Aanbevelingen voor het deskundig onderzoek in Oto-Rhino-Laryngologie Indeling 1. Audiometrisch onderzoek 2. Vestibulair onderzoek 3. Honoraria voor het deskundig onderzoek 4. Expertise en honoraria 5. Opmerkingen 1. Audiometrisch onderzoek 1.1. Subjectief onderzoek Belangrijk zijn: 1. het gedrag van de patiënt nagaan; 2. tonaal drempelaudiogram, bepaald volgens afnemende en/of toenemende intensiteit van de onderzochte toon; 3. impedantiemeting en drempelbepaling van het stapedius-reflex. Hoewel dit een objectieve meetmethode is, kan hieruit toch geen gehoordrempel worden afgeleid; 4. volgens het geval: a) test met vertraagde stimulus (spraak of zuivere toon), b) test van Azzi (schijnbare modulaire test), c) het overlopen der frequenties bij constante intensiteit, d) test van Stenger, e) spraakaudiometrie, f) Bekesy audiometrie. Wanneer overdrijving wordt vermoed, is het aangewezen meerdere testen uit te voeren om zo precies mogelijk de werkelijke gehoordrempel te kunnen benaderen. Opmerkingen: 1. Taalkennis en intellectueel niveau van de patiënt kunnen een onmiskenbare hinderpaal zijn om via spraakaudiometrie betrouwbare resultaten te bekomen. 2. De gehoorhandicap in omgevend lawaai kan moeilijk opgemeten worden. De "Dichotic test" of testen gebaseerd op spraakintegratie kunnen toegepast worden, maar deze testen vergen gespecialiseerde apparatuur. 1.2. Objectieve audiometrie 1.2.1. Geëvokeerde auditieve hersenstampotentialen (BERA) Het BERA-onderzoek wordt niet uitgevoerd voor afzonderlijke frequenties. In verband met expertisen, dient onderlijnd dat het BERA-onderzoek niet toelaat exacte en betrouwbare gehoordrempels te bepalen. Zo de BERA-drempel duidelijk hoger ligt dan de drempel van het toon-audiogram (verschil meer dan 15 db), is dit een aanwijzing voor overdrijving evenwel zonder dat de graad hiervan kan bepaald worden. 1.2.2. Laattijdige corticale geëvokeerde potentialen Deze techniek laat een onderzoek per frequentie toe. In dit opzicht is dit onderzoek te verkiezen boven de BERA. De drempel kan gemakkelijk 10 db verschillen van het ene onderzoek tot het andere en dit in functie van: de soms onduidelijke vorm van de drempelcurven, de ervaring van de onderzoeker om deze curven te identificeren, Aanbevelingen voor het deskundig onderzoek in Oto-Rhino-Laryngologie 1 / 6
ook de waakzaamheid en schommelingen in het basis-eeg spelen een rol. Corticale audiometrie blijkt wel een onmisbare aanvulling wanneer de klassieke onderzoeken niet toelaten een exacte drempel te bepalen. De drempels, bekomen door de laattijdige corticale geëvokeerde potentialen moeten in overeenstemming gebracht worden met de andere gegevens van het onderzoek. 1.3. Invaliditeit en doofheid 1.3.1. Bij een deskundig onderzoek voor het Fonds voor Beroepsziekten, worden de "Criteria voor de schadeloosstelling van de Beroepshardhorigheid en -doofheid" toegepast. Deze werden opgesteld door een studiegroep bestaande uit verschillende universiteitsprofessoren, andere NKO-artsen en geneesheren van het Fonds. Door de jurisprudentie der arbeidsrechtbanken worden deze "Criteria" expliciet erkend (o.a. de Arbeidsrechtbank te Luik ref.fr. 30/83 van 10-1-83). 1.3.2. Voor andere gevallen wordt de "Officiële Belgische Schaal ter Bepaling van de Graad van Invaliditeit" (BOBI) toegepast, tenzij voor die gevallen waar de verzekering of een ander organisme een eigen schaal voorstellen, aanvaard door de partijen. Speciale criteria worden gebruikt voor de beoordeling van het personeel van de NMBS en het burgerluchtvaartpersoneel. Ook voor het rijbewijs en de legerdienst worden speciale schalen toegepast. De "BOBI" dient wettelijk gebruikt te worden voor de verhoogde familiale bijslagen. Voor gehandicapten wordt verwezen naar het geneeskundig barema van het Ministerie van Sociale Voorzorg. 2. Vestibulair onderzoek 2.1. Spinale deviatie proeven Romberg, stapproef ter plaatse, enz. 2.2. Oogbewegingen Onderzoek van: saccade bewegingen, blikvolgbeweging, geconjugeerde oogbewegingen. 2.3. Spontane en positie-nystagmus 2.3.1. Ogen open zonder Frenzelbril In zittende houding wordt de spontane nystagmus opgezocht, in blik voor en in 30 - zijwaartse blik. Opzoeken van de positienystagmus volgens Hallpike en Rose. 2.3.2. Ogen open onder Frenzelbril Opzoeken van de spontane nystagmus in zittende en liggende houding, nl. op de rug, op linker en op rechter zijde. Opzoeken van de nystagmus in de positie van Rose. Indien in deze houding een verticale nystagmus naar onder voorkomt, is deze nystagmus niet steeds als pathologisch te beschouwen. Volgende test kan worden teogepast: in liggende houding wordt eerst het hoofd naar rechts en vervolgens naar links gedraaid. Indien door deze nekrotatie een nystagmus wordt verwekt, wordt de nystagmus opgezocht in rechter en linker zijligging zonder hoofdrotatie, dit om te differentiëren met een cervicaal uitgelokte nystagmus. 2.3.3. Ogen gesloten of open in het donker (ENG) Opzoeken van de positienystagmus in zittende houding, in rugligging, in rechter en linker zijligging en in de houding voor de calorische proeven (liggend, hoofd 30 voorovergebogen). Een nystagmus die voorkomt in deze houdingen is als pathologisch te beschouwen: indien de nystagmus voorkomt in ten minste drie posities, indien de gemiddelde snelheid der trage fase meer dan 7 /sec bedraagt, indien één enkele nystagmusslag, zonder artefact, 14 /sec bereikt op een bepaald moment van de opname, Aanbevelingen voor het deskundig onderzoek in Oto-Rhino-Laryngologie 2 / 6
indien een lagere snelheid voorkomt, maar in de anamnese positievertigo wordt aangegeven en men niet beschikt over een vroegere opname die de afwezigheid van de nystagmus bevestigt, indien de nystagmus van richting verandert wanneer het hoofd in dezelfde houding blijft. Eén positief criterium wijst op een mogelijke pathologie, twee of meer positieve criteria op zekere pathologie. Volgens verschillende auteurs, is een nystagmus waargenomen onder de Frenzelbril steeds pathologisch. Voor de calorische en draaiproeven wordt steeds ENG gebruikt. Voor oogbewegingen en blikrichtingsnystagmus kan ook ENG gebruikt worden. 2.4. Draaiproeven 2.4.1. Met het oog op éénvormigheid, wordt de gedempte "pendelproef" (sinusoidale draaiproef) aanbevolen, zoals beschreven door P. Hennebert, de school van Straatsburg en later door Van de Calseyde en medewerkers uit Brugge. Om interferentie van de oogstand bij gesloten ogen te voorkomen wordt aangeraden het onderzoek uit te voeren met ogen open in het donker en in de stilte. Technische omstandigheden kunnen ertoe leiden de test uit te voeren met gesloten ogen. Het is steeds nodig een voldoende waakzaamheid te onderhouden. De opname van de curve moet in het oog gehouden worden en zo nodig wordt een "arousal" verkregen door te praten met patiënt, bv. door te vragen naar zijn gewaarwordingen tijdens de test. Het vaststellen van een asymmetrische nystagmusreactie is het voornaamste gegeven van deze test. Het gaat dus steeds om een voorkeursrichting van de nystagmus (directional preponderance, DP) en niet om een stelseloverwicht. Aan kwalitatieve stoornissen van de curve wordt geen betekenis toegekend. Ook een drempelbepaling geeft zeer wisselende resultaten, daar de psychologische toestand van de patiënt de "gain" sterk beïnvloedt. De "gain" is de verhouding tussen de snelheid van de oogbeweging en de snelheid van de stoel. Voor de hier besproken onderzoekstechniek ligt deze gain tussen 0.3 en 0.6. Bij het herhalen van de test na een paar seconden rust, kan de intensiteit van de tweede reactie duidelijk lager zijn, dan de eerste reactie. Of deze "habituatie" een werkelijke pathologische betekenis heeft, blijft een open vraag, gezien tot nog toe geen onderzoeken bij een groep normale personen werden uitgevoerd. 2.4.2. Een plotseling vertrek of stop uit een constante draaisnelheid (postrotatoire reactie) geeft een gelijkwaardige informatie als de sinusoidale draaiproef. De techniek volgens Ledoux (plotse inzet en stop, constante draaisnelheid aan 72 /sec gedurende twee minuten) of stop na constante draaisnelheid aan 90 / sec zijn klassieke testen. Een D.P. wordt hierdoor in het licht gesteld. 2.5. Calorische proeven 2.5.1. Techniek De Hallpike methode wordt aanbevolen: inspuiten van 250 cc water aan resp. 30 en 44 C gedurende 30 of 40 sec. Het verminderen van de spoeltijd blijkt de onaangename subjectieve sensaties te verminderen. Dit dient dan in het verslag vermeld. Als "arousal" kan men de patiënt laten rekenen tijdens de culminatiefase van de nystagmus. Hierna opent de patiënt de ogen en fixeert een punt op voldoende afstand om convergentie der ogen te vermijden. Aldus kan de intensiteit van de nystagmus met open en gesloten ogen vergeleken worden, wat toelaat de oog-fixatieindex te berekenen (cf. o.a. de studies van Demanez). De nystagmus wordt verder geobserveerd met open ogen tot hij verdwijnt. Hierna sluit de patiënt de ogen. Deze techniek is nodig want: de DP kan verschillen met open en gesloten ogen; met een index aan de grens van het pathologische, kan de nystagmus met oogfixatie abnormaal lang duren en bij sluiten der ogen verschijnt dan steeds een nystagmus in omgekeerde richting (fase II nystagmus); bij het observeren der ogen kan men nagaan; of de oogbewegingen symmetrisch zijn; of er een eventuele "perverse" nystagmus voorkomt. Vóór elke test is calibratie der oogbewegingen vereist, daar verschillen in de corneo-retinale potentialen (tot 30-40%) onvermijdelijk een weerslag op de amplitudo van de opgetekende nystagmus heeft. Voor de beoordeling van de nystagmus is de snelheid der trage fase de beste parameter. Er dient geen rekening gehouden te worden met een eventuele spontane nystagmus. Deze is in feite een uitdrukking van éénzelfde stoornis die ook aan de basis ligt van de D.P. Aanbevelingen voor het deskundig onderzoek in Oto-Rhino-Laryngologie 3 / 6
2.5.2. Kwantitatieve beoordeling 2.5.2.1. Eénzijdige hypo- of areflexie en richtingsvoorkeur (directional preponderance D.P.). Het blijft een moeilijk punt de grensasymmetrie te bepalen die als pathologisch moet aanzien worden. De verhouding wordt berekend volgens de formule van Jongkees, gebaseerd op snelheid van de trage fase. Een verschil van 20% is een universeel aangenomen criterium. Voorgesteld wordt een zekere gradatie in te bouwen: 15-20% is een mogelijk te weerhouden asymmetrie, 20-30% is waarschijnlijk en meer dan 30% als zeker pathologisch te weerhouden. Indien bij een vroeger onderzoek een asymmetrie van meer dan 20% is voorgekomen, kan gedurende de follow-up een asymmetrie onder de 20% nog een waarde hebben. In feite is de verhouding genormaliseerd, maar toch blijft er een verwijzing naar de vroegere toestand. Het spreekt vanzelf dat steeds alle testresultaten moeten bekeken worden met de andere gegevens uit het onderzoek. 2.5.2.2. Oog-fixatie-index (opzoeken van een failure of fixatie suppression FFS): het gaat om de procentuele verhouding tussen de nystagmus bekomen met en zonder oogfixatie. De intensiteit van de nystagmus wordt gemeten door de snelheid der trage fase. Een verhouding van meer dan 50% wordt als pathologisch aanzien. Zo slechts één irrigatie FFS aangeeft, is een controle van deze test vereist. 2.5.2.3. Hyporeflexie: zo de som van de snelheid der trage fasen in de vier testen lager is dan 20 /sec wordt een hyporeactie, hyporeflectie, aangenomen. Dit is op zichzelf niet pathologisch, maar kan door inhibitie o.a. door medicatie- veroorzaakt zijn. Stopzetten van dergelijke centraal inhiberende medicaties gedurende vijf dagen vóór het onderzoek wordt aanbevolen, zoniet moet men bij de beoordeling met deze factor rekening houden. 2.5.2.4. Hyperreflexie: in feite is een "echte" hyperreflexie steeds bilateraal. Zo de som der snelheden 200 / sec overschrijdt wordt hyperreactie aanvaard. Men dient wel rekening te houden met de normen van de eigen techniek. Zo slechts één irrigatie hyperreactie geeft, dient men deze te hernemen. Een éénzijdige hyperreflexie is wel mogelijk, indien aan de andere zijde een éénzijdig deficit voorkomt. 2.5.3. Kwalitatieve stoornissen van de curve Kleinschrift, disritmie, dismetrie, pauzen, inhibities, salvo s, square waves, gehaakte, bifide snelle fasen, enz. zijn niet noodzakelijk pathologisch (cf. P. Clement). Deze anomalieën kunnen gerust bij normale personen voorkomen. 2.6. Cervicale nystagmus Nektorsienystagmus wordt opgezocht door het hoofd te fixeren en de romp een sinusoïdale draaibeweging te laten uitvoeren, waardoor een torsie der nekstructuren optreedt. De aldus uitgelokte nystagmus heeft niet per se een pathologische betekenis. In klinisch verband betekent hij een aanwijzing voor verder onderzoek van de cervicaal streek. Het voorkomen van deze nystagmus bij een deskundig onderzoek is geen bewijs van pathologie (cf. studies van M. Norré). 2.7. Optokinetische nystagmus 2.7.1. Stimulatietechniek De gebruikte techniek moet vermeld worden in het verslag: de trommel van Barany; projectie van beelden op de wand of draaiende omgeving. Verschillende stimulatiesnelheden moeten aangewend worden. In geval van de Barany-trommel gebeurt de simulatie hoofdzakelijk foveaal. De nystagmus is eerder zwak en inconstant met grote intra- en interindividuele verschillen. De draaiende omgeving stimuleert het perifere gezichtsveld en lokt een intensere en meer constante nystagmus uit. 2.7.2. Résultats De OKN kan asymmetrisch zijn bij een perifere stoornis indien een recent ontstaan letsel nog een intense spontane nystagmus veroorzaakt. De OKN heeft dan een normale gain en de spontane nystagmus intensifieert de nystagmus in één richting, vooral bij hoge stimulatiesnelheid. Bij een centrale aantasting is de OKN symmetrich of asymmetrisch. De asymmetrie is hier het gevolg van een vermindering van de gain in één richting. Aanbevelingen voor het deskundig onderzoek in Oto-Rhino-Laryngologie 4 / 6
2.8. Tekenen van centrale oculomotorische aantasting Gestoorde pendelvolgbeweging met afwezige spontane nystagmus. Asymmetrische OKN. FFS. Hyperreflexie (cf.supra). Hypometrische of hypermetrische saccades. Spontane nystagmus en positienystagmus die niet aan de vereisten van een perifere nystagmus beantwoorden. Perverse nystagmus. Vertraging van de snelle fase. Gedempte trage fase. Gedissocieerde nystagmus. Meer dan één element is vereist om een centrale stoornis te bevestigen: met één element is een centrale stoornis mogelijk, met twee elementen waarschijnlijk, met drie elementen zeker. Eens te meer dient men deze anomalieën te bekijken in het kader van de andere bevindingen. 3. Vergoedingen voor vertigo 1. Bij afwijkingen van centrale oorsprong moeten de vestibulo-oculometrische gegevens vervolledigd worden met de gegevens van een neurologisch onderzoek. 2. In andere gevallen: 3.1. Arbeidsonbekwaamheid op de arbeidsmarkt Vb. Arbeidsongeval. 3.1.1. In geval het onderzoek wijst op: een éénzijdig vestibulair functieverlies en DP, een éénzijdig functieverlies van meer dan 20%, een paroxysmale positienystagmus type Hallpike, Mag geen arbeid in risico-omstandigheden voor het evenwicht gebeuren en afhankelijk van het functioneel bilan zo vlug mogelijk werk in niet-risico omstandigheden. 3.1.2. In geval het onderzoek wijst op: Een éénzijdig verlies van minder dan 20%: a) geen klachten: normaal onderzoek pleit voor hernemen van het werk; b) klachten blijven aanwezig na het ongeval: neuropsychiatrisch onderzoek om psychologische componenten in verband met ongeval na te gaan, zoals agorafobie, hoogtevrees, enz. Indien dit onderzoek negatief is, kan het werk hervat worden. Indien dit onderzoek postitief uitvalt, is het de taak van de neuropsychiater de graad van werkonbekwaamheid te bepalen. 3.2. Fysische werkonbekwaamheid De weerslag op het sociale leven moet geëvalueerd worden. Indien het gaat om een sekwel van een postcommotioneel syndroom: te verwijzen naar art.542 van BOBI. Indien het gaat om subjectieve vertigo: art. 715, 716, 717 van BOBI. Indien er geen vertigo wordt vermeld, maar toch een significant éénzijdig functieverlies (meer dan 20%) wordt vastgesteld: 0 tot 5% invaliditeit. Aanbevelingen voor het deskundig onderzoek in Oto-Rhino-Laryngologie 5 / 6
4. Expertise en honoraria Het tarief van het RIZIV wordt niet toegepast voor een expertise-onderzoek. Onze verantwoordelijkheid gaat verder dan het louter uitvoeren van een technisch onderzoek. Voor de klassieke onderzoeken wordt tweemaal het tarief van het RIZIV gevraagd. Alleen voor onderzoeken in het kader van een arbeidsongeval maar dan gaat het niet om een eigenlijke expertise zijn we door de wet verplicht het RIZIV-tarief toe te passen. Wanneer we echter als expert worden verzocht advies te geven voor een arbeidsongeval, gelden de hoger vermelde regels om het honorarium te bepalen. Voor alle andere expertisen, waar testen worden uitgevoerd die niet in het tarief van het RIZIV zijn opgenomen, of waar het uitvoeren van de expertise-onderzoeken en het opstellen van de verslagen veel tijd in beslag neemt, bepaalt de arts het bedrag van het honorarium in zoverre hij dit kan verantwoorden in zijn nota aan de rechtbank. 5. Opmerkingen Deze aanbevelingen werden opgesteld in 1986 door een studiegroep "Deskundig Onderzoek in ORL", behorend tot de Belgische Vereniging voor Otorhinolaryngologie, Gelaat- en Halschirurgie. De publicatie wordt verzorgd door het VBS en de Belgische Vereniging voor Otorhinolaryngologie. Herziening is mogelijk in het kader van de technische vooruitgang. Bron: Koninklijke Belgische Vereniging voor Oto-Rhino-Laryngologie, Gelaat- en Halschirurgie Aanbevelingen voor het deskundig onderzoek in Oto-Rhino-Laryngologie 6 / 6