10). Werkwijze Het Profiel specialisatie kinderergotherapeut is op een methodische werkwijze tot stand gekomen, gericht op ontwikkeling van het specialisme kinderergotherapie en het opbouwen van draagvlak en implementatie binnen de beroepsgroep (11): Ergotherapie Nederland heeft de opdracht tot het schrijven van een Profiel specialisatie kin- derergotherapeut gegeven aan de auteurs Margo van Hartingsveldt, Jolien van den Houten, Inge van der Leij- Hemmen en Marjon ten Velden. Er is gestart met literatuuronderzoek en documentenanalyse en een brainstormsessie met Ergotherapie Nederland waarbij er een schets is ontstaan van het profiel. Op basis hiervan is het eerste concept geschreven; 5

Dit eerste concept is voorgelegd aan de klankbordgroep die is samengesteld uit ergothera- peuten die werkzaam zijn met kinderen in de verschillende leeftijdscategorieën (baby s, peu- ters, kleuters, kinderen in de basisschoolleeftijd en middelbare scholieren) in verschillende praktijkcontexten; ergotherapeuten die als docent werkzaam zijn op een opleiding ergothe- rapie; studenten ergotherapie. Ook is het eerste concept voorgelegd aan de adviesraad Kind & Jeugd van Ergotherapie Nederland. De feedback van de klankbordgroep en de adviesraad is gebruikt bij het schrijven van het tweede concept van het profiel; In deze periode zijn de leden van Ergotherapie Nederland geïnformeerd door middel van twee artikelen in het Ergotherapie Magazine met daarbij de mogelijkheid tot reageren. Dit heeft diverse reacties opgeleverd en deze feedback is gebruikt bij het schrijven van het tweede concept; Ergotherapeuten uit de beroepspraktijk zijn geconsulteerd ten aanzien van casuïstiek; Het tweede concept is, na een eerste check door experts, voorgelegd aan de klankbordgroep, de adviesraad Kind & Jeugd en aan het Studie Richtingen Overleg Ergotherapie (SRO- E) en dit concept is aangepast naar aanleiding van de feedback van klankbordgroep, adviesraad en SRO- E; Het derde concept was voor alle leden en aspirant- leden van Ergotherapie Nederland als do- cument te downloaden op de website van Ergotherapie Nederland, met de mogelijkheid tot reageren; In dezelfde periode is het derde concept voor feedback voorgelegd aan een groep ouders als afgevaardigden van het cliëntenperspectief en aan externe stakeholders; Naar aanleiding van de reacties is het definitieve profiel geschreven en dit is ter goedkeuring gepresenteerd op de Algemene Leden Vergadering van april 2014; Het Profiel specialisatie kinderergotherapeut is te bestellen bij Ergotherapie Nederland en is tevens door leden en aspirant- leden van Ergotherapie Nederland te downloaden van de website van de beroepsvereniging. Leeswijzer Het Profiel specialisatie kinderergotherapeut kan in volgorde, maar ook in willekeurige volgorde gele- zen worden. Het profiel hanteert de term kinderen en verstaat hieronder kinderen en jongeren in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. Deze grens is conform de jeugdwet die op 1 januari 2015 ingaat. Deze leeftijd grens kan in de praktijk niet altijd zo scherp gehanteerd worden, juist voor jongeren die extra zorg en begeleiding nodig hebben na 18 jaar, bijvoorbeeld in de transitie van leren naar werken en wonen. Overal kan hij en hem vervangen worden door zij en haar. Elk hoofdstuk van dit profiel start met een casus uit de beroepspraktijk. Deze casussen illustreren handelingsvragen die kinderen hebben en die onderdeel zijn van een ergotherapie- interventie. Hoofdstuk 1 gaat over de ergotherapie in relatie tot de doelgroep kinderen van 0 tot 18 jaar. Het be- schrijft de maatschappelijke ontwikkelingen en ergotherapie als een beroep dat zich inzet voor kinderen en jongeren en hun omgeving om actieve participatie te bevorderen met het handelen als kerndomein. Verder wordt in dit hoofdstuk het persoonlijk en het sociaal perspectief, van waaruit kinderergotherapeuten werkzaam zijn, beschreven. In hoofdstuk 2 staat het handelen centraal. Dit 6

wordt belicht vanuit verschillende invalshoeken. Dit hoofdstuk gaat in op de ontwikkeling van het handelen, de rollen van kinderen, transitie fases in het handelen en handelingsdeprivatie. Hoofdstuk 3 beschrijft de cliënt van de kinderergotherapie als het kind en zijn systeem, organisatie of populatie met een vraag op het gebied van het handelen. Handelingsvragen per levensfase en gerelateerd aan de handelingsgebieden worden beschreven en het hoofdstuk gaat verder in op het kind- en familie- gecentreerd werken. Hoofdstuk 4 gaat over het uitvoeren van activiteiten binnen de verschillende handelingsgebieden. Hoofdstuk 5 gaat in op de context: de fysieke en sociale omgeving en de cultu- rele, temporele en virtuele context. De context is een belangrijke factor voor kinderen in het wel of niet kunnen participeren in het dagelijks handelen. De veranderende context in de huidige samenle- ving waarin kinderen opgroeien wordt beschreven en er wordt ingegaan op het context- based wer- ken van de kinderergotherapeut. Hoofdstuk 6 gaat over de kinderergotherapeut die zich samen met het kind en zijn systeem, de organisatie of de populatie richt op het mogelijk maken van het hande- len. De veranderende paradigmashift en de inhoud van kinderergotherapie gericht op preventie en interventie worden toegelicht. De relatie met het kind en de ouders is een belangrijk onderdeel van de interventie en het gebruik van de eigen persoonlijkheid (use of self) is hier een onderdeel van. De specifieke en generieke competenties van de kinderergotherapeut worden weergegeven, er wordt aandacht besteed aan de basiselementen van de interventie, aan ethiek, interprofessioneel werken en het hoofdstuk eindigt met een beschrijving van de International Classification van Functioning, Disability and Health, Child Youth version (ICF- CY). Hoofdstuk 7 gaat over het methodisch handelen van de kinderergotherapeut en het belang van professioneel redeneren wordt kort toegelicht. Hoofdstuk 8 beschrijft de beroepsinhoudelijke ontwikkeling van de kinderergotherapie in Nederland. Het gaat in op het belang van kennisontwikkeling en krachtenbundeling door samenwerking, de noodzaak van profilering en specialisatie van kinderergotherapie en erkenning van kinderergothera- pie. Hoofdstuk 9 gaat over het formele kader van wet- en regelgeving, dat de dagelijkse professione- le praktijk van de kinderergotherapeut beïnvloedt. Ten slotte volgt een samenvatting van het gehele profiel. Het profiel eindigt met een lijst met gebruikte afkortingen, de literatuurlijst en een bijlage met de beschrijving van de kennis van de expert kinderergotherapeut. 7

1 Ergotherapie en kinderen Dit hoofdstuk beschrijft kinderergotherapie als een beroep dat zich inzet voor het handelen en de actieve participatie van kinderen en jongeren van 0 tot 18 jaar en hun omgeving. In de beschrijving van ergotherapie staan twee perspectieven centraal, het persoonlijk perspectief en het sociaal per- spectief. Sinds twee jaar ben ik als ergotherapeut betrokken bij een gezin met drie kinderen. Het gezin woont met vijf personen in een kleine woning en heeft het financieel moeilijk. Het gezin verkrijgt voedings- middelen via de voedselbank en is in de schuldhulpverlening beland. Sanne van acht heeft een autis- tisch spectrum stoornis (ASS), haar zusje Jolie van vier heeft een ontwikkelingsachterstand door een syndroom, evenals haar broertje Dalian van anderhalf. Dalian heeft onvoldoende rompbalans om zelfstandig te kunnen zitten en hiervoor zijn verschillende voorzieningen bij de ziektekostenverzeke- ring en via de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) aangevraagd en geleverd. Jolie gaat sinds kort twee dagen per week naar het medisch kinderdag verblijf (MKD). Als ergotherapeut kom ik eens in de twee weken aan huis voor Dalian en probeer dan ook om Jolie bij de interventie te betrekken. Dalian staat dan in de statafel en samen met moeder stimuleren we zijn sensomotorische vaardighe- den in spel en laat ik aan moeder zien hoe ze met beide kinderen kan spelen of hoe ze de kinderen kan leren zelf te spelen. Door eigen onvermogen, de financiële situatie en het vele geregel met drie kinderen met beperkingen overziet moeder de situatie vaak niet meer. Als ergotherapeut kom ik niet alleen voor de kinderen aan huis, maar begeleid ook moeder in het weer regie krijgen over het dage- lijks leven en ondersteun haar in het maken van keuzes rondom praktische vragen die te maken heb- ben met de beperkingen van haar kinderen en de gevolgen daarvan. De schuldhulpverlening, het centrum voor jeugd en gezin, de adviseur van de Wmo en ik als ergotherapeut (namens alle betrok- ken professionals) hebben korte lijntjes zodat iedereen steeds op de hoogte is van de problemen waar het gezin mee te maken heeft en er snel naar een oplossing gezocht kan worden. Door de goe- de samenwerking tussen de verschillende betrokken instanties heeft moeder rust, meer de regie over de situatie en kan zij beter zorgen voor en plezier hebben van haar kinderen. Ergotherapeut- praktijkhouder Ergotherapie is een beroep dat zich inzet voor kinderen en jongeren en hun omgeving om actieve participatie te bevorderen. Ergotherapie bij kinderen is gericht op het mogelijk maken van het handelen, zodat participatie het actief deelnemen van kinderen aan het dagelijks en maatschappelijk leven gerealiseerd wordt ten behoeve van gezondheid en welzijn. Dit wordt bereikt door de handelingsmogelijkheden van het kind en zijn systeem, zijn organisatie en zijn populatie te benutten en te vergroten, dan wel door de socia- le en fysieke omgeving te gebruiken en/of aan te passen (1). Kinderen met een fysieke, psychische of verstandelijke beperking en/of leer- of ontwikkelingspro- blemen lopen het risico op verminderde participatie in alledaagse handelingen thuis, op school en in hun vrije tijd. Participatie in betekenisvolle activiteiten wordt beschouwd als belangrijke factor voor gezondheid (12, 13). Kinderen met een beperking vinden dezelfde activiteiten leuk als andere 8

kinderen en benoemen plezier hebben, iets goed kunnen, met andere mensen zijn, samen dingen doen en zelfstandig dingen doen als factoren voor participatie (14). Tieners zien zelf hun beperking niet als een wezenlijk deel van hun identiteit. Als ze het hebben over participatie is het voor hun het allerbelangrijkst dat ze aanwezig zijn op de plek waar de dingen écht gebeuren. Kinderen met een beperking voelen zich niet anders dan kinderen zonder beperkingen. De omgeving speelt vaak wel een belangrijke rol in barriers to being en barriers to doing, waardoor zij zich buitengesloten en anders voelen (15). Kinderergotherapeuten zijn gericht op het dagelijks handelen van het kind en zijn systeem in de handelingsgebieden zorgen/wonen, leren/werken en spelen/vrije tijd. Daarbij wordt gekeken naar: de factoren van het kind, zoals motivatie (16), spiritualiteit en de sensomotorische, cognitieve en sociaal- emotionele handelingsvoorwaarden in het kind (17, 18); de directe fysieke en sociale omgeving waarin het handelen plaatsvindt (9); de elementen die bij het dagelijks handelen een rol spelen, zoals de mate van fysieke inspanning om de activiteit te kunnen uitvoeren, van efficiëntie en veiligheid van het handelen en of het kind het handelen zelfstandig kan uitvoeren (19). Alle personen om een kind heen hebben de potentie om handelen mogelijk te maken, zoals een ouder die met zijn kind speelt, een leerkracht die het kind rekenen leert en de wijkagent die zorgt voor een veilige leefomgeving in de buurt. De kinderergotherapeut komt in beeld als het uitvoeren van gewenste of noodzakelijke dagelijkse activiteiten moeilijk (dreigt) te gaan of niet lukt. De kinderergotherapeut is gericht op het mogelijk maken van het handelen, door samen met het kind en zijn systeem praktisch bezig te zijn met handelingsvragen in alledaagse situaties. Kinderergotherapeuten werken samen met andere professionals in zorg, onderwijs en welzijn. Zij zijn zich bewust van de mogelijkheden en grenzen van hun beroep en verwijzen, daar waar nodig, door naar andere professionals (20). De doelgroep kind en jeugd bestaat uit kinderen en jongeren in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. Deze groep vormt in 2012, 24 % van de totale Nederlandse bevolking van 16,7 miljoen inwoners (www.cbs.nl). Deze doelgroep bestaat uit: pasgeborenen en kleine kinderen in de voorschoolse periode (0 tot 4 jaar); kinderen (4 tot 12 jaar) in de periode van de basisschool; jongeren (12 tot 18 jaar) in de periode van het voortgezet onderwijs. Kinderergotherapeuten werken met kinderen die het risico lopen op verminderde participatie in het dagelijks en maatschappelijk leven door: 1) lichamelijke, psychische en/of verstandelijke beper- kingen; 2) leer-, gedrags- of ontwikkelingsproblemen; en 3) belemmeringen in hun sociale, fysieke en/of culturele omgeving. Kinderen kunnen (dreigende) handelingsgproblemen ervaren door beperkingen veroorzaakt door bijvoorbeeld: developmental coordination disorder (DCD), attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), attention deficit disorder (ADD), autisme spectrum stoornissen (ASS), cerebrale parese (CP), spina bifida, plexus laesies, spierziekten, congenitaal handletsel, chromosoomafwijkingen, sensory profile disorder (SPD) visusproblemen, gewrichtsaandoeningen, metabole aandoeningen, depressie, angststoornissen, niet aangeboren hersenletsel (NAH), ontwikkelingsproblematiek met onbekende oorzaak en door onbegrepen lichamelijke klachten, zoals pijn en vermoeidheid. Een specifieke doel- 9

groep in alle levensfases wordt gevormd door kinderen met acuut ernstig letsel of kinderen die niet lang meer te leven hebben. Vragen aan de kinderergotherapeut liggen daarbij zowel op het gebied van het handelen van het kind als het handelen van de ouders en de verpleging (21). De kinderergotherapeut werkt methodisch en gebruikt assessments en interventies die cliëntgecentreerd, op handelen gericht en evidence- based zijn en zo mogelijk uitgevoerd worden in de context.benaderingswijzen die cliënt- en familiegecentreerd zijn en die gericht zijn op de participatie thuis, op school, in de wijk en elders, worden beschouwd als meest effectief (22). Het persoonlijk en sociaal perspectief in de ergotherapie Ergotherapie is gericht op het mogelijk maken van het handelen (enabling occupation). In de ergo- therapie worden twee perspectieven beschreven (23). Het persoonlijk perspectief (enabling indivi- dual change) (24) dat gezondheid en welzijn ziet als iets dat de handelende persoon zelf kan beïn- vloeden. Vanuit dit perspectief richt de ergotherapie zich op de persoon- handelen- omgeving interac- tie als aangrijpingspunt voor verandering (change). Daarnaast het sociaal perspectief (enabling social change) (25) waarbij gezondheid en welzijn en de mogelijkheden om te handelen worden bezien vanuit het beginsel van sociale gelijkheid en gelijke kansen voor iedereen (occupational justice) (26). Het persoonlijk perspectief komt voort uit het humanitaire denken, dat gezondheid en welzijn ziet als iets dat de ouders en kinderen vanaf een bepaalde leeftijd zelf kunnen beïnvloeden. Vanuit dit perspectief volgen voor het beroep de volgende uitgangspunten: kinderen zijn handelende perso- nen; handelen beïnvloedt gezondheid en welzijn; handelen regelt de tijd en structureert het leven; handelen geeft betekenis aan het leven; handelen is een persoonlijke ervaring; handelen is het resul- taat van de dynamische interactie van het kind, de activiteiten en de context; en handelen heeft the- rapeutische potentie (1, 17, 27-29). In het sociaal perspectief vormen gezondheid, welzijn en handelen een concept dat beïnvloedt wordt door de sociaal- maatschappelijke context waarin kinderen leven. Volgens het Internationaal verdrag van de rechten van het kind door de Verenigde Naties (VN) aangenomen in 1989, is er een duidelijk verband tussen de rechten van het kind, zijn participatie en gezondheid en welzijn. Vanuit de ergotherapie wordt naar aanleiding van dit verdrag gesteld dat kinderen het recht hebben om gezonde handelingspatronen te ontwikkelen. In de nota Healthy Occupations for Children and Youth stelt de Canadese vereniging van ergotherapeuten (CAOT) dat ergotherapeuten pleiten voor partici- patie van kinderen. De nota erkent dat er ongelijkheid en onrecht bestaat tussen de handelingsmo- gelijkheden van kinderen en jongeren en het wel of niet uitgedaagd worden tot gezonde handelings- patronen. Ergotherapeuten richten zich op interventies voor risicokinderen in de directe leefomge- ving, in de omgeving op gemeentelijk niveau en op niveau van de samenleving en wetgeving (30). Deze interventies zijn op alle niveaus gericht op het mogelijk maken van het handelen. Een ander initiatief van de VN ten aanzien van de ontwikkeling van gezondheid en welzijn is de Millenniumver- klaring. Deze is gericht op het zover mogelijk terugdringen van armoede, ziekte en honger voor 2015 (31). Vanuit dit sociaal perspectief zijn nieuwe doelgroepen voor de kinderergotherapeut kinderen met handelings- en participatieproblemen op basis van (dreigende) handelingsdeprivatie vanwege bijvoorbeeld het opgroeien in een gezin met een lage sociaal economische status (SES) of het wonen in een asielzoekerscentrum (32). Ook kunnen ergotherapeuten te maken krijgen met kinderen met handelingsvragen door opvoedingsonbekwame ouders. 10

2 Handelen In dit hoofdstuk staat het handelen het kerndomein van de ergotherapie centraal, dit bevat zowel het uitvoeren van het handelen als het betrokken zijn bij het handelen. De verschillende aspecten van handelen, zoals doen, zijn, worden en erbij horen worden vanuit het perspectief van het kind beschreven. Verder gaat dit hoofdstuk in op de ontwikkeling van het handelen, rollen van kin- deren, transities in het handelen en handelingsdeprivatie. Een meisje van 5 jaar met een ernstige meervoudige beperking is om gezondheidsredenen niet meer in staat om naar het orthopedagogisch dagcentrum te reizen. Ouders krijgen thuis van de ergothera- peut ideeën aangereikt hoe ze haar kunnen betrekken bij activiteiten die in en om huis plaatsvinden zodat ze daar plezier en ontspanning aan kan beleven. Een groep ernstig verstandelijk beperkte jongeren, met een belevingsgericht activiteiten niveau be- woont gezamenlijk een woning. De groepsleiding heeft de wens uitgesproken dat de woonruimte meer gaat uitlokken tot activiteit. Op verzoek van de organisatie geeft de ergotherapeut advies over de herinrichting van deze woning. Diverse materialen worden op de vloer, aan de wand en vanaf het plafond aangebracht, zodoende is een belevingsruimte gecreëerd die uitlokt tot voelen, kijken, horen en bewegen. Begeleiders van woon en dagbestedingsgroepen volgen bij de ergotherapie een cursus over het aan- bieden van activiteiten aan mensen met een verstandelijke beperking. De ergotherapeut geeft in- formatie over een passend activiteitenniveau met praktische tips qua materialen en variatie door verschillende uitgangshoudingen. Een ander thema is het zorgen van een goede balans tussen ver- zorgingsmomenten en spelmomenten. Ergotherapeut werkzaam in een instelling voor mensen met een verstandelijke beperking In het dagelijks leven zijn kinderen elk moment van de dag bezig met handelen. Door dit doen ont- wikkelen kinderen zich en worden zij steeds competenter. Hierdoor kunnen zij actief invulling geven aan dat wat zij willen doen en wat van hen verwacht wordt dat zij doen, thuis, op school, in de buurt en in andere omgevingen. Kinderergotherapie is op handelen gericht en is gebaseerd op het Person- Environment- Occupation (PEO) model (28). Dit model geeft de dynamische interactie tussen het kind (en zijn systeem, organisatie of populatie), de activiteiten en de context weer. Figuur 2.1 PEO- model (28) 11

Het handelen is de uitvoering van activiteiten en taken; handelen is doelgericht, vindt plaats in (wisselwerking met) de context en is gerelateerd aan de ervaring en de betekenis die het kind er aan geeft. Het handelen bevat alle activiteiten en taken die kinderen doen en/of waarbij zij betrokken zijn waardoor een kind voor zichzelf en anderen zorgt (zorgen/wonen), recreëert, ontspant en sociale contacten onderhoudt (spelen/vrije tijd), en deelneemt aan de maatschappij door onderwijs, arbeid of vrijwilligerswerk (leren/werken) (1, 17, 29). Het uitvoeren van het handelen (occupational performance) en de betrokkenheid in het handelen (occupational engagement) vormen samen het kerndomein van de ergotherapie (17). Kinderen kunnen meer of minder betrokken zijn in het handelen, ze kunnen geïnteresseerd zijn, helemaal opgaan in een activiteit of zich vervelen en afgeleid zijn tijdens het uitvoeren van een activiteit. Als kinderen volledig opgaan in het uitvoeren van een activiteit, volledig betrokken zijn en alles om zich heen vergeten, wordt dat flow genoemd (33). Betrokkenheid in het handelen kunnen kinderen ook ervaren zonder dat ze zelf de activiteit uitvoeren, doordat ze met anderen in de context van de activiteit zijn (17). Dit is een belangrijk aspect bij kinderen met beperkingen. Door bij andere spelende kinderen te zijn en mee te doen ervaren kinderen betrokkenheid bij het uitvoeren van activiteit. Betrokkenheid in het daadwerkelijk doen van activiteiten (doing) is een voorwaarde voor het zijn (being), worden (becoming) en erbij horen (belonging) (27, 34, 35). Door het doen bewegen kinderen zich spelenderwijs door de verschillende fasen van de sensomotorische ontwikkeling, waarbij de grove en fijne motoriek zich steeds verder ontwikkelen. Door het doen ontwikkelen kinderen hun cognitieve vaardigheden (36). Daarbij is het doen en het betrokken zijn in activiteiten met andere kinderen een belangrijk mechanisme van de sociaal- emotionele ontwikkeling (37). Hierdoor ontwikkelen kinderen zich en zijn ze in staat om steeds complexere acticiteiten uit te voeren. Daardoor ervaren ze succes, dat bijdraagt aan positieve zelfwaarde (self- esteem) en de mogelijkheid tot effectief (self- efficacy) en competent handelen (37, 38). Kinderen hebben de tijd nodig om te ontdekken wie ze zijn, om na te denken en te reflecteren. In het drukke leven van veel kinderen is er weinig tijd waarin ze niets hoeven doen, zoals rommelen, hangen, relaxen en dagdromen. Er zijn activiteiten die aanzetten tot reflectie en creativiteit, zoals het luisteren naar muziek, een muziekinstrument bespelen, mooie dingen zien in een museum, in een dagboek schrijven of knutselen. Dit zijn activiteiten waarin het zijn een belangrijk aandeel heeft. Voor ernstig zieke kinderen en kinderen in de laatste levensfase, zijn deze zijn - activiteiten ook van belang. Professionals en ouders passen zich daaraan aan en leren om te zijn bij hun kind en ruimte te geven aan stilte, reflectie en er zijn zonder woorden (37). Doordat kinderen in hun leven een evenwicht vinden in doen en zijn wordt het proces van worden wie ze zijn mogelijk gemaakt. Daardoor kunnen kinderen als ze ouder worden keuzes maken over bijvoorbeeld een profiel op de middelbare school, een hobby die bij hun past, het aangaan van een relatie en een studiekeuze. Zo vindt de ontwikkeling plaats naar het worden wie ze zijn in de maatschappij (37). Door het samen doen hebben kinderen ook het gevoel dat ze erbij horen bepaalde groep behoren (39). 12

Ontwikkelen van het handelen De ontwikkeling van kinderen is uitgebreid beschreven ten aanzien van verschillende ontwikke- lingsgebieden zoals de sensomotorische, cognitieve en sociaal- emotionele ontwikkeling. Deze ontwikkelingen zijn een voorwaarde voor de ontwikkeling van het handelen, die gedurende de gehele levensloop plaatsvindt. In de ergotherapie wordt ontwikkeling gezien als een levenslang proces en wordt beschreven aan de hand van de levensfases. Daarbij gaat het om de ontwikkeling van het kind, de adolescent, de volwassene en de oudere (40). Nieuwe handelingen ontstaan in alle levensfasen: een kleuter leert kleuren, een schoolkind leert schrijven en een adolescent leert zijn eigen maaltijd koken. Dit leidt tot een eigen handelings- repertoire (occupational repertoire). Dit repertoire bestaat uit een reeks handelingspatronen (occupational patterns) die een kind heeft op een bepaald moment van zijn leven (41). Handelingspatronen bestaan uit vaste en voorspelbare manieren van handelen van de persoon (42). Hoewel het handelingsrepertoire voor ieder kind uniek is, handelen kinderen ook veel samen met anderen en ontwikkelen zij ook een gezamenlijk handelingsrepertoire. Een voorbeeld daarvan is het gezamenlijk handelen van een familie (family occupations) (43, 44) of het met leeftijdgenootjes uitvoeren van activiteiten, zoals voetballen in een voetbalteam, samen buiten spelen met kinderen uit de buurt, gezamenlijk naar school fietsen en samen uitgaan in het weekend (45). Ergotherapeuten kunnen betrokken worden wanneer kinderen en hun systeem handelingsvragen hebben betreffende het doen, het zijn, het worden of het erbij horen. Tabel 2.1 Ontwikkelingstaken van kinderen van 0 tot 18 jaar volgens Davis & Polatajko (2011) (38, 41) Levensfase Baby - dreumes (0 2 jaar) Peuter (2-4 jaar) Kleuter (4-6 jaar) Basisschoolkind (6-12 jaar) Ontwikkelingstaken Binding met opvoeders Ontwikkeling van de zintuigen Motorische ontwikkeling tot aan het lopen Sensomotorisch leren in interactie met de omgeving Begrijpen van de eigenschappen van voorwerpen en het leren maken van cate- gorieën Emotionele ontwikkeling Ontwikkeling van de mobiliteit en andere grof motorische vaardigheden Ontwikkeling van coördinatie en fijne motoriek Fantasiespel Ontwikkeling van de taal Ontwikkeling van de zelfcontrole Ontwikkeling van genderidentificatie Vroege moraal ontwikkeling Ontwikkeling van het gevoel van eigenwaarde Ontwikkeling van conceptuele vaardigheden Ontwikkeling van het groepsspel Vriendschapsontwikkeling Ontwikkeling van het concrete denken Ontwikkeling van schoolse vaardigheden Ontwikkeling van reflectie Ontwikkeling van teamspel Jongere Lichamelijke geslachtsrijping 13

(12-18 jaar) Ontwikkeling van het abstracte denken Ontwikkeling van persoonlijke ideologie Emotionele ontwikkeling Deelname vriendengroep Ontwikkeling seksuele relaties Handelen is rolgebonden Het handelen is rolgebonden en de rol heeft invloed op de invulling van het uitvoeren van activitei- ten (46). Kinderen hebben verschillende rollen, bepaald door gender, familie en handelen. Bij gender gaat het om de rol van jongen of meisje; bij de familie gaat het om rollen als (klein)kind, zus en neef; bij het handelen gaat het om rollen zoals scholier, student, speelkameraadje, zelfverzorger, voetbal- ler, balletdanseres of scoutingvriendje. Rollen zijn dynamisch, ze worden verworven en weer vervan- gen gedurende het hele leven. Rollen hebben impact op de identiteit van het kind, op de invulling van de tijd en op het betrokken zijn in sociale groepen. Rollen geven structuur aan de dag van een kind. Het is belangrijk dat kinderen een balans hebben in de uitvoering van de verschillende rollen. Als kinderen betrokken zijn in rollen die teveel van hen vragen kan er stress ontstaan. Echter, als kin- deren te weinig betrokken zijn in rollen kan er verveling ontstaan (47). Ergotherapeuten zijn gericht op het begeleiden van kinderen bij de invulling van de verschillende rollen die kinderen zelf willen uitvoeren of waarvan anderen verwachten dat zij ze uitvoeren. Transities Transities zijn ingrijpende overgangen van de ene fase naar de volgende fase en worden onderschei- den in verticale en horizontale transities. Een verticale transitie betreft de overgang van de ene set- ting naar de volgende setting, zoals de transitie van peuterspeelzaal naar basisschool. Bij zo n transi- tie gaan kinderen vanuit een vertrouwde omgeving naar een nieuwe omgeving. Zo n nieuwe omge- ving wordt als spannend en uitdagend ervaren door het kind, maar kan ook een disbalans of een tij- delijk dan wel langduriger gevoel van onvermogen teweeg brengen (48). Het kind komt uitdagingen tegen als verlies van routines, afscheid nemen, omgaan met andere eisen, verwachtingen en moge- lijkheden, hetgeen stress kan veroorzaken (49). Verticale transities kunnen reden zijn van een (lang- durige) disbalans in het handelen. Zij brengen namelijk wijzigingen in routines, nieuwe rollen en rol- veranderingen met zich mee (48, 50). Een horizontale transitie betreft de overgang binnen eenzelfde of twee parallelle omgevingen (50). Een voorbeeld daarvan is de dagelijkse transitie van huis naar school of de overgang van het werken in de klas naar het spelen op het schoolplein. Kinderen met beperkingen in het handelen hebben vaker problemen met het omgaan van transities. Dit kan een reden zijn voor een ergotherapeutische interventie. Handelingsdeprivatie Uitgesloten zijn van handelen (occupational deprivation) wordt gedefinieerd als een situatie van aanhoudende uitsluiting van het betrokken zijn in het handelen (27). Dit kan ontstaan door externe of interne factoren. Door externe factoren hebben niet alle kinderen dezelfde kansen om belangrijke dagelijkse handelingen uit te voeren. Sommige kinderen ervaren handelingsdeprivatie door een ge- brek aan sociale of financiële mogelijkheden. Bijvoorbeeld bij kinderen met (dreigende) ontwikke- lingsachterstand uit gezinnen met een lage SES of die opgroeien in een asielzoekerscentrum. 14

Door interne factoren kan er ook sprake zijn dat kinderen geen mogelijkheden hebben om te hande- len, bijvoorbeeld bij kinderen met een verlaagd bewustzijn, bij kinderen met een psychiatrische of ernstige verstandelijke beperking, dit wordt ook wel handelingsverlegenheid genoemd. Deze kin- deren zijn in grote mate afhankelijk van de handelingen van een ander en kunnen zelf minder goed aangeven wat zij willen. Daarnaast stelt de omgeving weinig eisen aan het kind omdat de alertheid minder of afwezig is. Ook als het kind niet in staat is zelf handelingen uit te voeren, is het voor de omgeving van belang handelingen mét het kind uit te voeren (21, 51). Hierbij kunnen kinderergothe- rapeuten het systeem van het kind coachen en adviseren. 15

3 Cliënt Dit hoofdstuk beschrijft de cliënt van de kinderergotherapie: het kind en zijn systeem, een organisa- tie of populatie met een vraag op het gebied van het handelen. De verschillende cliëntniveaus wor- den beschreven en bij elk niveau worden voorbeelden van ergotherapeutische thema s genoemd. Het hoofdstuk sluit af met een beschrijving van het kind- en familiegecentreerd werken met aan- dacht voor diversiteit. "Ik ben geboren zonder onderarmen en onderbenen; boeie!" Met die instelling won de 11- jarige Luke de Cappies Award, een talentenshow voor kinderen met een beperking. Luke gaf tijdens de uit- zending een spetterende show weg als DJ Luke. De jury koos unaniem voor hem. Met zijn overwin- ning wordt Luke de nieuwe kinderambassadeur van Nederlandse stichting voor het gehandicapte kind (NSGK). Wat vind je zo leuk aan DJ- en? Ik hou van muziek. En met muziek kan je mensen blij maken. Als een zaal vol mensen je nadoet dat is het mooiste wat er is! Heb je wel eens last van je handicap? Wij hebben het eigenlijk nooit over wat ik niet kan, alleen over wat ik wél kan. En ik kan bijna alles: voetballen, draaien en dansen. Ik zit op een normale school en ik ben de snelste van de klas. Schrijven doe ik met mijn beide armen en ik kan heel netjes schrijven zegt mijn juf. Op straat kijken mensen mij wel eens na en zeggen: Wat zie jij er raar uit? Dat vind ik niet leuk, maar ja. Ik probeer me er niets van aan te trekken en gelukkig nemen mijn vrienden het altijd voor me op. (www.nsgk.nl/onze- projecten/interviews/interviewluke) Doordat de ergotherapeut in de klas meekijkt, zijn de adviezen gericht op de hele klas én bruikbaar in de praktijk..als leerkracht leer ik veel van de gegeven adviezen, die ik kan toepassen bij alle kin- deren. Leerkracht groep twee, reguliere basisschool De brede school uit de regio heeft onze praktijk voor kinderergotherapie benaderd. Bij de nieuw- bouw gaan twee scholen samenkomen en is er behoefte aan een deskundig advies over inrichting van de gezamenlijke ruimtes en het nieuwe meubilair voor de leerlingen. In samenwerking met beide schooldirecteuren en de adviescommissie is er advies gegeven over de ruimtelijke indeling en het meubilair. Het advies betreft de keuze voor een diversiteit in meubilair, met dynamische bewegings- elementen zoals wiebelkrukken bij de instructietafel. In het ruimtelijk advies zijn prikkelarme werk- plekken in de klas, minder glas tussen de klassen en te dimmen lichtbronnen meegenomen. Ten aan- zien van de toegankelijkheid heeft de lift uiteindelijk een andere plaats gekregen. Ergotherapeut- praktijkhouder 16

P cliënt' E context' handelen' O ac)viteiten' Figuur 2.1 PEO- model: de cliënt (28) In het Profiel specialisatie kinderergotherapeut staat het kind of jongere met een lichamelijke, psy- chische, en/of verstandelijke beperking en/of leer- of ontwikkelingsproblemen centraal. Deze kin- deren hebben extra risico op verminderde participatie in het dagelijks- en maatschappelijk leven, thuis, op school of bijvoorbeeld bij verenigingen. Dit geldt voor 7-12% van de kinderen en jongeren tot 19 jaar (52, 53). Volgens het Sociaal Cultureel Planbureau (2007) zijn er in de leeftijd van 6 tot 19 jaar 176.000 kinderen en jongeren met een lichte lichamelijke beperking, 54.000 met een matige tot ernstige lichamelijke beperking, 17.000 met een lichte verstandelijke beperking en 14.000 met een ernstige verstandelijke beperking. In deze leeftijdscategorie zijn bovendien 434.000 kinderen en jon- geren bekend met een chronische ziekte (54). Het vóórkomen van psychosociale problemen varieert volgens hulpverleners in de jeugdgezond- heidszorg (JGZ) per leeftijdsgroep van 9% tot 33%. Bij baby s van 14 maanden zijn dit vooral slaap- spraak/taal- en eetproblemen. Bij 3- jarige jongens zijn dit vooral gedragsproblemen, zoals uitdagend en agressief gedrag, bij meisjes van die leeftijd betreft het vooral slaapproblemen. In de leeftijds- groep 5-6 jaar betreft dit bij meisjes emotionele problemen en bij jongens vooral problemen thuis en op school. Bij kinderen van 8-12 jaar zijn dit vooral emotionele problemen, zoals gebrek aan zelfver- trouwen en teruggetrokken gedrag. Bij jongens komen daarnaast vaker schoolproblemen voor. Het hebben van problemen met leeftijdsgenoten komt in deze leeftijdsgroep vaker voor dan bij 5-6 jari- gen (53). Internationale cijfers laten zien dat 14-18% van de Europese jongeren kampt met psychi- sche problemen (55). Nederlandse cijfers zijn moeilijker te vinden. Vaak gaan deze psychische pro- blemen gepaard met problemen met de fysieke gezondheid. Uit studies die specifiek gericht waren op jongeren (16-24 jaar) blijkt dat jongeren met psychische problematiek een hoger risico hebben op problemen met de fysieke gezondheid dan jongeren zonder psychische problematiek (56). Jongeren met psychische problemen vormen een bijzonder kwetsbare groep. Zij ondervinden problemen op diverse levensgebieden en daarbij blijven deze problemen vaak ook op de langere termijn bestaan. Jaarlijks revalideren ongeveer 17.000 kinderen en jongeren met een fysieke beperking en/of chroni- sche aandoening in één van de 23 revalidatiecentra (http://www.revalidatienederland.nl). Er zijn geen landelijke cijfers bekend van het aantal kinderen dat in eerste lijn praktijken wordt behandeld. Ongeveer 11.000 jongeren uit de doelgroep volgen onderwijs op één van de 16 Regionale Expertise Centra III- scholen (http://statline.cbs.nl). Uit deze groep krijgen ook kinderen in het regulier onder- wijs ambulant begeleiding. Kinderergotherapeuten werken met: 17

kinderen en hun systeem, dat wil zeggen de ouders, het gezin, de familie, vriendjes, de leer- kracht en andere relevante personen. Kinderergotherapeuten richten zich daarbij op de han- delingsvraag van het kind en/of zijn systeem; organisaties met handelingsvragen van kinderen. De ergotherapeut coacht en adviseert de betrokkenen in de organisatie gericht op het effectiever en efficienter handelen van kinderen; populaties waarin kinderen beperkt worden in hun handelingsmogelijkheden. De ergotherapeut is gericht op actieve participatie van kinderen in een inclusieve samenleving. Het kind en zijn systeem Er zijn verschillende synoniemen voor de individu als cliënt uit de doelgroep kind en jeugd: kind, leer- ling, revalidant, student of bewoner. Het systeem kan staan voor de: ouder, verzorger, leerkracht, begeleider, groepsleider of kinderverpleegkundige in de wijk. Het kind als individu Het kind als persoon wordt beschreven aan de hand van vier elementen: affectief, cognitief, fysiek en spiritueel (17, 18). Affectief betreft het gevoel en bevat sociale en emotionele functies en inter- en intrapersoonlijke factoren. Cognitief betreft het denken en kent cognitieve en intellectuele functies zoals waarneming, concentratie, redeneren en oordeelsvermogen. Fysiek beschrijft het doen en bevat alle sensorische, motorische en sensomotorische functies. Spiritueel betreft zingeving en voedt en ondersteunt de eigenwaarde, de innerlijke kracht en de mogelijkheid om betrokken te zijn in het handelen op school, thuis en in de buurt (57). Spiritualiteit heeft impact op de mogelijkheden van kinderen in alle aspecten van het leven en is gericht op het bereiken van dingen op een manier die zinvol is voor het kind (58, 59). Wil en motivatie van het kind Wanneer het handelen als zinvol en uitdagend wordt ervaren en passend is bij de wil van het kind, zijn kinderen ook gemotiveerd tot handelen én actief betrokken bij het handelen in de context. On- der wil (volition) wordt het patroon van gevoelens en gedachten verstaan die een kind in staat stelt om op gedrag te anticiperen, bepaald gedrag te kiezen, gedrag te ervaren en er betekenis aan te ge- ven (46). Motivatie wordt beïnvloed door de individuele mogelijkheden van het kind én de fit van zijn mogelijkheden met de eisen die het handelen en de omgeving aan kinderen stellen. De reden waar- om een kind gemotiveerd is zal dan ook verschillen: puur om het genieten, omdat het kind er goed in is, om de positieve waardering of de beloning, uit nieuwsgierigheid, vanuit het verlangen om iets uit te leggen of anderen te helpen of vanwege de competitie (60). In dialoog met het kind komt naar voren hoe hij zichzelf ziet, hoe hij zelf zijn handelingscompetenties beoordeelt, welke activiteiten hij belangrijk vindt, welke doelen hij heeft en wat plezier geeft aan zijn leven (61, 62). Handelingsvragen per leeftijdsgroep Handelingsvragen ontstaan door een verstoring in de interactie tussen het kind, de activiteit en/of de omgeving. Deze handelingsvragen zijn middel en doel van de ergotherapie- interventie. Kinderen in de voorschoolse periode: Bij jonge kinderen zijn de vragen van ouders vooral gericht op het handelingsgebied zorgen en wonen. Hierbij kan gedacht worden aan het optimaliseren van de verzorging van het kind, het stimuleren en mogelijk maken van zelfstandigheid in de zelfzorg, het verplaatsen, de 18

communicatiemogelijkheden en het bezighouden met en het uitdagen van spel, al dan niet via computer en/of tablet (43). Wanneer kinderen naar een kinderdagverblijf of peuterspeel- zaal gaan, hebben ouders ook vragen over het participeren van hun kind in die specifieke si- tuaties. Bij kinderen of jongeren met een vertraagde ontwikkeling of een verstandelijke be- perking, die op dit voorschoolse niveau functioneren, spelen dezelfde handelingsvragen ge- richt op zorgen en wonen als bij jonge kinderen. Transitie naar school en de kleuterjaren: Voorbereiding van het kind op de schoolsituatie en eventueel de buitenschoolse opvang (BSO) levert in deze periode handelingsvragen op. Zelfzorg, zoals de toiletgang, het eten en drinken in de pauzes, het zelfstandig kunnen spelen en bezig kunnen zijn met een school- taakje zijn voorwaarden tot participeren binnen school (63). Communicatie met andere kin- deren en volwassenen en het kunnen verplaatsen in en rondom thuis en school zijn andere aandachtspunten. Kleutervaardigheden zoals het leren knippen, vouwen, prikken en de uit- voering van de papier- en pentaken zijn vaak onderwerp van handelingsvragen. Handelings- vragen kunnen ook gericht zijn op de thuissituatie, zoals zelfzorg, verplaatsen en spelen. Ook krijgen ergotherapeuten handelingsvragen op basis van gedragsproblemen bij kinderen met psychische problematiek. Hierbij richt de ergotherapeut zich op het uitvoeren van activitei- ten die voor het kind belangrijk zijn. Bij kinderen met complex meervoudige problemen blij- ven gedurende langere periode vragen bestaan op het gebied van zorgen, wonen, spel, ver- plaatsen en communicatie. Leren en spelen in de basisschoolleeftijd: De handelingsvragen van het schoolkind en/of de omgeving betreffen zelfstandig werken aan een opdracht, leren schrijven, kennis verwerven, samen spelen met andere kinderen, het aan- en uitkleden bij de gymles, buitenspelen, en gebruik maken van computers of tablets. Ook is dit de leeftijd dat kinderen zich zelfstandig gaan verplaatsen in het verkeer en starten met clubjes. Thuis wordt van kinderen verwacht dat zij meehelpen in zorgtaken, zoals de ta- fel dekken, de eigen kamer opruimen en huiswerk maken. De periode van het voortgezet onderwijs, vervolgonderwijs of werk: Voor de jongere wordt de wereld groter, doordat hij naar de middelbare school gaat, start met uitgaan en begint aan zijn eerste baantje. In de voorbereiding om mee te gaan doen in de maatschappij levert de transitie van school naar de maatschappij nieuwe handelingsvra- gen op in het dagelijks handelen bij zorgen/wonen, leren/werken en spelen/vrije tijd (64). De organisatie Kinderergotherapeuten werken in en met de organisatie van het kind, bijvoorbeeld bij het meeden- ken over de inrichting van de overblijfruimte op school of het coachen van leerkrachten in het onder- steunen van kinderen met schrijf- en aandachtsproblemen in de klas. Ook werken ergotherapeuten in een co- teaching situatie, waarbij de kinderergotherapeut en de leerkracht elkaar ondersteunen, ieder vanuit de eigen expertise (65). Hierbij wordt extra aandacht en oefening geboden aan alle kin- deren van de klas. Kinderergotherapeuten werken zowel in het regulier als in het speciaal onderwijs. Het werken in de context draagt positief bij aan de transfer van het geleerde in de dagelijkse praktijk (48). In een organisatie kan ergotherapie gericht zijn op het ondersteunen van het groepshandelen, zoals het uitvoeren van het gezamenlijk corvee of samen de boodschappen doen voor de woonvorm (66). 19

Ook belangenverenigingen, instanties en instellingen zijn voorbeelden van organisaties. Bij de sa- menwerking met de kinderergotherapeut zijn over het algemeen meerdere personen betrokken. De inbreng van de kinderergotherapeut is gericht op het geven van voorlichting en informatie, op con- sultatie en coaching gericht op de optimale inzet van de handelingsvoorwaarden van kinderen, die spelen, leren of wonen in een organisatie. De populatie Een populatie is een aantal mensen dat in een bepaald gebied leeft of een groep mensen met gelijk- soortige kenmerken (67). Hierbij kan gedacht worden aan populaties van kinderen met een chroni- sche beperking die een risico hebben op participatieproblemen of aan kinderen en hun ouders in wijken met een lage SES, die dreigen uitgesloten te worden van handelen. Leefstijladviezen en pre- ventie van handelingsbeperkingen ten gevolge van aandoeningen hoort tot het aandachtsgebied van de kinderergotherapeut. Bij populaties kan ook gedacht worden aan jongeren met een verstandelijke beperking in een dorp, die zoeken naar een betekenisvolle tijdsbesteding of aan een muziekvereni- ging die zoekt naar het gebruik van tablets bij het aanleren van muziekstukken door hun jonge deel- nemers (68). Populatiegerichte zorg speelt zich af op wijk en gemeentelijk niveau. Een voorbeeld van populatiegerichte zorg bij het oplossen van complexe problemen in de zorg- en welzijnssector is de Participatietafel. Deze methodiek ondersteunt op een speelse manier de dialoog tussen verschillende groepen kinderen, die betrokken zijn in een samen spelen project in een wijk (69). Cliënt- en familie- gecentreerd werken Cliëntgecentreerd werken, het werken met kinderen hun systeem, organisatie of populatie is een belangrijk uitgangspunt van de kinderergotherapeut. Bij het kind en zijn systeem wordt dat familie- gecentreerd werken (family centered service/fcs) genoemd. Het kind wordt gezien als onderdeel van het systeem bestaande uit zijn gezin met broertjes, zusjes, (stief)ouders en (stief)grootouders. FCS gaat er vanuit dat de familie de meest constante omgevingsfactor is in het leven van het kind en dat ouders hun kind het beste kennen en expert zijn wat betreft hun kind. Ergotherapeuten betrekken ouders in alle besluitvorming rondom het kind (70, 71). Interventies kunnen zich daarbij ook richten op het familiesysteem (44). Elke familie is uniek, kent een eigen leer- en communicatiestijl en beno- digde ondersteuning (72). Voor het gericht werken aan betekenisvolle doelen van kind en familie is cliënt- en familie- gecentreerd werken bewezen effectief (73). Het principe nothing about us, wit- hout us is een belangrijk uitgangspunt van alle interventies (74). Ouders van kinderen zijn veelal goed geïnformeerd over de aandoening en beperkingen van hun kind en hebben ideeën over de ver- schillende oplossingsrichtingen. Dit komt door de toegankelijkheid van informatie via internet, pati- entenverenigingen en ouderorganisaties. Familiegecentreerd werken is niet altijd mogelijk, doordat ouders niet beschikbaar zijn of door het ontbreken van familie. Verder kan de relatie met de ouders verstoord zijn door misbruik, pesten, hechtingsstoornissen en gezagsproblemen. Ook geweld, complexe scheidingen, alcohol en/of drugs- gebruik kunnen het familiegecentreerd werken onmogelijk maken. Op het niveau van organisaties en populaties geldt ook dat families bij het plannen en uitvoeren van interventies betrokken worden, bijvoorbeeld in een stuurgroep, panel, raad van toezicht. Dit vraagt van kinderergotherapeuten zorgvuldigheid, kennis op het gebied van diversiteit, mensenrechten en inclusief denken. In de leidraad Diversity matters: guiding principles on diversity and culture (75, 76) zijn vier principes beschreven die ergotherapeuten aanmoedigen de concepten diversiteit en cultuur 20